AO ORDINE MAURIZIANO DI TORINO PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DELLE PAZIENTI AFFETTE DA TUMORI GINECOLOGICI

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1 AO ORDINE MAURIZIANO DI TORINO PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DELLE PAZIENTI AFFETTE DA TUMORI GINECOLOGICI Revisione 2014

2 CONTENUTI 1. PDTA DELLE PAZIENTI CON TUMORI GINECOLOGICI 2. PDTA NEOPLASIE DELL ENDOMETRIO 3. PDTA NEOPLASIE DELLA CERVICE UTERINA 4. PDTA NEOPLASIE DELL OVAIO 5. PDTA NEOPLASIE GINECOLOGICHE RARE ALLEGATO 1: RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DEL PDTA DELLE PAZIENTI CON TUMORI GINECOLOGICI

3 1. PDTA DELLE PAZIENTI CON TUMORI GINECOLOGICI Si rimanda all'allegato 1 per la rappresentazione grafica dettagliata dei diversi momenti. Vengono di seguito descritti i 4 processi principali del PDTA dei tumori ginecologici. Schema generale del PDTA delle pazienti con tumori ginecologici 1.1. DIAGNOSI Accesso agli ambulatori specialistici Avviene attraverso 2 differenti modalità: -Prenotazione visita ginecologica oncologica: in base al quesito clinico posto dal Medico di Medicina Generale, Ginecologo del territorio, Ginecologo curante, altri Specialisti, Pronto Soccorso per la presenza di sintomi specifici o di accertamenti che abbiano posto una diagnosi presuntiva o di certezza di una neoplasia ginecologica. -Prenotazione di esami specialistici: COLPOSCOPIA +/- PAP, BMS; ECOGRAFIA TRANSVAGINALE, ISTEROSCOPIA, VABRA/BIOSPIE. Se da tali esami emerge il sospetto di una neoplasia ginecologica, la paziente viene inviata a visita ginecologica oncologica.

4 Visita Specialistica/ Visita CAS Il medico esegue una valutazione clinica sulla base dei dati anamnestici e clinici. Valuta gli eventuali esami laboratoristico-strumentali in possesso della paziente, esegue l esame obiettivo e l eventuale ecografia pelvica office e formula un ipotesi diagnostica. Nel caso di sospetta neoplasia ginecologica invia la paziente al CAS e pone indicazione all esecuzione di ulteriori esami per la conferma diagnostica e per la stadiazione, in base alle raccomandazioni diagnostiche specifiche per patologia, indicando gli stessi sull apposita check list. Qualora la stadiazione completa sia già in possesso della paziente e sia posta indicazione ad intervento chirurgico, viene inviata segnalazione al CAS ed effettuata la prenotazione per il prericovero. Il Medico illustra alla paziente il percorso diagnostico-terapeutico da effettuare. La refertazione informatica avviene su apposito software aziendale (applicativo ReferWin della piattaforma aziendale Babele). Il referto firmato dal medico che esegue la visita viene consegnato alla paziente. Sul referto è chiaramente segnalata la necessità di informare il Medico di Medicina Generale dell iter diagnostico-terapeutico concordato. Qualora la paziente, indipendentemente dagli esami strumentali eseguiti, presenti sintomi peggiorativi del quadro, è invitata ad accedere presso il pronto soccorso ginecologico STADIAZIONE E PRERICOVERO Presa in carico da parte del CAS La paziente con accertata o sospetta neoplasia ginecologica viene inviata al Centro Accoglienza e Servizi (CAS) per la presa in carico. L Infermiere del Centro Accoglienza e Servizi, che rappresenta un punto di riferimento e di supporto per la paziente durante l intero PDTA: - allestisce la cartella CAS, raccoglie documentazione e dati riguardanti l area bio-psico-sociale, il dolore e il patrimonio venoso attraverso una serie di domande ed alcune schede di valutazione specifiche, validate dalla Rete Oncologica - inserisce la paziente nel programma informatico Regionale della Rete Oncologica con l assegnazione del numero di Scheda Sintetica Oncologica (SSO) - consegna il certificato per l esenzione ticket - garantisce informazioni e supporto psicologico a paziente e famigliari durante la fase diagnostica, nell immediato post diagnosi, e durante l intero percorso clinico-assistenziale - tiene i contatti e facilita la comunicazione tra i membri del GIC e le UO coinvolte nella gestione del paziente. Stadiazione Durante la presa in carico, l infermiere del CAS, in base alle indicazioni del ginecologo segnate sulla apposita check list compilata al momento della diagnosi e inviata via FAX al centro accoglienza, programma gli esami laboratoristici e strumentali necessari per il corretto inquadramento clinico (vedi allegati specifici per patologia) e fornisce supporto e assistenza per la loro esecuzione (prenotazione, informazioni, preparazione). Terminata la stadiazione l infermiere del CAS raccogliere i referti delle indagini effettuate e richiede la visita CAS o GIC. Valutazione GIC Al termine della stadiazione effettuata presso il CAS, le pazienti che non rientrano nel percorso specifico per patologia vengono valutate collegialmente nel corso della visita collegiale di staff -

