L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale

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1 Periodico della Fisascat Cisl di documentazione del Terziario, Turismo e e Servizi - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB Roma - Supplemento n 2 n 1 del 2009 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale a cura della Fisascat Cisl Nazionale

2 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale a cura della Fisascat Cisl Nazionale

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6 Semestrale - Supplemento n 2 al n 1 del Anno III Direttore Responsabile Pierangelo Raineri Progetto Grafico e Impaginazione Paola Mele Editore, Redazione, Direzione, Amministrazione, Pubblicità Union Labor S.r.L. Via Livenza Roma Telefono/Fax Registrazione del Tribunale di Roma n. 485/2006 del 13/12/2006 ROC Stampa Romana Editrice S.r.L. Via dell Enopolio San Cesareo (Roma)

7 Sommario Premessa di Pierangelo Raineri Pag. 7 Fondi Sanitari Integrativi come fattore di stimolo alla modernizzazione del sistema di Assistenza Sanitaria Integrativa di Ermenegildo Bonfanti Pag. 9 Welfare Contrattuale: i fondi sanitari integrativi di Giovanni Pirulli Pag. 23 Assistenza Sanitaria essenziale ed Assistenza Integrativa: evoluzione dei sistemi sanitari nei Paesi industrializzati di Franco Fraioli Pag. 29 La via italiana alla sussidiarietà nel Sistema Sanitario Nazionale, il ruolo del sindacato, le prospettive di Federico Spandonaro Pag. 41

8 6 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale Il concetto di sanità integrativa nella legislazione italiana di Grazia Labate Pag. 59 Proposta per lo sviluppo delle forme integrative di assistenza sanitaria e sociosanitaria di Isabella Mastrobuono e Daniele Bova Pag. 69 Una sussidiarietà applicata alla salute di Carla Collicelli Pag. 81 L applicabilità a livello regionale del principio di sussidiarietà: integrazione/sostituzione a livello locale di Franco Fraioli e Marco Turbati Pag. 95 I fondi sanitari aziendali di Marco Turbati Pag. 103 L esperienza gestionale di un fondo sanitario italiano: la Cassa di Assistenza Sanitaria per i Quadri del Terziario, Turismo e Servizi - Qu.A.S. di Mario Porfiri Pag. 121

9 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 7 Premessa di Pierangelo Raineri Il welfare contrattuale sta consolidando il proprio ruolo e la propria identità nel panorama dell Assistenza Integrativa in Italia. La Fisascat Cisl ha voluto proporre una prima riflessione sull argomento ricorrendo a studi e valutazioni di esperti del settore. Il bilancio pubblico non è più in grado, ormai, di sostenere i crescenti costi della sanità e, di contro, è impensabile aumentare la spesa out of pocket da parte dei cittadini in momenti in cui la paura della recessione del sistema economico reale è sempre più evocata. Il Libro Verde sul Welfare del Ministro Sacconi esprime la volontà di favorire lo sviluppo dei fondi sanitari integrativi derivanti da accordi bilaterali allo scopo di contenere e ridurre l incidenza della spesa sanitaria sul bilancio pubblico. La proposta della compartecipazione del privato sembra una grande autostrada da percorrere in fretta; ma sono ancora troppe le incertezze legislative, troppe contraddizioni, troppi schemi demagogici obsoleti ancor oggi rappresentano quei lavori in corso che rallentano ed allontanano il raggiungimento di una razionalizzazione coerente agli obiettivi di questo mondo. Ad esempio proviamo a riflettere sulla recente ridefinizione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), la cui originaria impostazione risale al D.Lgs n. 229 del 1999 (Decreto Bindi): a pochi mesi dalla pubblicazione del nuovo Decreto è stata già avvertita da parte di tutti gli esperti e del Governo medesimo la necessità di una ulteriore rivisitazione, ampliando le proprie riflessioni anche verso interventi che assolvono ad una valenza sociale più che sanitaria in senso stretto.

