La fibrillazione atriale nel mondo reale

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1 FIBRILLAZIONE ATRIALE La fibrillazione atriale nel mondo reale Massimo Zoni Berisso, Davide Caruso Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Padre A. Micone, Genova In the last two decades atrial fibrillation (AF) has become one of the most important public health problems and a significant cause of increasing healthcare costs in developed countries. The prevalence of AF is ever increasing, and at present, in Italy, it is twice higher (1.85%) than that reported in the past decade. In addition, the ratio of AF frequency among males and females in each age subgroup is always >1.2. In the real world, the commonest AF treatment strategy is rate control accounting for 51-56% of all AF patients. Anticoagulant therapy is still underused, in particular among several selected AF patient subgroups. The present findings suggest the need for improving AF patient management through ad hoc educational programs. Key words. Antiarrhythmic drugs; Atrial fibrillation; Catheter ablation; Oral anticoagulant therapy. G Ital Cardiol 2012;13(10 Suppl 2):5S-9S Negli ultimi due decenni la fibrillazione atriale (FA) è diventata nei paesi a più alto sviluppo economico uno tra i più importanti problemi di salute pubblica e una delle maggiori cause di spesa per i sistemi sanitari. Infatti anche se la FA non è una aritmia direttamente pericolosa per la vita, è sicuramente una condizione clinica che influenza in modo significativo la qualità e la durata della vita, perché causa diretta o indiretta di importanti conseguenze anatomo-funzionali (dilatazione delle camere cardiache, disfunzione di pompa), emocoagulative (ictus ischemico/emorragico) ed emodinamiche (scompenso cardiaco, dissincronia elettromeccanica atrioventricolare). In aggiunta essa è causa di importanti problemi sociali (invalidità permanenti, assenze dal lavoro, decadimento dello stato cognitivo, ricoveri ospedalieri, ecc.) 1. È dunque molto importante disporre di un quadro aggiornato dell impatto della FA nel modo reale per poter programmare adeguati interventi e per poter utilizzare in modo razionale le risorse umane ed economiche disponibili. In particolare, è indispensabile conoscere le modalità di gestione di tale aritmia nella pratica clinica quotidiana per identificare aree ove migliorare gli standard di cura Il Pensiero Scientifico Editore Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr. Massimo Zoni Berisso Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Padre A. Micone, Via D. Oliva 22, Genova massimo.zoniberisso@libero.it Figura 1. Prevalenza della fibrillazione atriale 2-4. PREVALENZA E DISTRIBUZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE Gli ultimi dati pubblicati sulla prevalenza della FA nella popolazione generale risalgono alla fine degli anni 90-inizio 2000 e riportano valori che si attestano appena al di sotto dell 1% (Figura 1) 2-4. Negli anni più recenti tuttavia si è andata progressivamente consolidando la sensazione che la prevalenza della FA fosse sicuramente più alta (attorno all 1-2%) a causa della crescita dell età media della popolazione e della maggiore capacità di gestire le patologie croniche. Questa sensazione è stata confermata dai risultati di un recentissimo studio (Studio ISAF: Italian Survey of Atrial Fibrillation) condotto dall Area Aritmie dell ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri) in collaborazione con la SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) su un ampio campione della popolazione italiana (circa individui di età 15 anni) 4. Tale studio ha infatti mostrato che la frequenza della FA nella popolazione testata è stata 2.04% (Tabella 1, Figura 1), corrispondente a una prevalenza di 1.85% quando rapportata alla popolazione italiana di pari sesso ed età (dati ISTAT). Nonostante la documentazione di questo rapido e importante incremento, probabilmente la vera prevalenza della FA non è neppure l 1.85% appena riportato, ma ancora più alta se si considera che in circa il 10-20% dei pazienti essa si presenta in modo del tutto asintomatico 5 e che la sua sistematica ricerca (controllo del polso in tutti i pazienti visitati negli ambulatori dei medici di medicina generale seguito dall esecuzione di un ECG in quelli con ritmo irregolare) potrebbe consentire di incrementare la capacità diagnostica di un ulteriore 50% 6. È verosimile dunque che la reale prevalenza della FA nella popolazione generale si avvicini al 2.6% ipotizzato per il 2010 negli Stati Uniti dallo studio ATRIA 2. 5S

