La Nutrizione Artificiale in Pediatria. Maria Immacolata Spagnuolo

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1 La Nutrizione Artificiale in Pediatria Maria Immacolata Spagnuolo

2 Nutrizione parenterale pediatrica In Italia Cenni storici Ospedale SS Annunziata anno 1973 anno 2005 Centro di Riferimento regionale NAD

3 Problematiche dell età pediatrica

4 La specificità del bambino CRESCITA Processo ad elevata richiesta calorica e azotata Diverso per ogni età Andamento mai lineare: massima crescita nel neonato e nell adolescente Associata a sviluppo psico-motorio Compromessa se richiesta aumentata/apporto ridotto Essenzialità micronutrienti (Fe, Zn, Cu) Malnutrizione precoce e danni lontani Aspettative di vita

5 Malnutrizione nel bambino: esiti Arresto crescita statuto-ponderale Alterato sviluppo psico-motorio: Relazione con deficit micronutrienti (Fe) mielinizzazione, ipotrofia muscolare Aumentata suscettibilità alle infezioni Deficit micronutrienti (vitamina A) Bassa statura da adulto Osteoporosi da adulto per scarsa mineralizzazione ossea da bambino- rachitismo carenziale

6 Principali differenze tra adulto e bambino Eziologia Modificazioni dei fabbisogni con la crescita Maggiori possibilita di recupero (> adattamento) Maggiore rischio di sepsi Complicanze metaboliche Necessita di ciclizzazione (scuola) Necessita di supporto psicologico Training della famiglia Supporto alla famiglia

7 Indicazioni alla Nutrizione Artificiale (NA) nel bambino INDIPENDENTEMENTE DALLA CAUSA, PREVISIONE DI INADEGUATA O INEFFICIENTE ASSUNZIONE PER OS > 2-3 gg (neonato -lattante) > 5-7 gg (bambino -adolescente)

8 NA in Pediatria: enterale o parenterale? NUTRIZIONE ENTERALE: Sempre da preferire se possibile NUTRIZIONE PARENTERALE: Se NE non può essere praticata Dopo il fallimento di ogni altro tentativo Difficile controllo metabolico

9 Razionale per la nutrizione enterale nel paziente con intestino corto Favorire il processo di adattamento intestinale Ripristinare lefisiologiche modalità di alimentazione Migliorare la qualità di vita Ridurre le complicanze della NP Ridurre il rischio di epatopatia

10 LA VIA DI ACCESSO Nutrizione enterale Fisiologica e poco complicata Gestibile ovunque Costi più contenuti Sondino e sede gastrica più frequenti PEG crescente Nutrizione digiunale rara Funzione intestinale conservata (+/-) Tratto GI praticabile Nutrizione parenterale Più complessa Complicanze temibili in strutture adeguate Più costosa Centrale: elevato fabbisogno - restrizione liquidi Inadeguati apporti per GI (neonato) Funzione intestinale alterata Impraticabilità GI

11 INDICAZIONI Nutrizione enterale Patologia malformativa/ metabolica Malnutrizione da cause diverse (fibrosi cistica, Insufficienza epatica, cerebropatia) M. di Crohn Insufficienza intestinale cronica (lieve) Nutrizione parenterale Grave insufficienza intestinale cronica (SBS, Intestino corto, CIP) Neonato (?) Chirurgia Patologia malformativa/ metabolica

12 QUANDO E PERCHE? CHI? COME? «La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

13 COME La scelta dell accesso dipende prevalentemente da prognosi di durata rischio di aspirazione presenza ed entità del reflusso evoluzione e tolleranza La scelta del metodo di somministrazione dipende da accesso necessità cliniche tolleranza ed efficacia accuratezza/gestione preferenze/esigenze del paziente «La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

14 Modalità di somministrazione INTERMITTENTE o IN BOLO Pressione manuale Gravità CONTINUA su ore o CICLICA su ore/notturna Pompa «La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