10 8 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale Sin dalla sua originaria definizione il Fondo Sanitario sarà integrativo allorché lo Stato sarà in grado di garantire assistenza sia in termini qualitativi che temporali e solo dopo che avrà realmente definito i propri ambiti di intervento. Da parte loro i Fondi nati e nascituri devono rientrare in un quadro unico avente come obiettivo predominante l assistenza sanitaria dei propri aderenti, parametrata alle risorse derivanti dalla raccolta di fondi. I contributi finanziari ottenuti dalla contrattazione nell ambito dei vari Contratti Collettivi Nazionali devono essere considerati, sotto tutti gli aspetti, come facenti parte dell asset salariale e devono essere impiegati in modo coerente, comunque idoneo a salvaguardarne il valore intrinseco nel Welfare per i lavoratori. Questa pubblicazione che la Fisascat Cisl ha realizzato vuole essere un contributo alla rappresentazione di questa realtà, da offrire come possibile modello per altre iniziative contrattuali, da raccordarsi con il panorama legislativo che dovrà sottendere alla nascita ed al consolidamento dei Fondi Sanitari Integrativi in Italia. Pierangelo Raineri Segretario Generale Fisascat Cisl

11 Fondi Sanitari Integrativi come fattore di stimolo alla modernizzazione del sistema di Assistenza Sanitaria Integrativa di Ermenegildo Bonfanti Segretario Confederale Cisl

12 10 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 1. Spesa e finanziamento della sanità A trent anni dalla sua istituzione non è male porsi qualche interrogativo sullo stato di salute del Servizio sanitario nazionale e soprattutto sulle misure tendenzialmente idonee a sostenerne la sopravvivenza e lo sviluppo in un contesto socio-economico sottoposto a tensioni sempre più difficili da affrontare. Nonostante il suo indiscutibile radicamento nel sociale ed i meriti che ha conquistato nel campo della tutela della salute dei cittadini come straordinaria invenzione di ingegneria sociale ed istituzionale, molti e profondi sono i segnali di crisi che lo attraversano. Al di là degli aspetti, pur rilevanti, che attengono ai problemi organizzativi e di gestione dell apparato pubblico di offerta,che disegnano un paese a due velocità in termini di efficienza dei servizi e di garanzia delle prestazioni, l elemento di maggiore preoccupazione è quello del finanziamento della spesa sanitaria del Paese. Essa sfiora nel suo complesso il ragguardevole livello del 9% del PIL nella media dei paesi OECD, anche se al di sotto della Francia e della Germania e, stando alle previsioni ECOFIN, raddoppierà da qui al 2050, sospinta dall invecchiamento della popolazione, dal progresso tecnico-scientifico e dalla cultura sociale del Paese. Sappiamo che già oggi il Servizio sanitario nazionale sostiene di fatto solo una quota del 77 % della spesa totale, corrispondente al 6,7 % del PIL e lascia ai privati l onere di finanziare il rimanente 22 % circa con risorse aggiuntive che vengono destinate all acquisto delle prestazioni che il Servizio pubblico, nonostante la missione della copertura globale della domanda, non è in grado di offrire gratuitamente. Il finanziamento privato della spesa sanitaria è composto per l 82% da pagamenti diretti delle famiglie, mentre è minima la quota veicolata da polizze assicurative private (3,7 %) o da organizzazioni mutualistiche non profit (13,9%). Va inoltre considerato che la componente privata del finanziamento riguarda pressoché tutta la popolazione in quanto deriva, oltre che da propensioni ed abitudini di consumo, dall esistenza di ticket e prezzi da pagare per le prestazioni del servizio pubblico nonché da deficit di offerta di quest ultimo, come nel caso della mancanza totale di servizi o da inefficienza nell erogazione, come per le liste di attesa, gli orari di apertura, gli onerosi adempimenti burocratici che di fatto limitano l accesso ai servizi stessi.

