LA VALUTAZIONE DI QUALITÀ NELLA RETE ONCOLOGICA TOSCANA Dalle Raccomandazioni cliniche ITT agli indicatori del percorso assistenziale

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2 LA VALUTAZIONE DI QUALITÀ NELLA RETE ONCOLOGICA TOSCANA Dalle Raccomandazioni cliniche ITT agli indicatori del percorso assistenziale Maggio 2008

3 LA VALUTAZIONE DI QUALITÀ NELLA RETE ONCOLOGICA TOSCANA Dalle Raccomandazioni cliniche ITT agli indicatori del percorso assistenziale Direzione ITT Gianni Amunni Direttore Operativo Lucio Luzzatto Direttore Scientifico Luigi Biancalani Medico di Medicina Generale Maurizio Cantore Referente Scientifico Polo Oncologico Pisano (Area Vasta Nord-Ovest) Luigi Cataliotti Referente Scientifico Polo Oncologico Fiorentino (Area Vasta Centro) Luca Cionini Coordinatore Polo Oncologico Pisano (Area Vasta Nord-Ovest) Sergio Crispino Coordinatore Polo Oncologico Senese (Area Vasta Sud-Est) Luisa Fioretto Coordinatore Polo Oncologico Fiorentino (Area Vasta Centro) Michele Maio Referente Scientifico Polo Oncologico Senese (Area Vasta Sud-Est) Riccardo Poli Direttore Area Sanitaria/Coordinatore Attività Scientifica CSPO Istituto Scientifico Prevenzione Oncologica Valerio Del Ministro Direzione Generale del Diritto alla Salute Regione Toscana Responsabile scientifico Progetto La funzione di sorveglianza e monitoraggio della rete oncologica della Regione Toscana Eugenio Paci, Direttore U.O. Epidemiologia Clinica e descrittiva, CSPO Istituto Scientifico Prevenzione Oncologica Il Progetto è stato finanziato dal Ministero della Salute e cofinanziato dalla Regione Toscana nell ambito del Progetto La funzione di sorveglianza e monitoraggio della rete oncologica regionale: gli strumenti di rilevazione e il sistema di indicatori per la valutazione degli enti e della innovazione tecnologica (Decreto C.S. CSPO n. 141 del 2/3/2007). Consulenza clinico-epidemiologica: Adele Caldarella, Catia Angiolini, Paola Mantellini, Emanuele Crocetti Coordinamento statistico e data management: Francesco Giusti Coordinamento organizzativo: Nicoletta Susini Collaboratori: Valentina Bucciarelli, Filippo Filippi, Veronica Meoni, Margherita Romei, Elisa Sereno, Gabriella Diadoro, Elena Innocenti, Maria Romanu, Donata Tanzini, Donato Casella, Teresa Intrieri Collaboratori statistici: Francesca Martinelli, Carlotta Buzzoni, Claudio Sacchettini, Gianfranco Manneschi Sono stati utilizzati i dati epidemiologici prodotti dal Registro Tumori della Regione Toscana (RTRT, Si ringrazia tutto il personale delle Aziende Sanitarie della Regione Toscana che ha collaborato alla raccolta, revisione e analisi dei dati. Responsabile scientifico Progetto L esperienza e la soddisfazione dei pazienti oncologici per i servizi sanitari ricevuti in Toscana Sabina Nuti, Direttore Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant Anna di Pisa - Regione Toscana Collaboratori: Anna Maria Murante, Fabio Ferretti, Annalisa Brambini, Claudia Bassani Coordinatori dei Gruppi di Lavoro Carcinoma mammario Angelo Di Leo Carcinoma polmonare Andrea Lopes Pegna Carcinoma del colon-retto Francesco Di Costanzo Tumori ginecologici Angiolo Gadducci Curatore della pubblicazione Paola Mantellini Coordinamento editoriale Barbara Mengoni Progetto grafico, editing, stampa Giunti O.S. Organizzazioni Speciali Hanno collaborato alla realizzazione del volume: Cecilia Chiarugi, Emanuele Giusti, Michela Sodde Regione Toscana ISBN I capitoli in formato pdf sono disponibili all interno del sito

4 INDICE LA VALUTAZIONE DI QUALITÀ NELLA RETE ONCOLOGICA TOSCANA Dalle Raccomandazioni cliniche ITT agli indicatori del percorso assistenziale Presentazione Enrico Rossi pag. 4 Introduzione Gianni Amunni pag. 5 Introduzione Lucio Luzzatto pag. 6 Parte I pag. 7 Il percorso e gli obiettivi pag. 8 Metodologia pag. 10 Parte II pag. 33 Guida alla lettura pag. 34 I tumori della mammella pag. 37 I tumori del polmone pag. 63 I tumori del colon-retto pag. 79 I tumori dell ovaio pag. 101 Parte III pag. 113 L esperienza e la soddisfazione dei pazienti oncologici per i servizi sanitari ricevuti in Toscana pag

5 PRESENTAZIONE Nel luglio del 2005 l Istituto Toscano Tumori, alla sua prima conferenza di organizzazione, presentò le Raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi, il frutto del lavoro di squadra di oltre 400 operatori sanitari impegnati in Toscana nella lotta ai tumori che interessano il maggior numero di pazienti oncologici: i tumori della mammella, del polmone, del colon-retto, della prostata e i tumori ginecologici (endometriale, cervicale e ovarico). Si trattava della prima concreta declinazione della missione dell Istituto, quella di assicurare a tutti i cittadini toscani la stessa alta qualità di prestazioni in campo oncologico. A tre anni di distanza l Istituto Toscano Tumori propone alla comunità scientifica nazionale e toscana un ulteriore passo avanti in questa direzione, ossia una valutazione della qualità della rete oncologica e delle sue prestazioni e performance sulla base di indicatori definiti e condivisi. In questo l Istituto Toscano Tumori si allinea tempestivamente e operativamente ad una scelta che l intero sistema sanitario pubblico della nostra regione ha compiuto negli ultimi anni, formalizzata in numerose delibere e infine nella proposta di Piano Sanitario oggi al vaglio del Consiglio Regionale: quella di mettere l attività clinica e assistenziale sotto la lente di un sistema di valutazione trasparente e condiviso, capace di monitorare e pesare le modalità con cui le attività sanitarie si organizzano, la qualità clinica dei percorsi assistenziali e il grado di soddisfazione dei cittadini. Oggi non c è sistema sanitario avanzato che non pratichi la valutazione come elemento fondamentale del proprio progetto di miglioramento e di crescita. La sanità toscana ha raccolto la sfida e la sta declinando in varie direzioni: la valutazione delle performance aziendali, la valutazione del management, la valutazione di specifici percorsi assistenziali. Questo confronto continuo e sempre più diffuso diventa lo strumento per un governo di qualità della sanità toscana, consente di calibrare meglio le politiche sanitarie, le scelte relative allo sviluppo delle pratiche cliniche e all utilizzazione di tecnologie dedicate, permette di lavorare in un ottica di miglioramento continuo e di rispondere in maniera trasparente e efficace ai bisogni di salute di ogni cittadino. È la prima volta in Italia che anche il percorso oncologico si misura con questa sfida. I risultati dello studio non nascondono i punti di criticità, ma segnalano anche, con alcuni indicatori di particolare rilevanza, una omogeneità significativa e positiva dei comportamenti proprio in relazione alle raccomandazioni da cui ha preso il via l intero processo. Siamo partiti con il piede giusto e disponiamo di tutti gli elementi per continuare a migliorare. Enrico Rossi Assessore al Diritto alla Salute Regione Toscana 4

