DOPPLER DELLE Aa UTERINE NEL PRIMO E NEL SECONDO TRIMESTRE: SCREENING COMBINATO DELLA PREECLAMPSIA

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "DOPPLER DELLE Aa UTERINE NEL PRIMO E NEL SECONDO TRIMESTRE: SCREENING COMBINATO DELLA PREECLAMPSIA"

Gianfranco Brunetti
5 anni fa
Visualizzazioni

1 DOPPLER DELLE Aa UTERINE NEL PRIMO E NEL SECONDO TRIMESTRE: SCREENING COMBINATO DELLA PREECLAMPSIA Antonio Farina, MD, PhD DIMEC Division of Prenatal Medicine University of Bologna Italy antonio.farina@unibo.it

2 Early vs Late PE a) Early-onset PE (<34 settimane) è comunemente associata con doppler alterato delle arterie uterina, restrizione di crescita intrauterina (IUGR), evidenza di lesioni ischemiche all esame placentare e outcome materni e neonatali avversi. Legata soprattutto a un fallimento del rimodellamento vascolare placentare. a) Late-onset PE ( 34 settimane) è comunemente associata a normale o lieve incremento dell indice di resistenza delle arterie uterine, una bassa incidenza di coinvolgimento fetale e ad outcome perinatali più favorevoli (assenza di IUGR). Legata soprattutto a fattori costituzionali materni. L emodinamica materna (resistenza vascolare totale) può essere differente

3 Perché screenare la preeclampsia? Treatment Source Population Aspirin Lancet 1993, 2007 N Engl J Med 1998 Obstet Gynecol 2003 Ketanserin and Aspirin Lancet 1997 Obstet Gynecol 2004 Vitamin D Epidemiology 2009 J Clin Endocrinol Metab 2007 Hypertension 2010 High Risk Hypertension <20 weeks Low risk but various ethnicities Anticoagulants Am J Obstet Gynecol 2000 Antiphospholipid syndrome Calcium Supplementation Antioxidant Supplementation: Vit A, Vit E, Vit C, Selenium, Cochrane Database Syst Rev. 2006, N Engl J Med 1997; Lancet 1999, 2006 Am J Obstet Gynecol 2005 Fish oil Br J Obstet Gynaecol 1990 Am J Obstet Gynecol 1993 Insufficient basal Ca intake Low risk Nulliparae High risk Evidenze di una metanalisi indicano che iniziare una profilassi con basse dosi di aspirina prima della 16 a settimana di EG previene l insorgenza di PE nel 50% delle gravidanze. Nitric osside supplementation Cochrane Database Syst Rev Low and High risk

4 Possibili trattamenti preventivi 1. L aspirina riduce il rischio di: Preeclampsia OR 0.86 ( ); Mortalità perinatale OR 0.79 (CI ); Parto pretermine OR 0.86 (CI ). 2. Supplementazione giornaliera di Calcio durante la gravidanza: Significativa riduzione dell incidenza di preeclampsia RR 0.78 ( ) 3. Vitamina C (1000 mg /die) e vitamina E (400 IU/die) Supplementazione durante il II - III trimestre riduce la frequenza di preeclampsia (8 vs 17%) in donne ad alto rischio

5 E utile la somministrazione di vitamina D nella prevenzione della PE? (Nassar et al., 2011 AJOG) Deficit Insufficiency Normal 5

7 BASSO RISCHIO Uterine RI ALTO RISCHIO Uterine RI

8 74 studi per un totale di donne di cui PE

11 Screening della preeclampsia nel I trimestre : possibili strategie 1) Fattori di rischio multipli (RRs ) 2) Fattori biofisici 3) Velocimetria Doppler delle arterie uterine 4) Markers biochimici 5) Markers molecolari (mrna circolanti) 6) Proteomica 7) Metabolomica 8) Micro mrna Algoritmo statistico per il calcolo del patient-specificrisk

