DEFINIZIONE (SCHENA FP, 2003)

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1 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) DEFINIZIONE (SCHENA FP, 2003) E UNA CONDIZIONE PATOLOGICA CARATTERIZZATA DALLA RIDUZIONE GRADUALE E IRREVERSIBILE DELLA FUNZIONE RENALE, SIA IN SENSO EMUNTORIO CHE OMEOSTATICO, CON UNA NATURALE TENDENZA PROGRESSIVA scaricato da 1

2 DEFINIZIONE (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002) A) LA PRESENZA DI DANNO RENALE CHE PERDURA PER 3 O PIU MESI, CON O SENZA RIDUZIONE DEL GFR, RAPPRESENTATO DA ANOMALIE DELLA STRUTTURA O FUNZIONE : 1) PROTEINURIA 2) EMATURIA 3) ANOMALIE STRUTTURALI oppure B) GFR < 60 ml/min/1.73 m 2 CHE PERDURA PER 3 O PIU MESI, CON O SENZA LE MANIFESTAZIONi DI DANNO RENALE DI CUI SOPRA CLASSIFICAZIONE IN STADI (LINEE GUIDA K/DOQI DELLA NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002) STADIO 1: DANNO RENALE CON GFR NORMALE O AUMENTATO STADIO 2: DANNO RENALE CON LIEVE RIDUZIONE GFR (60-89 ML/MIN) STADIO 3: GFR MODERATAMENTE RIDOTTO (30-59 ML/MIN) STADIO 4: GFR RIDOTTO (GRADO SEVERO, ML/MIN) STADIO 5: INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE (GFR < 15 ML/MIN) scaricato da 2

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4 Microalbuminuria: non specifica x IRC Infiammazione acuta e cronica - artrite - gastrite/colite - epatite - dermatite 15 % degli obesi (reversibile) Aterosclerosi scaricato da 4

5 EPIDEMIOLOGIA IL 10 % DELLA POPOLAZIONE MONDIALE PRESENTA UNA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA RENALE DEL 50 % SI STIMA CHE QUESTA POPOLAZIONE TENDERA A CRESCERE (Vanholder et al, NDT 20:1048, 2005) EPIDEMIOLOGIA SI STIMA CHE CIRCA 1.75 MILIONI DI PERSONE AL MONDO SIANO SOTTOPOSTE A TERAPIA SOSTITUTIVA, DIALISI O TRAPIANTO (350MILA IN EUROPA) ALTRETTANTE NON HANNO ACCESSO ALLA TERAPIA (Moeller et al, NDT 17:2071, 2002) scaricato da 5

6 US DATA SYSTEM STADIO 1 = 5.6 MILIONI STADIO 2 = 5.1 MILIONI STADIO 3 = 7.2 MILIONI STADIO 4 = STADIO 5 = TOTALE = 18.4 MILIONI 1 : 100 RAGGIUNGE ESRD scaricato da 6

7 ESRD NEGLI USA NUMERO DI PAZIENTI: DA NEL 1973, A NEL 1986, A NEL 2006 COSTI: 23 MILIARDI DI DOLLARI NEL 2006 PROIEZIONI: NUMERO DI PZ NEL 2010 = COSTI 28 MILIARDI DI DOLLARI EPIDEMIOLOGIA AUMENTO DOVUTO AD INCREMENTO DELL INCIDENZA DI DIABETE, OBESITA, IPERTENSIONE, ETA MEDIA DELLA POPOLAZIONE GRAVATA DA ATEROSCLEROSI scaricato da 7

8 L IRC E UN PROBLEMA PER LA SALUTE PUBBLICA SU SCALA MONDIALE PARAGONABILE AL DIABETE OUTCOMES NEGATIVI E ALTO COSTO PER LA SOCIETA BUONE POSSIBILITA PER PREVENZIONE E RALLENTAMENTO PROGRESSIONE REFERRAL QUANDO INDIRIZZARE IL PAZIENTE AL NEFROLOGO? scaricato da 8

