Il paziente settico in Terapia Intensiva: cosa vorrebbe il rianimatore e che risposte può avere dal microbiologo

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1 Il paziente settico in Terapia Intensiva: cosa vorrebbe il rianimatore e che risposte può avere dal microbiologo Dr Bruno Viaggi Dipartimento di Anestesia SOD NeuroAnestesia e Rianimazione CTO AOUC Dichiarazione su potenziali conflitti di interesse Consulenze, partecipazione advisory boards, speaker s bureau, contratti/contributi di ricerca e di eventi studio: Abbott, Accelerate Diagnostics, Ada, Alifax, Angelini, Becton Dickinson, Bellco, Merck Sharp & Dohme, Pfizer, Thermofischer Scientific

2 Il dialogo tra il microbiologo e il clinico Presupposti: - Parlare la stessa lingua - Disponibilità a comunicare ed incontrarsi - Flessibilità nell orario Contesto: - Strutturato (es. programma AS) - Non strutturato Esempi: - 3 casi di infezioni gravi - un protocollo per la antimicrobial stewardship - un concept per la diagnostic stewardship

3 Caso n.1 uomo 37 aa anamnesi muta politrauma a dinamica maggiore (scontro frontale) danno assonale diffuso.. rottura milza(splenectomia).. ematoma transmurale arco aortico.. emotorace bilaterale.. frattura sterno.. fratture costali multiple bil.. frattura soma D11.. frattura acetabolo sx.. frattura olecrano sx.. grave shock emorragico ricovero in ambiente intensivo, stabilizzazione del quadro clinico e trasferimento dopo 98 h la nostra Rianimazione per proseguo cure (doppio drenaggio toracico) TR ingresso positivo per KPC dopo 4 gg deterioramento degli scambi

4 real life..

5 Discussione intensivista microbiologo clinico KPC Tigeciclina Gentamicina Fosfomicina? Ceftazidime/avibactam?

6 Activity of Fosfomicin and other antibiotics anti-cre against KPC-K.pneumoniae (EuSCAPE Italy) Monaco et al Euro Surv 2014

7 Percent Parisio et al AMCLI ,0 Fosfomycin testing: reference agar dilution vs. other methods N=78 KPC-producing K. pneumoniae (45 S, 33 R) 90,0 45,0 0,0-45,0-90,0 False resistant False susceptible

8 Saggio fosfomicina per agar-diluizione MIC = 16 mg/l - S Saggio ceftazidime-avibactam per microdiluizione MIC = 2 mg/l - S

9 real life HI=132 TB+++ HI=190 TB++ HI=260 TB+ HI=140 TB+++

10 Caso n.2 uomo 46 aa ESA Fischer 4 da rottura ACoA forte fumatore recente terapia con fluorochinolonici per episodio di tracheobronchite dopo 8 gg paziente francamente settico terapia empirica PIP/TAZ + Amikacina

11 Ceftolozane/tazobactam and carbapenem sparing strategy VIM non rilevato ANTIBIOTICI ceppo MIC Amikacina S <=4 Cefepime R 4 OXA non rilevato bacillo gram negativo Ceftazidima R 16 Ciprofloxacina R >2 CTX-M RILEVATO Colistina S <=0.5 KPC non rilevato Sangue Klebsiella pneumoniae (ceppo produttore di ESBL) Gentamicina R >4 Imipenem S <=1 Meropenem S <=0.12 NDM non rilevato Pip/Taz R 32/4 Tigeciclina S 0.5 IMP non rilevato Trimethoprim/ sulfa R >4/76 Cefotaxima S <=4

12 Empiric Piperacillin-Tazobactam versus Carbapenems in the Treatment of Bacteraemia Due to ESBL-Producing Enterobacteriaceae Ming Ng T et al. PlosONE Empiric active PIPTAZ (N=94) Empiric carbapenem (N=57) day mortality LOS after BSI onset 30-day 30-day relapsed BSI acquisition of MDR and IFI

13 Multinational, Preregistered Cohort Study of BL/BLI Combinations for Treatment of Bloodstream Infections Due to ESBL-Producing Enterobacteriaceae Gutierrez-Gutierrez B et al. AAC 2016 Adjusted ORs and 95% CI for cure/improvement at day 14 for empirical (A) and targeted (B) therapy with BLBLIs vs carbapenems in different subgroups 365 ptz 601 ptz

14 Discussione intensivista microbiologo clinico E possibile fare una terapia carbapenem-sparing?

15 Percent susceptibility Ceftolozane/Tazobactam activity vs ESBL/AmpC-positive Enterobacteriaceae from Italy Rossolini et al, unpublished results 100, 75, 50, 25, 0, ESBL E. coli AmpC E. coli ESBL Klebsiella ESBL Proteus AmpC Proteus N=366 N=14 N=74 N=41 N=25 TLZ-TZB AMOXI-CLAV PIP-TZB ERT MER

