DISTURBI DELLA CONDOTTA IN ADOLESCENZA. Disturbi della condotta e percorsi clinici in un ottica epidemiologica (cosa ci dicono i dati di SMAIL).

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1 DISTURBI DELLA CONDOTTA IN ADOLESCENZA Disturbi della condotta e percorsi clinici in un ottica epidemiologica (cosa ci dicono i dati di SMAIL). FULVIO GUCCIONE ALESSANDRO MARIANI Torino 18 Maggio 2018

2 UNA PREMESSA: Il problema di registrare le attività ed i profili diagnostici dell utenza in carico può essere paragonato alla costruzione di una mappa. Una mappa, è una rappresentazione di un territorio: ad esempio nomi delle vie, strade, chiese e ospedali La mappa rappresenta il territorio, ma è ben distante da essere così ricca di informazioni come il territorio. La mappa è in scala e se fosse in scala 1:1 sarebbe inutilizzabile. Peraltro sarebbero informazioni inutili in una cartina geografica. Possiamo quindi ampiamente concordare con l enunciazione la mappa non è il territorio.

3 Quando un cartografo disegna la mappa di un territorio in realtà sta descrivendo la sua relazione con quel territorio (Bateson G Mente e natura Adephi Milano 1991)

4 In Piemonte sin dal 2003 si è divenuti consapevoli dell importanza di costruire UNA MAPPA delle attività dei Servizi di Neuropsichiatria Infantile

5 Introduce elementi di valutazione economico-finanziaria dei processi e stima a monte il potenziale delle risorse necessarie. E possibile realizzare un sistema di controllo che definisca in anticipo l offerta standard di prestazioni, legata all effettiva presenza della risorse di personale in organico E possibile sapere a priori l impatto sulle risorse della Struttura; Agevole programmare l assorbimento delle risorse sulle capacità di risposta complessive dei rete dei servizi, Offre dati per programmare specifici PDTA e verificare in corso d opera il grado della loro effettiva realizzazione

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7 CONSULTARE L ORACOLO IL METODO DELPHI

8 PREVALENZA NEGLI ANNI

9 INCIDENZA NEGLI ANNI

10 Tipologia della Cittadinanza per pazienti in Carico: (NB : I minori 0-17 in Piemonte di cui stranieri pari al :13,81%)

11 Da dove provengono gli utenti stranieri

12 Diff 15 vs 16 N. Prevalenza Incidenza Cronicità Prevalenza Incidenza Cronicità Pazienti in carico ,95% ,49% +6,71% Pazienti Nuovi ,36% ,35% -1,33% Pazienti cronici ,64% ,97% +9,04%

13 I motivi di invio nel 2016

14 Gli invianti nel 2016

15 DIAGNOSI 2016

16 DIAGNOSI 2016 Z Osservazione per sospetto di disturbo del sistema nervoso F Disturbo oppositivo provocatorio F Disturbo specifico delle abilità aritmetiche Z Osservazione per sospetto disturbo SSN F Disturbo evolutivo delle capacità scolastiche, non specificato F Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche F80 - Disturbi evolutivi specifici dell'eloquio e del linguaggio F82 - Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria Z Frattura familiare per separazione o divorzio F Autismo infantile F Disturbo specifico della compitazione F71 - Ritardo mentale di media gravità Z Scarso profitto scolastico F Disturbo dell'attività e dell'attenzione F Disturbo specifico della lettura F Disturbo specifico dell'articolazione dell'eloquio R Altri e non specificati sintomi e segni che interessano le F Disturbo misto delle capacità scolastiche F Disturbo del linguaggio espressivo F70 - Ritardo mentale lieve Serie1 Serie2

17 AUTISMO Pazienti in carico (F84 F84.9) per fascia d'età n. assoluto Percentuale di prevalenza ,054 % totale ,51 Nuove diagnosi (F 84 F84.9) nel 2016 totale 383 = 0,05% pop 0-17