5 GIC ginecologico. Vengono quindi illustrate alla paziente le opzioni terapeutiche proposte. Le pazienti eleggibili vengono inserite negli studi clinici attivi, previo consenso informato. Nei casi nei quali sia indicato l intervento chirurgico, viene avviata la programmazione del prericovero. Nel caso in cui venga posta indicazione a trattamento chemioterapico, viene prenotata la visita di presa in carico presso il Day Hospital Oncologico. Nel caso in cui venga posta indicazione a radioterapia, viene prenotata la visita di presa in carico presso il servizio di Radioterapia. Al termine del trattamento chemioterapico o radioterapico, la paziente viene rivalutata dal GIC per le indicazioni terapeutiche successive. Prericovero Il giorno del prericovero il Personale Infermieristico del centro prericoveri redige la cartella infermieristica ed invia la paziente nei diversi servizi per l esecuzione degli esami strumentali previsti secondo i protocolli specifici. Il Medico Ginecologo raccoglie l anamnesi fisiologica, farmacologia, patologia remota e prossima. Questi dati vengono riportati nel foglio dell anamnesi su apposito database con copia cartacea in cartella clinica. Il Medico Anestesista esegue la valutazione anestesiologica e compila la cartella di anestesia ottenendo il consenso informato alla anestesia. In caso di necessità di ulteriori esami e visite ne informa il personale infermieristico per la programmazione e la successiva rivalutazione anestesiologica. Una volta terminate le fasi correlate alla conferma dell indicazione, l infermiere recupera tutta la documentazione. Il medico responsabile dei prericoveri esegue un controllo di tutta la documentazione inerente ad ogni paziente. Identifica le problematiche legate al singolo caso e valuta che siano state accuratamente studiate. L infermiere del prericovero invia tutta la documentazione al reparto di degenza. Il programma operatorio viene redatto dal Medico Ginecologo Responsabile della sala Operatoria in base alle priorità cliniche ed alla data del prericovero. Viene nuovamente controllata la documentazione clinica e formalizzata la programmazione delle sale operatorie RICOVERO ORDINARIO Accoglienza in Reparto Dopo l accettazione amministrativa, il Personale Infermieristico accoglie la paziente secondo le procedure di accoglienza in regime di ricovero. Il Responsabile del Reparto esegue una rivalutazione clinica con particolare attenzione ad eventuali comorbidità comparse o aggravatesi dal momento della visita eseguita al prericovero fino al momento del ricovero e segnala le risultanze sulla cartella clinica, richiedendo ulteriori accertamenti clinico-laboratoristici, se indicati. Imposta inoltre la terapia domiciliare, la preanestesia, la profilassi antitromboembolica ed antibiotica secondo i protocolli in vigore. Fase Sala operatoria Si rimanda alla descrizione grafica dettagliata e ai protocolli in vigore. Gestione postoperatoria In collaborazione con il Personale Infermieristico il Ginecologo di reparto esegue la visita della paziente operata controllando i parametri vitali, prendendo visione del verbale dell intervento chirurgico ed informando la paziente dell andamento dello stesso. Nel pomeriggio e nei giorni successivi la paziente viene assistita secondo uno schema chiaramente codificato. Vengono applicati i protocolli infusionali e nutrizionali in vigore.

6 Nel caso in cui al momento della dimissione della paziente non sia ancora disponibile l esame istologico definitivo, è redatta una Lettera di Dimissione Provvisoria. Esame istologico e valutazione collegiale L esame istologico definitivo, formulato e redatto secondo le linee guida e i protocolli regionali, è inviato dalla S.C.D.U. di Anatomia Patologica al reparto. La discussione degli esami istologici e la definizione del successivo iter terapeutico o di sorveglianza avviene mediante visita collegiale di staff - GIC ginecologico con cadenza settimanale TERAPIE ADIUVANTI E FOLLOW-UP Visita collegiale di staff - GIC ginecologico La visita collegiale di staff GIC ginecologico viene eseguita settimanalmente (martedi pomeriggio dalle ore in poi). Prendono parte a questa riunione i componenti del GIC richiesti a seconda dei casi discussi: radiologo, radioterapista, ginecologo oncologo, dirigente responsabile, anatomopatologo, coordinatrice infermieristica, infermiera o coordinatrice del Day Hospital Oncologico, medici ginecologi oncologi che gestiscono il Day Hospital, eventuale medico oncologo su richiesta, eventuali altri specialisti (chirurghi generali, urologi, ), il medico responsabile del reparto e tutti i ginecologhi non coinvolti in altre attività assistenziali. La riunione di staff si compone di due fasi. Una prima fase dove vengono discussi gli esami istologici delle pazienti operate per la programmazione terapeutica successiva e le pazienti afferite al CAS che non rientrano nel percorso specifico per patologia. In una seconda fase vengono discussi i casi presenti in nota chirurgica della settimana successiva e i casi problematici ricoverati in Reparto. Le pazienti eleggibili vengono inserite negli studi clinici attivi, previo consenso informato. Le indicazioni della visita collegiale vengono riportate sulla Lettera di Dimissione Definitiva e sono effettuate le prenotazioni necessarie: visita radioterapica, visita di presa in carico presso il Day Hospital Oncologico, posizionamento dispositivo venoso centrale (Hohn, PAC, PIC ) per la somministrazione dei farmaci chemioterapici, ECG, ecocardiogramma e visita cardiologica se necessario, ulteriori esami richiesti (ematochimici con valutazione funzionalità renale, esami di stadiazione postoperatoria, esami per la randomizzazione in protocolli di studio), visite di follow-up successive al trattamento. Chemioterapia adiuvante Le pazienti per le quali viene posta indicazione alla terapia adiuvante vengono prese in carico per la terapia dal servizio di Ginecologia Oncologica presso il Day Hospital Oncologico (Reparto 3A) dell Ospedale Mauriziano, dove operano ginecologi oncologi della SCDU Ginecologia. Personale Infermieristico dedicato assiste le pazienti dal momento della presa in carico. Le terapie oncologiche vengono somministrate secondo i protocolli standard (condivisi a livello Aziendale e Regionale). I farmaci sono preparati, dopo prescrizione informatica sul software aziendale Babele Referwin, dal servizio di Farmacia Ospedaliera. Esiste un sistema di triplo controllo infermieristico, medico, farmaceutico per la prescrizione ed il controllo dei dosaggi e della correttezza della prescrizione. Le tossicità, i farmaci di supporto utilizzati (antiemetici, fattori di crescita, trasfusione di emazie) sono registrati sul software aziendale e sono disponibili per il controllo di qualità. Nel periodo in cui la paziente è in carico al Day Hospital di Ginecologia Oncologica vengono eseguiti esami di sorveglianza secondo i protocolli aziendali e attraverso strumenti di monitorizzazione (es. sorveglianza cardiotossicità in collaborazione con i colleghi cardiologi mediante esami strumentali e di laboratorio specifici).