13 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 11 Se i cittadini contraggono polizze assicurative private o collettive, si iscrivono a casse, fondi e mutue, e pagano direttamente in tutto in parte per l acquisto della prestazione, vuol dire che la copertura globale garantita dal SSN in modo uniforme a tutti i cittadini si dimostra insufficiente. E proprio la consistenza e la distribuzione della quota privata del finanziamento rispetto alla popolazione che dà una rappresentazione del divario tra i bisogni espressi ed i servizi che il sistema è in grado di erogare con le risorse pubbliche e che pone seri interrogativi sull efficienza e sull equità del risultato. Interrogativi che diventano più drammatici se consideriamo le previsioni di espansione della domanda, la quale, secondo gli orientamenti programmatici del Governo, anche se contestati dalle Regioni, difficilmente potrà trovare risposta nell aumento della quota pubblica di finanziamento soggetta ai noti vincoli di bilancio e finirà per ricadere in misura crescente sui cittadini e utenti. Le medesime previsioni ci dicono che, in assenza di interventi, il Servizio sanitario nazionale sarà sempre meno in grado di far fronte con le sole sue forze all avanzare della domanda e viene ritenuto che dovrà arretrare dall attuale livello del 77% fino al 50% con uno spostamento significativo della spesa sul privato a cui si accompagna il rischio di lasciare senza tutele chi non è in grado di procurarsele da sé. Se poi guardiamo alla struttura di questa domanda che cresce, non possiamo non tener conto del fatto che la sua crescita è sostenuta, accanto agli altri fattori, soprattutto dall invecchiamento della popolazione che pone problemi particolari in termini di quantità e di qualità dei bisogni della popolazione anziana e delle persone non autosufficienti. Il discorso si fa allora più complesso e gli interrogativi sull equità dell impianto universale e globale dell offerta sanitaria pubblica investono anche i bisogni specifici di fasce crescenti della popolazione che si trovano in posizione di svantaggio non riconducibile al solo fattore reddituale e chiamano in causa le vistose asimmetrie dei sistemi di protezione nelle aree in cui il sanitario si integra con l assistenza sociale, quali quelle del materno-infantile, degli anziani, dell handicap, delle patologie psichiatriche, delle patologie da HIV, delle patologie terminali e cronico-degenerative.

14 12 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 2. Ipotesi di una revisione multipolare del sistema sanitario. A fronte di uno scenario di questo tipo, che influisce sulla gestione economica della famiglia e sulle attese dei cittadini con prospettive di impoverimenti progressivi per spese impreviste o straordinarie, diventa necessaria una riflessione sull assetto dello stato sociale nel suo complesso. Occorrerà affrontare il sistema di finanziamento in rapporto al federalismo fiscale, alle disparità normative e gestionali delle Regioni, alla qualità dei servizi in termini di appropriatezza, di efficienza e di partecipazione, alla portabilità dei diritti nella mobilità territoriale, alla riorganizzazione del sistema ospedaliero e allo sviluppo complementare della medicina e dell assistenza territoriale. La limitatezza delle risorse disponibili rende pertanto necessario la razionalizzazione del servizio pubblico, il suo sviluppo in termini di modernizzazione dell assetto, dell innovazione e della partecipazione nonché un analisi della necessità e della dinamica del finanziamento privato attraverso fondi contrattuali, forme di mutualità, ricorso alle assicurazioni individuali e collettive. Accanto al primato della funzione pubblica, che, nel suo significato profondo e cruciale, resta l asse portante del sistema, diventa sempre più necessario allargare l area della mutualità in senso lato per costruire una rete protettiva complementare non sostitutiva fondata sulla responsabilizzazione finanziaria dei privati e sostenuta attraverso il sistema delle agevolazioni fiscali per affrontare in modo organizzato e nel rispetto dei principi della solidarietà i rischi crescenti, specie di quelli di maggiore rilievo. Assume rilievo e consistenza l ipotesi di un secondo pilastro, organizzato intorno al sistema di welfare state, anche se non priva di criticità. La discussione sul tema lascia emergere la prospettiva di una possibile ristrutturazione in senso multi-polare dello stato sociale nella quale la componente privata della spesa sociosanitaria nelle diverse forme della mutualità collettiva dovrebbe concorrere ad integrare in maniera efficiente ed equa la gestione dei rischi. A dire il vero l idea che il privato, specie se organizzato nelle forme collettive proprie della relazioni sindacali ed industriali, possa contribuire a sostenere l impegno dello Stato per la tutela della salute senza volersi sostituire ad esso ma con funzioni sussidiarie e nel rispetto dei principi della solidarietà, non è affatto nuova. Retrospettivamente e senza arrivare alla preistoria delle vecchie mutue, peraltro esse stesse radicate nel principio della mutualità tra