13 donne DR at 10% FPR Early PE All PE 47.8 (39.0 to 56.8) 26.4

16 Quanto serve il Doppler nello screening della PE? Meglio al II trimestre che al I trimestre Bassa sensibilità per la PE in generale Media-alta sensibilità per la early PE Divergenza degli studi: alcuni (più vecchi) severa PE altri (più recenti) early PE PI meglio del RI Alto tasso di falsi positivi La conversione in MoM del Doppler PI Ua migliora la sensibilità Non tutti raccomandano lo screening col Doppler

18 2 Basso Rischio di PE Rischi di PE significativamente alti solo per valori di PAPP-A molto bassi ( MoM) Rischi estremamente diversi fra le donne a basso vs. ad alto rischio (precedenti PE)

20 Alto rischio >= 5% 1:20 Rischio intermedio 1.5-5% 1:60-1:40 Rischio basso <=1.5% <=1: % delle PE 1.6% della popolazione 18.9% delle PE 3.2% della popolazione 55.7% delle PE 96.2% della popolazione Modello estrapolato della Fetal Medicine Foundation

21 Likelihood Ratio P-SELECTINA 1 T-ACTIVINA MoM

22 Placental Growth Factor (PlGF) Prodotto dalla placenta Appartiene alla famiglia dei fattori di crescita vascolari (VEGF) e si lega principalmente al VEGFR-1 (recettore 1 per VEGF) E un fattore angiogenico: è un vasodilatatore che aumenta il diametro di arterie preformate Livelli molto bassi di fattori angiogenici liberi circolanti possono contribuire alla disfunzione vascolare endoteliale, che è uno dei sintomi della preeclampsia.

23 PlGF DR = 60% seng DR = 20%

Pre-Eclampsia: Systemic Review and Meta-Analysis. BMJ 2008;336:1117 1120.

24 Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, et al. Accuracy of Mean Arterial Pressure and Blood Pressure Measurements in Predicting Pre-Eclampsia: Systemic Review and Meta-Analysis. BMJ 2008;336: Mean Arterial Pressure (MAP) al I trimestre MAP = (Sist + 2xDiast)/3 MAP = (P Diast + P Diff )/ 3 P Diff = P Sist P Diast

DR per la Early e Late PE at 10% FPR Variable Early Late Maternal Factors 46.4 34.7 PlGF 51.7 32.7 PAPP-A 41.4 18.4 PlGF+PAPP-A???? Maternal Factors + UtA PI Doppler 66.1 48.

25 DR per la Early e Late PE at 10% FPR Variable Early Late Maternal Factors PlGF PAPP-A PlGF+PAPP-A???? Maternal Factors + UtA PI Doppler Maternal Factors + UtA Lower PI Doppler Maternal Factors + PlGF Maternal Factors + PAPP-A Maternal Factors + PlGF + PAPP-A???? Maternal Factors +MAP Maternal Factors+ Biophysical Markers Maternal Factors+ Biophysical Markers + PlGF + PAPP-A Dati da studi della FMF

26 Riflessioni Non sembra sia il caso di usare tutti i metodi di screening insieme. La scelta deve essere valutata in base alla situazione Il Doppler sembra averte un DR del 50-70% in base all indice usato e la eventuale conversione in MoM Il Biochimico da solo sembra raggiungere il 50% di DR La MAP è sostitutiva del Biochimico se aggiunta ai fattori anamnestici (62.5%) I fattori anamnestici e biofisici da soli vanno ancora meglio (77.8%) L aggiunta del biochimico migliora la DR del 10% circa ma solo per la Early PE (86.7%)

27 Lo screening molecolare, proteomica e metabolomica Vantaggio di poter inserire un numero enorme di biomolecole Pochi studi da pochi Centri Necessità di validare i dati su altre casistiche Costosi Poco pratici (l RNA va estratto entro un ora)

