Up-date su biologia e clinica dei Linfomi non Hodgkin
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- Luigi Ferrari
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1 Up-date su biologia e clinica dei Linfomi non Hodgkin
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3 Epidemiologia dei LNH negli USA (popolazione bianca non ispanica) tassi di incidenza e mortalità 1/3 inferiori nelle donne) PREVALENZA: >2% INCIDENZA: 24.3 nuove diagnosi x /anno MORTALITA : 9.7 morti x /anno LYMPHOID NEOPLASMS DATABASE (n.1824) B-cell n=1451 (93%) T-cell n=104 (7%)
4 SEER LNH: incidenza (USA) Incremento delle localizzazioni nodali: ~ % per anno fra il 1975 ed il1990 Incremento dei casi a localizzazione extranodale : % per anno Sedi con il maggiore incremento: cute, tratto GI, SNC
5 Copyright 2007 by The American Society of Hematology; all rights reserved. Morton, L. M. et al. Blood 2006;107:
6 LINFOMI NON HODGKIN AUMENTO DELL INCIDENZA Miglioramenti nell approccio diagnostico Immunodeficienza acquisita (HIV) Invecchiamento della popolazione ETIOLOGIA Immunodeficienza Esposizione ad oncogeni ambientali Infezioni
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11 Mechanisms of lymphomagenesis ETIOLOGY PATHOGENESIS PHENOTYPE? (~75 %) pathogens (15-20%) immunodeficiency or autoimmunity (~5 %) pesticydes (0.5-1 %) Activation of proto-oncogenes Inactivation of onco-suppressor genes proliferation apoptosis differentiation
12 Production of a fusion gene R C R C Chromosomal translocation R C C Hybrid protein synthesis
13 ALCL: linfoma anaplastico a grandi cellule Sopravvivenza basata sulla presenza/assenza della traslocazione t(2;5)(p23;q35) o varianti % 100 overall survival t(2;5)+ 80 ALK t(2;5)- 20 NPM months
14 Proto-oncogene translocation R C R C proto-oncogene Ig genes Chromosomal translocation R C Transcriptional deregulation of the proto-oncogene
15 Lymphoma subset Translocation Gene Normal Function CLL/SLL t(14;19)(q32;q13) BCL3 transcription regulation lymhoplasmacytic t(9;14)(p13;q32) PAX5 transcription regulation Plasma cell myeloma/.multiple t(4;14)(p16.3;q32) FGFR&MMSET growth & apoptosis regulation myeloma t(6;14)(p16;q32) MUM1 transcription regulation t(11;14)(q13;q32) BCL1 cell cycle regulation t(14;16)(q32;q23) MAF transcription regulation MALT t(1;14)(p22;q32) BCL10 apoptosis regulation t(11;18)(q21;q21) CIAP2-MLT Apoptosis regulation Mantle cell t(11;14)(q13;q32) BCL1 cell cycle regulation follicular t(3;14)(q27;q32) BCL6 transcription regulation t(14;18)(q32;q21) BCL2 apoptosis regulation diffuse large B-cell t(1;14)(q21;32) MUC1 tumor progression t(1;14)(q21;32) BCL9? t(1;22)(q21;q11) FCGR2B immune response t(3;14)(q27;q32) BCL6 transcription regulation t(8;14)(q24;q32) MYC transcription regulation t(8;12;14) BCL7A? (q24;q24;q32) t(10;14)(q24;q32) NFKB2 transcription regulation t(14;15)(q32;q11-13) BCL8? t(14;18)(q32;q21) BCL2 apoptosis regulation Burkitt t(8;14)(q24;q32) MYC transcription regulation Anaplastic large cell t(2;5)(p23;q25) ALK-NPM tyrosine kinase-ribo-nucleoprotein T-lymphoblastic t(9;17)(q34;q23) HOXC11/? shuttle transcription regulation Peripheral T-cell t(7p15) TCRG immune response t(7q34-35) TCRB immune response t(14q11) TCRA/D immune response
16 Centri germinativi e linfomagenesi Klein and Dalla-Favera, Nature Immunology, 2008 V(D)J Recombination! IgV hypermutation! Ig isotype switch! Immature! B-cells! Naive B-cells! Germinal Center B-cells! Memory B-cells! Ag" B-CLL! Plasma cells! Bone Marrow! Mantle! Germinal Center! ALL! MCL! BL FL DLBCL! MM!