18 Le prestazioni erogate

19 Gli Operatori eroganti

20 Gli Operatori eroganti Tasso Operatori Popolazione 0-17 BDDE 2016 (x 1000) ASL Città di Torino 1,18 A.S.L. TO3 0,61 A.S.L. TO4 0,67 A.S.L. TO5 0,15 A.S.L. VC 0,84 A.S.L. BI 0,68 A.S.L. NO + ASO 0,83 A.S.L. VCO 0,62 A.S.L. CN1 1,49 A.S.L. CN2 0,61 A.S.L. AT 0,51 A.S.L. AL 0,23

21 Gli Operatori eroganti

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26 SMAiL un programma in costante divenire

27 Il nuovo sistema informativo introduce delle novità I percorsi di cura Il clinico che seguirà il caso, indica il tipo di percorso ove viene inserito il paziente, anche al fine di attuare una prassi operativa definita Per favorire l uniformità dell - iter diagnostico/terapeutico - favorire modalità di lavoro comuni - definire standard di prestazioni - consentire una valutazione economico finanziaria

28 E possibile monitorare i percorsi di cura? Elemento portante di tutto il flusso informativo: Documentano gli interventi ricevuti da un paziente a fronte di uno specifico problema di salute Il percorso è caratterizzato da un: motivo di invio inviante prestazioni effettuate con definizione della fase ed erogate da 1 o piu operatori diagnosi obbligatoria valutazione di esito utilizzo CGI La cultura del percorso mette l accento sul problema di salute del paziente non sull attività dell operatore.

29 I PERCORSI NELL ANNO 2016

30 I PERCORSI A CONFRONTO CON LE DIAGNOSI PERCORSO ADHD altre patolo autism difficoltà gie o cognitive diff d'appren dimento DCA dist. di condotta dist. psicologi ci DIAGNOSI DSA follow up e prob neon linguaggi o maltratt/a buso pat pat neurologi neuromot che orie pat psic esternaliz z pat psic internaliz z problema tiche familiari ADHD autismo disabilità uditiva disabilità visiva Disturbi Aspecifici di apprendimento disturbi cognitivi distubi del comportamento alimentare disturbi esternalizzanti disturbi internalizzanti distubi neurologici disturbi neuromotori disturbi psichiatrici DSA encefalopatie complesse linguaggio rischio psicoevolutivo ritardi di sviluppo triage tutela con o senza aut giud sindromi

31 I dati dell attività dei Servizi piemontesi per l età evolutiva nel biennio 2015/2016 Nonostante la riduzione del personale si è cercato di mantenere ampia accessibilità e fruibilità dei servizi E stato possibile garantire il monitoraggio dello stato di salute dei minori La prevalenza non è diminuita ma si è stabilizzata Anche l incidenza si è mantenuta costante Ma... Le liste d attesa si sono inevitabilmente dilatate e oggi alcune patologie prevedono tempi d attesa di circa un anno.

32 cosa ci stanno dicendo i nostri dati? 1. Aumento progressivo della prevalenza delle patologie neuropsichiche nella popolazione 0/17 anni; 2. Aumento delle patologie di più elevata complessità clinica e/o gestionale; 3. Crescente impatto sui servizi in termini di assorbimento di risorse dell obbligo della osservanza della normativa nazionale regionale e nonché linee guida e raccomandazioni 4. L assorbimento delle risorse in campo è al completo 5. Con le risorse in campo si copre adeguatamente l attività diagnostica e di presa in carico, poco l attività riabilitativa 6. Impegno sempre più gravoso in termini di personale coinvolto a seguito di nuove strategie di intervento sulla base dei progressi scientifici 7. Bisogni di salute prolungati nel tempo e conseguente scarso turn-over degli utenti che rischia di determinare la saturazione dei Servizi Presa in carico non come processo puntiforme ma longitudinale

33 cosa ci stanno dicendo i nostri dati? A fronte di un incremento della domanda e del bisogno, si è registrata, negli ultimi 10 anni, una riduzione delle risorse professionali un progressivo incremento del numero di pazienti in carico ai singoli Neuropsichiatri Infantili - media regionale intorno ai /pz/anno, - media prestazioni/operatore NPI 1140 prestaz /anno. Di conseguenza, la media delle prestazioni erogate a ciascun utente si è ridotta. - rischio di sovraccarico lavorativo per gli operatori - rischi di contenziosi legali da parte delle famiglie dei minori

