Percorsi assistenziali, empowerment del paziente e care management: i risultati del Progetto Leonardo

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1 Percorsi assistenziali, empowerment del paziente e care management: i risultati del Progetto Leonardo Convegno Siti Sezione Triveneto Sesto al Reghena, 4 Dicembre 2009 Andrea Musilli Pfizer Italia Obiettivo: valutare la fattibilità e l efficacia di un innovativo modello di presa in carico del paziente nell ambito della medicina del territorio, definito Disease Management, volto a ridurre l incidenza dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione generale. Esperienza internazionale: Florida Healthy State Program Medicaid Birmingham Own Health NHS UK 1

2 Le partnership di Pfizer con le Regioni Virgilio Raffaello Leonardo Michelangelo Sistema sanitario e cambiamenti necessari Ieri Domani Physicia n Modello tradizionale di assistenza sanitaria incentrata sul Medico / episodica / legata ai casi acuti / reattiva piuttosto che proattiva Modello di assistenza per la malattia cronica integrata, proattiva, incentrata sul paziente, assistenza fornita da una équipe sanitaria 2

3 Condizioni dove è fondamentale l autogestione del paziente Malattia Cardiovascolare Diabete Asma BPCO Malattia acuta anni Malattia o condizione cronica 3

4 Malattia acuta Decorso breve e risolventesi che interseca la vita del paziente Necessità di rapide e/o drastiche azioni Il paziente non ha esperienza della malattia Trattamento di breve durata, risolutivo Ha un decorso definito Impossibilità di acquisire cognizione della complessità della malattia Condizione cronica Lungo decorso che condiziona di vita del paziente Piccole azioni successive Il paziente diventa esperto della sua malattia Trattamento cronico e mai risolutivo Cambia lentamente e ripetutamente nel tempo Il paziente impara a convivere con la propria cronicità Malattia acuta Fiducia segmentale nell esperto. Verifica solo a posteriori Delega delle decisioni all esperto Self-confidence indifferente per gli esiti della malattia Condizione cronica Fiducia continuativa nell esperto sottoposta a continua verifica E necessario acquisire capacità di decisione in merito alla gestione della malattia Self-confidence necessaria per ottenere migliori risultati delle cure Atto fiduciario unilaterale Dialogo. Reciprocità dell atto fiduciario. Mola E. Dalla compliance all empowerment: due approcci alla malattia, in Fiducia e sicurezza,

5 Disease Management: una definizione un approccio sistemico ed Evidence-based, alle patologie croniche, che vede il coinvolgimento di tutti i produttori di assistenza per la presa in carico dei fabbisogni complessi di salute del paziente (non soltanto, cioè, dei bisogni di tipo clinico, diagnostico-terapeutico, ma anche di quelli relativi al più ampio concetto di qualità di vita secondo il concetto di salute globale indicato dall OMS). Un sistema di interventi sanitari coordinati e di comunicazioni con il paziente su condizioni che possono avere un impatto significativo dalla partecipazione attiva del paziente alla gestione del proprio stato di salute. Source: DMAA Website 5/02/01 Modello di Disease Management Sviluppo Impatto Outcome Bisogni della popolazione Stratificazione Infrastruttura Coinvolgimento dei servizi sanitari Arruolamento pazienti Intervento Misurazione degli outcomes Comportamenti per la salute Cultura della salute Accesso alle cure e coordinamento Autogestione della cura Miglioramento degli esiti clinici Miglioramento dello stato di salute Miglioramento dell utilizzo delle risorse Maggiore soddisfazione del paziente e degli operatori sanitari 5

6 Gestire le patologie croniche Il Chronic Care Model (CCM), sviluppato da autori Americani* e Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC), edito dal WHO ** sottolineano l importanza della..partnership tra il paziente e gli operatori sanitari come elemento essenziale per un trattamento efficace, perché offre l opportunità di responsabilizzare il paziente ad assumere un ruolo attivo nella gestione della propria salute *Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66 ** WHO Innovative Care for chronic conditions: building blocks for action. Geneva: WHO 2002 Promuovere il Self-Management Le evidenze indicano che i pazienti portatori di condizioni croniche agiscono meglio quando ricevono un efficace trattamento all interno di un sistema integrato delle cure che comprenda un supporto al self-management e un followup regolare. * * Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH: Developing research and practice. Improving the quality of health care for chronic conditions. Qual Saf Health Care 2004; 13;