6 INTRODUZIONE La pubblicazione dei dati raccolti in questo volume e il lavoro che ne ha consentito la realizzazione segnano un importante momento di crescita dell Istituto Toscano Tumori. Si tratta infatti della presentazione dei risultati ottenuti monitorando con specifici indicatori il percorso assistenziale per quattro neoplasie ad alta incidenza e rilevando i comportamenti in campo diagnostico e terapeutico adottati sulla casistica regionale divisa per ASL di residenza o per istituzione di cura. Questi dati, arricchiti dal confronto tra i flussi informativi del 2004 e una indagine campionaria sulla casistica del 2006 e integrati da una analisi della soddisfazione dell utenza, forniscono un quadro articolato della qualità dell offerta oncologica regionale e del livello di omogeneità raggiunto con l introduzione delle Raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi prodotte dall Istituto Toscano Tumori nel Il processo di valutazione messo in atto, che ha visto l impegno e la partecipazione della intera rete oncologica regionale, nasce da una esigenza forte dell Istituto Toscano Tumori di disporre non solo di uno strumento di conoscenza della realtà, ma anche di una base di riferimento per l adozione di interventi di correzione il più possibile puntuali e tempestivi. Del resto una istituzione che si pone nel panorama nazionale con forti elementi di innovazione rispetto a modelli consolidati ha il dovere di confrontare con dati oggettivi lo standard della propria offerta assistenziale. Analogamente, un sistema che si è dato tra i suoi obiettivi quello della garanzia per il cittadino di cure appropriate a prescindere dalle sedi di residenza o di accesso alle cure, ha la necessità di verificare l effettiva omogeneità dei comportamenti e il livello di integrazione delle strutture presenti nel territorio. La modalità stessa di costruzione delle Raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi del 2005, realizzate non come un esercizio di pochi esperti, ma come una occasione di condivisione capillare delle scelte diagnostiche e terapeutiche, da parte di molti operatori attivamente impegnati nel sistema, richiede una valutazione sul livello di adesione e sulle criticità di applicazione. La collaborazione e la partecipazione dimostrata da tutti nella raccolta dei dati, resa talvolta assai complessa per la mancanza di una sempre più necessaria informatizzazione della rete, è la dimostrazione che questo processo di valutazione viene vissuto come una conquista dell oncologia toscana che consente ai clinici di ottimizzare su basi concrete le performance regionali rafforzando il senso di appartenenza all istituzione. È a partire da questa logica che dovranno essere letti i dati che presentiamo in questo volume e che vorremmo divenissero patrimonio, oltre che degli operatori dell oncologia, del governo regionale come supporto alla programmazione, delle direzioni aziendali come riferimento per interventi di adeguamento dei dipartimenti oncologici, dei cittadini tutti come dimostrazione della capacità del Servizio Sanitario Regionale di adeguarsi costantemente ai nuovi bisogni con trasparenza e tempestività. Credo di interpretare una esigenza largamente condivisa affermando che il valore di questo lavoro è funzionale al raggiungimento di due obiettivi e cioè che il modello di valutazione proposto diventi uno strumento normale di lavoro regolarmente disponibile e che da esso possano derivare concreti interventi di miglioramento della qualità dell offerta. Per concludere un elemento di grande soddisfazione che deriva dal poter inserire questo intervento di valutazione del processo assistenziale in una progettualità che ha visto nell ultimo periodo l apertura dei servizi di oncologia in 15 piccoli ospedali che ne erano sprovvisti, la definizione delle strutture di riferimento oncologico di Area Vasta, l espletamento di un bando per il finanziamento pubblico della ricerca oncologica regionale. In questa articolazione coerente di iniziative, dal governo clinico alle facilitazioni di percorso, dalla valorizzazione della rete al sostegno alla ricerca, stanno la complessità, l originalità e probabilmente la forza dell Istituto Toscano Tumori. Gianni Amunni Direttore Operativo Istituto Toscano Tumori 5