15 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 13 lavoratori e nate dalla volontà delle loro Organizzazioni, questa idea la troviamo enunciata nei principi fondanti del Servizio sanitario nazionale scritti nel lontano Andiamo a rileggere l art 46 della legge 833/1978 e vediamo che già allora il legislatore consentiva alla libera mutualità volontaria di erogare prestazioni aggiuntive a quelle prestate dal Servizio sanitario nazionale. La stessa idea riemerge con forza nelle indicazioni della riforma del 1992, con la quale, al fine di assicurare ai cittadini migliore assistenza, fu ipotizzata ma mai attuata - una vera e propria funzione della mutualità volontaria addirittura sostitutiva del Servizio sanitario nazionale, da attuare mediante forme differenziate di assistenza per tipologie di prestazioni. Sembra difficile oggi spiegare il mancato decollo di una regolamentazione della funzione integrativa e sussidiaria del privato in sanità ed il ritardo con cui riemerge se non ricorrendo ai limiti di una politica di difesa dell assoluta primazia della funzione pubblica in sanità, condivisa anche dal sindacato nell ottica che fosse possibile realizzare un offerta gratuita a tutti dell essenziale, salvo poi dover tener conto del peso gravoso della realtà, peraltro, diversificata nei vari territori. Forse non si è tenuto conto a sufficienza che ogni forma di erogazione di beni e servizi sostanzialmente monopolistica, tende a difendere se stessa più che i veri interessi dei destinatari del servizio. Interpreta in modo autoreferenziale e massivo la domanda e quando si trova a corto di risorse si spinge a razionare le erogazioni, anche verso i più deboli, piuttosto che ad allocare più razionalmente le risorse disponibili e migliorarne la gestione. Il sindacato da tempo riflette sulla necessaria riprogettazione del sistema soprattutto per una più incisiva ed equa tutela dei cittadini, ed in particolare dei più deboli e degli emarginati. Nonostante alcune incertezze, ha cominciato a dare il proprio contributo al processo di costruzione di una rete di protezione sanitaria autonoma che arriva a contare oggi più di 500 formazioni variegate quanto a natura giuridica e struttura con le quali veicola il 13,9% della spesa privata e che si accinge a confluire nell erigendo secondo pilastro assistenziale. Questi organismi, tra i quali spiccano le organizzazioni nate dalla contrattazione collettiva di grandi categorie, si autofinanziano per oltre 4 miliardi ed offrono prestazioni e servizi sanitari a circa 5 milioni di soggetti, esprimendo anche contenuti di solidarietà in favore dei familiari nonché delle persone non più in attività di lavoro. E una realtà che immette risorse

16 14 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale nel sistema per integrare le carenze dell offerta pubblica ma interviene anche nelle aree coperte dai livelli di assistenza del Servizio sanitario nazionale, come nel caso dei ricoveri ospedalieri e della specialistica. Anche se non siamo ancora a quella trasformazione multi-polare del sistema, già istituzionalizzata nella previdenza, le premesse per un operazione di questo tipo in sanità stanno emergendo, ad esempio, nella legge finanziaria 2008 e nella decretazione sugli ambiti di attività dei fondi sanitari integrativi del marzo Con questi provvedimenti infatti ai fondi, casse, ed enti di natura contrattuale aventi finalità assistenziale viene garantita l autonomia statutaria, regolamentare e finanziaria ma si chiede, in cambio del riconoscimento della deducibilità fiscale delle contribuzioni, di destinare una quota significativa delle proprie risorse - per ora solo il 20% - all erogazione di prestazioni non contemplate dalla copertura universale garantita dal Servizio sanitario nazionale. Si tratta dell assistenza odontoiatrica e di quella socio-sanitaria, ma non è difficile ipotizzare il progressivo ampliamento degli ambiti di intervento rimessi a questi organismi. I passi più immediati da compiere dovranno tendere ad una più completa disciplina della materia regolamentando l iscrizione dei soggetti collettivi ad un apposita anagrafe nazionale e fissando i criteri per il governo del settore e per la verifica dell osservanza della missione assistenziale ad esso affidata. Ovviamente resta molto da fare e molteplici sono le incognite dello scenario che attraverso la crescita del welfare contrattuale possa condurre ad una vera e propria ristrutturazione in senso multipolare del sistema sanitario. Naturalmente le opportunità, ma anche le criticità, di una tale ipotesi non sono poche e sicuramente sarà utile lo sviluppo di ulteriori riflessioni ed indicazioni. 3. Le opportunità Non sappiamo se e quando l ipotesi di cui stiamo parlando potrà configurare una vera e propria revisione istituzionale. Per ora si tratta di segnali di partenza da valutare con l occhio attento alle prospettive per orientarne l architettura ed il disegno di dettaglio. Resta da valutare il profilo che si vuole dare a questa prospettiva. Una cosa è fotografare lo stato attuale e dire che il contributo della mutualità privata e del welfare contrattuale nel campo