17 LNH: diagnosi morfologia immunofenotipo analisi genetica
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19 LNH: diagnosi morfologia immunofenotipo analisi genetica
20 Cellule B Cellule T Cellule mieloidi Miscellanea immunoistochimica Markers CD15 CD66 CD20 CD45RA CDw75 CD79a lg CD2 CD3/TCR CD4 CD8 CD45RO CD68 (PG-M1) CD68 (KP1) Lisozima Mieloperossidasi TdT CD21 CD30 CD31 CD45 (LCA) CD61 (GPIIIA) Specifico per la cellula B, ma negativo per i precursori Ag trovato anche su alcune cellule T Ag di cellule B mature, ma anche su cellule epiteliali Specifico per cellule B Specifico per cellule B, ma può essere anche nascosto dal background delle Ig Specifico per cellule T Specifico per cellule T, ma perduto da alcune cellule neoplastiche Specifico per cellule helper Specifico per cellule citotossiche e/o T suppressor Presente anche su cellule mieloidi, macrofagi e alcune cellule B Trovato anche su cellule di Sternberg-Reed, epitelio, ecc. Presente anche su alcune cellule epiteliali Pan-macrofagico Specifico per macrofagi e per la linea dei neutrofili Elastasi specifica per la linea dei neutrofili Marcatore dei neutrofili e/o macrofagi, trovato anche in cellule secretorie Linea dei neutrofili Marcatore dei linfoblasti Marcatore delle cellule dendritiche Marcatore delle cellule di Sternberg-Reed e del linfoma anaplastico a grandi cellule Marcatore endoteliale e megacariocitario e/o delle piastrine Essenziale per la distinzione tra carcinoma e/o linfoma Marcatore piastrinico e/o megacariocitario
21 LNH: diagnosi morfologia immunofenotipo analisi genetica
22 Traslocazioni cromosomiche nei linfomi non Hodgkin e loro conseguenze genetiche Neoplasia Traslocazione Geni coinvolti Conseguenze B cellule Burkitt t(8;14)(q24;q32)* c-myc e lgh Attivazione di c-myc (proteina legante il DNA) MALT t(11;18)(q21;q21) AP12 e MLT Apoptosi ridotta t(1;14)(p24;q32) BCL-10 Malattia più aggressiva Follicolare t(14;18)(q32;q21) lgh e BCL-2 Attivazione di BCL-2 (inibitore di apoptosi) Mantellare t(11;14)(q13;q32) BCL-1 e lgh Attivazione di BCL-1 (ciclina D1) DLCL t(3;14)(q27;q32) BCL-6 Malattia extranodale; prognosi migliore T cellule Acuto linfoblastico t(1;14)(p32;q11) TAL-1/SCL a-tcr Attivazione di TAL-1/SCL (fattore di trascrizione emopoietico) Anaplastico a grandi cellule t(2;5)(q23;q35) ALK e NPM Creazione di una proteina ibrida tirosin chinasi NPM-ALK
23 t(14;18) e linfoma follicolare Costituisce un eccelente marker per la diagnosi ed il monitoraggio IgH/bcl-2 fusion Normal 14q32 Normal 18q21 Rilevazione FISH della traslocazione t(14;18)
24 Correlazione fra bcl-2 clearance e miglioramento dell outcome clinico Failure-free survival (probability) PCR PCR Years
25 LNH: diagnosi morfologia immunofenotipo analisi genetica
26 LNH classificazioni REAL / WHO morfologia immunofenotipo analisi genetica Linfoma dei precursori B-cellulari la cellula di origine è una cellula B immatura Linfoma a cellule B periferiche la cellula di origine è una cellula B matura Linfoma dei precursori T-cellulari la cellula di origine è una cellula T immatura Linfoma a cellule T periferiche la cellula di origine è una cellula T matura
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28 CLASSIFICAZIONE DEI LINFOMI REAL WHO classification Neoplasie B Neoplasie T ed NK I. Neoplasie Pre-B I. Neoplasie Pre-T Leucemie e linfomi Pre-B Leucemie e linfomi Pre-T II. Neoplasie B periferiche II. Neoplasie T ed NK periferiche 1. B-CLL, PLL, SLL 1. T-CLL, T-PLL 2. L. linfoplasmocitoide/immunocitoma 2. LDGL (tipo T ed NK) 3. L. mantellare 3. Micosi fungoide/sèzary 4. L. centrofollicolari 4. L. T periferici I (piccole cellule) I (piccole cellule) II (misto, piccole e grandi cellule) II (misto, piccole e grandi cellule) III (grandi cellule) III (grandi cellule) diffuso L. T pannicolo s.c., L epatosplenico γδ 5. L. B della zona marginale 5. Linfoadenopatia angioimmunoblastica (L. extranodali) 6. L. splenico della zona marginale 6. L. angiocentrico (L. a linfociti villosi) 7. HCL 7. L. intestinale a cellule T 8. Plasmocitoma 8. ATL/ATLL 9. L. B mediastinico primitivo (timico) 9. L. anaplastico (CD30) 10. L. di Burkitt 10. L. anaplastico a grandi cellule (Hodgkin's-like) 11. L. B ad alto grado, Burkitt-like