2 M ZONI BERISSO, D CARUSO Tabella 1. Frequenza e distribuzione della fibrillazione atriale per sesso ed età anni anni anni anni 86 anni Totale M F Totale M F Totale M F Totale M F Totale M F Totale pazienti (n, %) (52.8) (26.5) (26.3) (23.2) (11.3) (11.9) (12.2) (5.7) (6.5) (8.5) (3.5) (5) (3.3) (1.1) (2.2) Pazienti con FA (n, %) (4.1) (3.0) (1.1) (14.4) (8.7) (5.6) (26.8) (13.6) (13.2) (37.5) (17) (20.5) (17.2) (6.6) (10.7) Frequenza FA (%) F, femmine; FA, fibrillazione atriale; M, maschi. La frequenza della FA cresce con il crescere dell età 1,2. Coerentemente con i dati appena esposti desunti dalla realtà italiana, anche per questo aspetto i tassi sono più elevati rispetto a quelli del decennio precedente. Infatti mentre negli anni 2000 negli Stati Uniti e in Scozia la frequenza della FA variava tra lo 0.2% e lo 0.37% nella popolazione di età <55 anni e tra il 3.8% e il 4.6% in quella di età >65 anni, nel 2011 in Italia corrisponde allo 0.7% e al 6.9% rispettivamente 4. Anche in questo caso la più probabile spiegazione di questo comportamento risiede nel fatto che una maggiore percentuale di pazienti giovani affetti da malattie croniche gravi e quindi a maggior rischio di andare incontro a FA sopravvive più a lungo rispetto al passato. Un altro dato particolarmente interessante è rappresentato dal fatto che con il passare del tempo sembra cambiare anche il carico di FA tra i vari sessi. Infatti a un rapporto di frequenza di FA maschi/femmine che negli anni 90 negli Stati Uniti e in Scozia si attestava rispettivamente su 1.4 e 1.18, in Italia attualmente si attesta su un valore sovrapponibile 2-4 (Tabella 1). TIPO DI FIBRILLAZIONE ATRIALE E CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI Gli studi effettuati sia nella popolazione generale che in popolazioni miste (osservate sia sul territorio che in ospedale, sia da medici di medicina generale che da medici internisti o cardiologi ospedalieri) mostrano che il tipo più frequente di FA è quella permanente che colpisce il 40-50% della popolazione, seguito dalla forma parossistica e dalla persistente che colpiscono in parti uguali (20-30% ciascuna) la rimanente parte della popolazione (Figura 2) 4,7-10. Generalmente la storia della FA è piuttosto lunga. Nella popolazione francese lo studio ALFA ha dimostrato che la distanza tra il primo episodio di FA e il momento dello screening è di 47 ± 63 mesi 11 ; in Italia la storia aritmica è <1 anno in solo il 13% della popolazione, compresa tra 1 e 5 anni nel 40% e >5 anni nel rimanente 47%. La FA infine si associa a sintomi molto fastidiosi o addirittura invalidanti in una larga percentuale di pazienti nonostante un corretto trattamento. Ciò avviene non solo in Italia ma anche in Germania e Francia dove appare che tali pazienti sono affetti da palpitazioni nel 42-55% dei casi, astenia nel 15-49%, dispnea nel 24-49% e angina nel 10-20%. Solo il 12-25% appare totalmente asintomatico 4,7,9,11. I pazienti con FA sono spesso affetti da cardiopatia e da plurime comorbilità. La cardiopatia più frequentemente associata a FA è quella ipertensiva, seguita da quella ischemica e valvolare. Tra le comorbilità quelle più frequentemente associate alla FA sono l ipertensione arteriosa, il diabete, l insufficienza re Pop Gen Figura 2. Tipo di fibrillazione atriale 4,7-10. Ospedale nale, la broncopneumopatia cronica ostruttiva. Da segnalare in particolare l alta frequenza di associazione con deficit cognitivi e malattie cerebrovascolari 4,7-10 (Tabella 2). Questi dati sostengono ulteriormente le nostre iniziali considerazioni che la FA rappresenta