7 INTRODUZIONE L evoluzione della medicina dai dettami tradizionali all approccio scientifico è stato un processo graduale durato per secoli e tuttora in corso. La locuzione medicina basata sull evidenza (EBM), ossia basata su prove scientifiche, è entrata a far parte del gergo professionale circa vent anni fa, per sottolineare che, contrariamente a quanto diamo quasi implicitamente per scontato, affermazioni che si leggono in molti libri di testo spesso non sono basate su solide prove scientifiche. Se questo è importante per quanto riguarda le cause o i meccanismi patogenetici di una malattia, lo è certo ancora di più quando si tratta della terapia. Insomma, se in un settimanale leggiamo che il whisky fa passare il raffreddore, ci permettiamo un sorriso (il raffreddore passerà comunque, ma intanto il paziente si gode il whisky); più grave mi sembra che il testo di medicina in uso quando ero studente affermasse che l emorragia cerebrale andava curata applicando sanguisughe alla mastoide. La EBM mira ad un futuro in cui qualunque intervento terapeutico deve avere un obiettivo preciso ed una efficacia dimostrata; pertanto, prima di adottare una terapia nuova occorre documentare che questa abbia qualche vantaggio (efficacia superiore, effetti collaterali minori, qualità di vita migliore, costi più contenuti) rispetto alla terapia sinora vigente. In questo senso l oncologia per fortuna è fra le discipline più all avanguardia: mai adottiamo un protocollo terapeutico nuovo fino a che la sua superiorità rispetto al trattamento standard non sia stata provata da uno o più studi ben condotti. È per questo che l ITT, a cominciare da un manuale pubblicato nel 2005, ha consolidato attraverso Raccomandazioni cliniche dettagliate i percorsi terapeutici per i più frequenti tipi di tumori, con l obiettivo che nell intera rete regionale questi siano ottimali, condivisi e vincolanti. Se l evidenza deve essere la base sulla quale impostiamo i programmi per le cure dei pazienti, occorre poi verificare come siamo capaci di condurle in pratica giorno per giorno. I controlli di qualità devono oggi essere una componente obbligatoria di qualunque attività clinica, tanto più in un Istituto come l ITT. Esistono ormai numerosi organismi nazionali ed internazionali che praticano questi controlli come prestazioni dall esterno; ma molti di noi pensano che dobbiamo impegnarci nei controlli di qualità, in primis, dall interno. Questo volume è testimonianza di questo impegno. Per il monitoraggio della adesione agli standard di cure che noi stessi ci siamo dati è indispensabile avere dei criteri obiettivi, chiamati in gergo indicatori. Per la selezione e l elaborazione di indicatori agibili ed attendibili è stato necessario uno sforzo notevole, e dobbiamo molta gratitudine a tutti coloro che vi si sono dedicati. Le analisi finora disponibili indicano in buona misura risultati gratificanti; ma anche in alcuni casi deviazioni rispetto all ideale e variazioni, da un nodo all altro della rete ITT, che meritano e richiedono attenzione. Dovremo analizzare in quale misura si tratta di migliorare l adesione alle Raccomandazioni cliniche vigenti, e in quale misura queste vadano aggiornate. In questo senso voglio citare un esempio. Da circa 2 anni l ITT ha promosso nella caratterizzazione dell adenocarcinoma del polmone la inclusione di un test molecolare l analisi delle mutazioni dell EGFR da eseguirsi in un laboratorio unico per tutta la Regione. Probabilmente è giunto il momento che i risultati di queste analisi entrino a far parte degli algoritmi terapeutici. Nella revisione/aggiornamento delle Raccomandazioni cliniche sarà bene comunque avvalerci sempre più di quanto è già disponibile in documenti e su siti autorevoli nazionali ed internazionali e dedicare d ora in poi più sforzo a incorporare nelle raccomandazioni cliniche gli indicatori che risultano più utili per il monitoraggio del nostro lavoro. A questo siamo stati esortati anche dal nostro International Scientific Advisory Board. Infine, è mio compito istituzionale evidenziare quanto l aggiunta degli indicatori alle raccomandazioni cliniche possa rivelarsi una scelta vincente per quanto riguarda la ricerca clinica. Attualmente i progressi nel trattamento dei tumori vengono realizzati e documentati attraverso studi condotti in uno o più centri, su pazienti che si sono rivolti o sono stati indirizzati a quei centri. L estrapolazione di quei progressi all intera popolazione non è automatica, poiché non tutti i pazienti, in definitiva, afferiscono a quei centri. La scelta dell ITT di protocolli clinici uniformi, integrata ora dall adozione degli indicatori, dovrebbe darci la possibilità di valutare, forse per la prima volta, risultati terapeutici significativi sull intera popolazione di un territorio regionale. È anche in questo modo che vogliamo attuare la nostra missione, CAPIRE, CURARE E PREVENIRE IL CANCRO AL MEGLIO PER TUTTI. Lucio Luzzatto Direttore Scientifico Istituto Toscano Tumori 6

8 PARTE I 7

9 Il percorso e gli obiettivi 1.1 IL PERCORSO E GLI OBIETTIVI A cura di Gianni Amunni Direttore Operativo Istituto Toscano Tumori L Istituto Toscano Tumori (ITT) ha tra i suoi obiettivi quello di garantire prestazioni omogenee e di qualità a prescindere dalla sede di residenza dell utente o dal punto di accesso ai servizi. La possibilità di ottenere questo risultato si fonda su tre presupposti fondamentali: un alto livello di condivisione da parte degli operatori su comportamenti diagnostici e terapeutici; un modello organizzativo caratterizzato da accessi diffusi nel territorio in grado di programmare in maniera appropriata il percorso assistenziale; la rete dei servizi in cui le sinergie tra Aziende Sanitarie consentono un offerta articolata secondo la complessità del caso. Un passaggio importante per il rafforzamento e l operatività della rete oncologica regionale si è realizzato con la pubblicazione delle Raccomandazioni cliniche per i principali tumori solidi ( a Conferenza di Organizzazione). Con esse sono stati definiti i comportamenti appropriati da adottare nei tumori della mammella, del polmone, della prostata, del colon-retto e dei genitali femminili. Il valore di questa operazione è sostenuto dai seguenti elementi: a) sono stati scelti quei tumori che complessivamente determinano, in termini di incidenza, la grande maggioranza della casistica oncologica; b) sono stati definiti i comportamenti dell intero percorso assistenziale, dalla prevenzione al follow-up; c) la stesura del documento è stata l occasione di un ampia azione di discussione e di condivisione delle procedure avvenuta prima della pubblicazione con il coinvolgimento di oltre 400 operatori dell oncologia toscana. In quell occasione l ITT ha voluto che quegli stessi professionisti individuassero una serie di indicatori in grado di valutare i comportamenti adottati nell intera casistica regionale sia in campo diagnostico che terapeutico per ciascuna delle patologie esaminate. Oggi, dall analisi di questi indicatori, è possibile ottenere una fotografia sulle modalità di trattamento delle neoplasie più diffuse e al tempo stesso adottare valutazioni comparative suddividendo la popolazione esaminata sia per ASL di residenza (il cittadino) che per istituzione di cura (l erogatore). In pratica, noi disponiamo di elementi obiettivi che ci consentono di valutare l offerta oncologica toscana non solo in termini di performance regionale, ma anche con analisi più specifiche sia per Area Vasta che per singole Aziende Sanitarie. La possibilità di valutare gli stessi dati sia attraverso i flussi informativi relativi al 2004 che con l indagine campionaria su casistica del 2006 ci consente inoltre di verificare se le Raccomandazioni cliniche pubblicate nel 2005 hanno effettivamente influito sull offerta regionale sia in termini di innalzamento della qualità diffusa che nell ottica di una maggior omogeneità di comportamenti. Ritengo che si siano create le condizioni per disporre di un sistema di valutazione (e di autovalutazione) per capire il livello complessivo dell oncologia regionale, il grado di omogeneità delle prestazioni (per territorio e per istituzione), le criticità della rete e gli interventi correttivi da portare in maniera tempestiva e puntuale per ambito territoriale. In questo senso il lavoro svolto rappresenta uno strumento indispensabile per azioni efficaci di governo clinico in quanto nascono da valutazioni oggettive, metodologicamente condivise e relative a situazioni che l intero sistema dei clinici ha ritenuto meritevoli di monitoraggio. A questo si aggiunge l aver voluto realizzare, sulla stessa casistica dell analisi campionaria, un indagine sulla qualità percepita da parte degli utenti. Questa parte del lavoro vuole cogliere quel bisogno di coerenza tra qualità tecnica delle prestazioni e gli aspetti relazionali, le modalità della presa in carico e l ergonomia organizzativa, la cui inadeguatezza rischia talvolta di mettere in crisi l efficacia stessa della cura. Un sistema a rete che si basa sulla integrazione di competenze e di erogatori necessita forse più di altri di azioni forti, anche di tipo mediatico, sulla fiducia, il coinvolgimento e la soddisfazione dell utente. Con la pubblicazione dell insieme di questi dati si apre una fase di riflessione che a partire dalla 3 a Conferenza di Organizzazione dell ITT deve coinvolgere in primo luogo l insieme degli operatori dell oncologia toscana, ma anche le Direzioni delle Aziende Sanitarie, il governo regionale e, non ultime, tutte le associazioni degli utenti in un lavoro comune e articolato dal quale cogliere non solo una valutazione dello stato attuale, ma anche precise indicazioni per interventi di miglioramento delle performance e di adeguamento dell organizzazione. Utili saranno anche le considerazioni del Board Internazionale dell ITT in un ottica di confronto con gli standard 8