28 Dalla DR al rischio: La terza e la più importante variabile I modelli di calcolo del rischio sono in sostanza due: 1. Regressione Logistica 2. Modello Life Table / Cox (Competing Risks Model) Comunque si calcoli il rischio esso diventa una funzione dei fattori predittivi inseriti e diventa la variabile esplorativa di una curva ROC

29 ln odds = n Odds= exp (ln odds) rischio 1/(odds+1)

30 Rischio <<< RISCHIO >>>

31 Tratta la gravidanza come una variabile continua e non dicotomica Identifica una relazione continua tra i livelli dei marker e la severità Permette di aggiornare continuamente il rischio man mano che passa il tempo

32 Regressione Logistica vs. Competing Risks Model Nella Logistica si calcola il rischio solo per un momento fisso delle gravidanza: pertanto, esistono due diverse equazioni una per la Early e l altra per la Late onset PE Nel Competing Risks Model la stessa donna può avere la PE o essere una gravidanza fisiologica in un qualsiasi momento del periodo di gravidanza osservato. Competing indica che la comparsa di PE compete col proseguimento della gravidanza Il Competing Risks Model ha il vantaggio di unificare l analisi in una sola equazione e fornisce il rischio di PE ad ogni settimana (che diminuisce perché riguarda i sopravvissuti che possiedono un rischio più basso di PE). Rimanendo solo i casi meno gravi il valore predittivo dei Marker si abbassa Il Competing Risks Model é un metodo difficile. Pochi lavori e non validabili da altri Centri senza un biostatistico con un training specifico La Logistica è più intuitiva, più dati più semplice da realizzare

Rischio vs Counseling Secondo gli ultimi dati si considera ad alto rischio una donna che superi 1:300 circa Apparente incongruenza fra alto rischio di 1:300 e rischio in generale di 1:50 o 2% Se si

34 Rischio vs Counseling Secondo gli ultimi dati si considera ad alto rischio una donna che superi 1:300 circa Apparente incongruenza fra alto rischio di 1:300 e rischio in generale di 1:50 o 2% Se si utilizza lo screening non si dovrebbe più parlare di rischio generico di PE ma di rischio stratificato (come per la S. di Down) Essendo il rischio calcolato da una equazione che calcola un rapporto fra presenza e assenza di fattori di rischio si dovrebbe conoscere il rischio di PE in assenza dei fattori di rischio che, secondo le equazioni della FMF, è molto basso da 1:300 a 1:1500 circa in base alle variabili usate Pertanto un counseling completo dovrebbe tener conto del rischio di base prima ancora della DR e/o del FPR. exp(-5.674) = o 1:291

35 Take Home Lo screening per la PE è estremamente vario e prevede una serie di combinazioni a volte fuorvianti E sicuramente in grado di selezionare alcune donne ad alto rischio ma i dati effettivi sulla sua efficacia sono ancora modesti Il Doppler da solo identifica circa il 50% dei casi. Fattori anamnestici, MAP e Doppler forse bastano nella realtà ospedaliera I modelli della FMF sono gli unici disponibili pertanto non verificati Il Competing Risks Model sembra in fase sperimentale e utilizza una statistica complessa. E proponibile solo in affiancamento con la FMF Fare l aspirina a tutte le donne? La valutazione per la PE che già si fa negli ospedali italiani è sufficiente?

36 Grazie della attenzione NON SIETE OBBLIGATI A FARE LA STATISTICA MA SE LA FATE.. FATELA BENE

Documenti analoghi

LO SCREENING DELLA PREECLAMPSIA NEL I TRIMESTRE: PRESUPPOSTI E RISULTATI. Rosita Fratto

LO SCREENING DELLA PREECLAMPSIA NEL I TRIMESTRE: PRESUPPOSTI E RISULTATI Rosita Fratto Preeclampsia : Definizione Sindrome caratterizzata da insorgenza ex novo di ipertensione (PD > 90) e proteinuria (