7 Promuovere l empowerment del paziente Se i pazienti sono più informati, coinvolti e responsabilizzati (empowered), essi interagiscono più efficacemente con gli operatori sanitari e si sforzano di intraprendere le azioni che producono risultati di salute* *Wagner EH, Davis C, Schaefer J et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they consistent with the literature? Manag Care Q 1999; 7:56-66 Le definizioni di Empowerment Empowerment is a process by which people gain mastery over their lives J. Rappaport* Empowerment is an educational process designed to help patients develop the knowledge, skills, attitudes, and degree of self-awareness necessary to effectively assume responsibility for their healthrelated decisions Feste Anderson** * Rappaport J.: Term of empowerment / exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. American J. Counselling Psychology : ** Feste C, Anderson RM: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Education Counselling 26 (1995)

8 Un processo centrato sul paziente.. Richiede un lavoro interprofessionale Stimola il paziente ad avere un ruolo attivo Aiuta il paziente a gestire la propria malattia cronica Care Team Care Manager Specialista/ ospedale Piano Paziente delle cure GP 8

9 un paziente attivo. Attraverso l educazione e la responsabilizzazione del paziente (empowerment) e la collaborazione tra MMG, Care Manager e Specialisti in partnership con il paziente si intende infatti migliorare l aderenza ai percorsi di cura e al trattamento, con una forte attenzione agli stili di vita salutari, per ottenere migliori outcome clinici (Deliver System Design). Il team delle cure, diretto dal Medico di Medicina Generale e costituito anche dall Infermiere e lo Specialista, arriva quindi a includere anche il paziente che deve essere messo nelle condizioni, attraverso l intervento del Care Manager, di condividere il proprio piano delle cure personalizzato, di scegliere e agire coscientemente (Informed Activated Patients). Un Team efficace Care Manager Piano assistenziale Educazione del paziente Coordinamento dei servizi Specialista Consulti secondo il piano di salute Empowered Patient MMG Governo del processo di cura Piano clinico-terapeutico Comunicazione con il CM per aggiornamento piano di salute 9

10 le 8 priorità. L intervento è basato sulle medicine di gruppo e sul rapporto fiduciario dei medici di medicina generale, disegnando percorsi clinici per le patologie cardiovascolari e per la prevenzione primaria e secondaria delle stesse, supportando i medici di famiglia ed i pazienti nel loro percorso clinico con Infermieri / Care Manager opportunamente e validamente formati alle tecniche del coaching (Prepared and Proactive Practice Team). Il CM viene formato sul modello delle 8 priorità che poi egli applica nell educazione del paziente, finalizzate al raggiungimento di consapevolezza e capacità di autogestione della condizione cronica (Self-management Support). Le 8 priorità 1 Sapere come e quando consultare il medico 5 Sapere come mantenere la malattia sotto controllo 2 Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 6 Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi 3 Assumere correttamente i farmaci 7 Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli 4 Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati 8 Effettuare le visite specialistiche e follow-up 10

11 Le 8 Priorità Base come trama organizzativa dei materiali e delle risorse del Programma Strategie di Care Management ad uso del care manager : per un paziente attivamente coinvolto I pazienti attivamente coinvolti si sentono padroni della propria vita e compartecipi della formulazione di decisioni sanitarie Componenti dell autogestione Tre sono le componenti dell autogestione : La gestione della sfera clinica Assumere i farmaci, aderire a una specifica dieta, misurare la glicemia La gestione della sfera comportamentale Adeguarsi a vivere con la malattia cronica : mantenere, cambiare o creare nuovi ruoli di vita La gestione della sfera emotiva Gestire le conseguenze emotive innescate da una patologia cronica Fonti: Lorig, K, Holman, H, Sobel, D, Laurent, D, Gonzalez, V, and Minor, M. (2000) Living a Healthy life with Chronic Conditions. Self- Management of Heart Disease, Arthritis, Diabetes, Asthma, Bronchitis, Emphysema and Others. Boulder, CO. Bull Publishing Company. P E PTalk I pazienti attivamente coinvolti si sentono padroni della propria vita e compartecipi della formulazione di decisioni sanitarie 11

12 Schede per l assistito Schede per l assistito 12

13 Schede per l assistito Schede per l assistito 13

14 Schede per l assistito Schede per l assistito 14

15 Schede per l assistito ThinkHealth Click4Care-Pfizer Pfizer IT, Pfizer UK and Pfizer Health Solution US con l ausilio di PriceWaterhouseCooper hanno svolto una vendors selection a livello internazionale che ha portato all individuazione di ThinkHealth di Click4Care come miglior software di disease and care management. Il software permette una facile gestione delle attività proprie del care manager Il software deve essere personalizzato sulla base dei percorsi di cura che il progetto intende utilizzare per gestire il paziente Il software, grazie ai percorsi di cura inseriti e definiti guiderà il care manager nella gestione delle attività del paziente I percorsi di cura sono modificabili ed è possibile aggiungere nuovi percorsi definendone i parametri sulle attività da svolgere 15