10 Il percorso e gli obiettivi internazionali e degli altri sistemi regionali, con particolare riferimento a quelli impegnati nella costruzione di modelli a rete cui pensiamo di poter fornire un esperienza utile anche sul piano metodologico. Questa fase di analisi dei dati può intanto produrre alcune indicazioni su aspetti rilevanti: a) lo standard regionale dell attività oncologica; b) la presenza e il tipo di disomogeneità di comportamento tra Aree Vaste, Aziende Sanitarie, singoli erogatori; c) l influenza esercitata dalla introduzione nel sistema delle Raccomandazioni cliniche dell ITT d) il livello di soddisfazione da parte dell utenza; e) la definizione di criticità la cui rilevanza non rientra nei limiti di una variabilità accettabile e giustificabile tra i diversi snodi della rete oncologica regionale; f) le modalità di adeguamento dei sistemi di trasmissione e di rilevazione dei dati necessarie per rendere la valutazione uno strumento snello, leggibile e normalmente disponibile. Proprio a questo proposito va superato il rischio della episodicità di questa valutazione che invece deve entrare nella routine delle azioni di supporto al governo clinico e più in generale alla programmazione degli interventi in campo oncologico da parte dell Istituto Toscano Tumori. Il lavoro sin qui svolto si deve rafforzare quindi con ulteriori impegni che aprono nuove prospettive quali: 1) definire indicatori per le patologie per le quali sono state sviluppate successive Raccomandazioni cliniche (melanoma, tumore del rene); 2) individuare nuovi indicatori per le patologie già monitorate eliminando aspetti largamente condivisi ed adeguandoli all aggiornamento delle Raccomandazioni cliniche ed alle criticità emerse; 3) attivare una ulteriore fase di monitoraggio del percorso assistenziale che oltre alle neoplasie più frequenti si occupi, all opposto, di quelle più rare o che richiedono un approccio particolarmente complesso con attivazione dell alta specializzazione o della innovazione tecnologica o comunque di una appropriata canalizzazione della casistica; 4) attuare l informatizzazione della rete oncologica tenendo conto prioritariamente delle necessarie compatibilità con le procedure di valutazione del percorso assistenziale; 5) produrre una sintesi della valutazione dei dati oggi disponibili, che sia riferimento formale e parte integrante di un piano di interventi correttivi puntuali sulle criticità emerse e sostenuti da risorse adeguate. 9

11 Metodologia 1.2 METODOLOGIA A cura di Eugenio Paci*, Sabina Nuti** * CSPO Istituto Scientifico Prevenzione Oncologica ** Laboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant Anna di Pisa - Regione Toscana INDICATORI DI QUALITÀ DEL PERCORSO ASSISTENZIALE Un sistema di indicatori è l insieme delle misure ritenute utili per la sorveglianza e il monitoraggio della qualità di un percorso assistenziale. Questo lavoro è dedicato all analisi dei servizi della rete oncologica toscana mediante la valutazione: del percorso diagnostico-terapeutico, cioè della capacità di garantire la presa in carico della persona da parte del sistema regionale toscano; degli erogatori di prestazione finalizzata alla verifica della qualità, della appropriatezza, della disequità di accesso ; del governo dell innovazione tecnologica (diagnostica, terapeutica e assistenziale). Il primo obiettivo, a cui in larga parte è dedicato questo rapporto, è verificare la qualità del processo oncologico vissuto dal paziente toscano, verificando l adeguatezza dell offerta clinica e assistenziale di tutti i soggetti che partecipano al processo di erogazione. Ciascuna ASL, infatti, è responsabile di garantire ai cittadini residenti, affetti da patologia oncologica, un percorso assistenziale coordinato, che veda integrata l azione del medico di famiglia, del presidio ospedaliero, sia esso quello della ASL o della AOU, e dei servizi del territorio. Responsabilità della direzione aziendale è valutare il risultato ottenuto nella performance dall insieme delle strutture e dei presidi a disposizione del cittadino. L Azienda Sanitaria deve offrire un percorso di cura con un livello adeguato di qualità clinico-assistenziale, qualsiasi sia il soggetto, pubblico o privato convenzionato, che eroga la prestazione al paziente. Un secondo livello di valutazione, che viene presentato solo parzialmente in questo rapporto, ma che sarà oggetto di successivi approfondimenti, riguarda i soggetti erogatori, ovvero la performance di ciascuno dei soggetti, pubblici e privati, che forniscono la prestazione nel percorso oncologico. Questa indagine ha rivolto la sua attenzione al percorso assistenziale di cura e di trattamento, e non ha affrontato il dettaglio della valutazione della qualità delle singole componenti del processo stesso (per esempio la qualità della prestazione chirurgica o del trattamento chemioterapico nei loro aspetti più specifici). Un approfondimento delle caratteristiche tecnico professionali di specifici aspetti del percorso sarà oggetto di approfondimenti e indagini campionarie ad hoc, che saranno basate sul framework conoscitivo di popolazione offerto da questa indagine Gli indicatori La valutazione della qualità dei servizi sanitari si basa sull assunzione che il livello qualitativo dei processi assistenziali e di cura sia un determinante della possibilità di ottenere i risultati attesi in base alle conoscenze scientifiche esistenti. Queste misure si effettuano su popolazioni, ma esprimono il livello medio di qualità che ricevono le singole persone, che, a seguito della loro condizione di malattia, usufruiscono di una prestazione. Gli indicatori sono quindi una misura del livello di qualità medio dei servizi offerti nel processo di cura della specifica Azienda Sanitaria o del singolo erogatore. Le misure sono costruite con variabili misurabili nella pratica clinica e assistenziale e definite in base ad un sufficiente accordo per poter affermare che esse rappresentano, se rispettate, un buon livello complessivo di performance clinica. 10