29 Biopsy Lymph node Flow Cytometry fresco Laboratory inclusione Histology Citogenetics FISH Molecular diagnosis Proteomics Gene profiling Tissue microarray
30 LINFOMI LINFOMI NON HODGKIN a cellule B o T LINFOMA DI HODGKIN aggressivi indolenti
31 PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI LINFOMI AD ALTO E BASSO GRADO DI MALIGNITÀ LINFOMI ALTO GRADO LINFOMI BASSO GRADO Frequente nei pazienti giovani Frequente presentazione in sede extranodale Decorso clinico aggressivo Raro nei pazienti < 30 anni Frequentemente generalizzato (BOM+) Decorso clinico indolente Sopravvivenza di breve durata Sopravvivenza relativamente se la terapia non è efficace lunga Possibilità di guarigione con Non guarigione con polichemioterapia intensiva polichemioterapia Presenza di atipie/anaplasie Assenza di atipie cellulari cellulari
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33 Frequency of Extranodal NHL in Different Countries Usa 24% of all NHLs Canada 27% Italy 48% The Netherlands 41% Denmark 37% Greece 46% Turkey 45% Israel 36% Lebanon 44% Jordan 30%, Kuwait 45% Thailand 58% Taiwan 55% Hong Kong 29% scanty data from most developing countries
34 LINFOMI EXTRANODALI PRIMITIVI Cute e tessuti molli (10%) Apparato urogenitale " " " vescica Apparato respiratorio " " " prostata " " nasofaringe " " " pene e testicoli " " seni paranasali " " laringe Organi di senso " " albero tracheo-bronchiale occhio " " polmone " " pleura SNC (2-5%) Apparato digerente (30-40%) Ossa e sinovie (5%) " " ghiandole salivari " " cavo orale Ghiandole endocrine (10%) " " orofaringe " " tiroide " " stomaco " " surrene " " ileo " " cieco Apparato cardiovascolare " " fegato " " pericardio " " miocardio " " endocardio
35 5-Year Survival of Extranodal NHL According to Site of Presentation 92% 63% 77% 52% 77% 47% 76% 44% 75% 24% 72% Sutcliffe et al, 1992
36 Extranodal Lymphoma Survival by histology and site in the IELSG series IELSG - INTERNATIONAL EXTRANODAL LYMPHOMA STUDY GROUP -
37 Da dove insorgono?: dal tessuto linfoide (acquisito) associato alle mucose Gh. salivari: S. di Sjögren MALT acquisito Tiroide: Hashimoto Cute Tonsille Polmone: LIP Stomaco MALT congenito Placche del Peyer MALT lymphomas usually arise at sites of acquired MALT and are uncommon in native MALT
38 H. pylori fornisce lo stimolo antigenico per lo sviluppo del linfoma gastrico Transmission electron micrograph of H. pylori (AB Dowsett/SPL) Nello stomaco l inizio del linfoma MALT è preceduto dall acquisizione del MALT come risultato dell infezione di H. pylori e c è una stringente evidenza del ruolo patogenetico di questa infezione
39 Infection-Associated Lymphomas Derived from MZL: a Model of Antigen-Driven Lymphoproliferation F. Suarez et al, Blood, 2006
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41 Primary Cutaneous Diffuse Large B- Cell Lymphoma, leg type (Santucci M., and Pimpinelli N.,Haematologica. 2004) Large erythematous plaques on the lower leg.the diffuse infiltrate is made up of large cells, with centroblastic and immunoblastic morphology. Tumor cells strongly express the bcl-2 protein
42 Sézary Syndrome
43 Sites of Disease
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45 LNH a localizzazione gastrica ECOENDOSCOPIA E GASTROSCOPIA
46 NHL a localizzazione polmonare e tiroidea
47 THERAPEUTIC DECISION Lymphoma Type (REAL/WHO) CLINICAL AND PROGNOSTIC EVALUATION goal TAILORED THERAPY
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49 LINFOMI NON HODGKIN Presentazione sedi classiche Waldeyer Linfoadenomegalia (>70%) l. mesenterici sedi non usuali Sintomatologia riferibile a forme localizzate a distretto gastrointestinale (MALT) polmone (BALT) cute (SALT) SNC ossa testicoli tutti gli organi e apparati! Sintomatologia di tipo B ( 15%) (febbre, perdita di peso, sudorazioni notturne) Episodi infettivi
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53 Linfomi non-hodgkin
54 Linfomi non-hodgkin
55 Linfomi non-hodgkin
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63 Sistemi prognostici