16 Pannello in Microdiluizione A PIP 32 PIT 126:4 AZT 16 CAZ 32 CEP 8 MER 16 FOS 64 AMK 32 TOB 32 GEN 32 CIP 8 LEV 8 B PIP 16 PIT 64:4 AZT 8 CAZ 16 CEP 4 MER 8 FOS 32 AMK 16 TOB 16 GEN 16 CIP 4 LEV 4 C PIP 8 PIT 32:4 AZT 4 CAZ 8 CEP 2 MER 4 FOS 16 AMK 8 TOB 8 GEN 8 CIP 2 LEV 2 D PIP 4 PIT 16:4 AZT 1 CAZ 4 CEP 1 MER 2 FOS 8 AMK 4 TOB 4 GEN 4 CIP 1 LEV 1 E CAA 8:4 PIT 8:4 T/S 8:152 CAZ 2 CTA 8:4 MER 1 IMP 8 COL 8 TOB 2 GEN 2 CIP 0.5 LEV 0.5 F CAA 4:4 PIT 4:4 T/S 4:76 CAZ 1 CTA 4:4 MER 0.5 IMP 4 COL 4 TOB 1 GEN 1 CIP 0.25 LEV 0.25 G CAA 2:4 PIT 2:4 T/S 2:36 CAZ 0.5 CTA 2:4 MER 0.25 IMP 2 COL 2 TOB 0.5 GEN 0.5 CIP LEV H CAA 1:4 PIT 1:4 T/S 1:19 CAZ 0.25 CTA 1:4 MER IMP 1 COL 1 TOB 0.25 GEN 0.25 CIP Growt h Contro l

17 Ceftolozane-Tazobactam: susceptibility testing issues Upcoming but not yet available in the most popular semi-automated systems Commercial broth microdilution panels available Gradient strips available, but some concerns with accuracy

18 Caso n.3 uomo 25 aa politrauma a dinamica maggiore (moto vs auto).. sulla scena GCS 3 FLC temporali e fronto basali dx.. ESA.. fratture multiple massiccio facciale.. frattura rocca petrosa e timpano dx.. ematoma intramurale istmo aortico.. fratture costali multiple bil.. frattura diafisaria femore sx e subamputazione traumatica coscia sx.. shock emorragico.. stop di flusso a livello del tripode celiaco ricovero in ambiente intensivo - cefazolina metronidazolo e gentamicina x 72h e meropenem 2gr x 3 x 5 gg su positività nel BA di PSA multisensibile Fissatore esterno e VAC

19 Ceftolozane/tazobactam and Pseudomonas aeruginosa XDR Polmone (BA) Pseudomonas aeruginosa (ceppo XDR) Conta, >100 mila CFU/ml ANTIBIOTICI ceppo MIC Amikacina I 16 Cefepime R >8 Ceftazidima R >32 Ciprofloxacina R 4 Colistina R 4 Gentamicina R 16 Imipenem R >8 Meropenem R >16 Pip/Taz R 64 Cefto/Taz S 2

20 Discussione intensivista microbiologo clinico Quale partner per ceftolozane-tazobactam? fosfomicina? ANTIBIOTICI ceppo MIC Amikacina I 16 Cefepime R >8 Ceftazidima R >32 Ciprofloxacina R 4 Colistina R 4 Gentamicina R 16 Imipenem R >8 MIC fosfomicina >128 mg/l Meropenem R >16 Pip/Taz R 64 Cefto/Taz S 2

21 Aminoglycoside Concentrations Required for Synergy with Carbapenems against Pseudomonas aeruginosa Yadav R et al Antimicrob Agents Chemother dec 2017 The MBM indicated that aminoglycosides enhanced the imipenem target site concentration up to 4.27-fold tobramycin was highly synergistic and displayed the maximum outer membrane disruption potential among the tested aminoglycosides. These findings support the optimization of highly promising antibiotic combination dosage regimens for critically ill patients.

22 In Vitro Comparison of Ceftolozane-Tazobactam to traditional Beta- Lactams and Ceftolozane-Tazobactam as an Alternative to Combination Antimicrobial Therapy for Pseudomonas aeruginosa Goodlet KJ et al Antimicrob Agents Chemother dec 2017 Ceftolozane-tazobactam should be considered for use in patients at high risk for resistant P. aeruginosa infection and as an alternative to empirical combination therapy, especially for patients unable to tolerate aminoglycosides Percent susceptibility of all P. aeruginosa isolates (n 1,257) to ceftolozanetazobactam (pink bar) compared to that to B-lactams alone (light-blue bars) or in combination with ciprofloxacin (dark-blue bars) or tobramycin (green bars). Definitions: CAZ, ceftazidime; C/T, ceftolozane-tazobactam; FEP, cefepime; MEM, meropenem; TZP, piperacillin-tazobactam.

23 Considerations for effect site PK to estimate drug exposure: C of ATBs in the LUNG Rodvold KA et al Curr Opin in Pharmacology 2018 Antibiotic ceftazidime/avibacta m Dose Penetration ratio (ELF-to-total plasma) Penetration ratio (ELF-tounbound plasma) 2 g q8h 31,3% NR 0.5 g q8h 34,9% NR 3 g q8h 32,4% NR ceftolozane/tazobacta m 1 g q8h 32% NR 1 g 8h 48% 59% 0.5 g 8h 44% NR

24 Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Flow-chart Carbapenem-sparing in area critica nel paziente con c-iai : Scelta Ragionata

25 carba5 a multiplex lateral flow immunoassay for the rapid identification of NDM-, KPC-, IMP- and VIM-type and OXA-48-like carbapenemases-producing Enterobacteriaceae Boutal H t al J Antimicrob Chemother 2018;73: Conclusions: Overall, Carba5 this assay is efficient, reached rapid 100% and easy sensitivity to implement and 95.3% in the routine (retrospectively) workflow of a to clinical 100% microbiology (prospectively) laboratory specificity. for confirmation of the five main carbapenemases encountered in Enterobacteriaceae.

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