12 Metodologia La conoscenza della performance realizzata nel sistema, comparata con eventuali standard disponibili a livello nazionale o internazionale per ogni specifico indicatore e con il livello medio regionale, deve quindi permettere, se necessario, approfondimenti e interventi di correzione e modifica della pratica professionale (1,2). Seppure per molti aspetti della pratica clinica gli indicatori principali siano rappresentati da misure di esito o di risultato (per esempio la riduzione della mortalità per causa specifica o la sopravvivenza o le complicanze di certi interventi), la maggior parte degli indicatori valutano il processo attraverso misure di processo o surrogati, cioè parametri che vengono assunti, in base all evidenza scientifica, come misure indicative di un buon comportamento clinico e plausibilmente di un buon esito. In un sistema di governo a rete è possibile individuare diverse categorie di indicatori in funzione dei destinatari dell informazione, cioè del loro interesse dal punto di vista decisionale. Nella tabella 1 sono indicati alcuni dei possibili sistemi di indicatori di interesse. I sistemi di indicatori cosiddetti di cruscotto sono ad esempio quelli di prevalente interesse per i direttori generali; gli indicatori di continuità assistenziale, che offrono in maniera privilegiata il quadro del percorso diagnostico terapeutico, sono di interesse del cittadino e del programmatore. In questo rapporto, l attenzione è rivolta alla costruzione di un sistema di indicatori di qualità del percorso assistenziale, cioè a quelle misure che sono capaci di valutare la corrispondenza delle pratiche e dei comportamenti clinici con le Raccomandazioni cliniche (cioè Linee Guida basate sull evidenza scientifica) che sono state suggerite e condivise dalla rete degli operatori. Tabella 1 - Principali tipi di Indicatori per la valutazione delle reti oncologiche regionali A. Performance o cruscotto Sono gli indicatori di interesse per i direttori generali; permettono di valutare alcune grandezze/obiettivi essenziali per la funzione decisionale. B. Programmazione della sanità pubblica Sono indicatori che permettono di programmare gli interventi della Sanità Pubblica per l omogeneizzazione ed efficienza del sistema di assistenza e cura in oncologia; di specifico interesse sono quelli riferibili alla presa in carico o continuità assistenziale. C. Innovazione tecnologica Sono indicatori che guidano nella introduzione di innovazioni tecnologiche secondo criteri Evidence-Based. D. Qualità del percorso assistenziale Sono gli indicatori per modificare le pratiche e verificare la corrispondenza con le indicazioni delle Raccomandazioni/Linee Guida. Sono specifici per patologia oncologica. Tra questi sono compresi quelli calcolabili sulla base di indagini realizzate presso gli utenti stessi per verificare l effettiva esperienza dei pazienti. E. Qualità dei dati Indicatori di validità e confrontabilità dei dati presentati. Un sistema di indicatori è identificato da un set minimo di misure che, per la loro pertinenza, siano in grado di connotare il problema di interesse. È evidente che sistemi diversi di indicatori, corrispondenti cioè a diversi obiettivi e finalità, possono richiedere diversa capacità discriminatoria o sensibilità ai cambiamenti tra unità assistenziali o nel tempo. Ogni indicatore, infatti, in quanto è una misura statistica e quindi soggetta a variabilità casuale e sistematica, presenta proprie sensibilità e specificità rispetto al fenomeno oggetto di studio che devono essere considerate nella valutazione. La conoscenza del fenomeno, le caratteristiche della popolazione studiata e le proprietà statistiche dell indicatore stesso devono essere tenute in conto al fine di valutare la validità e precisione della performance. L indicatore, per definizione, descrive soltanto un aspetto di un processo complesso e che, raramente, è possibile condensare in solo una misura. La scelta dell indicatore è quindi importante, ma soprattutto lo è in funzione della sua capacità di marcare un processo, invitando alla revisione e miglioramento della qualità del processo stesso (3,4). 11