un grave problema clinico e gestionale perché, oltre a peggiorare significativamente il decorso clinico dei soggetti colpiti (conseguenza delle potenziali complicanze emocoagulative ed emodinamiche), contribuisce a peggiorarne fortemente la qualità della vita con una serie di sintomi difficilmente eliminabili nonostante terapia. STRATEGIE DI TRATTAMENTO Le strategie di trattamento della FA nel mondo reale variano considerevolmente in funzione del contesto clinico in cui i pazienti vengono gestititi e le caratteristiche del medico che stabilisce la linea gestionale 12,13. Nella popolazione generale la strategia più frequentemente seguita è quella del controllo della frequenza che viene perseguita nel 55-70% dei casi; negli ospedali l uso delle due strategie praticamente si equivale (controllo della frequenza nel 52% dei pazienti negli Stati Uniti e nel 51% dei pazienti italiani); tra i cardiologi la strategia più frequentemente perseguita è quella del controllo del ritmo sia quando si considera il territorio (studio AFFECTS solo cardiologi: 64% dei pazienti) che l ospedale (studio ATA-AF: 78% cardiologi e 22% internisti) 4,9,10,12,13. Tra le variabili cliniche che indipendentemente contribuiscono alla scelta della strategia del controllo del ritmo le più importanti sono: il tipo di FA (parossistica/persistente vs permanente), le caratteristi- Par Pers Perm 6S

3 LA FIBRILLAZIONE ATRIALE NEL MONDO REALE Tabella 2. Caratteristiche cliniche dei pazienti con fibrillazione atriale. Caratteristiche N. pazienti % Sesso femminile Tipo di FA Parossistica Persistente Permanente FA lone Durata della FA <1 anno anni anni >10 anni Sintomi della FA Nessuno Palpitazioni Astenia Dispnea Altri No malattia cardiaca Patologia coronarica Ipertensione + IVS CMPD ischemica CMPD non ischemica Malattia valvolare Altre malattie cardiache Ipertensione Diabete Diabete + complicanze vascolari Malattie cerebrovascolari Ictus ischemico Ictus emorragico TIA Disturbi psichici Demenza Insufficienza renale GFR ml/min GFR <30 ml/min Dialisi Ipertiroidismo Ipotiroidismo BPCO OSAS Altre malattie polmonari comorbilità Obesità (BMI 30 kg/m 2 ) Insufficienza cardiaca Nessun ricovero ricoveri >3 ricoveri No comorbilità Fumo Abuso alcool ICD BMI, indice di massa corporea; CMPD, cardiomiopatia dilatativa; BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva; GFR, velocità di filtrazione glomerulare; ICD, defibrillatore impiantabile; IVS, ipertrofia ventricolare sinistra; OSAS, sindrome delle apnee ostruttive notturne; TIA, attacco ischemico transitorio. che del medico curante (cardiologo vs internista), la sede di trattamento del paziente (ambulatorio specialistico vs degenza ospedaliera), la minore età, precedenti cardioversioni (sì vs no) 13 (Tabella 3). Anche per quanto riguarda la terapia antitrombotica e la terapia per la gestione del ritmo cardiaco l uso degli anticoagulanti orali o di specifici farmaci antiaritmici varia con il variare del contesto clinico in cui vengono gestiti i pazienti. In particolare l uso degli anticoagulanti orali si attesta tra il 46% e il 53% se si considerano i pazienti gestiti dai medici di base, tra il 60% e il 64% se si considerano i pazienti trattati in ospedale o in contesti misti (ospedali, medici di base, specialisti sul territorio) o esclusivamente da cardiologi extraospedalieri 4,7,9,14,15. Se si considera che i pazienti con FA, indipendentemente dal punto di osservazione (ospedale, territorio, ambulatori specialistici), presentano un punteggio CHADS 2 2 (criterio per identificare i potenziali candidati all anticoagulazione orale) nel 55-60% dei casi, l uso degli anticoagulanti orali nelle percentuali più sopra riportate appare non ancora ottimale, ma abbastanza soddisfacente se si considera che i pazienti con FA spesso presentano plurime importanti comorbilità e importanti fattori che ne limitano il libero uso (età molto elevata, deficit cognitivi, assenza totale o molto scarso supporto domiciliare, ecc.). Per quanto riguarda la terapia antiaritmica è necessario sottolineare che le differenze nell uso di