7 La paziente viene inviata in radioterapia, se programmato trattamento radioterapico sequenziale o concomitante. Le decisioni terapeutiche complesse, la decisione di comunicare la presa in carico della paziente dal Servizio Cure Palliative, sono discusse e prese collegialmente nel corso di una riunione di staff oncologico alla quale partecipano il personale infermieristico, i medici responsabili del day hospital e la responsabile infermieristica del Servizio (Visita collegiale di staff oncologico, lunedi pomeriggio dalle ore 14 in poi). I servizi di Assistenza Socio Sanitaria, il servizio di terapia antalgica, il servizio di dietologia, riabilitazione funzionale, psicologia clinica e quello di Cure Palliative collaborano su richiesta informatizzata al controllo dei sintomi e miglioramento della qualità di vita durante il percorso delle pazienti affette da neoplasie ginecologiche. Al termine del programma terapeutico ed a risoluzione delle eventuali tossicità da chemioterapia (grado 2-3) la paziente viene dimessa dal Day Hospital. In assenza di segni di recidiva viene inviata in ambulatorio di Ginecologia Oncologica per il follow-up richiesto. Follow-up Le pazienti per le quali non vi è indicazione all esecuzione di una terapia adiuvante vengono seguite in follow-up presso l ambulatorio specialistico di ginecologia oncologica sulla base delle raccomandazioni specifiche per patologia (vedi allegato). Le modalità di prenotazione, accettazione ed accesso agli ambulatori specialistici sono riportate nell allegato. Qualora non vi siano evidenze di recidiva, le pazienti proseguono i controlli fino al termine previsto del follow-up. Se, nel corso del follow-up od al termine della terapia adiuvante, gli esami clinicostrumentali e di laboratorio dovessero evidenziare una recidiva neoplastica o un sospetto, la paziente viene inviata al CAS per il successivo iter diagnostico-terapeutico. Le pazienti con recidiva che non rientrano nel percorso specifico per patologia vengono valutate collegialmente nel corso della visita collegiale di staff - GIC ginecologico.

8 2. PDTA NEOPLASIE DELL ENDOMETRIO MMG GINECOLOGO DEL TERRITORIO ALTRI SPECIALISTI PRONTO SOCCORSO GINECOLOGO BIOPSIA (VABRA, Isteroscopia, Curettage frazionato) ANATOMOPATOLOGO (esame istologico) GINECOLOGO IMPOSTAZIONE DELLA STADIAZIONE CAS (accoglienza, programmazione, procedure burocratiche) STADI AVANZATI GRAVE COMORBILITA GINECOLOGO ECOGRAFISTA (Ecografia transvaginale) RADIOLOGO (TAC/RMN) VISITA COLLEGIALE - EQUIPE GINECOLOGIA - ANATOMOPATOLOGO - RADIOLOGO - RADIOTERAPISTA - ALTRI SPECIALISTI GIC GINECOLOGO (chemioterapia) RADIOTERAPISTA (radioterapia) GINECOLOGO - INFERMIERE (comunicazione diagnosi e opzioni terapeutiche) GINECOLOGO (intervento chirurgico) ANATOMOPATOLOGO (esame istologico) VISITA COLLEGIALE EQUIPE GINECOLOGIA ANATOMOPATOLOGO RADIOLOGO RADIOTERAPISTA ALTRI SPECIALISTI GIC GINECOLOGO (chemioterapia) RADIOTERAPISTA (radioterapia) FOLLOW UP GINECOLOGO RADIOTERAPISTA RADIOLOGO ANATOMPATOLOGO DIETOLOGO TERAPISTA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE ALTRI SPECIALISTI GIC