15 Modalità di somministrazione in base all accesso INTERMITTENTE o IN BOLO solo negli accessi gastrici CONTINUA o CICLICA obbligatoria negli accessi postpilorici a volte necessaria anche negli accessi gastrici «La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

16 Modalità di somministrazione in base alle condizioni cliniche INDICAZIONI GENERALI ALLA NUTRIZIONE ENTERALE 1. INDICAZIONE NUTRIZIONALE 2. INDICAZIONE DIGESTIVA 3. INDICAZIONE TERAPEUTICO-FARMACOLOGICA «La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

17 NE : COME nella indicazione nutrizionale A. Il sistema gastrointestinale è normalmente funzionante (non reflusso, non vomito, non diarrea) - si può iniziare con una formula liquida completa idonea all età in volume pari a quello assunto precedentemente o inizialmente inferiore (3/4 1/2) anche in boli refratti B. Il sistema gastrointestinale non è del tutto funzionante se reflusso/vomito - iniziare con NE Continua per pompa con formula ipo-osmolare e volume inferiore di circa la metà rispetto al totale previsto se diarrea - iniziare con NE Continua per pompa con soluzione reidratante in volume adeguato o solo parzialmente ridotto e poi con formula idonea iniziando con concentrazione e volumi ridotti di circa la metà Tentare sempre di mantenere se possibile un apporto orale «La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

18 INDICAZIONE DIGESTIVA A. SCOPO : realizzare un riposo intestinale parziale B. DESTINAZIONE : soggetti con insufficienza intestinale relativa (transito accellerato, maldigestione, intestino corto) C. PATOLOGIE : malattie gastrointestinali mediche e/o chirurgiche: - plurintolleranza alimentare grave - diarrea protratta - intestino corto - fibrosi cistica - atresia delle vie biliari - pancreatite - alterazioni della motilità - fistole digestive prossimali - divezzamento dalla NP «La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

19 NE : COME nella indicazione digestiva Il sistema gastrointestinale non è del tutto funzionante se vomito %) - iniziare con NE Continua per pompa con formula ipo-osmolare e volume inferiore di circa la metà rispetto al totale previsto se maldigestione, malassorbimento, - iniziare con NE Continua per pompa con soluzione reidratante in volume adeguato o solo parzialmente ridotto o formula idrolisata partendo dall 8% con volume di 1/3 rispetto al previsto come necessario (+ supporto di fluidi ev o NP) - alternare aumenti della concentrazione della formula ( alla con aumenti del volume (2,5 5 ml/ora) ogni ore in base tolleranza (andamento dell alvo con volume fecale < ad 1/3 dell infuso) La Nutrizione Enterale in età pediatrica» - in caso di intolleranza tentare formula elementare Napoli Settembre 2011

20 INDICAZIONE TERAPEUTICO-FARMACOLOGICA A. SCOPO : controllare particolari condizioni metaboliche attraverso la somministrazione di specifici nutrienti B. DESTINAZIONE : pazienti critici e/o con insufficienze d organo C. PATOLOGIE : iperammoniemie mitocondriali) - patologie del metabolismo (glicogenosi, iperinsulinismo, acidemie organiche, patologie - malattia di Crohn - epatopatie - patologie oncologiche? La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

21 NE : COME nella indicazione terapeutico-farmecologica Si tratta generalmente di formule specifiche che svolgono il loro ruolo indipendentemente dalla modalità di somministrazione Negli errori congeniti del metabolismo vi è spesso un rischio di ipoglicemia, per cui è indicata una somministrazione continua con bolo finale prima della sospensioneù Nelle epatopatie dipenderà dall entità della maldigestione e dalla riduzione della tolleranza idrica Nelle patologi tumorali dipenderà dalle condizioni funzionali dell apparato gastrointestinale La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