16 Integrated Medical Management Workboard Attività CM Integrated Personal Health Record Terapy: 16

17 Detailed Patient Summary Patient Identification Queries 17

18 Integrated Patient Care Plans AZIENDA SANITARIA LOCALE Caratteristiche del Progetto Partner: Soggetti istituzionali italiani (Regione Puglia e ASL Lecce), Pfizer Italia e Pfizer Health Solutions Obiettivi di arruolamento: 950 pazienti in totale (500 Rischio MCV, 250 Diabete, 200 Scompenso cardiaco) Studio prospettico di fattibilità durato 18 mesi (Feb Nov 2007) Disegno di studio di tipo pre-post. Dati dei pazienti raccolti all inizio dello studio e poi con cadenza periodica. Incentivi per i medici coinvolti con quote attribuibili in base a indicatori clinici e di processo. I dati relativi all impatto dell incentivazione saranno disponibili alla fine del programma. Personale in forza 30 Care Manager 3 Coordinatori di Progetto 82 MMG/20 Medicine di Gruppo Pazienti arruolati Totale: (122% dell obiettivo previsto) Rischio MCV: 511 (102%) Diabete: 457 (182%) Scompenso cardiaco:192 (96%) 18

19 AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Assessment Frequency (ALL N=1160) Fasting Glucose (every 12 Mo) 89,8% BMI (every 6 Mo) 96,8% Depression Screening (every 12 Mo) 97,8% Influenza Vaccination (every 12 Mo) 94,9% Pneumococcal Vaccination (ever) 95,7% HDL Cholesterol(every 12 Mo) 91,4% LDL (every 12 mo) 85,0% Blood Pressure(every 6 mo) 98,4% Total Cholesterol(every 12 Mo) 93,9% Triglycerides (Every 12 Mo) 92,8% % Patients having at least one measurement within given timeframe AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Assessment Frequency (Diabetes N=533) HbA1c (every 6 Mo) 85,0% 91,6% Urine Microalbumin (every 12 Mo) (DIA Only) 56,5% 70,4% Eye Exam (every 12 Mo) (DIA Only) 73,9% 84,6% Foot Exam (every 12 Mo) (DIA Only) N=447 83,9% % Patients having at least one measurement within given timeframe % Patients Having at Least twomeasurement 92,5% 19

20 AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Stage of Change 600 Eligible Improved N=757 N=672 N=742 N=597 N=176 N=117 Diet Fitness Smoking Improved 88,8% Improved 80,5% Improved 66,5% AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Stage of Change 60 Diet Stage of Change 79% 41,2% 60 Exercise Stage of Change 69% 40 37,5% 27% 38,1% 40 34,4% 24,3% 28% 38,2% 30,8% 20 18,1% 15,7% 16,6% 12,1% 12,3% 20 14,1% 14,6% 12,6% 14,7% 11,0% 0 Initial 6,4% 2,0% Follow-up 0 Initial 5,3% Follow-up Pre-contemplation Contemplation Preparation Action Maintenance 20

21 AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Self-Efficacy 10,00 9,00 8,62 Overall Self-Efficacy Score 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 7,67 N=978 P-value for change in Mean Overall Selfefficacy: < ,00 First Measurement Last Measurement AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Type of Diet All (N=1,049) 100 Patient eating a healthy diet ,4% N=413 80,7% N=847 N=847 Healthy Diet Plan 60,6% 19,3% N=636 N=202 No Plan / Din't Know First Measurement Follow-up Measurement 21

22 AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Medication Compliance Score Medication Compliance 1,92 N=1.007 First Med.Compliance Behavior Measurement (Mean) Scala valori 0 12 Valori più elevati indicano una peggiore compliance P-Value for Change in Mean Medic. Compliance Behavior value: p< ,75 Last Med.Compliance Behavior Measurement (Mean) Metric Patients with two Measurements AZIENDA SANITARIA LOCALE 18% 14,3% BMI Metric BMI LDL Cholesterol Systolic Blood Pressure Total Cholesterol Patients Meeting Program Goals 32,7% 42,8% LDL Cholesterol Initial 31,3% 61,3% Systolic Blood Pressure Follow-up Pts with Two Measurements Project LEONARDO Program Evaluation 27,1% 38,7% Total Cholesterol Mean Months of Treatment Il 12% - 22% di ipertesi in Italia presenta valori pressori ottimali 1,2 1 Mancia G et al. Cardiovascular risk profile and blood pressure control in Italian hypertensive patients under specialist care. Journal of Hypertension. 2004;22: Esposti ED et al. Risk factors for uncontrolled hypertension in Italy. Journal of Human Hypertension. 2004;18:

23 AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Blood Pressure - Mean Initial and Follow-Up Value 79,92 Diastolic Blood Pressure N=1128 p< ,13 137,11 Systolic Blood Pressure N=1128 p< ,7 *N With at Least Two Measurement Mean Follow-Up Value Mean Initial Value AZIENDA SANITARIA LOCALE Project LEONARDO Program Evaluation Lipid Profile - Mean Initial and Follow-Up Value HDL Cholesterol N=979 p ,87 52,45 LDL Cholesterol N=902 p< ,07 121,43 Total Cholesterol N=1040 p< ,97 191,59 Triglycerides N=1012 p< ,43 160, *N With at Least Two Measurement Mean Follow-Up Value Mean Initial Value 23

24 Impressioni dei Care Manager : Impatto del Progetto Leonardo sui pazienti AZIENDA SANITARIA LOCALE Che effetto ha avuto il Progetto Leonardo sui seguenti aspetti Gradimento dell assistenza (n=28) 96% 4% Capacità di consultare gli specialisti (n=29) Rapporto con il MMG (n=29) 60% 71% 40% 29% Stili di vita (alimentazione, fumo, attività fisica, aderenza alle prescrizioni) (n=28) Capacità di gestire la malattia (n=28) Conoscenza della malattia (n=28) Aderenza al Protocollo di Cura (n=28) Stato funzionale complessivo (n=27) Stato di salute complessivo (n=28) 100% 100% 93% 97% 89% 96% 0% 0% 7% 3% 11% 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Cospicuo miglioramento/ Miglioramento Nessuna variazione Cospicuo peggioramento/ peggioramento AZIENDA SANITARIA LOCALE Impressioni dei Care Manager sull ausilio informatico Utilità del supporto informatico a sostegno delle seguenti attività (n=29) Gestione dei progressi compiuti dai pazienti verso il conseguimento degli obiettivi di salute 97% 3% Predisposizione dei Protocolli di Cura 100% 0% Formulazione di raccomandazioni per un appropriata gestione dei pazienti 90% 10% Condivisione con gli specialisti delle informazioni relative ai pazienti 62% 38% Condivisione con i MMG delle informazioni relative ai pazienti 93% 7% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Molto/Abbastanza utile Piuttosto inutile/ Inutile 24

25 Percezione dei MMG dell impatto del Programma sulla Medicina di Gruppo AZIENDA SANITARIA LOCALE Dall inizio del Programma Tutta l assistenza sanitaria erogata all ambulatorio è (n=79) 91% 9% La coesione tra il personale dell ambulatorio è (n=79) 83% 17% L aderenza dei pazienti ai piani di trattamento è.. (n=79) La qualità del tempo trascorso con i pazienti è (n=78) La sua relazione con i pazienti è (n=78) 79% 85% 94% 19% 15% 6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Di gran lunga migliorata/ migliorata Rimasta invariata Di gran lunga peggiorata/ peggiorata AZIENDA SANITARIA LOCALE Percezione dei MMG sul Programma in generale 100% 3% 4% 5% 1% (n=79) 80% 60% 40% 93% 95% 20% 0% Recommend program to eligible patients Recommend program to other GPs Definitely / probably yes Unsure Definitely / probably no 25

26 AZIENDA SANITARIA LOCALE Livello di gradimento riguardo a 100% Percezione e soddisfazione dei Pazienti 0% 1% 1% 1% 2% 0% 8% 80% 60% 40% 91% 98% 97% 99% 20% 0% Materiale stampato (es. Manuali di cura) 1 (n=937) Care Manager nel complesso 1 (n=940) Programma nel complesso 1 (n=941) Consiglierebbe questo Programma a un familiare o un amico?(n=951) Molto / Abbastanza soddisfatto Né sodd né isodd Abbastanza / Molto insoddisfatto Assolutamente / Probabilmente sì Incerto Probabilmente / Assolutamente no AZIENDA SANITARIA LOCALE Da quando partecipa al programma Percezione e soddisfazione dei Pazienti le sue abilità funzionali (es.: capacità di muoversi, energia, ecc) sono (n=942).la sua capacità di maturare decisioni relative ai vostri fabbisogni assistenziali è. (n=940) 76% 86% 23% 1% 14% il suo stato di salute generale è. (n=945) 81% 19% il suo rapporto con il medico è. (n=947) 71% 29% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Estremamente Migliorato / Migliorato Invariato Peggiorato / Estremamente Peggiorato 26

27 Grazie per l attenzione. 27