9 REFERRAL TARDIVO CONTATTO CON IL NEFROLOGO NEL PERIODO DI TRE MESI PRIMA DI INIZIARE LA DIALISI SI ASSOCIA A MAGGIORE MORBIDITA E MORTALITA Winkelmayer et al, J Am Soc Nephrol 14:486, 2003 ETIOLOGIA DELL IRC Malattie glomerulari Malattie tubulari Malattie vascolari Malattie del collagene Anomalie congenite Infezioni e malattia ostruttiva Malattie metaboliche scaricato da 9

10 FATTORI SECONDARI DI PROGRESSIONE DELL IRC IPERTENSIONE INTRAGLOMERULARE E IPERTROFIA (ORMONI E GLOMERULOTUBULAR FEEDBACK) RITENZIONE DI FOSFORO CON DEPOSIZIONE INTERSTIZIALE DI CaPO4 AUMENTO SINTESI PROSTAGLANDINE IPERLIPIDEMIA, SPECIALMENTE NELLA SINDROME NEFROSICA ACIDOSI METABOLICA PROTEINURIA MALATTIA TUBULOINTERSTIZIALE TOSSINE UREMICHE FERRO FILTRATO NELLA SINDROME NEFROSICA scaricato da 10

11 IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA PRESSIONE INTRAGLOMERULARE IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA PA SISTEMICA Data from Klahr, S, Levey, AS, Beck, GJ, et al, N Engl J Med 1994; 330:877. scaricato da 11

12 IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA DIETA IPOPROTEICA Data from Ihle, BU, Becker, GJ, Whitworth, JA, et al, N Engl J Med 1989; 321:1773. IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA DIETA IPOPROTEICA Dietary protein restriction - to about 0.6 g/kg per day or 30 to 40 percent lower than the control group - in two trials (left and right panels) of patients with type 1 diabetes and diabetic nephropathy led to a 75 percent reduction in the rate of loss of glomerular filtration rate (GFR) at 18 to 36 months. Data from Walker, JD, Bending, JJ, Dodds, RA, et al, Lancet 1989; 2:1411 and Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, et al, N Engl J Med 1991; 324:78. scaricato da 12

13 IMPORTANZA DEI FATTORI EMODINAMICI: LA DIETA IPOPROTEICA Data from Klahr, S, Levey, AS, Beck, GJ, et al, N Engl J Med 1994; 330:877. SE HAI 40 ML/MIN DI FILTRATO, LA DIALISI SARA NECESSARIA DOPO 8 ANNI, SE IL DECREMENTO E DI 4 ML/ANNO SE IL DECREMENTO E DI 3 ML/ANNO, LA DIALISI SARA NECESSARIA DOPO 11 ANNI GUADAGNO NETTO DI TRE ANNI scaricato da 13

14 Light micrographs from a postmortem examination of a diabetic patient with unilateral renal artery stenosis on the right side. Classic Kimmelstiel-Wilson nodules are seen in the glomeruli in the left kidney (left panel); in contrast, the glomeruli are normal in the "protected" right kidney (right panel).courtesy of Helmut Rennke, MD. PROGRESSIONE MECCANISMI (CELLULARI E MOLECOLARI) FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI (PERSISTENZA INSULTO, INFEZIONI, OSTRUZIONE, IPERTENSIONE, PROTEINURIA, IPERLIPIDEMIA) TERAPIA (ANTIIPERTENSIVA, ANTIPROTEINURICA, DIURETICA, IMMUNOSOPPRESSIVA, DIETA) scaricato da 14

15 UREMIA SINDROME CARATTERIZZATA DA UN GFR < ML/MIN, E DA SEGNI E SINTOMI A CARICO DI TUTTI GLI ORGANI E APPARATI DELL ORGANISMO, DOVUTA ALLA PERDITA DELLE FUNZIONI DEL RENE scaricato da 15