13 Metodologia Il Sistema informativo di popolazione e il Registro Tumori della Regione Toscana Lo sviluppo dei sistemi informativi computerizzati di popolazione è alla base della odierna possibilità di realizzare sistemi di valutazione di indicatori clinici a livello di popolazione. I sistemi informativi correnti si sono sviluppati dalla fine degli anni novanta in Italia a partire dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), offrendo la disponibilità di dati che si sono dimostrati, in molti lavori pubblicati nella letteratura scientifica (5), validi anche per la valutazione della performance clinica nella popolazione. Al sistema informativo SDO se ne sono aggiunti man mano altri, in particolare quello relativo alla specialistica ambulatoriale e alla farmaceutica extra-ospedaliera. Un sistema informativo che è alla base di un progetto nazionale del Ministero della Salute, noto come Progetto Mattoni, mira ad accrescere contenuto e validità delle informazioni raccolte in relazione alla valutazione dei processi clinico-assistenziali. Nella regione Toscana, a partire dai dati relativi all anno 2004, è stato attivato anche il Flusso informativo regionale dei dati di Anatomia Patologica. Un patrimonio informativo, che, seppure ancora disponibile sotto forma di referto computerizzato più che di esaustivo database informativo, ha permesso una raccolta dati a livello regionale che rappresenta un esempio ancora raro nel panorama Italiano ma anche Europeo (6). Lo sviluppo del Flusso informativo regionale di Anatomia Patologica, un tassello essenziale per lo studio della patologia oncologica, ha consentito una profonda trasformazione del Registro Tumori di popolazione che, attivo nelle Province di Firenze e Prato dal 1985, si è esteso a tutta la regione Toscana proprio a partire dai dati dell anno Il Registro Tumori della Regione Toscana (RTRT) rappresenta uno strumento di innovazione del sistema informativo regionale che, con una ottica rivolta allo studio della popolazione residente, realizza, attraverso sistemi di incrocio tra le banche dati sanitarie e quella della popolazione assistita, la ricostruzione longitudinale del percorso di malattia, e quindi anche di quello diagnostico terapeutico, di ogni persona che, per la prima volta nella sua vita (caso incidente), si ammala di una patologia tumorale maligna. La definizione del momento di prima diagnosi e il follow-up nel tempo, cioè la ricostruzione della storia della malattia e del suo percorso di diagnosi e cura, viene progressivamente arricchita da tutte le informazioni disponibili nel sistema informativo regionale. Il RTRT rappresenta quindi la base informativa essenziale della conoscenza epidemiologica di popolazione e fornisce, attraverso le diverse fonti che lo compongono, molte delle variabili che sono necessarie per una valutazione della attività clinica. I dati del Registro Tumori della Regione Toscana sono alla base della costruzione degli indicatori. Nella tabella 2 sono presentati, suddivisi per Area Vasta, i numeri assoluti, i tassi standardizzati (popolazione di riferimento è quella Europea) per i tumori della mammella, del colon-retto, del polmone e dell ovaio registrati nel 2004 in regione Toscana (tutte le ASL, eccetto Arezzo) suddivisi per la classe di età 0-74 e 75+ anni. Nella figura 1 è illustrata la distribuzione dei casi incidenti nell anno 2004 per ASL di residenza, per sede tumorale e per sesso. Come già sottolineato non è inclusa la casistica relativa all ASL 8 di Arezzo. Informazioni più dettagliate riguardanti la metodologia per la definizione della casistica a partire dai flussi formativi correnti e la numerosità della casistica per sede tumorale, sesso, età, Azienda Sanitaria di residenza, ecc. sono disponibili sul sito (RTRT). Negli ultimi anni l uso dei software che raccolgono variabili cliniche, diagnostiche e terapeutiche, così come quelle relative all imaging diagnostico e ai biomarcatori molecolari, si è accresciuto enormemente. È ancora assai limitata però la standardizzazione e l omogeneizzazione della raccolta dei dati clinici a livello regionale. La possibilità di sviluppare valutazioni della attività clinica in forma più completa e valida sarà connessa allo sviluppo del sistema informativo per l oncologia nell insieme della rete ITT; uno sviluppo che dovrà preoccuparsi non solo di accrescere la disponibilità e tempestività delle informazioni, ma anche la loro omogeneità e validità. 12

14 Metodologia Tabella 2 - Registro Tumori della Regione Toscana: numero assoluto dei casi e tassi di incidenza standardizzati (popolazione europea x ) per sede tumorale e Area Vasta di residenza - Età 0-74 e 75+ anni - Anno 2004 Sedi tumorali Classe di età Area Vasta Nord Ovest Area Vasta Centro Area Vasta Sud Est* Regione Toscana N. (Tasso std.) N. (Tasso std.) N. (Tasso std.) N. (Tasso std.) Tumori della mammella Tutte (134,8) (116,4) 450 (129,3) (125,3) (125,7) 989 (108,7) 350 (123,5) (117,4) (351,2) 319 (301,1) 100 (268,6) 739 (315,1) Tumori del colon Tutte 928 (42,0) 963 (35,0) 356 (37,5) (38,1) (31,4) 506 (25,3) 179 (27,0) (27,9) (298,2) 457 (266,7) 177 (289,0) (282,3) Tumori del retto Tutte 407 (19,6) 505 (19,7) 145 (16,9) (19,3) (16,0) 299 (15,6) 82 (13,1) 637 (15,4) (105,8) 206 (119,4) 63 (109,6) 420 (112,6) Tumori del polmone Tutte (50,4) (43,3) 402 (46,7) (46,5) (40,6) 690 (34,2) 249 (37,9) (37,2) (285,7) 438 (262,8) 153 (256,3) ,5) Tumori dell ovaio Tutte 170 (17,2) 157 (14,5) 69 (19,4) 396 (16,3) * ASL 8 Arezzo non inclusa std. = standardizzato (15,3) 117 (13,5) 50 (18,1) 280 (14,8) (63,2) 40 (38,7) 19 (50,9) 116 (50,0) Figura 1 Distribuzione della casistica per ASL di residenza, per sede tumorale e per sesso Anno

15 Metodologia Selezione degli indicatori di qualità del percorso assistenziale Nell allegato CD ROM è reso disponibile il volume contenente le Raccomandazioni per i principali tumori solidi pubblicato dall ITT nel 2005 e relativo alla diagnosi, trattamento e follow-up delle patologie oncologiche della mammella, del colon-retto, del polmone e dei tumori ginecologici. Nell ambito del suddetto volume per le specifiche patologie oncologiche non erano sempre stati esplicitati indicatori misurabili e standard delle pratiche ritenute efficaci e raccomandabili per il miglioramento della qualità del sistema assistenziale. Nella formulazione utilizzata in questo lavoro si è tenuto conto della disponibilità delle informazioni cliniche presumibilmente disponibili sulla base dei dati che pervengono al RTRT. Il processo di condivisione ha previsto incontri e successive elaborazioni arrivando quindi alla definizione delle liste specifiche per patologia. Non sono stati utilizzati metodi formali di consultazione e la scelta della lista di indicatori è stata verificata in incontri tra gli operatori del sistema regionale toscano. Per specifica sede tumorale sono stati prescelti un numero massimo di indicatori. Gli indicatori proposti si riferiscono principalmente alla fase della diagnosi e del trattamento elettivo. Pochi indicatori sono indirizzati alle complicanze dei trattamenti e alla fase finale della vita (su cui verrà sviluppato uno specifico modulo, in fase di elaborazione). Non sono quindi considerate al momento né la diagnosi né il trattamento delle recidive e delle metastasi. Tabella 3 Lista degli indicatori Tabella Indicatori essenziali per il carcinoma della mammella Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target, sul totale dei casi incidenti del Registro Tumori. Proporzione di nuovi casi con diagnosi preoperatoria e/o intraoperatoria sul totale dei casi operati per carcinoma invasivo. Proporzione di nuovi casi operati con chirurgia conservativa, sul totale dei casi invasivi con diametro della lesione inferiore ai 2 cm. Proporzione di nuovi casi con dissezione del cavo ascellare, in pazienti operati con diagnosi di carcinoma in situ. Proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo che eseguono il linfonodo sentinella, sul totale delle operate con carcinoma invasivo. Proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo sottoposte a linfoadenectomia con asportazione di almeno 10 linfonodi, sul totale delle operate con carcinoma invasivo. Proporzione di nuovi casi che ricevono un intervento chirurgico ricostruttivo, sul totale delle operate con mastectomia Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo per stato linfonodale e classe di età che ricevono una chemioterapia adiuvante, sul totale dei casi invasivi con intervento chirurgico. Proporzione di soggetti con chemioterapia adiuvante entro un mese dall intervento chirurgico, sul totale dei casi invasivi che ricevono chemioterapia adiuvante entro i tre mesi. Proporzione di nuovi casi che ricevono radioterapia, sul totale dei casi invasivi operati di chirurgia conservativa. Proporzione di nuovi casi che ricevono una ormonoterapia, per stato linfonodale e classe di età, sul numero dei casi invasivi con intervento chirurgico. 12. Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo con valutazione dell oncogene c-erbb2, sul totale dei casi di carcinoma invasivo. 14