17 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 15 dell odontoiatria e del socio-sanitario è il benvenuto, anche se volontario e parziale, in quanto fattore del miglioramento del livello complessivo di copertura dei bisogni. Altro è istituzionalizzare una linea di demarcazione tra una copertura che resta garantita a tutti attraverso la fiscalità ed un altra forma di copertura integrativa che non può interessare tutti in quanto rimessa alla capacità delle categorie e degli individui di porre in essere il finanziamento aggiuntivo. L ipotesi del secondo pilastro assistenziale integrativo non si può risolvere in un programma di mera attrazione di un ulteriore fonte di finanziamento per un sistema pubblico che rimane sostanzialmente quello che è oggi, universalistico, solidaristico e globale almeno negli intenti salvo poi denunciarne i limiti che si riscontrano. Al contrario, emerge dal dibattito un possibile nuovo disegno complessivo del sistema che, ancorché orientato alla copertura di determinati livelli di assistenza ritenuti necessari per tutti cittadini, verrebbe istituzionalmente articolato in due veri e propri sottosistemi - l uno pubblico e l altro privato-collettivo-autonomi ma integrati a cui verrebbe affidata una quota distinta della copertura dei rispettivi livelli di assistenza da garantire. Nell attuale quadro istituzionale la protezione sanitaria è affidata ad un sistema pubblico incentrato sui principi dell universalismo, dell uniformità e della globalità della protezione sanitaria. Tutti cittadini hanno diritto ai medesimi servizi e alle medesime prestazioni dovunque il loro bisogno si manifesti e sono quindi in questo ambito titolari di una pretesa positiva nei confronti dell amministrazione pubblica. Il contenuto di tale diritto è rimasto nel tempo definito in modo ampio ma generico attraverso la formula della promozione, del mantenimento e del recupero della salute fisica e psichica, nello spirito della definizione di salute come stato di completo benessere fisico, psichico e sociale accolta dall OMS. Globalità della protezione come obiettivo formalmente dichiarato da realizzare, ma purtroppo rimasto largamente disatteso. Lo attesta il fatto che milioni di cittadini hanno contratto polizze assicurative, si sono iscritti alle casse, fondi e mutue e hanno speso in proprio al momento dell acquisto della prestazione. Per affermare una situazione di diritto e allo scopo di fornire un contenuto finanziario e programmatico all autonomia delle Regioni, è stato specificato e dettagliato lo strumento dei LEA.

18 16 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale Ciò tuttavia non è riuscito a modificare nei fatti la condizione del cittadino di fronte al sistema, alle sue carenze e alle sue disomogeneità territoriali. La quantità e la qualità della spesa privata con la quale gli individui e le loro formazioni sociali sono dovuti intervenire per l acquisto di prestazioni e servizi sanitari sono le misure della distanza tra la domanda e l offerta. Una distanza che è inesorabilmente destinata a crescere per l espansione della domanda a fronte della limitatezza delle risorse pubbliche disponibili La razionalizzazione della componente privata della spesa, oltre che una necessità difficilmente eludibile, è un opportunità che dovrà essere colta perché consente di razionalizzare il sistema salute complessivo sotto un duplice aspetto: quello di integrare, innalzandolo, il contenuto standard universale della copertura, già oggi lontano dal livello dichiarato e comunque tendenzialmente in discesa rispetto alla domanda crescente; e, soprattutto, quello di modulare detto incremento concentrandolo in modo flessibile e selettivo nelle aree di protezione che il sistema pubblico già oggi non presidia o che presidia con oneri crescenti di partecipazione alla spesa. L ipotizzata revisione multi-polare del sistema sanitario esclude l ipotesi di lasciare al mercato una parte della tutela della salute della popolazione e non mette in discussione la centralità della funzione pubblica per la tutela della salute dei cittadini. Indica piuttosto un assetto istituzionale aperto e pluralista nel quale la funzione di tutela della salute dei cittadini rimane in capo allo Stato e alle Regioni, ma si esercita in una logica di sussidiarietà e di solidarietà con il concorso del privato e, soprattutto, del privato-collettivo nel finanziamento e nella gestione dell offerta. Il Servizio sanitario nazionale conserva quindi le sua funzione primaria di garanzia dei livelli essenziali di assistenza nei confronti della generalità dei cittadini e la esercita garantendo in regime di universalità le coperture compatibili con la spesa pubblica e riconoscendo ad alcune organizzazioni collettive (non ai singoli soggetti in quanto tali) una parziale funzione di copertura, comunque complementare, e quindi dinamicamente correlata all espansione o alla riduzione della copertura pubblica universale. L ipotesi esclude del tutto di abbandonare i cittadini a loro stessi nel fronteggiare in solitudine il mercato. Al contrario si ritiene che canalizzando in organismi contrattuali, mutualistici e solidaristici le risorse datoriali ed individuali già oggi impiegate per integrare l offerta pubblica si possa creare una rete protettiva solidaristica