16 NELL UREMIA ABBIAMO LA RITENZIONE DI COMPOSTI (DIALIZZABILI E NON): LE TOSSINE UREMICHE (UREA; PURINE; GUANIDINE; POLIAMMINE; METABOLITI COME p-cresolo, INDOXIL SOLFATO; PTH; ALLUMINIO; AGEs; ETC) scaricato da 16

17 SISTEMA NERVOSO CENTRALE E PERIFERICO COMPLICANZE PSICHIATRICHE (DEPRESSIONE, ANSIA, PSICOSI, ETC.) ENCEFALOPATIA UREMICA NEUROPATIA PERIFERICA (POLI- O MONO-NEUROPATIA, SINDROME GAMBE SENZA RIPOSO) scaricato da 17

18 APPARATO CARDIOVASCOLARE CORONAROPATIA MIOCARDIOPATIA MALATTIA CEREBROVASCOLARE VASCULOPATIA PERIFERICA SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO PERICARDITE FATTORI DI RISCHIO: IPERTENSIONE IVS ANEMIA CALCIFICAZIONI VASCOLARI scaricato da 18

19 Global annual cardio-vascular mortality (%) per age stratum Age stratum Normal population Dialysis Ratio Dialysis/Normal > I FATTORI TRADIZIONALI NON SPIEGANO L EPIDEMIA DI CVD NELL UREMIA scaricato da 19

20 POSSIBILI FATTORI DI RISCHIO CV NELL UREMIA Ipertensione Iperglicemia e diabete Fumo Dislipidemia Dialisi inadeguata Iperparatirodismo Inattività fisica Disturbi del sonno Aumento del tono simpatico Trombofilia Iperomocisteinemia Aumento dell ADMA Anemia Non-compliance vascolare Calcificazioni vascolari Iperfosfatemia Infiammazione; endocardite Ipercalcemia Disfunzione endotelio vascolare scaricato da 20

21 APPARATO RESPIRATORIO POLMONITI, BRONCOPOLMONITI EDEMA POLMONARE scaricato da 21

22 SISTEMA EMATOPOIETICO ANEMIA ANOMALIE DELLA COAGULAZIONE scaricato da 22

23 APPARATO GASTROINTESTINALE NAUSEA VOMITO SINGHIOZZO GASTRITI EMORRAGIE GASTROINTESTINALI EPATITE scaricato da 23

24 METABOLISMO INTOLLERANZA AL GLUCOSIO (PSEUDODIABETE) DISLIPIDEMIA (IPERTRIGLICERIDEMIA, VLDL E LDL) ALTERAZIONI METABOLISMO PROTEICO (MALNUTRIZIONE, SINDROME M.I.A.) ED ORMONALE (O. TIROIDEI, PTH) BILANCIO ACIDO-BASE ED IDROELETTROLITICO ACIDOSI METABOLICA IPOSODIEMIA IPERPOTASSIEMIA scaricato da 24

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27 TERAPIA Modalità Dose Inizio dell'effetto Durata dell'effetto Calcio gluconato (soluzione al 10%) ml e.v. somministrati in 5 Immediato (< 5 ) Breve (minuti) Insulina e glucosio Infusione e.v. di soluzione 10 Medio (ore) glucosata + insulina rapida in 3-5 (3 unità x 1 g) Bicarbonato di sodio meq e.v. in più di Medio (ore) β 2 -agonisti mg di aerosol Breve (minuti) (albuterolo) nebulizzato per più di 15 o 0,5 e.v. in 100 ml di destrosio al 5% in acqua in più di 1 5 minuti S o d io polistirene 30 g per os in 100ml 2 h Lungo sulfonato di sorbitolo al 20% o (Kayexalate) 60 mg i n 200ml di acqua per via rettale Dialisi Secondo necessità 30 minuti Lungo (ore o giorni) CUTE PRURITO OCCHIO SINDROME OCCHI ROSSI RETINOPATIA scaricato da 27