34 I DISTURBI DELLA CONDOTTA Nella Regione Piemonte

35 Percorso disturbi esternalizzanti : peso, prevalenza co-morbiltà, impatto sull'attività dei servizi I disturbi esternalizzanti riguardano quelle situazioni in cui il disagio del bambino e dell adolescente si riversa verso l esterno, provocando una situazione di disturbo nell ambiente circostante. In presenza di problemi esternalizzanti, il comportamento del bambino o dell adolescente è connotato da alcune caratteristiche: pretesa che i bisogni personali abbiano la precedenza sui bisogni degli altri ricorso all aggressività per ottenere ciò che si vuole, oppositività e trasgressione di norme sociali e legali. Secondo le categorie diagnostiche ufficiali, troviamo queste caratteristiche in 3 disturbi: ADHD o Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività Disturbo Oppositivo-Provocatorio Disturbo della Condotta SMAiL include questa voce disturbi esternalizzanti all'interno della categoria "Percorsi" ed inoltre tutta la declinazione ICD 10 relativa ai disturbi della condotta.

36 "NOTA": Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta: Principali cambiamenti nel DSM-5 rispetto al DSM-IV Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta è un nuovo capitolo del DSM-5, che riunisce disturbi precedentemente compresi nel capitolo Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell infanzia, nella fanciullezza o nell adolescenza (cioè disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta e disturbo da comportamento dirompente non altrimenti specificato, ora categorizzato come disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta con altra specificazione e senza specificazione) e il capitolo Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove (cioè disturbo esplosivo intermittente, piromania e cleptomania). Questi disturbi sono tutti caratterizzati da problemi di autocontrollo delle emozioni e dei comportamenti. In particolare, il DDAI si presenta frequentemente in comorbilità con i disturbi di questo capitolo, ma viene elencato tra i disturbi del neurosviluppo. A causa della stretta associazione con il disturbo della condotta, il disturbo antisociale di personalità è presente sia in questo capitolo sia ne capitolo Disturbi di personalità, dove è descritto in dettaglio.

37 Ripartizione Paz. in carico anno 2016 per TIPO PERCORSO.( tot ) Tipo percorso Pazienti DSA 9539 Disturbi neurologici 7900 Disturbi cognitivi 7562 Accoglienza 6757 Linguaggio 5387 Disturbi esternalizzanti 4034 Disturbi Aspecifici di Apprendimento 3725 Disturbi internalizzanti 3671 Tutela con o senza autorità giudiziaria 3511 Disturbi neuromotori 2429 Rischio psicoevolutivo 2314 Autismo 2307 Ritardi dello sviluppo 2245 ADHD 1247 Disturbi psichiatrici 997 Triage 794 Encefalopatie complesse 550 Disturbi del comportamento alimentare 467 Disabilità uditiva 296 Disabilità visiva 165 Tutela con autorità giudiziaria 90 Tutela senza autorità giudiziaria 18 Percorso Non Mappato 7

38 N. percorsi 2016 Numero dei "Percorsi" nell'anno Tipo di percorso

39 INDICATORE i percorsi espressi in% ANNO 2016 N. percorsi/ pop Piemonte 0-17 ANNI valori espressi in % (NB : I minori 0-17 in Piemonte di cui stranieri pari al :13,81%) DSA 1,4% Disturbi neurologici 1,164% Disturbi cognitivi 1,114% Accoglienza 0,995% Linguaggio 0,79% Disturbi esternalizzanti 0,594% Disturbi Aspecifici di Apprendimento 0,549% Disturbi internalizzanti 0,541% Tutela con o senza autorità giudiziaria 0,517% Disturbi neuromotori 0,358% Rischio psicoevolutivo 0,341% Autismo 0,34% Ritardi dello sviluppo 0,33% ADHD 0,183% Disturbi psichiatrici 0,146%