9 1. DIAGNOSI La maggior parte dei casi incidenti (>90%) sono pazienti di età > 50 anni post menopausa che giungono all osservazione con sanguinamento uterino come sintomo cardine (AUB). I principali mezzi diagnostici sono rappresentati dall ecografia ginecologica transvaginale (misurazione spessore endometriale, cut off 3 mm), isteroscopia office con biopsia endometriale guidata, biopsia endometriale (VABRA) o D&C a seconda delle caratteristiche della paziente. 2. STADIAZIONE In accordo con la classificazione FIGO 2009 (Pecorelli S, Int J Gynaecol Obstet 2009). Lo stadio I di malattia è suddiviso ulteriormente in classi di rischio: basso rischio (stadio IA G1 e G2 con istotipo endometrioide), rischio intermedio (stadio IA G3 e IB G1 e G2 con istotipo endometrioide) ed alto rischio (stadio IB G3 istotipo endometrioide, istotipo nonendometrioide tutti gli stadi). Il ginecologo ricevuto il referto su biopsia diagnostica invia la paziente al Centro Accoglienza Servizi per la definizione del percorso diagnostico terapeutico che prevede la definizione dell estensione della malattia mediante esami preoperatori procedura informatica di invio su database aziendale + FAX modulo cartaceo (CQ) i. Visita clinica e ginecologica oncologica, ecografia ginecologica II livello (protocollo IETA, valutazione dell infiltrazione miometriale e cervicale) ii. Ematochimici, funzionalità epatica e renale iii. TC addome superiore e torace /RX torace è indicata per valutare l estensione extrapelvica di malattia, MRI per la valutazione dell infiltrazione miometriale e cervicale (in base ad indicazioni protocolli regionali) iv. FDG-PET se sospetto di metastasi a distanza. Visita CAS: Il ginecologo oncologo e la responsabile infermieristica del CAS comunicano alla paziente il sospetto diagnostico e la definizione del programma terapeutico (visita GIC su richiesta). 3. TRATTAMENTO PRIMARIO Definito nei dettagli mediante visita collegiale (Staff ginecologia + radioterapista + ev. radiologo + ev. chirurgo generale se necessario) Chirurgia costituisce il trattamento primario che è modulato in base al rischio previsto dalla stadiazione pre-operatoria e al risultato dell esame istologico intraoperatorio estemporaneo: i. Stadio I: isterectomia (totale addominale o laparoscopica) e annessiectomia bilaterale (linfadenectomia pelvica e lomboaortica se IB) ii. Stadio II: isterectomia radicale Tipo B e annessiectomia bilaterale (linfadenectomia pelvica e lomboaortica) iii. Stadio III e IV: dubulking se buon PS e malattia resecabile. iv. Istotipi non endometrioidi (sieroso, cellule chiare): isterectomia (totale addominale) e annessiectomia bilaterale, linfadenectomia pelvica e lombo aortica, omentectomia, appendicectomia e biopsie peritoneali. ERT+/- BT+/-CHT se malattia avanzata; eventuale chirurgia palliativa se metastasi a distanza. 4. TRATTAMENTO ADIUVANTE Definito mediante visita collegiale del GIC ginecologico che effettua la programmazione del trattamento adiuvante e monitoraggio successivo. E effettuato in questa sede un

10 controllo di qualità del percorso diagnostico terapeutico. Raccolta dati su database condiviso (ginecologo oncologo - anatomopatologo). RADIOTERAPIA Secondo le ultime LG (linee guida ESMO 2014, NCCN e del Gruppo Italiano di Brachiterapia): i. St IA G1-2: osservazione ii. St IA G3, IB G1-2: osservazione o brachiterapia vaginale (in presenza di meno di 2 fattori di rischio minori; anche RT pelvica e/o CHT (in presenza di più di 2 fattori di rischio minori) iii. St IB G3: RT pelvica in associazione a CHT se presenza di fattori di rischio iv. St II: RT pelvica + brachiterapia e/o CHT v. St III-IV: RT-CHT CHEMIOTERAPIA contenente platino (carboplatino paclitaxel +/- epirubicina) dallo stadio I G3 con fattori prognostici negativi (età, LVSI, volume tumorale) e stadi II-IV, istotipi non endometrioidi. 5. FOLLOW-UP Controlli periodici ogni 3-4 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi fino al quinto anno e annualmente dopo il 5 anno. Proposta di inserimento in studio TOTEM-nazionale che prevede randomizzazione su follow-up piu o meno intensivo mediante stratificazione del rischio. 6. RECIDIVA LOCOREGIONALE: radioterapia + brachiterapia; ev chirurgia se recidiva centro pelvica isolata; ev chemioterapia se fattibile. 7. MALATTIA METASTATICA: chemioterapia (platino, antracicline, taxani); endocrino terapia (progesterone, tamoxifene, AI s).

11 3. PDTA NEOPLASIE DELLA CERVICE UTERINA MMG GINECOLOGO DEL TERRITORIO ALTRI SPECIALISTI PRONTO SOCCORSO GINECOLOGO BIOPSIA (Colposcopia, LEEP, Conizzazione a lama fredda) ANATOMOPATOLOGO (esame istologico) ( GINECOLOGO IMPOSTAZIONE DELLA STADIAZIONE CAS (accoglienza, programmazione, procedure burocratiche) RADIOLOGO (TAC/RMN) MEDICO NUCLEARE (PET) STADI AVANZATI GINECOLOGO - INFERMIERE (comunicazione diagnosi e opzioni terapeutiche) GINECOLOGO (intervento chirurgico) ANATOMOPATOLOGO (esame istologico) VISITA COLLEGIALE EQUIPE GINECOLOGIA ANATOMOPATOLOGO RADIOLOGO RADIOTERAPISTA ALTRI SPECIALISTI GIC 1. NEOADIUVANTE RADIOTERAPISTA (radioterapia) GINECOLOGO RADIOTERAPISTA (radio-chemioterapia) GINECOLOGO (chemioterapia adiuvante, neoadiuvante, esclusiva ) GINECOLOGO RADIOTERAPISTA FOLLOW UP RADIOLOGO ANATOMOPATOLOGO DIETOLOGO TERAPISTA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE ALTRI SPECIALISTI GIC