16 Metodologia Tabella Indicatori essenziali per il carcinoma del colon-retto Proporzione di nuovi casi identificati dal programma di screening colorettale nella popolazione target, sul totale dei casi incidenti nel Registro Tumori. Proporzione di nuovi casi che giungono all intervento chirurgico di elezione con diagnosi istologica di carcinoma, sul totale dei pazienti operati per carcinoma del colon-retto. Tempo medio di attesa fra data di esecuzione della endoscopia con diagnosi positiva e data dell intervento chirurgico nei nuovi casi di carcinoma invasivo del colon-retto. Proporzione di nuovi casi operati per carcinoma invasivo del colon-retto con almeno 12 linfonodi esaminati e con meno di 8. Proporzione di nuovi casi che ricevono una chemioterapia adiuvante, in relazione allo stadio di malattia, in pazienti operati per carcinoma del colon-retto. Proporzione di nuovi casi operati per carcinoma invasivo del colon-retto con chemioterapia adiuvante entro due mesi dall intervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia medica adiuvante. Proporzione di nuovi casi di carcinoma del retto che ricevono una radioterapia/radiochemioterapia neoadiuvante in pazienti operati. Proporzione di nuovi casi di carcinoma del retto che ricevono radioterapia-radiochemioterapia postoperatoria, in pazienti operati. Proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma del retto sottoposti ad amputazione addominoperineale con colostomia addominale definitiva, sul totale degli operati. Proporzione di nuovi casi stomizzati e con resezione anteriore bassa del retto che ricevono trattamento riabilitativo. Tabella Indicatori essenziali per il tumore del polmone Proporzione di pazienti sottoposti a mediastinoscopia, sul totale dei casi. Proporzione di pazienti che hanno eseguito la PET a fini diagnostici, sul totale dei casi. Proporzione di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico e distribuzione per stadio degli operati. Proporzione di pazienti operati per carcinoma non a piccole cellule (NSCLC) in stadio I, per tipo di intervento chirurgico. Proporzione di pazienti con carcinoma a piccole cellule (SCLC) sottoposti ad intervento chirurgico, sul totale degli SCLC. Mortalità postoperatoria (entro 30 gg dall intervento chirurgico) nei soggetti con intervento chirurgico per tumore del polmone. Proporzione di pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante per stadio, sul totale dei NSCLC. Proporzione di pazienti pn2+ operati sottoposti a radioterapia adiuvante, sul totale dei casi operati per NSCLC. Proporzione di pazienti con SCLC sottoposti a trattamento radiochemioterapico toracomediastinico. 10. Proporzione di pazienti deceduti per tumore del polmone e sottoposti a chemioterapia nell ultimo mese di vita. 15

17 Metodologia Tabella Indicatori essenziali per il tumore dell ovaio Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico con dosaggio preoperatorio di CA 125, sul totale dei casi di carcinoma ovarico. Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico sottoposti a chirurgia radicale (isteroannessiectomia bilaterale), per età, sul totale dei casi di carcinoma ovarico. Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico sottoposti a chirurgia con biopsie peritoneali, omentectomia, appendicectomia, ed esame citologico del liquido di lavaggio peritoneale, sul totale dei casi di carcinoma ovarico. Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico operati riportanti lo stadio patologico, sul totale dei casi di carcinoma ovarico operati. Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico sottoposti a chirurgia d intervallo, sul totale dei casi di carcinoma ovarico sottoposti a chemioterapia. Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico sottoposti a chemioterapia adiuvante, sul totale dei casi di carcinoma ovarico in stadio I-II. Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico in stadio III-IV sottoposti a chemioterapia di I linea, sul totale dei casi di carcinoma ovarico in stadio III-IV. Proporzione di nuovi casi di carcinoma ovarico sottoposti a chemioterapia entro 2 mesi dalla chirurgia, sul totale dei casi sottoposti a chemioterapia entro i 3 mesi La misura degli indicatori Gli indicatori che vengono presentati in questo rapporto sono riferiti ai casi incidenti della specifica patologia tumorale, cioè a persone residenti nella Azienda Sanitaria, e di conseguenza nell articolazione dell Area Vasta di riferimento (Nord Est, Centro, Sud Est) e nella regione Toscana. L analisi per residenza fornisce quindi un valore medio, frutto della pratica dei diversi erogatori che operano nella regione Toscana. L analisi per erogatore si riferisce invece ad una sommaria descrizione della complessità della performance degli erogatori presenti sul territorio, sia pubblici che privati. In questo rapporto le tabelle per erogatore scorporano l attività complessiva della Aziende Ospedaliere Universitarie di Area Vasta e accorpano tutti gli altri soggetti erogatori afferenti alla ASL territoriale ove essi prestano la loro attività. In queste tabelle per erogatore di conseguenza sono contrassegnati come ASL tutti i presidi erogatori afferenti alla specifica azienda territoriale, indipendentemente dalla loro natura di soggetti pubblici o privati convenzionati. Per ogni singola ASL sarà successivamente possibile procedere ad analisi dettagliate per erogatore La base informativa: i casi del RTRT e i flussi informativi correnti - Anno 2004 La realizzazione del Registro Tumori della Regione Toscana avviene attraverso il linkage dei sistemi informativi correnti, messi a disposizione dal sistema informativo regionale. Nella figura 2 è presentato l insieme dei flussi informativi da cui deriva la definizione dei casi incidenti (in totale circa casi incidenti per anno nell intera regione, a partire da circa segnalazioni di malattia). Dall insieme delle fonti informative e dall incrocio con i database storici che permettono di escludere i casi prevalenti, è possibile definire i casi incidenti (nuovi casi) nella popolazione regionale toscana. 16