40 valote percentuale N. PERCORSI / POPOLAZONE Anno 2016 pazienti 0-17 ANNI VALORI ESPRESSI IN % 1,6 1,4 1,4 1,2 1,164 1,114 0, ,8 0,6 0,4 0,2 0,794 0,594 0,549 0,541 0,517 0,358 0,341 0,34 0,33 0,183 0,146 0 Titolo asse

41 Le diagnosi raggruppamento di tutt le diagnosi F91-F92.9 (N. totale delle diagnosi: 3274 considerate solamente le diagnosi indicate come "ATTUALI in stato consolidato (definitivo, chiuso) considerate solamente le diagnosi indicate come "ATTUALI" considerate anche per completezza le diagnosi di Sani, Iter in corso (gruppo Escluse) Diagnosi Pazienti %Pazienti Diagnosi F DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO 897 2,03% F DISTURBO DELLA CONDOTTA CON RIDOTTA 396 0,90% 464 SOCIALIZZAZIONE F ALTRO DIST. MISTO DELLA CONDOTTA ED EMOZ ,89% 406 F DISTURBO DELLA CONDOTTA DEPRESSIVO 337 0,76% 401 F92 - DISTURBI MISTI DELLA CONDOTTA ED EMOZ ,76% 344 F DISTURBO MISTO DELLA CONDOTTA ED EMOZ ,42% 195 N.S. F91.0 D. C. LIMITATO AL CONTESTO FAM ,41% 195 F D. DELLA CONDOTTA CON SOCIALIZZAZIONE 136 0,31% 151 NORMALE F91 - DISTURBI DELLA CONDOTTA 127 0,29% 129 F ALTRI 97 0,22% 98 F DISTURBO DELLA CONDOTTA NON SPECIFICATO 82 0,19% 87 F ALTRI DISTURBI DELLA CONDOTTA 58 0,13% 59 F NON SPECIFICATI 25 0,06% 28 F ALTRI 13 0,03% 13 F NON SPECIFICATI 9 0,02% 10

42 NUMEERO ASSOLUTO E PERCENTUALE SULLA CASISITICA N. Diagnosi F91 - F92.9 nell' anno 2016 ( ,03% DIAGNOSI) 2,50% 2,00% 1,50% ,90% 0,89% 0,76% 0,76% 1,00% ,50% 0,42% 0,41% 0,31% 0,29% 0,22% 0,19% 25 0,13% ,06% 0,03% 0,02% 0,00% Titolo asse

43 Analisi Tipo Percorso-Gruppo diagnosi (sono considerati i gruppi diagnostici corrispondenti a diagnosi in stato consolidato di pazienti in carico in relazione alla tipologia di percorso dove sono presenti. Le diagnosi considerate sono quelle registrate ai pazienti in carico dalla presa in carico sino al 31/12 dell anno di riferimento. Le diagnosi devono essere attuali.

44 Numero diagnosi Cosa "producono" i percorsi? N. diagnosi (Gruppi diagnostici ICD 10) comprese nel percorso "disturbi esternalizzanti" (tot. diagnosi effettuate: 4182) Titolo asse

45 DDiagnosi ICD10f91-F92.9 Disturbi della Condotta per "tipo di percorso (2125 diagnosi) F91 F Tipo di percorso

46 Matrice di correlazione gruppi diagnostici di pazienti in carico (sono considerate i gruppi diagnostici corrispondenti a diagnosi in stato consolidato di pazienti in carico. Le diagnosi considerate sono quelle registrate ai pazienti in carico dalla presa in carico sino al 31/12 dell anno di riferimento. Le diagnosi devono essere attuali).