12 1. DIAGNOSI La diagnosi è effettuata negli stadi iniziali con PAP test e BMS sotto guida colposcopica in pazienti asintomatiche, mentre negli stadi avanzati sintomi quali sanguinamenti vaginali anomali, sanguinamento post-coitale, perdite vaginali, dolore pelvico, dispareunia conducono la paziente a visita ginecologica. i. L aspetto macroscopico può essere variabile: esofitico visibile a livello della portio uterina o endofitico (con infiltrazione stromale e minima crescita superficiale). ii. La diagnosi si basa sulla conferma istologica che dimostra la presenza di carcinoma squamoso, adenocarcinoma ed altri tumori epiteliali includendo i tumori neuroendocrini e indifferenziati. iii. Se l esame clinico è reso difficoltoso è necessario effettuare una visita in narcosi (ginecologo e radioterapista). 2. STADIAZIONE In accordo con la classificazione FIGO 2009 (Pecorelli S,Int J Gynaecol Obstet 2009). Il ginecologo ricevuto il referto su biopsia diagnostica invia la paziente al Centro Accoglienza Servizi per la definizione del percorso diagnostico terapeutico che prevede la definizione dell estensione della malattia mediante esami preoperatori procedura informatica di invio su database aziendale + FAX modulo cartaceo (CQ) i. Visita ginecologica oncologica, ecografia ginecologica II livello: la stadiazione è clinica e si basa sulla valutazione del diametro tumorale, coinvolgimento vaginale e parametriale, estensione al retto o vescia e sospetto di metastasi a distanza. Sono richiesti ematochimici, funzionalità epatica e renale (clearance renale). ii. TC addome superiore e torace /RX torace è indicata per valutare l estensione extrapelvica di malattia; MRI della pelvi per la valutazione del diametro tumorale, infiltrazione parametriale, studio anatomico della pelvi prechirurgico, grado di invasione stromale, estensione alla vagina e corpo dell utero, valutazione dell estensione a livello linfonodale loco regionale e a distanza. iii. FDG-PET se sospetto di metastasi a distanza e in caso di linfonodi patologici per definire i livello di coinvolgimento linfonodale. Visita CAS: Il ginecologo oncologo e la responsabile infermieristica del CAS comunicano alla paziente il sospetto diagnostico e la definizione del programma terapeutico (visita GIC su richiesta). 3. TRATTAMENTO PRIMARIO Definito nei dettagli mediante visita collegiale (Staff ginecologia + radioterapista + radiologo + ev. chirurgo generale se necessario) Consiste di chirurgia, radioterapia o combinazione di radioterapia/chirurgia e chemioterapia a seconda dello stadio clinico. i. Stadio IA1: conizzazione (chirurgia conservativa) o isterectomia extrafasciale con preservazione degli annessi. In caso di LVSI linfadenectomia pelvica. ii. Stadio IA2: conizzazione (chirurgia conservativa, se LVSI negativo) o isterectomia extrafasciale con preservazione degli annessi. In caso di LVSI trachelectomia radicale o isterectomia radicale con linfadenectomia pelvica.

13 In caso di controindicazioni mediche ad intervento la brachiterapia può rappresentare una valida alternativa. iii. Stadio IB1-IIA1: isterectomia radicale con linfadenectomia pelvica o radioterapia (ERT+ BT). Il trattamento conservativo per preservare la fertilità consiste di trachelectomia radicale+/- chemioterapia con linfadenectomia pelvica o chemioterapia neoadiuvante + conizzazione. Il trattamento radioterapico esclusivo consiste di radioterapia esterna ed endocavitaria (BT), somministrata ad alte dosi (> 90 gy) e frazionata in un periodo di tempo < 55 giorni. Il trattamento con chemioterapia neoadiuvante (con taxolo, ifosfamide, cisplatino) seguito da chirurgia radicale è una opzione in casi selezionati. 4. TRATTAMENTO ADIUVANTE Definito mediante visita collegiale del GIC ginecologico che effettua la programmazione del trattamento adiuvante e monitoraggio successivo. E effettuato in questa sede un controllo di qualità del percorso diagnostico terapeutico. Raccolta dati su database condiviso (ginecologo oncologo anatomopatologo - radioterapista). Le pazienti con fattori di rischio presenti all esame istologico sul pezzo operatorio (dimensioni del tumore, invasione stromale/profondità di invasione della cervice, grading tumorale, LVSI, margini chirurgici, stato dei parametri e fornici vaginali, coinvolgimento linfonodale): i. Rischio intermedio = invasione cervicale stromale (1/2-1/3 invasione) LVSI e tumore > 4 cm: è indicata una radioterapia postoperatoria. ii.rischio alto se presenti fattori di rischio peggiorativi la prognosi = margini positivi o adiacenti, linfonodi positivi, coinvolgimento microscopico parametriale: è indicata una chemio-radioterapia adiuvante. 5. FOLLOW- UP Controlli clinici periodici ogni 3-4 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi fino al quinto anno e annualmente dopo il 5 anno. CT o PET-TC sono effettuati se clinicamente indicato. 6. RECIDIVA LOCOREGIONALE: radioterapia + brachiterapia; ev chirurgia se recidiva centro pelvica isolata; ev chemioterapia se fattibile. 8. MALATTIA METASTATICA o AVANZATA chemioterapia a scopo palliativo per ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita (cisplatino, cisplatino/paclitaxel, cisplatino/topotecan, cisplatino/ gemcitabina, cisplatino/vinorelbina).

