M.G., maschio, 65 anni. FdR: ipertensione arteriosa, dislipidemia mista, ex

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Cosima Pinto
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1 Complessità in UTIC ARITMOLOGIA Eraldo Occhetta - Novara M.G., maschio, 65 anni FdR: ipertensione arteriosa, dislipidemia mista, ex tabagismo, familiarità per CAD (madre) Comorbidità: OSASinCPAPnotturna Vasculopatia Comorbidità: OSAS in CPAP notturna. Vasculopatia periferica, in esiti di by pass iliaco femorale destro (1998). Colecistectomia (2003). Ipertiroidismo subclinico.

2 Anamnesi Cardio-vascolare Cardiopatia Ischemica cronica 1990: riscontro ECG di verosimile IMA anteriore misconosciuto 1991: Scintigrafia miocardica: ipoperfusione reversibile a carico della parete settale ed antero-settale distale ed irreversibile in apice ed antero- settale distale. Ecocardiogramma: Vsx moderatamente dilatato soprattutto in sede distale, acinesia del setto distale, apice e parete antero-distale, FE 43% 05/2008 Ecocardiogramma: moderata dilatazione atriale sinistra, IM funzionale, importante dilatazione ventricolare sinistra condizionante FE 15%. NYHA II.

4 5/2008: Valutazione impianto di ICD in prevenzione I (Madit II) Studio coronarografico: IVA occlusa all'inizio del tratto medio Ecocardiogramma: importante dilatazione ventricolare sinistra, funzione sistolica globale l severamente depressa in esiti di infarto antero-apicale e antero-settale distale con diffusa ipocinesia dei rimanenti segmenti. Assenza di dissincronia. Ascriptin 1/2 cp; Enalapril-20 1 cp; TNT-10 1 cerotto;doxazosina-2 1/2 cp PET miocardica: ridotta perfusione in sede antero distale ma con metabolismo di FDG ancora conservato, con possibilità di recupero funzionale dopo intervento di rivascolarizzazione Discussione collegiale..posta indicazione ad impianto ICD VVI in prevenzione I in considerazione della CMPD ipocinetica, i FE 15%, QRS stretto tt ed assenza di dissincronia i i intrainterventricolare. Non indicazione a rivascolarizzazione per lesione stabile da anni.

5 ma la storia non finisce qui.. 10/2008 Edema polmonare acuto trattato con trp medica. 12/2008 NSTEMI trattato con PTCA + stent medicato su DA media. Al controllo ICD: 1 TV in zona monitor (160 bpm) a risoluzione spontanea: si attivano terapie. Potenziata trp : Carvedilolo 25 mg 1 cp x 2; Furosemide 25 mg 2 cp x 2; Candesartan16 mg 1 cp; Clopidogrel 1 cp ; ASA 1 cp; Atorvastatina 10 mg; KCl R 1 cp x2;tnt5cer;gastroprotezione 5/2009 Episodio di arresto cardiocircolatorio, durante periodo riabilitatorio a Veruno. Sottoposto a PTCA + 4 DES in overlapping su DA media e PTCA + 1 BMS su CDx prossimale. 12/2009 Scinti con dipiridamolo assenza di ischemia inducibile, FE 21%, alterazioni compatibili con BBS 9/2010 Controllo dell'icd : presenza di BBS (non presente all'impianto) impianto). Portato in discussione collegiale -> in considerazione della presenza degli indici di dissincronia intra ed interventricolare,fe ridotta,qrs 188ms,NYHA II. Sottoposto ad up-grading ICD/ CRT (11/2011).

7 Da allora..ricoverato per plurime recidive di storm aritmico 3/2011 TVS trattate con vari ATP e shock-> avvio di amiodarone 7gg/ 7-> ridotto a 4gg/7 per ipertiroidismo. 11/2011 TV accelerata da ATP risolta da DC Shock -> reintrodotto tt amiodarone 7gg/ 7 dopo consulenza endocrinologica. / 2/2012 Ultimo episodio di TVS sincopale risolto da DC Shock per inefficacia di ATP, in trp antiaritmica piena.

8 ICD: appropriato intervento terapeutico salva-vita vita +

9 L applicazione di un MAGNETE sull ICD disattiva temporaneamente le terapie antitachicardiche e gli shock dell ICD (Europace 2011; 13: )

10 PROTOCOLLO STORM ELETTRICO >n 3 shock ICD/24h Monitorare ecg Interrogare ICD V l Attendere 1 intervento ICD per valutare aritmia Valutare terapia antiaritmica Accesso venoso Infusione polarizzante Shock inappropriati * Fibrillazione atriale * Tachicardia sinusale TV ben tollerata (<160/min) TV mal tollerata t (> /min) TV > 200/min FV Sedazione leggera Sedazione leggera Sedazione profonda SI magnete ICD OFF SI magnete ICD OFF NO magnete ICD ON Terapia farmacologica: Xylocaina - Amiodarone Betabloccanti-Verapamil-Digitale Pz perde coscienza NO magnete ICD ON RCP (BLS-ALS)

11 ACCESSO IN DEA IL 11/02/2012 / 0 Esame Obiettivo: Paziente vigile, collaborante ed orientato. Emodinamica stabile : Pa 120/60, Fc 120bpm. Toni cardiaci validi ritmici, tachicardici. Torace MV presente in tutti i campi con lievi crepitii alle basi. Non edemi declivi. Non turgore giugulare.

12 15/02

13 COSA FARE COSA FARE?

16 AP RAO INF MAPPA ELETTROANATOMICA RL LAO SUP

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