47 Oltre i percorsi: Matrice di correlazione gruppi diagnostici di pazienti in carico PERCORSO ADHD altre patolo autism difficoltà gie o cognitive diff d'appren dimento DCA dist. di dist. condot psicologi ta ci DIAGNOSI DSA follow up e prob neon linguaggi o maltratt/a buso pat pat neurologi neuromot che orie pat psic esternaliz z pat psic internaliz z problema tiche familiari ADHD autismo disabilità uditiva disabilità visiva Disturbi Aspecifici di apprendimento disturbi cognitivi distubi del comportamento alimentare disturbi esternalizzanti disturbi internalizzanti distubi neurologici disturbi neuromotori disturbi psichiatrici DSA encefalopatie complesse linguaggio rischio psicoevolutivo ritardi di sviluppo triage tutela con o senza aut giud sindromi

48 Disturbi della condotta: correlazione gruppi diagnostici di pazienti in carico (tot 7481 di cui 4697 diagnosi associate in comorbilità) disturbi di condotta 2784 prob fam e sociali 1051 diff cognitive 769 ADHD 472 dist. psicologici 399 dsa 393 linguaggio 355 pat neurologiche 292 pat psi intern 249 altre pat 175 pat psich esternalizz 127 follow up e prob neonat 103 sindromi 82 autismo 77 diff d'apprendimento 60 maltratt/abuso 54 pat. neuromotorie 20 disturbi alimentari 19

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50 Disturbi della condotta: correlazione gruppi diagnostici di pazienti in carico espresse in percentuale (sono considerate i gruppi diagnostici corrispondenti a diagnosi in stato consolidato di pazienti in carico. Le diagnosi considerate sono quelle registrate ai pazienti in carico dalla presa in carico sino al 31/12 dell anno di riferimento. Le diagnosi devono essere attuali. prob fam e sociali 37,75% diff cognitive 27,62% ADHD 16,95% dist. Psicologici 14,33% Dsa 14,11% Linguaggio 12,75% pat neurologiche 10,48% pat psi intern 8,94% altre pat 6,20% pat psich esternalizz 4,56% follow up e prob neonat 3,69% sindromi 2,94% autismo 2,76% diff d'apprendimento 2,15% maltratt/abuso 1,93% pat. neuromotorie 0,71% disturbi alimentari 0,68%

51 PERCENTUALE DIAGNOSI CORRELALTE 40,00% Disturbi della condotta correlazione gruppi diagnostici espressa in percentuale 37,75% 35,00% 30,00% 27,62% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 16,95% 14,33% 14,11% 12,75% 10,48% 8,94% 6,20% 4,56% 3,69% 2,94% 2,76% 5,00% 0,00% DIAGNOSI CORRELALTE

52 N.GRUPPI DIAGNOSTICI Disturbi della condotta(2784): correlazione gruppi diagnostici (Tot.4697) Titolo asse

53 Disturbi della Condotta: Prestazioni erogate nel Colloqui Caregiver Psicoterapie Colloqui psicologici 4034 Visite specialistiche Valutazioni psicodiagnostiche prestazioni logopediche prestazioni FKT/TPNEE trattamenti educativi altro

54 Titolo asse DISTURBI DELLA CONDOTTA: PRESTAZIONI anno Titolo asse

55 NB: Attività PSICOTERAPIA erogata a pazienti anni : ANNO 2015 ANNO 2016 VARIAZIONE Pazienti ,47% Prestazioni ,56% Nell'anno 2016 il 23,2% delle prestazioni di psicoterapia ha interessato i 2786 minori con D.C che sono il 5,53% dei minori seguiti 5823 prestazioni di psicoterapia (il 23,2% del n. totale di prestazioni di psicoterapia) a favore dei 2786 minori con disturbi della condotta (2786 su pop. complessiva seguita di 50297minori) che sono il 5,53%) 55

56 Certificazioni ICD10: distribuzione delle patologie più significative (Dati Città metropolitana di Torino Osservatorio OIFP 15/16) La patologia è presente % La patologia è prevalente % SINDROMI AFFETTIVE DEPRESSIVE 24 0,2 9 0,1 SINDROMI NEVROTICHE 203 1,6 76 1,1 RITARDO COGNITIVO , ,3 DISTURBI DELLO SPETTRO AUT , ,7 COMPORTAMENTI OPPOSITIVO PROVOCATORI , ,0 PARALISI CEREBRALI INFANTILI 486 3, ,9 IPOVISIONE 152 1,2 65 1,0 IPOACUSIA 229 1, ,4 DEFORMAZIONI E ANOMALIE CROM , ,0 SINDROME DI DOWN 179 1, ,6 Altre patologie , ,9 Disabili senza ICD ,1 Totale codici ICD10 rilevati , ,9 Totale disabili