14 4. PDTA NEOPLASIE DELL OVAIO MMG GINECOLOGO DEL TERRITORIO ALTRI SPECIALISTI PRONTO SOCCORSO GINECOLOGO GINECOLOGO ECOGRAFISTA (Ecografia II livello) MEDICO DI LABORATORIO (Markers) GINECOLOGO IMPOSTAZIONE DELLA STADIAZIONE STADI AVANZATI GRAVE COMORBILITA CAS (accoglienza, programmazione, procedure burocratiche) RADIOLOGO (TAC/RMN) VISITA COLLEGIALE - EQUIPE GINECOLOGIA - ANATOMOPATOLOGO - RADIOLOGO - CHIRURGO GENERALE - ALTRI SPECIALISTI GIC GINECOLOGO INFERMIERE (comunicazione diagnosi e opzioni terapeutiche) GINECOLOGO ANATOMOPATOLOGO CHIRURGO GENERALE ALTRI SPECIALISTI GIC GINECOLOGO (LPS/Paracentesi) RADIOLOGO (Ecografia/TAC) ANATOMOPATOLOGO BIOPSIA + ESAME ISTOLOGICO VISITA COLLEGIALE EQUIPE GINECOLOGIA ANATOMOPATOLOGO RADIOLOGO ALTRI SPECIALISTI INTERVENTO CHIRURGICO + ESAME ISTOLOGICO NEOADIUVANTE GINECOLOGO (chemioterapia adiuvante, neoadiuvante, esclusiva ) GINECOLOGO RADIOTERAPISTA FOLLOW UP MEDICO DI LABORATORIO RADIOLOGO ANATOMOPATOLOGO DIETOLOGO TERAPISTA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE ALTRI SPECIALISTI GIC

15 1. DIAGNOSI Il percorso diagnostico nel sospetto di massa pelvica e in generale di tumore ovarico include: Valutazione clinica completa e dosaggio CA-125 Ecografia addomino-pelvica: l ecografia trans vaginale è utile nella accurata valutazione dell apparato genitale. E calcolato un indice di rischio di malignità tenendo conto di variabili cliniche, esame ecografico pelvico, marker tumorali (ca125, CEA, GICA, HE4 - protocollo regionale) in accordo con IOTA2013 International Ovarian Tumour Analysis. 2. STADIAZIONE In accordo con la classificazione FIGO 2014 (Prat J, 2014). I tumori ovarici sono inoltre classificati in Tipo I (Basso grado, indolenti) Tipo 2 (alto grado, piu frequenti, maggior aggressività). Il ginecologo ricevuto il referto su biopsia diagnostica invia la paziente al centro accoglienza servizi per la definizione del percorso diagnostico terapeutico che prevede la definizione dell estensione della malattia mediante esami pre-operatori procedura informatica di invio su database aziendale + FAX modulo cartaceo (CQ) i. TC torace ed addome per valutazione dell estensione della malattia e programmazione terapeutica. ii. Il sospetto diagnostico è verificato attraverso biopsia chirurgica (in corso di chirurgia citoriduttiva, laparoscopia esplorativa, biopsia imagingguidata nelle pazienti con elevata comorbilità). iii. PET-TC, RM se indicate per valutazione malattia addominale o extraaddominale. Visita CAS: Il ginecologo oncologo e la responsabile infermieristica del CAS comunicano alla paziente il sospetto diagnostico e la definizione del programma terapeutico (visita GIC su richiesta). 3. TRATTAMENTO PRIMARIO Definito nei dettagli mediante visita collegiale (Staff ginecologia + radiologo + chirurgo generale) Chirurgia costituisce il trattamento primario che è modulato in base all estensione della malattia: i. Stadi iniziali: il ruolo della chirurgia negli stadi iniziali è quello di asportare la lesione ovarica e effettuare un adeguato staging chirurgico per modulare il trattamento adiuvante chemioterapico La chirurgia standard prevede: lavaggio peritoneale ottenuta prima della manipolazione della lesione ovarica, salpingo-ooforectomia bilaterale, isterectomia extra fasciale, biopsie peritoneali multiple di tutti i campi addominali preferenzialmente interessati, omentectomia infracolica (se all accurata esplorazione la restante porzione è indenne), appendicectomia se non effettuata in precedenza (indispensabile se istotipo mucinoso), linfadenectomia pelvica e lombo aortica fino ai vasi renali (sovra-mesenterica). Una chirurgia che risparmia la fertilità può essere considerata in donne giovani desiderose di prole con malattia limitata agli stadi iniziali IA o IC con coinvolgimento ovarico monolaterale e istologia favorevole (sieroso, mucinoso, endometrioide o istotipo misto ma grading G1, G2); il restante staging è da effettuarsi in modo completo