22 SOMMINISTRAZIONE A BOLO somministrazione refratta rapida e intermittente mediante l uso di una siringa da 50 o 60 ml ricrea il fisiologico intervallo fra i pasti è indicato solo negli accessi gastrici il sistema gastrointestinale deve essere adeguatamente funzionante può anche essere adottato per il solo completamento del «pasto» La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

23 SOMMINISTRAZIONE A BOLO può essere realizzato per gravità, per pressione manuale, ma può essere utilizzata anche la pompa infusionale la durata della somministrazione deve essere come minimo sovrapponibile a quella dell assunzione di un «pasto per via orale» (20 30 min) il controllo del ristagno deve essere eseguito prima del bolo successivo (< 2 5 ml/kg o < ad 1/5 del volume del bolo) La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

24 Gravità A caduta per gocciolamento Necessità di una sorveglianza particolare per evitare - delle interruzioni o - delle somministrazioni troppo rapide La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

25 Pressione manuale rappresenta la modalità tecnicamente più semplice è la più usata adatta alla somministrazione di pasti semisolidi per via gastrostomica Attenzione : una cattiva tolleranza potrebbe indurre ad una riduzione della dose La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

26 Somministrazione per pompa Continua svantaggi limita la libertà del paziente e della famiglia aumenta il ph gastrico, favorisce la colonizzazione batterica effetto anoressizzante rallenta il transito intestinale La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

27 Somministrazione per pompa Ciclica/Notturna su ore (in genere notturna) Indicata negli accessi digiunali, in pazienti stabili, - con intolleranza gastrica al bolo o - con tendenza alla diarrea per relativa IICB o - con necessità di formula iperosmolare La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

28 Somministrazione per pompa Ciclica/Notturna migliora la motilità del paziente ristabilisce alternanza digiuno/pasto è compatibile con pasti o boli diurni adatta sia ad un apporto subtotale che ad una integrazione La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

29 NA : QUANDO? Sorveglianza nutrizionale ed entità del rischio Parametri clinici valutazione degli apporti controllo del peso vomito Indici di gravità < 70 % per più di 10 gg (>2anni) < 70 % per 2 5 gg (<2anni) < 80% per più di 10 gg arresto di crescita calo recente > 5-10% > 3/g per almeno 3 g numero di evacuazioni > 3/g per almeno 3 gg (> 2 anni) > 6/g per almeno 3 gg (< 2 anni)

30 Fabbisogni nutrizionali dell età pediatrica Età Peso Apporto Apporto kg consigliato carente < 70% 0-3 mesi 3-4, ml/kg < ml/kg ml/kg <100-90ml/kg 6-9 8, ml/kg < 90-85ml/kg , ml/kg < 85-70ml/kg 1-3 anni 14 circa 1200 ml volume necessario alla copertura calorica

31 Calcolo della velocità iniziale della NE continua Età Peso Apporto Apporto kg consigliato previsto 0-3 mesi 3-4, ml/kg 450 ml/24 ore 450:24 = 18 ml/ora 18 : 3,5 = 5,3 ml/kg/ora 3-6 mesi ml/kg 900 ml/24 ore 900:24 = 37 ml/ora 37 : 7 = 5,3 ml/ora 9-12 mesi 9, ml/kg 1000 ml/24 ore 1000:24 = 41ml/ora 41 : 10 = 4 ml/ora 7-9 anni ml/kg 1600 ml/24 ore 1600:24 = 66,6 ml/ora 66,6 : 27 = 2,4 ml/ora