provvedimenti terapeutici sono sicuramente maggiori rispetto a quelle osservate nel trattamento antitrombotico perché oltre alle già citate variabili (ambiente di trattamento, caratteristiche del medico) altre entrano in gioco e forse ancor più determinanti (tipi di strategia terapeutica perseguiti). I farmaci più frequentemente utilizzati nei pazienti assegnati al controllo del ritmo sono i betabloccanti (28-75%) seguiti da amiodarone (9-18%), antiaritmici della classe 1C (5-45%), calcioantagonisti non diidropiridinici (5-26%), impianto di pacemaker (4-10%) e ablazione transcatetere del substrato (3-6%), mentre quelli più frequentemente utilizzati tra i pazienti assegnati al controllo della frequenza sono i betabloccanti (37-75%) seguiti da digitale (24-29%) e calcioantagonisti non diidropiridinici (9-27%) (Tabella 4) 4,9,12,13,15. CONSUMO DI RISORSE La FA è una malattia lunga (in circa la metà dei casi supera i 5 anni) e condizionata da un pesante carico di sintomi. Questo spiega in parte quanto affermato nelle premesse e cioè che la cura della FA comporta un notevole impiego di risorse umane ed economiche per far fronte a una lunga serie di complicanze: ricoveri per recidive aritmiche o per complicanze correlate alla FA, esami diagnostici, interventi terapeutici, ecc. Nei 5 anni precedenti l arruolamento, i pazienti dello studio ISAF sono stati ricoverati in ospedale almeno una volta per motivi legati all aritmia nel 45% dei casi e più di 3 volte nel 7% (dati non pubblicati); frequenze simili sono state riportate in Germania (fino a 3 ricoveri nel 37%, più di 3 nel 7%) 9. Sempre in questi pazienti appare che almeno un tentativo di cardioversione elettrica o farmacologica è stato effettuato nel 46-56% dei casi e più di 3 volte in circa il 10% (studio ISAF, dati non pubblicati). Tra gli esami diagnostici normalmente utilizzati per la diagnostica cardiaca nei 5 anni precedenti l arruolamento dei pazienti italiani affetti da FA, circa la metà effettua uno o più ECG Holter (11% più di 3), un quarto uno o più prove da sforzo al cicloergometro (4% più di 3), tre quarti uno o più ecocardiogrammi (18% più di 3) e solo il 4% uno studio elettrofisiologico endocavitario (dati non pubblicati). Questi strumenti diagnostici, almeno per quanto riguarda la prova da sforzo al cicloergometro e l ECG Holter, sembrano sottoutilizzati per una popolazione spesso gravata da grave cardiopatia e plurime comorbilità. Infine il 3-6% viene sottoposto ad ablazione transcatetere del substrato aritmogeno (circa la metà di questi a più reinterventi) e un ulteriore 3-10% riceve un pacemaker o un defibrillatore (dati ISAF, non pubblicati). 7S

4 M ZONI BERISSO, D CARUSO Tabella 3. Variabili indipendentemente correlate alla prescrizione di terapia antiaritmica. Variabili cliniche OR IC 95% p FA persistente vs permanente < FA parossistica vs permanente < Luogo di ricovero (Reparto di Cardiologia vs Reparto di Medicina) < Età (continua) < Luogo di dimissione (degenza ospedaliera vs ambulatorio) < Precedenti cardioversioni (sì vs no) < Patologia valvolare < Diametro atriale sinistro (<46 vs 46 mm) Patologia polmonare Abuso di alcool Deficit congnitivo/demenza recidive nei 12 mesi precedenti FA, fibrillazione atriale; IC, intervallo di confidenza, OR, odds ratio. Tabella 4. Terapia antiaritmica cronica 4,9,15. ISAF AFFECTS ATRIUM (popolazione totale) Ritmo Frequenza Ritmo Frequenza Betabloccanti 28.3% 37% 46.5% 51.4% 75% Classe 1C 11% 41.5% 16% 5% Amiodarone/dronedarone 18.7% 9.2% 4.8% 11% Digitale 24% 23% 28.7% 29% Verapamil/diltiazem 5.2% 9% 26.6% 27.6% 15% Pacemaker + farmaci antiaritmici 4.3% 1.7% (A&P) 10% A&P, ablate and pace. CONCLUSIONI I dati appena esposti suggeriscono che: 1) la prevalenza della FA è in continua crescita nel mondo e, almeno in Italia, è doppia rispetto a quella riportata negli studi più recenti ma risalenti al decennio passato; 2) l incremento della prevalenza della FA, se confermato, dovrebbe essere accompagnato da un adeguamento dell allocazione delle risorse; 3) esistono criticità nei percorsi gestionali per quanto riguarda