16 compreso il retrogperitoneo previa accurata informazione della paziente su rischi e benefici della scelta. ii. Stadi avanzati: lo scopo della chirurgia è la citoriduzione completa della malattia macroscopicamente visibile. La chirurgia per raggiungere questo scopo può includere: resezioni intestinali retto-colon-ileali, stripping peritoneale, stripping e resezione diaframmatica, linfadenectomia di linfonodi pelvici e/o addominali di dimensioni aumentate- bulky (lombaortici sotto e sovra-mesenterici, tripode celiaco, porta-hepatis). La maggior parte dei pazienti ricevono il trattamento chirurgico di prima istanza (chirurgia citoriduttiva) seguita da chemioterapia. La chemioterapia neoadiuvante (NACT) ad es. 3 cicli di chemioterapia contenente platino seguita da chirurgia di intervallo (IDS) può essere offerta a pazienti con basso performance status, stato nutrizionale non adeguato (livelli di albumina bassa, importante ascite, perdita di peso), età avanzata 75 aa, eccessiva disseminazione della malattia. CHT se malattia avanzata; eventuale chirurgia palliativa se metastasi a distanza. 4. TRATTAMENTO ADIUVANTE Definito mediante visita collegiale del GIC ginecologico che effettua la programmazione del trattamento adiuvante e monitoraggio successivo. E effettuato in questa sede un controllo di qualità del percorso diagnostico terapeutico. Raccolta dati su database condiviso (ginecologo oncologo - anatomopatologo). i. Chemioterapia adiuvante negli stadi iniziali (I stadi): è offerta alle pazienti sottoposte a stadi azioni insufficiente o con stadiazione completa con fattori prognostici sfavorevoli (>IA G1). Il regime chemioterapico include carboplatino in mono-chemioterapia o associato a paclitaxel. ii. Chemioterapia per tumori epiteliali Stadi II-IV: una chemioterapia è offerta a tutte le pazienti affette da tumore maligno epiteliale allo stadio II-IV dopo il trattamento chirurgico. Il trattamento standard si compone di 6 cicli di carboplatino 6AUC+ paclitaxel 175 mg/m2 somministrati IV ogni 3 settimane. La combinazione PLD/carboplatino è una alternativa per le pazienti con reazione di ipersensibilità al paclitaxel. iii. L aggiunta di bevacizumab durante e dopo il trattamento con carboplatino e paclitaxel per un periodo di un anno è offerto a pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (stadi IIIC-IV e con residuo tumorale debulking subottimale) iv. La radioterapia è offerta in casi selezionati (malattia linfonodale isolata / localizzazioni singole in aree non aggredibili chirurgicamente). 5. FOLLOW-UP Controlli periodici con visita clinica e valutazione CA-125 ogni 3-4 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi fino al quinto anno e annualmente dopo il 5 anno. La progressione di malattia è valutata sulla base dei sintomi e misurazione immagini TC (criteri RECIST) e l inizio di una nuova linea di trattamento sulla base del rialzo del marcatore è scoraggiato. La valutazione con TC-PET può rivelare localizzazioni di malattia non evidenziate alla TC ed è utile per selezionare le pazienti ad una chirurgia citoriduttiva secondaria.

17 6. MALATTIA RECIDIVANTE La chemioterapia per le pazienti refrattarie al platino (recidiva entro 4 mesi dalla fine del trattamento contenente platino) o resistenti (<6 mesi) ha come obiettivo il miglioramento della qualità di vita e controllo dei sintomi. Pertanto il regime è scelto sulla base del profilo di tossicità: paclitaxel settimanale, PLD, topotecan, gemcitabina, platino settimanale dose-dense. Alle pazienti con intervallo libero tra 6-12 mesi parzialmente platino sensibili vengono utilizzati gli schemi per la malattia platino-sensibile. In alternativa è proposto un regime contenente PLD + trabectidina oppure studi sperimentali. Il trattamento chemioterapico per le pazienti sensibili al platino con intervallo libero da malattia > 12 mesi sono trattate con regimi a due farmaci contenenti carboplatino + paclitaxel/ PLD/ gemcitabina a seconda della tossicità precedentemente sperimentata dalla paziente. Bevacizumab in combinazione con carboplatino/gemcitabina può essere proposto alle pazienti che hanno recidivato > 6 mesi come strategia in grado di ritardare la progressione. Chirurgia della recidiva e palliativa: in casi selezionati consideriamo utile una chirurgia citoriduttiva secondaria o palliativa nelle pazienti lungo-sopravviventi e in ottimo performance status. VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA In accordo con i criteri RECIST. La misurazione seriata del ca-125 è uno strumento utile per la valutazione della risposta alla chemioterapia nelle pazienti che esprimono questo marcatore tumorale. Una TC addomino-pelvica è scelta come strumento di valutazione al termine a metà terapia per le pazienti con malattia visibile e misurabile alla valutazione pretrattamento. Nella malattia recidivante che esprime il marcatore la valutazione è effettuata mediante TC/TC-PET quando la risposta con la sola valutazione del ca-125 non è dirimente. VALUTAZIONE NUTRIZIONALE La malnutrizione frequentemente colpisce i pazienti affetti da malattia cronica, aggravandone spesso prognosi e qualità di vita. La prevalenza della malnutrizione tra i pazienti oncologici varia a seconda della neoplasia e dello stadio di malattia. Tra le pazienti affette da tumore ginecologico, in particolare da carcinoma ovario, è stimata intorno al 20%, con notevoli differenze tra malattia iniziale e recidivante. Alcuni strumenti sono stati specificatamente proposti in letteratura per la diagnosi e la valutazione della malnutrizioni nei pazienti oncologici. Tra i vari proposti, il PG-SGA è quello maggiormente condiviso e validato, anche nell ambito della ginecologia oncologica [*]. Tale strumento è stato introdotto nel PDTA dei tumori ginecologici ed in paricolare nel carcinoma ovarico. [*] Laky B et al. Comparison of different nutritional assessments and body composition measurements in detecting malnutrition among gynecologic cancer patients. Am J Clin Nutr 2008;87:

18 5. PDTA NEOPLASIE GINECOLOGICHE RARE A) Malattia trofoblastica gestazionale - GTD 1. DIAGNOSI Il percorso diagnostico di GTD include: Nel primo trimestre di gravidanza la diagnosi è basata su esame istologico di materiale ottenuto mediante revisione della cavità uterina (RCU). E presente talvolta un sospetto clinico ed ecografico. La valutazione urinaria o sierica di hcg è prescritta a distanza di 3-4 settimane a tutte le donne con un aborto spontaneo o suo trattamento medico. La misurazione della hcg è effettuata a tutte le donne in età fertile con malattia metastatica di incerta origine. 2. STADIAZIONE Dopo diagnosi di mola idatiforme il sospetto di malattia persistente o trasformazione maligna è quasi sempre legato a valori di hcg in salita o a plateau. Il ginecologo ricevuto il referto istologico effettua: Raccolta storia clinica, visita clinica, ripetizione valutazioni seriate di hcg, ecografia pelvica con doppler (misurazione delle dimensioni uterine,presenza di malattia a carico della pelvi e presenza di aree vascolarizzate). Eventuale invio della paziente al CAS per la definizione dell estensione della malattia mediante esami aggiuntivi procedura informatica di invio su database aziendale + FAX modulo cartaceo (CQ) i. TC torace ed addome per valutazione dell estensione della malattia a livello toracico e addominale, MRI encefalica ii. MRI pelvica, PET-TC, se indicate per valutazione malattia addominale o extra-addominale Visita CAS: Il ginecologo oncologo insieme alla responsabile infermieristica del CAS comunicano alla paziente il sospetto diagnostico ed il programma terapeutico (visita GIC se necessaria). 3. TRATTAMENTO PRIMARIO E definito nei dettagli mediante visita collegiale (Staff ginecologia + radiologo + chirurgo generale). Viene utilizzato lo score della FIGO per determinare il rischio che la neoplasia sia resistente al trattamento di prima scelta (metotrexate): i. Basso rischio (score <7): chemioterapia con metotrexate 50 mg i.m. ogni 48h per un totale di 4 dosi seguite da acido folinico, da ripetere ogni 2 settimane. Le pazienti che non rispondono in modo adeguato alla I linea di trattamento possono beneficiare di un trattamento di II linea e occasionalmente di III linea. ii. Alto rischio (score 7): chemioterapia con EMA-CO, MFA, CHAMOCA, MAC, EMA, etoposide basse dosi 100mg/m2+cisplatino 20mg/m2 d1-2 (induzione per casi avanzati). La chemioterapia è protratta fino a 6 settimane dopo normalizzazione dei valori di hcg (8 settimane se metastasi encefaliche o epatiche). iii. Malattia resistente: i casi resistenti sono trattati con paclitaxel in monoterapia o in combinazione con gemcitabina/capecitabina.

19 TP/TE ogni 2 settimane è meglio tollerato di EP-EMA è una scelta per i casi refrattari. iv. PSTT/ETT con malattia metastatica: EP/EMA fino a 8 settimane dalla normalizzazione. La malattia residua è rimossa chirurgicamente con isterectomia 4. FOLLOW-UP Le pazienti sono seguite con misurazioni seriate dei valori di hcg settimanalmente dopo la chemioterapia per 6 settimane, poi ogni settimana per 6 mesi. In seguito una volta al mese per 6 mesi e poi ogni 6 mesi. a. L inizio di una nuova gravidanza è fortemente sconsigliato fino ad un anno di follow up con valori di hcg negativi. b. Dopo una nuova gravidanza il dosaggio di hcg è effettuato a 6 e 10 settimane dal termine della gestazione per escludere una recidiva o nuova presentazione di malattia trofoblastica. c. Le pazienti trattate per >6 mesi con terapia di combinazione sono monitorizzate nel tempo per l insorgenza di secondi tumori. B) Neoplasie della vulva Viene applicato il PDTA adattato delle neoplasie della cervice uterina: - La diagnosi istologica e la valutazione clinica viene posta nello ambulatorio di colposcopia /vulvoscopia. - La stadiazione prevede una RMN della pelvi nei casi di sospetta diffusione pelvica. - La chirurgia è modulata in funzione della estensione della malattia. - Viene effettuata una linfoadenectomia inguinale mono o bilaterale a seconda della localizzazione della lesione. L asportazione del linfonodo sentinella è sempre seguita da linfoadenectomia. - In caso di chirurgia demolitiva per lesioni estese o recidive, viene eseguita ricostruzione con la collaborazione del chirurgo plastico. - La definizione dell eventuale trattamento adiuvante viene effettuata mediante discussione GIC. - Il follow-up prevede stretta collaborazione con l ambulatorio di colposcopia /vulvoscopia. C) Tumori ovarici germinali maligni e stromali dei cordoni sessuali Viene applicato il PDTA delle neoplasie dell ovaio con adattamenti specifici in relazione alla diversa biologia di tali neoplasie, in particolare: - Trattamento chirurgico: maggiori indicazioni a chirurgia conservativa della fertilità per i tumori germinali; prevalente trattamento chirurgico delle recidive dei tumori stromali. - Scelta del trattamento adiuvante: schemi specifici in particolare per i tumori germinali (PEB) ed indicazioni più limitate per i tumori stromali.