57 Certificazioni ICD10: distribuzione delle patologie più significative (Dati Città metropolitana di Torino Osservatorio OIFP 15/16) PATOLOGIA CLASS: ICD10 La patologia è presente % La patologia è prevalente % SINDROMI AFFETTIVE DEPRESSIVE 24 0,2 7 0,1 SINDROMI NEVROTICHE 213 1,6 72 1,0 DISABILITA INTELLETTIVA , ,5 DISTURBI SPETTRO AUTISTICO , ,3 COMPORTAMENTI OPP. PROVOCAT , ,0 PARALISI CEREBRALI INFANTILI 464 3, ,8 IPOVISIONE 152 1,1 63 0,9 IPOACUSIA 220 1, ,3 DEFORMAZIONI E ANOMALIE CROM ,2 82 1,1 SINDROME DI DOWN 182 1, ,7 Altre patologie , ,2 Disabili senza ICD ,0 Totale codici ICD10 rilevati , ,0 Totale disabili ,0

58 Tutti gli ordini di scuola "Città di Torino" a. s Certificazioni ICD10: distribuzione delle patologie più significative Dati MIUR Città metropolitana di Torino Osservatorio OIFP Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte Ufficio V - Ambito territoriale di Torino La patologia è presente % La patologia è prevalente SINDROMI AFFETTIVE DEPRESSIVE 16 0,1 7 0,1 SINDROMI NEVROTICHE 218 1,5 74 1,0 RITARDO COGNITIVO , ,6 DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO , ,3 COMPORTAMENTI OPPOSITIVO PROVOCATORI , ,6 PARALISI CEREBRALI INFANTILI 479 3, ,8 IPOVISIONE 151 1,1 60 0,8 IPOACUSIA 262 1, ,6 DEFORMAZIONI E ANOMALIE CROMOSOMICHE 180 1,3 92 1,3 SINDROME DI DOWN 176 1, ,7 Altre patologie , ,2 Totale codici ICD10 rilevati , ,0 ND (allievi con ICD10 non compilato con dati inesatti) Totale disabili 7561 % 237 3,1

59 INCREMENTO NELLA SCUOLA DEI COMPORTAMENTI OPPOSITIVO PROVOCATORI La patologia è presente % La patologia è prevalente % , , , , , ,6

60 Tutti gli ordini di scuola "Città di Torino" a. s Certificazioni ICD10: distribuzione delle patologie più significative Dati MIUR Città metropolitana di Torino Osservatorio OIFP Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte Ufficio V - Ambito territoriale di Torino In cinque anni gli allievi con disabilità sono passati da a (+20,2% del totale e +45,0% nell infanzia) Valori Assoluti Totale Totale Totale Totale Femmine Maschi Totale INFANZIA PRIMARIA SECONDARIA I SECONDARIA II Totale Gli allievi stranieri con disabilità sono e rappresentano il 13,9% dei disabili Valori Percentuali Totale Totale Totale Totale Femmine Maschi Totale INFANZIA ND 8,6 8,7 9,5 24,7 75,3 8,5 PRIMARIA ND 44,8 45,8 47,5 32,8 67,2 46,4 SECONDARIA I ND 29,5 27,3 25,8 34,3 65,7 26,3 SECONDARIA II ND 17,1 18,2 17,2 37,4 62,6 18,8 Totale ND 100,0 100,0 100,0 33,4 66,6 100,0

61 N. minori ospitati in Piemonte nelle CRP e CTM accreditate ai sensi della DGR 25 (Dati Regione Piemonte - Direzione Sanità Settore Assistenza Sanitaria e Socio Sanitaria Territoriale) N.B. : ASL TO1: n. 1 minore inserito in Valle d'aosta; ASL TO5: n. 1 minore inserito in Valle d'aosta e n. 1 minore inserito in Liguria. ASL N. minori ospiti in CTM Di cui n. minori da fuori Regione 31/12/2016 N. minori ospiti in CRP Di cui n. minori da fuori Regione TO TO2 TO TO TO VC BI NO VCO CN CN2* AT AL