32 Enterale continua flow chart (J Child Health Care 2000) STADIO ml/kg/hr massimo 30 ml per 5 ore STADIO 2 il volume prescritto non è ancora stato raggiunto Aumentare di 5-10 ml/hr e procedere per 5 ore STADIO 3 il volume prescritto è stato raggiunto Procedere a regime pieno per 5 ore Stop per 1 ora e aspirare Stop per 1 ora e aspirare Stop per 1 ora e aspirare Volume dell aspirato < al doppio del volume orario Volume dell aspirato < al doppio del volume orario Volume dell aspirato < al doppio del volume orario no si no si Aspettare 6 ore e poi ripetere lo stadio 1 Se fallisce per 2-3 volte discutere alternative (PN) Passare allo stadio 2 tornare allo stadio 1 Continuare ad aumentare di 5-10 ml/hr fino al voluto (max 75 ml/hr) no ridurre di 5-10 ml alimentare per 5 hr interrompere per 1hr se fallisce per 2 volte ridurre e tornare allo stadio 2 si ripetere per 4 volte poi tenere il flusso su 20 ore La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

33 SCELTA DELL ACCESSO ENTERALE Sondino naso gastrico trattamento iniziale o breve termine grave RGE e alto rischio di inalazione Sondino naso digiunale trattamento iniziale o breve termine lunga durata non MRGE gastrostomia perendoscopica Grave patologia respiratoria con aumentato rischio anestesiologico lunga durata, MRGE, inalazione, rallentato svuotamento gastrico gastrostomia chirurgica e plastica antireflusso + eventuale piloromiotomia comparsa o netto peggioramento di un RGE lieve inalazione Sonda digiunale Digiunostomia PEJ con sonda di drenaggio gastrico fallimento della plastica La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

34 L INTERVENTO NUTRIZIONALE NELLA PATOLOGIA NEUROMUSCOLARE BOLI Velocità massima ml/ora STOMACO SI 200 DUODENO NO DIGIUNO NO NE continua o ciclica, ma sempre per pompa e con formula almeno idrolisata ILEO NO 60

35 DIETE COMPLESSE NATURALI INDUSTRIALI APPORTI NUTRIZIONALI non precisi garantiti necessità di diluire il pasto DENSITA CALORICA < 0,7 cal/ml cal/ml migliorabile solo con lipidi che rallentano lo svuotamento gastrico VISCOSITA elevata ridotta digeribilità, mediocre mantenimento delle sonde CONSERVABILITA assente buona STERILITA scarsa sicura COSTO modesto elevato SIGNIFICATO PSICOLOGICO elevato modesto La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

36 LA VALUTAZIONE DELLA TOLLERANZA La valutazione della tolleranza è ancora basata sul controllo del residuo gastrico, nonostante studi condotti su pazienti adulti abbiano dimostrato la non reale validità del metodo, che mette a rischio di riduzioni o sospensioni incongrue Nella pratica va data maggiore importanza al sintomo clinico (nausea,conati,vomiti,aspirazione) ed in questi casi essere più scrupolosi nel monitorare il residuo gastrico, mettendo in atto tutte le misure migliorative (posizione del paziente farmaci procinetici, sospensione di eventuali terapie con effetto sullo svuotamento gastrico) o modifiche di programma La Nutrizione Enterale in età pediatrica» Napoli Settembre 2011

37 CONSIDERAZIONI.. A tutt oggi non esistono linee guida specifiche per la modalità di somministrazione della NE in età pediatrica Nessuna indicazione è valida universalmente ed ogni caso può presentare aspetti particolari Indicazioni sono comunque utili/necessarie ad evitare comportamenti che condizionino restrizioni improprie Utile ipotizzare la stesura di Linee-guida specifiche anche per la sempre più sentita necessità di formazione

38 Insufficienza Intestinale Si definisce insufficienza intestinale la riduzione delle funzioni gastrointestinali al di sotto della soglia critica necessaria per garantire la digestione e l assorbimento dei nutrienti e dei fluidi richiesti per la sopravvivenza e la crescita, che devono essere di conseguenza somministrati per via parenterale. Olivier Goulet and Frank Ruemmele. GASTROENTEROLOGY 2006;130:S16 S28

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40 Insufficienza Intestinale Malassorbimento intestinale da patologia gastrointestinale primitiva che determina il ricorso a Nutrizione Parenterale Totale per almeno 4 settimane e/o Nutrizione Parenterale Parziale per almeno 3 mesi A. Guarino et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2003;37:

41 Insufficienza Intestinale DEFINIZIONI Fisiopatologica Funzionale Riduzione delle funzioni gastrointestinali al di sotto della soglia critica necessaria per garantire la digestione e l assorbimento dei nutrienti e dei fluidi richiesti per la sopravvivenza e la crescita, che devono essere di conseguenza somministrati per via parenterale Malassorbimento intestinale da patologia gastrointestinale primitiva che determina il ricorso a Nutrizione Parenterale Totale per almeno 4 settimane e/o Nutrizione Parenterale Parziale per almeno 3 mesi

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43 K R A W I N K E L, M B ; S C H O L Z, D ; B U S C H, A ; K O H L, M ; W E S S E L, L M ; Z I M M E R, K C H R O N I C I N T E S T I N A L F A I L U R E I N C H I L D R E N D T S C H A R Z T E B L I N T ; ( ) : ; D O I : / A R Z T E B L

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47 K R A W I N K E L, M B ; S C H O L Z, D ; B U S C H, A ; K O H L, M ; W E S S E L, L M ; Z I M M E R, K C H R O N I C I N T E S T I N A L F A I L U R E I N C H I L D R E N D T S C H A R Z T E B L I N T ; ( ) : ; D O I : / A R Z T E B L

48 K R A W I N K E L, M B ; S C H O L Z, D ; B U S C H, A ; K O H L, M ; W E S S E L, L M ; Z I M M E R, K C H R O N I C I N T E S T I N A L F A I L U R E I N C H I L D R E N D T S C H A R Z T E B L I N T ; ( ) : ; D O I : / A R Z T E B L

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50 K R A W I N K E L, M B ; S C H O L Z, D ; B U S C H, A ; K O H L, M ; W E S S E L, L M ; Z I M M E R, K C H R O N I C I N T E S T I N A L F A I L U R E I N C H I L D R E N D T S C H A R Z T E B L I N T ; ( ) : ; D O I : / A R Z T E B L

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52 K R A W I N K E L, M B ; S C H O L Z, D ; B U S C H, A ; K O H L, M ; W E S S E L, L M ; Z I M M E R, K C H R O N I C I N T E S T I N A L F A I L U R E I N C H I L D R E N D T S C H A R Z T E B L I N T ; ( ) : ; D O I : / A R Z T E B L

53 CAUSE

54 CAUSE

55 CAUSE

56 CAUSE

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58 From: Intestinal Failure Management at the Cleveland Clinic Arch Surg. 2010;145(6): doi: /archsurg Figure Legend: Figure 1. Vascular access device tip positions. CVC indicates central venous catheter; PICC, peripherally inserted central catheter; RA, right atrium; and SVC, superior vena cava. Date of download: 10/24/2015

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60 STORIA NATURALE dell Insufficienza Intestinale Sufficienza Intestinale Decessi Trapianto intestinale (ITx) Nutrizione Parenterale COMPLICANZE METABOLICHE: IFALD (Intestinal Failure Associated Liver Disease) COMPLICANZE MECCANICHE COMPLICANZE INFETTIVE: CLABSI (Central-Line Associated Bloodstream Infections) Scarsa crescita Mortalità

61 La mia storia come andrà?

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65 Pazienti con IICB sono esposti a maggior rischio di sepsi : NP tramite catetere venoso centrale Traslocazione batterica dal colon al tenue

66 Y. Avery Ching, MD et al. Children s Hospital of Boston, Boston, Massachusetts Nutrition in Clinical Practice 22: , December 2007

67 La prevenzione della traslocazione batterica prevede cicli di antibiotici per 7 giorni al mese oppure cicli di PEG o altri lassativi. In casi selezionati sono richiesti antibiotici in somministrazione continua (pericolo di resistenze!!) Y. Avery Ching, MD et al. Children s Hospital of Boston, Boston, Massachusetts Nutrition in Clinical Practice 22: , December 2007