18 Metodologia Figura 2- Record linkage nel Registro Tumori della Regione Toscana Anno 2004 N.B. ASL 8 Arezzo non inclusa Al fine di definire compiutamente i casi, le fonti informative sono validate in base all anagrafe assistiti regionale e in larga parte codificate attraverso attenta revisione delle informazioni anatomo patologiche e cliniche. Per il completamento dei dati è necessario anche ricorrere al contributo informativo dei Medici di Medicina Generale e di archivi specialistici. Quota parte della casistica (circa il 60%) è definita attraverso un software automatico (SITE) per la definizione dei casi. I percorsi assistenziali per la diagnosi e la cura della patologia oncologica sono naturalmente influenzati dall età della persona affetta da tumore. Da un lato infatti l età più avanzata aumenta la possibilità della presenza di situazioni di comorbidità, per esempio diabete o aterosclerosi, che possono compromettere la possibilità di usufruire dei necessari trattamenti, dall altro, specialmente fino a qualche anno fa, le raccomandazioni cliniche in uso tendevano a scoraggiare trattamenti di tipo chemioterapico o radioterapico nei soggetti più anziani. Nonostante questa situazione sia in fase di rapida modificazione, con una estensione dei trattamenti praticati anche ad età più avanzate, permane una notevole differenza nei pattern di trattamento. Per questo i dati che vengono presentati, di norma e quando opportuno, si riferiscono a due distinte classi di età (0-74 anni, 75+ anni) Flussi informativi correnti: schede di dimissioni ospedaliere (SDO), schede di prestazioni ambulatoriali (SPA) e referti di anatomia patologica Le informazioni relative alle chemioterapie sono state raccolte utilizzando sia i ricoveri in regime ordinario e di day hospital sia le segnalazioni delle prescrizioni da parte dei servizi ambulatoriali (flusso SPA). Le radioterapie sono nella maggior parte state identificate nel flusso SPA facendo riferimento ai codici specifici per le terapie di interesse. La qualità dei flussi SPA per la stima dell uso delle radioterapie e chemioterapie è in fase di valutazione; per questo ove possibile il dato è stato integrato con archivi disponibili localmente. La valutazione dei tempi intercorsi tra intervento chirurgico e specifico trattamento pre o post chirurgico è basata sulle date esatte riportate nei flussi informativi. Il flusso informativo di Anatomia Patologica si basa su dati resi disponibili trimestralmente da parte delle anatomie patologiche e dei sistemi informativi delle Aziende Sanitarie della regione Toscana. Nel flusso 17

19 Metodologia per ogni soggetto sono disponibili tutti i referti con risultato positivo in accordo alla classificazione SNOMED M8-9. Su questa base è stato possibile ricostruire anche la proporzione di operati con referto istologico nei quali era disponibile un referto cito/istopatologico preoperatorio con risultato positivo per cancro Interventi chirurgici elettivi Si intende come Intervent i chirurgici elettivi la lista degli interventi chirurgici compresi in tabella 4 e classificati in base alla ICD-9-CM. Nel tumore del colon-retto sono state identificate le segnalazioni di ricovero per urgenza e la presenza di colostomia definitiva come riportate nella scheda nosologica. Tabella 4 - Lista degli interventi chirurgici elettivi e d urgenza specifici per ciascuna sede tumorale, in accordo con la classificazione ICD-9-CM (Schede di Dimissione Ospedaliera, SDO) Tabella Tumore della mammella Codice ICD-9-CM Interventi conservativi Asportazione locale di lesione della mammella Quadrantectomia della mammella Mastectomie Mastectomia subtotale Mastectomia semplice monolaterale Mastectomia semplice bilaterale Mastectomia semplice allargata monolaterale Mastectomia semplice allargata bilaterale Mastectomia radicale monolaterale Mastectomia radicale bilaterale Mastectomia radicale monolaterale allargata Mastectomia radicale bilaterale allargata Interventi ricostruttivi Mammoplastica di ingrandimento. SAI Iniezione mammoplastica di ingrandimento monolaterale Iniezione mammoplastica di ingrandimento bilaterale Impianto di protesi monolaterale Impianto di protesi bilaterale 85.6 Mastopessi 85.7 Ricostruzione totale della mammella Sutura di lacerazione della mammella Innesto a spessore parziale nella mammella Innesto a tutto spessore nella mammella Innesto peduncolato nella mammella Ricostruzione con lembo muscolare o muscolocutaneo della mammella Trasposizione del capezzolo Altra riparazione o ricostruzione del capezzolo Altra mammoplastica Revisione di protesi della mammella Inserzione di espansore tessutale nella mammella Rimozione di espansore tessutale dalla mammella V52.4 Collocazione e sistemazione di protesi e impianto mammario V51 Trattamento dopo intervento che richiede l impiego di chirurgia plastica 18

20 Metodologia Tabella Tumore del colon-retto Codice ICD-9-CM Descrizione 45.4 Asportazione di lesione dell intestino crasso Altra asportazione di lesione dell intestino crasso 45.7 Asportazione parziale dell intestino crasso Resezione segmentaria multipla dell intestino crasso Resezione del cieco Emicolectomia destra Resezione del colon trasverso Emicolectomia sinistra Sigmoidectomia Altra asportazione parziale dell intestino crasso Colectomia totale intraaddominale Asportazione locale di lesione o tessuto del retto 48.4 Resezione del retto con pull-through Resezione della sottomucosa del retto (secondo Soave) Altra resezione del retto con pull-through Resezione del retto per via addominoperineale 48.6 Altra resezione del retto Rettosigmoidectomia transsacrale Resezione anteriore del retto con contemporanea colostomia Altra resezione anteriore del retto Resezione posteriore del retto Resezione del retto secondo Duhamel Altra resezione del retto Tabella Tumore del polmone Codice ICD-9-CM Descrizione Resezione segmentale del polmone Lobectomia del polmone Pneumonectomia completa Dissezione radicale delle strutture toraciche 19