INTERAZIONI FARMACI- NUTRIENTI NEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

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1 MODULO DI APPROFONDIMENTO: INTERAZIONI TRA FARMACI- NUTRIENTI INTERAZIONI FARMACI- NUTRIENTI NEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE RELATORE: Do4.ssa Antonella Galli

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3 INR = (PT pz/pt ctrl) ISI Indice Internazionale di sensihvità

4 CUMAROLICI -

5 II, VII, IX, X γ- Glutammil Carbossilasi Co2 IIa, VIIa, IXa, Xa Vit. K (idrochinone) Vit. K 0 (epossido) Vit K ridu3asi Epossido ridu3asi Vit. K K1:di origine vegetale K2: di origine baeerica K3: di origine sinteica - FARMACI CUMAROLICI

6 Cumarolici Legame proteine Eliminazione Metabolismo EpaIco Coagulazione

7 INTERAZIONI CUMAROLICI- CIBO Legame proteine + albumina Alcolici

8 INTERAZIONI CUMAROLICI- CIBO Coagulazione VITAMINA E AGLIO (se >400 UI/die) Inibisce la produzione di perossido di idrogeno nelle piastrine, interferendo così con l aggregazione piastrinica 1. 1 Pignatelli et al 1999; Corrigan e Ulfers 1981 Antagonizza il fa4ore abvante le piastrine, aumentando così il tempo di coagulazione e quindi l INR 2. Aumenta l abvità del Warfarin. 2 Hu et al 2005 ALCOLICI VITAMINA K Ipotrombinemia da epatopaha

9 Non superare microgrammi/die. AlimenI ad alto contenuto di Vitamina K AlimenI a basso contenuto di Vitamina K Microgrammi/100 gr LaEuga 160 Spinaci 108 Olio oliva,mais,burro 50 Cavolo 34 Broccoli, cavolfiori 33 Uovo 25 Carote,fagiolini,pomodori 10,14,18 Microgrammi/100 gr LaEe 1 Pane 3 Pasta,riso,polenta 3,8 Bietola,cetrioli,arance 4 Triglia,sogliola,patate 4 Pollo,coniglio,mele 4,5 Formaggi 5 Il paziente non dovrà fare una dieta estremamente povera di Vit K ma dovrà evitarne variazioni significahve per evitare le flu4uazioni dell INR.

10 DIETA ONLINE Età: 65 anni Sesso: F Peso: 65 Kg Altezza: 1,59 cm Livello di abvità: leggero Circonferenza Addominale: 88 cm Indice di Massa Corporea (BMI): 26 Fabbisogno EnergeHco: 2006 Kcal Kcal da eliminare con la dieta: 500 Kcal/die Bilancio energehco giornaliero: 1506 Kcal Durata dieta: 19 sebmane PESO TEORICO DESIDERABILE 56,5 kg ± 3 Colazione: 301 Kcal SpunHno: 75 Kcal Pranzo: 602 Kcal Merenda: 75 Kcal Cena: 452 Kcal VITAMINA K microgrammi/die

11 Vit K mcg Colazione: 40 gr Cornflakes 200 gr fragole 130 gr la4e intero 0,15 4,4 1,3 SpunHno: 210 gr Yogurt <0,1 Pranzo: 70 gr pasta di semola cruda 60 gr pane 100 gr insalata la4uga 10 gr olio extravergine d oliva 140 gr mela 2, ,44 TOT VIT. K 208 mcg/die Merenda: 100 gr. Mandarini 0 Cena: 200 gr. Pollo senza pelle 50 gr. Pane 200 gr. Zucchine 140 gr. pera 9 2 8,4 6,3

12 INTERAZIONI CUMAROLICI- CIBO Metabolismo EpaIco - CYP 2C9 MirIllo nero 5 5 Li et al 2006 Suvarina et al 2003; Mohamed Abdul et al CYP + CYP 1A2 CYP 3A4 CYP 2C9 + CYP 1A1 CYP 2C8 CYP 2C19 - Alcolici Hipericum perforatum 2 Pompelmo 3 2 Yue et al 2000; Hu et al Brandin 2007 Vitamina A 4 4 Yamazaki&Shimada 1999

13 ALTRE INTERAZIONI Mango: sembra interferire con il warfarin aumentando l INR in media del 38% senza però portare ad emorragia. Zenzero: sembra aumentare l abvità degli anhcoagulanh 10. Tè verde: antagonizza l azione del warfarin diminuendo l INR 7. Vitamina C: alte dosi possono inibire l azione del warfarin. L assunzione di Vit.C nei pz tra4ah dovrebbe essere 1 gr/die 8. Soia: un pz anziano in terapia cronica ha presentato, in seguito all ingeshone di la4e di soia una riduzione di INR, valore tornato alla norma dopo 2 sebmane dalla sospensione dell alimento 9. 7 Izzo et al 2005; 8 Hendler&Rorvik Cambria- Kiely Vaes&Chika 2002

14 IL PERICOLO DALL ERBORISTERIA! Aescolus Hippocastanum (Ippocastano): uhlizzato come decongeshonante e anhinfiammatorio, aumenta l INR. Angelica Sinensis: impiegata come regolatore ormonale, aumenta gli effeb del warfarin l INR. Ginko Biloba: conhene una sostanza antagonista del PAF, aumenta il rischio di emorragie. Ginseng: sembra diminuire la concentrazione plasmahca di Warfarin. Harpagophytum procumbens (ArHglio del Diavolo): aumenta il rischio di Porpora. Salvia Milthiorrhza: aumenta l assorbimento e riduce l eliminazione del warfarin. A Nobili- S- Garabni.Prodob a base di erbe. Vol.27n.5; Maggio 2003, ).

15 - - APIXABAN Inibitore dire4o del fa4. Xa sia libero che legato al coagulo. RIVAROXABA N Inibitore dire4o e selebvo del fa4. Xa DABIGATRAN Inibitore dire4o sia d e l l a t r o m b i n a libera che di quella legata al coagulo.

16 NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) DABIGATRAN (PRADAXA) RIVAROXABAN (XARELTO) APIXABAN (ELIQUIS) Dopo somministrazione OS viene assorbito dal traeo GI. Picco 30 min- 2 h. Dopo somministrazione OS viene assorbito dal traeo GI. Picco 2-4 h. Dopo somministrazione OS viene assorbito dal traeo GI. Picco 3-4 h. Si lega all albumina 35% Si lega all albumina >90% Si lega all albumina 87% No metabolismo EpaIco Metabolizzato dalla CYP3A4 Metabolizzato dalla CYP3A4 Eliminazione 80% renale Eliminazione renale e fecale Eliminazione renale e fecale + La contemporanea assunzione di cibo non altera la biodisponibilità ma ritarda il raggiungimeto del picco massimo di circa 2 ore. Hipericum Perforatum Alcol e Eucalyptolo

17 INDICAZIONI DA PARTE DEL MMG Chiedere a tub i pz se fanno uso di prodob erborishci; Fornire ai pz un elenco dei principali nutrienh con indicato il contenuto di Vit K da uhlizzare con BUON SENSO! Consigliare abvità fisica non violenta; Costanza nell assunzione dell anhcoagulante; In caso di dubbio.

18 GRAZIE!