19 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 17 complementare che supporti i singoli e nel contempo razionalizzi l utilizzo delle risorse in funzione integrativa dell offerta pubblica. Questa nuova ipotesi istituzionale non indebolisce la protezione sanitaria complessiva, ma la razionalizza, la amplia e la rende flessibilmente aderente alle crescenti esigenze della cittadinanza e alla capacità di spesa privata delle diverse categorie. La ripartizione dei compiti tra il sistema primario e quello integrativo consente di affrontare l espansione attesa della domanda rispettando i vincoli della finanza pubblica e utilizzando il concorso dei cittadini responsabilizzati nella tutela della propria salute. L autonomia gestionale riconosciuta alle formazioni private è l elemento che consente di avvicinare maggiormente l offerta alla domanda e ai suoi eventuali aspetti differenziali, categoriali o individuali, in un quadro che vede gli utenti più direttamente responsabilizzati nell uso delle risorse e nella valutazione del servizio. Quanto più chiara ed efficace sarà la distinzione tra gli ambiti di intervento distintamente affidati al polo pubblico primario e a quello integrativo complementare, tanto maggiore sarà l abbattimento di quella funzione sostitutiva dei fondi che è oggi presente e che in quanto duplicazione di finanziamento per le medesime prestazioni è fattore importante di inefficienza allocativa. Le risorse così liberate potrebbero essere convogliate nelle aree non compiutamente coperte dal pubblico e in quelle nelle quali più intenso è il bisogno di assistenza contribuendo ad avvicinare e selezionare l offerta complessiva rispetto ai bisogni reali e differenziati delle diverse categorie e dei singoli individui. L ipotesi della revisione multipolare del sistema sanitario modifica l attuale assetto dei rapporti pubblico-privato in sanità. Nel momento stesso in cui si introducono elementi di competizione tra i soggetti pubblici e quelli privati titolari della funzione di finanziamento della copertura assistenziale si favorisce la distinzione tra detta funzione e quella di organizzazione e produzione dei servizi, oggi cumulata, specie nel pubblico, in una impropria commistione fonte di inefficienze. Gli organismi erogatori dovranno relazionarsi con acquirenti molto più vicini all utenza e quindi molto più attenti ai costi e alla qualità delle transazioni. Si può aprire quindi un interessante prospettiva di recupero e di rilancio dei principi che hanno ispirato la riforma del 1992 e che sono rimasti soffocati nei modelli regionalisti scaturiti dalla successiva riforma del Nello scenario che di conseguenza si delinea un ulteriore effetto positivo, associabile all introduzione del sistema multipolare di co-