62 Un efficace strategia di cura richiede di programmare un assorbimento di risorse preventivamente dimensionato sulle reali capacità complessive di risposta della Rete dei Servizi. I dati riportati misurano il peso dei disturbi, le risorse in campo e la loro distribuzione, e mostrano come già ora sia possibile verificare l impatto di un modello organizzativo dettato dalle necessità cliniche e dalle vigenti Normative(le indicazioni di Legge, gli accordi nazionali, le Linee Guida, le delibere regionali gli indirizzi per specifiche patologie), sulle risorse presenti in ogni Struttura, introducendo concreti elementi di monitoraggio e di valutazione, anche economico-finanziaria, dei processi organizzativi e rendendo possibile una stima già a monte del potenziale delle risorse necessarie. SMAIL inoltre confronta le caratteristiche dei minori seguiti anche in anni differenti e permette così di alcune tendenze di sviluppo o di riduzione delle patologie in individuare età evolutiva e può contribuire alla costruzione di previsioni epidemiologiche, operazione tuttavia sempre difficile dato l enorme complessità delle variabili in campo.

63 Concludendo: una valutazione attenta del presente non ci farà trovare impreparati alle sfide del futuro. La definizione di un panorama futuro che integri le previsioni sulle condizioni globali di salute dei minori ha alte probabilità di risultare inesatta. È semplicemente troppo difficile fare previsioni corrette e sapere in anticipo da dove potrebbero venire quei fattori che insieme potranno determinare incrementi e decrementi dei disturbi e dove e come si manifesteranno. SMAIL dal canto suo confronta le caratteristiche dei minori seguiti anche in anni differenti (a questo seguiranno infatti altri report annuali ed altri ne sono stati fatti dal 2003) e permette così di individuare alcune tendenze di sviluppo o di riduzione delle patologie in età evolutiva e può contribuire alla costruzione di previsioni epidemiologiche, operazione tuttavia sempre difficile dato l enorme complessità delle variabili in campo. Solo una parte dei disturbi in età evolutiva è prevedibile e con un incidenza relativamente stabile: forse le patologie del neurosviluppo e dell umore, che avendo una ben dimostrata base biologica rispondono, ma solo un po di più, alle leggi della genetica e della sua interazione con l ambiente ( epigenetica ). Gli altri disturbi lo sono molto di meno: i disturbi della condotta, le fobie scolari, i disturbi del carattere e della personalità, i tentati suicidi, i maltrattamenti Le loro manifestazioni dipendono dall incrocio fortemente dinamico tra fattori di protezione - resilienza e fattori di stress- morbilità, tutti fortemente legati alle circostanze sociali e storiche, coerenti al modello bio psico sociale, e meno prevedibili.

64 DISTURBI DELLA CONDOTTA IN PIEMONTE: COSA CI STANNO DICENDO I DATI In Piemonte nel minori (e le loro famiglie) su mille si sono avvalsi di un percorso clinico per un disturbo della condotta. Di questi il più rappresentato è il Disturbo Oppositivo Provocatorio ( D.O.P.) che notoriamente necessita di percorsi di cura prolungati per limitarne le conseguenze dannose; hanno tuttavia peso anche le problematiche miste (nell'area della sofferenza emozionale e depressiva). I minori con disturbi della condotta sono il 6,5% di quelli seguiti ed hanno assorbito l 8,00% delle risorse disponibili. Problematiche famigliari (quasi il 40%), disabilità cognitive (più di una ogni quattro) ADHD(quasi una ogni sei) complicano queste situazioni già difficili. Più di cento (117) minori presentano già ora una patologia psichiatrica. Lo "stile" di presa in carico impegna particolarmente i servizi e privilegia, per la sola "attività diretta" colloqui coi famigliari, psicoterapie e colloqui psicologici ed in particolare circa un quarto del totale delle psicoterapie offerte dai servizi riguardano questi minori. Su dieci minori disabili seguiti nelle scuole più di uno lo è primariamente a causa del problema legato alla condotta. Più della metà (21 su 39) dei nuovi inserimenti nelle sole comunità riabilitativa e terapeutica nell'anno 2016 (rilevazione II semestre) riguarda minori-adolescenti con disturbi della condotta; spesso dopo un primo ricovero ospedaliero come dimostrato in altri report. A questo quadro complesso di bisogni i servizi stanno rispondendo con una filiera complessa di interventi (che comprende ospedale scuola, servizi residenziali..) e che può avere margini di miglioramento.