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69 Pazienti con IICB sono esposti a maggior rischio di sepsi : NP tramite catetere venoso centrale Traslocazione batterica dal colon al tenue

70 TASSO ANDAMENTO D INCIDENZA DEI DI TASSI COMPLICANZE D INCIDENZA INFETTIVE DELLE COMPLICANZE (CLABSI) NEL PRIMO MECCANICHE ANNO DI ED NP DISTINTO INFETTIVE PER (CLABSI) PATOLOGIA NEI 14 DI ANNI BASE DI FOLLOW UP, ESPRESSO COME N DI EVENTI PER 1000 GIORNI/CVC. Stafilococchi coagulasi - negativi SBS = Sindrome dell intestino corto IMD = Disordini della Motilità Intestinale ND = Patologie neurologiche

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72 Miscele lipidiche

73 INCIDENZA DELL IFALD POPOLAZIONE DI BAMBINI IN NP DI LUNGA DURATA ANDAMENTO ANDAMENTO DELLA DELL ALANINA DELLA GAMMA BILIRUBINA AMINOTRANSFERASI GLUTAMILTRANSFERASI TOTALE (BT) (ALT)(GGT)

74 Quanto sarò alto??????

75 CRESCITA SODDISFACENTE ACQUISIZIONE DI PESO BASSA STATURA RIDOTTA DENSITA MINERALE OSSEA COMPLICANZE IFALD SIBO CLABSI APLV

76 CRESCITA POPOLAZIONE DI BAMBINI IN NP DI LUNGA DURATA ANDAMENTO DEL PESO

77 CRESCITA POPOLAZIONE DI BAMBINI IN NP DI LUNGA DURATA ANDAMENTO DELL ALTEZZA

78 Cosa avrò mangiato?

79 RELAZIONE TRA LA LUNGHEZZA INTESTINALE RESIDUA E LO SVILUPPO DI REAZIONI ALLERGICHE N=47

80 Sviluppo di intolleranza/allergia alle proteine del latte vaccino (I/APLV) in bambini svezzati dalla NP con IS ed AA N= 38

81 I bambini con SBS hanno un aumentato rischio di sviluppare allergie alimentari. La ridotta lunghezza intestinale residua ( 100 cm) può essere considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di manifestazioni allergiche I bambini svezzati con IS hanno un aumentato rischio di sviluppare I/APLV rispetto a quelli svezzati con AA e l uso di questa può avere un ruolo nella prevenzione delle allergie alimentari, riducendo il rischio di allergie.

82 EVOLUZIONE DELLA NP Linee Guida Europee ed Americane (ESPGHAN e CDC) Nuove miscele lipidiche Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) Acido Ursodesossicolico (UDCA) Nuove tipologie di Cateteri Venosi Centrali (CVC) SIBO Sviluppo di allergie alimentari/aplv MIGLIORAMENTO DELLA NP DI LUNGA DURATA

83 RICAPITOLANDO RIDUZIONE NEL TEMPO DELLE COMPLICANZE MECCANICHE ED INFETTIVE (CLABSI) RIDUZIONE IFALD PREVENZIONE DI ALLERGIE ADDESTRAMENTO CAREGIVER RECUPERO PONDERALE E STATURALE

84 NP ITx Spagnuolo et al. Eleven years of management of children with intestinal failure and not candidates for intestinal transplantation. Transplant Research and Risk Management NP di prima scelta vs ITx 2009: Supplemento di Iodio [Spagnuolo] 1999: Clinoleic [Goulet] 1996: UDCA [Spagnuolo] 2011: Guide Linee gestione CVC [CDC] 2010: SMOFlipid [Goulet] 2006: NAD 2005: Linee Guida NP [ESPGHAN] CRESCITA NORMALE NP di lunga durata Riduzione delle complicanze Miglioramento delle tecniche di NP Sviluppo dei programmi NAD Efficacia del team multidisciplinare