20 18 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale pertura assistenziale, potrebbe essere quello di promuovere, attraverso la distribuzione dei compiti fra i diversi poli, la concentrazione dell intervento pubblico nell area dei grandi rischi e dei servizi per gli acuti, nella quale dominano a livello gestionale componenti tecnico-organizzative di alta specializzazione e di eccellenza. La prospettiva diventa quella della rilettura del ruolo della rete degli ospedali e della medicina per acuti con la possibilità di ridisegnare l organizzazione della protezione post-acuzie e veder decollare la medicina del territorio secondo modelli di integrazione non burocratici, articolati per processi diagnostico-terapeutici. 4. Le criticità La revisione multi-polare del sistema sanitario non deve mettere in discussione la centralità della funzione pubblica per la tutela della salute né indebolire la protezione sanitaria complessiva nei confronti di tutti i cittadini. L ipotesi rimane quella di costruire un sistema multicentrico nel quale la funzione di tutela della salute dei cittadini rimane in capo allo Stato e alle Regioni, ma si puo anche esercitare in una logica sussidiaria con la cooperazione della società civile e delle sue forme organizzate, anche nel mondo del lavoro. Se il sistema complessivo guadagna probabilmente in efficienza ed anche in efficacia, giacché acquista flessibilità di risposta a differenti stati e condizioni di bisogno sanitario e socio-sanitario, altrettanto probabilmente potrà arretrare in termini di universalità, di uniformità e di solidarietà proprio nell area dei livelli di assistenza la cui copertura verrebbe affidata dal secondo pilastro, nel quale la segmentazione della copertura per quanto riguarda sia i destinatari che il contenuto è la regola. Occorre trovare correttivi per far sì che la copertura complementare assuma contenuti minimi standard e cresca in universalità, in solidarietà ed in uniformità estendendosi ai familiari dei soggetti iscritti alla mutualità ed ai soggetti non più attivi oltre che ai non appartenenti al gruppo. Un primo passaggio critico di questa idea deriva dal fatto che, fermo restando il carattere universale della copertura pubblica, non altrettanto estesa alla generalità della popolazione è la copertura aggiuntiva affidata al secondo pilastro. Ciò in considerazione del carattere fisiologicamente particolare, articolato e differenziato dei protagonisti individuali e collettivi che lo compongono, portatori di capacità di reddito e di cultura sociale differenziate. Il rischio è che

21 L Assistenza Sanitaria Integrativa in Italia nell ambito del Welfare Contrattuale 19 restino fuori dalla copertura complementare proprio i soggetti più deboli economicamente e quelli meno tutelati dagli strumenti della contrattazione di lavoro. Il secondo pilastro complementare non potrà essere veramente tale se non sarà potenzialmente aperto a tutti per garantire l equità e la solidarietà del sistema. Dovranno essere individuati meccanismi capaci di promuovere presso le autonomie statutarie e regolamentari ed imporre se del caso forme associative, contributive ed organizzative solidaristiche che estendano i benefici della copertura complementare ai componenti dei nuclei familiari degli iscritti, ai soggetti non più in attività di lavoro e a quelli che non appartengono ai gruppi associati. Problema di non poco conto soprattutto per le implicazioni economiche e tenuto conto che l unica leva veramente efficace resta quella fiscale. Nell ambito di questa linea di riflessione va collocata la prospettiva dello sviluppo della mutualità aperta e quella della costituzione di enti territoriali. La copertura che il sistema multi-polare deve comunque nel suo insieme garantire implica anche l uniformità dei contenuti della copertura complessiva in termini di prestazioni e servizi garantiti. Obiettivo questo che determina un vincolo di standardizzazione a carico della copertura complementare, sulla quale ricadrà l onere della copertura differenziale rispetto a quella garantita dal sistema pubblico. Il livello di standardizzazione della copertura complementare tendenzialmente universale e la sua coesistenza con coperture particolari di livello superiore costituisce un problema di enorme portata, in quanto investe la capacità finanziaria e l autonomia degli enti complementari. Nell ipotesi di scenario drammatico da cui siamo partiti, nel quale la copertura pubblica si attesta sul 50% della spesa che raddoppia, l impatto sul sistema complementare sarebbe pesantissimo. I rischi che si profilano, a prescindere dall erosione dei margini di differenziazione dei trattamenti aggiuntivi e fatto salvo il poco probabile innalzamento del trasferimento degli oneri sul sistema fiscale attraverso la politica agevolativa, sono quelli dell abbassamento concertato dei livelli generali di assistenza garantiti dal sistema complessivo o quello della perdita del requisito dell uniformità finale della copertura di sistema. Sullo sfondo delle criticità ora esaminate si profila il tema centrale e trasversale della governabilità del sistema multi-polare, cioè dell orientamento e del controllo delle formazioni che lo compongono, affinché le autonomie di cui sono espressione concorrano al conseguimento degli obiettivi della politica sanitaria nazionale. Tema