64 Independent prognostic features (risk factors) International prognostic index (IPI) Hi Grade NHL Age (<60 vs >60 years) Tumor stage Stage I or II (localized) vs Stage III or IV (advanced) Extranodal sites (<1 vs >1) Performance status (0 or 1 vs 2) Serum LDH (<normal vs normal) The International Non-Hodgkin s Lymphoma Prognostic Factors Project, NEJM 1993
65 The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med 1993; 329: Proportion (%) Overall survival Low risk Low intermediate risk High intermediate risk High risk 0 (n = 2,031) Time (years) IPI limitations : Evolution of subsets of patients not well predicted Little insight into the biology of the disease
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67 The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI): - 1. età Fattori Prognostici: - 2. stadio - 3. livelli di Hb - 4. numero sedi nodali - 5. LDH 3 gruppi di rischio individual risk: low intermediate high OS a 10 aa 70% 50% 35%
68 1.0 The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI): Overall survival Solal-Céligny P, et al. Blood 2004; 104: Probability of survival Good (0-1) 0.8 Intermediate (2) 0.6 Poor (3-5) Risk group Good Poor N = 1,795 P < Months Intermediate No. of factors Patients (%) year (%) year (%) Relative risk
69 Linfomi mantellari: MIPI score PS, età, LDH, conta leucociti e Ki 67
70 Pazienti con identica malattia ed IPI, hanno risposta alla terapia e sopravvivenza diversa! Esiste quindi una significativa eterogeneità all interno di ogni categoria di IPI. Tale eterogeneità è correlata a specifiche alterazioni genetiche ed espressione di proteine, che identificano subset di pazienti affetti da DLBCL, con outcome diverso indipendentemente dalle variabili cliniche! IPI 2-3
71 Architettura Tipo cellulare Indice mitotico Citogenetica Migliore Pattern solo nodulare Piccole cellule Basso Ki67 Solo t(14;18) Peggiore Nodulare e diffuso Grandi cellule Alto Ki67 Assenza di t(14;18)? Anomalie aggiuntive: 6p, 17q
72 Performance status Sintomi B VES e PCR Livelli sierici di albumina Citopenia Buona 0-1 Nessuno Normali Normali Nessuna Cattiva >1 Qualsiasi Aumentati Diminuiti Anemia/ neutropenia/ trombocitopenia
73 Stadio di Ann Arbor N. Sedi nodali N. Sedi extranodali Interessamento midollare Masse bulky Splenomegalia LDH β 2 microglobulina Buona I-II <3 0-1 Moderato Nessuna Nessuna o modesta Normale <2.5-3 mg/l Normale Risposta Precoce alla terapia Progressione in corso di terapia Recidiva precoce Cattiva III-IV >3? >1 Massivo >5 cm? >7 cm? >10 cm? Importante Aumentato >2.5-3 mg/l Aumentato
74 Il decorso della malattia è influenzato da: Localizzazione primaria (nodale vs extranodale) Correlazione con agenti infettivi Aberrazioni genomiche specifiche Cinetica cellulare (proliferazione ± delezione), Multi-drug resistance Presenza di target terapeutici specifici (molecole, geni)
75 U.O. EMATOLOGIA IRCCS ISTITUTO TUMORI - BARI IPI (Hi Grade) FLIPI (Low Grade) AGE > 60 AGE > 60 STAGE III-IV EXTRA > 1 HIGH LDH PS > 1 SCORE LOW LOW-INT HIGH-INT STAGE III-IV HGB < 12 g HIGH LDH NODAL" AREAS > 4" (spleen=extranodal) SCORE LOW INTERM HIGH HIGH β 2 microgl ALB < 4 β 2 microgl ALB < 4 VES BOM + VES BOM + BULKY + BULKY +
76 Patologo inglese, descrisse nel 1832 la malattia che porta il suo nome Response rate 80-90%
77 Linfoma di Hodgkin
78 Linfoma di Hodgkin
79 Linfoma di Hodgkin
80 The exact origin of this cell has escaped the intense investigation of this disease. Neoplastic cells (H-RS) <2% of whole population (eterogeneous reactive cells)
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82 Linfoma di Hodgkin PET drived therapy
83 Stadio: III e IV Varietà clinica: B LINFOMA DI HODGKIN Fattori prognostici sfavorevoli (ev. presenza di più sintomi) Istotipo: deplezione linfocitaria (Ki-1 related, CD30) Età: > 60 anni Sesso: maschile VES aumentata Massa tumorale rilevante: bulky disease Più sedi linfonodali interessate Mancata remissione dopo chemioterapia Ricaduta precoce dopo la remissione (prima di 1 anno) Trattamento inadeguato (bassa intensità di dose)
84 I cannot change the direction of the wind, but I can adjust my sail to always reach my destination Grazie per l attenzione
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