sia la diagnostica (migliorare il riconoscimento della malattia, migliorare la valutazione non invasiva dei pazienti) che la gestione della terapia medica (abuso o sottoutilizzo di farmaci); 4) è auspicabile un maggior investimento nella formazione per migliorare gli standard di cura della FA. RIASSUNTO Negli ultimi due decenni la fibrillazione atriale (FA) è divenuta nei paesi a maggiore sviluppo economico uno tra i più importanti pro- blemi di salute pubblica ed una delle maggiori cause di spesa per i sistemi sanitari. I dati ricavati dallo studio ISAF confermano che la prevalenza della FA è in continua crescita e almeno in Italia è doppia rispetto a quanto riscontrato nel passato decennio. Inoltre, il carico di FA si conferma essere maggiore tra i maschi rispetto alle femmine. Nel mondo reale la strategia terapeutica più frequentemente seguita per gestire i pazienti con FA è quella del controllo della frequenza (51-56% dei casi). Tali percentuali variano in funzione delle caratteristiche dei medici che gestiscono i pazienti (cardiologi, internisti, medici di medicina generale). La terapia anticoagulante orale per la riduzione del rischio tromboembolico sembra utilizzata in misura non ancora ottimale, almeno in sottogruppi di pazienti. Dai dati esposti appare che esiste la necessità di migliorare i percorsi gestionali della FA. Ciò può essere ottenuto potenziando i programmi di educazione e formazione del personale sanitario coinvolto. Parole chiave. Ablazione transcatetere; Farmaci antiaritmici; Fibrillazione atriale; Terapia anticoagulante orale. BIBLIOGRAFIA 1. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8: Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285: Murphy NF, Simpson CR, Jhund PS, et al. A national survey of the prevalence, incidence, primary care burden and treatment of atrial fibrillation in Scotland. Heart 2007; 93: Zoni Berisso M, Filippi A, Landolina M, et al. Epidemiology and management of atrial fibrillation in the community in Italy: the Italian Survey of Atrial Fibrillation Management [abstract]. Eur Heart J 2012;33(Suppl 1): Rho RW, Page RL. Asymptomatic atrial fibrillation. Prog Cardiovasc Dis 2005;48: S

5 LA FIBRILLAZIONE ATRIALE NEL MONDO REALE 6. Fitzmaurice DA, Hobbs FD, Jowett S, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised controlled trial. BMJ 2007;335: Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, et al. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Euro - pace 2009;11: Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al.; European Heart Survey Investigators. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005;26: Meinertz T, Kirch W, Rosin L, Pittrow D, Willich SN, Kirchhof P; ATRIUM Investigators. Management of atrial fibrillation by primary care physicians in Germany: baseline results of the ATRIUM registry. Clin Res Cardiol 2011;100: Fabbri GM, Baldasseroni S, Panuccio D, et al. Differences in clinical profile and management of patients with atrial fibrillation between Cardiology and Internal Medicine Departments: the ATA-AF Survey. Europace 2011;13(Suppl 3):P Lévy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999;99: Lapointe NM, Sun JL, Kaplan S, d Almada P, Al-Khatib SM. Rhythm versus rate control in the contemporary management of atrial fibrillation in-hospital. Am J Cardiol 2008;101: Zoni Berisso M, Fabbri G, Caruso D, et al.; ATA-AF Survey Investigators. Heart rhythm treatment of atrial fibrillation in an unselected population of patients managed by in-hospital cardiologists and internists: the ATA-AF Survey [abstract]. G Ital Cardiol 2012;13(5 Suppl 2):62S. 14. Fabbri GM, Baldasseroni S, Maggioni AP, et al. Risk score and antithrombotic treatment in an unselected population of non valvular atrial fibrillation patients: the ATA-AF Survey. Eur J Heart Fail 2011;10(Suppl 1): S Reiffel JA, Kowey PR, Myerburg R, et al.; AFFECTS Scientific Advisory Committee and Investigators. Practice patterns among United States cardiologists for managing adults with atrial fibrillation (from the AFFECTS Registry). Am J Cardiol 2010;105: S