65 Disturbi della condotta e governo della rete dei servizi di NPI: Le sfide del nostro futuro Occorre continuare a strutturare percorsi di diagnosi terapia ed assistenza ("PDTA") sempre di più ripartiti in ambito multi professionale (come prescritto in tutte le indicazioni cliniche e di legge nelle linee guida e raccomandazioni delle società scientifiche ( vedi ora ad esempio: LINEE INDIRIZZO PER L EMERGENZA - URGENZA PSICHIATRICA ETA EVOLUTIVA. redatte dalle Sezioni Scientifiche di Psichiatria e di Epidemiologia e Organizzazione dei Servizi, ed approvate in CD SINPIA il 15 febbraio 2018) con risorse preventivamente dimensionate al compito, divise su tutte le professionalità. Ma attivare un "PDTA" richiede di sapere quali risorse saranno necessarie e quali sono le risorse realmente presenti in ogni Struttura, e di introdurre concreti elementi di monitoraggio e di valutazione, anche economico-finanziaria, dei processi organizzativi, in particolare compiendo già a monte una stima del potenziale delle risorse necessarie. Con SMAiL non sarà possibile fare previsioni certe sulle prossime condizioni di salute in età evolutiva ( "la mappa non è il territorio.."), ma sarà almeno più agevole riuscire a programmare e poi monitorare e governare un assorbimento di risorse preventivamente dimensionato sulle capacità complessive di risposte della Rete dei Servizi, con un sistema di previsione e poi di controllo, che definisce in anticipo un offerta standard di prestazioni, legata all effettiva presenza della risorse di personale in organico, oppure ad identificare aree carenti. Infatti un efficace strategia di cura richiede di programmare un assorbimento di risorse preventivamente dimensionato sulle reali capacità complessive di risposta della Rete dei Servizi.

66 infine Nel caso di danno psichico, per quanto riguarda la Nel caso di danno psichico, per quanto riguarda la sua verifica concreta sotto leggi statistiche, questa non sua verifica concreta sotto leggi statistiche, questa non è attuabile, né ipotizzabile per il futuro, perché il attuabile, né ipotizzabile per il futuro, perché il numero delle variabili intervenenti nei traumi psichici numero delle variabili intervenenti nei traumi psichici (variabili anagrafiche, cure materne nella prima (variabili anagrafiche, cure materne nella prima infanzia, relazioni parentale, influenza del contesto infanzia, relazioni parentale, influenza del contesto parentale e sociale, traumi scolastici, prime relazioni parentale sociale, traumi scolastici, prime relazioni affettive e via elencando) è talmente elevato da affettive via elencando) talmente elevato da richiedere un campione così vasto che rende richiedere un campione così vasto che rende improponibile la ricerca, per un fatto sia organizzativo improponibile la ricerca, per un fatto sia organizzativo che economico che ( Dominici economico R il danno psichico ed esistenziale Milano Giuffrè citato in Camerini G.B.) : la valutazione clinica e ( Dominici psichiatrico R forense il danno del psichico bambino ed esistenziale a rischio psicosociale: Milano Giuffrè tra pregiudizio citato in Camerini e danno G.B.) Psichiatria : la valutazione dell infanzia clinica ed e psichiatrico adolescenza forense (2010) del vol77: bambino ) a rischio psicosociale: tra pregiudizio e danno Psichiatria dell infanzia ed adolescenza (2010) vol77: )

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