28 SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNODEPRESSIONE, CON AUMENTATA SUSCETTIBILITA ALLE INFEZIONI, BATTERICHE E VIRALI scaricato da 28

29 APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO CKD-MBD Chronic kidney disease - mineral and bone disorder QUANDO IL GFR INIZIA A DECLINARE (< ML/MIN), IL PTH AUMENTA GRADUALMENTE (VN PG/ML) E NELL UREMIA PUO RAGGIUNGERE LIVELLI MOLTO ELEVATI ( PG/ML) scaricato da 29

30 DALL IPERFUNZIONE SI ARRIVA ALL IPERTROFIA ED IPERPLASIA CON FORMAZIONE DI ADENOMI (SECONDARIO, TERZIARIO) L IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO FA PARTE DELLE COMPLICANZE PIU FREQUENTI DELL IRC E DELL UREMIA E LE SUE CONSEGUENZE INCIDONO SU MORBIDITA E MORTALITA scaricato da 30

31 LE CONSEGUENZE DATE DA OSTEODISTROFIA CALCIFICAZIONI VASCOLARI IPERFOSFOREMIA PESANO SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE CAUSE IPERFOSFOREMIA IPOCALCEMIA DEFICIT DI 1,25(OH)2VitD scaricato da 31

32 RIDUZIONE DELL ESPRESSIONE A LIVELLO DELLE PARATIROIDI CALCIUM SENSING RECEPTOR VITAMIN D NUCLEAR RECEPTOR Altri fattori: FGF-23 e klotho CALCIFICAZIONE VASCOLARE CALCIFICAZIONE INTIMA DIFFUSA O PREDOMINANTE A LIVELLO DELLA PLACCA ATEROMASICA CALCIFICAZIONE MEDIA DI VASI DI CALIBRO MEDIO E GRANDI VASI DEFINITA DI MÖNCKEBERG NELL UREMIA SONO AMBEDUE PRESENTI scaricato da 32

33 CALCIFILASSI VASCULOPATIA DEI PICCOLI VASI CON: 1) CALCIFICAZIONE DELLA MEDIA DEI PICCOLI VASI (CAPILLARI, ARTERIOLE, VENULE) DELLA CUTE 2) ISCHEMIA E TROMBOSI SPESSO PRESENTI 3) PROLIFERAZIONE INTIMALE E FIBROSI ENDOVASCOLARE 4) POSSIBILE REAZIONE A CELLULE GIGANTI scaricato da 33

34 TERAPIA SOSTITUTIVA EMODIALISI DIALISI PERITONEALE TRAPIANTO DIALISI: TERAPIA MEDICA ANEMIA IPERPARATIROIDISMO ACIDOSI, IPERPOTASSIEMIA, ETC TRAPIANTO: TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA scaricato da 34

35 QUANDO INIZIARE LA DIALISI? LINEE GUIDA EDTA (NDT 2002) Per GFR < 15 ml/minuto/1.73 mq se uno o più di - segni e sintomi uremici - difficoltà nel controllo bilancio idrico e PA - deterioramento nutrizionale Si deve comunque per GFR < 6 ml/minuto/1.73 mq (anche se in condizioni ottime) Ideale per GFR 8-10 ml/min/1.73 mq, prima per pazienti ad alto rischio (diabetici) I sintomi clinici ed uno stretto follow-up del pz con IRC STADIO V possono essere più importanti della stima del GFR Attendere l inizio della dialisi ( WAIT & SEE ) fino a quando non appaiono i segni e sintomi di Uremia non sembra mettere a repentaglio il pz Iniziare il trattamento sostitutivo solo sulla base della stima del GFR non migliora l outcome scaricato da 35

36 E fondamentale anche un'attenta pianificazione prima che il paziente sia avviato alla dialisi se si vogliono migliorare gli outcome (es. FAV, adeguate istruzioni al pz., etc) scaricato da 36