MONITORAGGIO NEUROPSICOLOGICO DEL TRAUMATIZZATO CRANICO Costanza Papagno CeRiN, CIMeC Università di Trento Università di Milano-Bicocca VENEZIA MESTRE 11 APRILE 2019
SOMMARIO Premesse Disturbi neuropsicologici nei traumi cranici di diversa gravità La valutazione dell APT
Alcune delle variabili neuropsicologiche utilizzate per valutare il livello di gravità del trauma costituiscono anche degli indicatori prognostici di accertata validità. Dal punto di vista neuropsicologico, più spesso si osserva danno diffuso, rari i disturbi focali
EFFETTI CUMULATIVI DI CONCUSSIONI RIPETUTE Atleti con una storia di 3 o + traumi hanno più sintomi e partono da punteggi di memoria inferiori Possono risolversi più lentamente Ogni individuo è diverso dall altro prima del trauma cranico Ogni trauma cranico è diverso
INDICI DI ACCERTATA VALIDITA PROGNOSTICA Livello dello stato di coscienza (Glasgow Coma Scale) Durata dello stato di coma Durata dell amnesia post-traumatica Età INDICI DI POTENZIALE VALIDITA PROGNOSTICA Qualità dei primi soccorsi Ipossia, ischemia cerebrale Ipertensione endocranica Entità delle lesioni cerebrali Coesistenza di lesioni extracraniche Idrocefalo post-traumatico Danno assonale diffuso Livello intellettivo premorboso
DURATA DELL AMNESIA POST-TRAUMATICA L amnesia post-traumatica (APT) è definita come: il periodo di tempo, a partire dal momento del trauma cranico, durante il quale il traumatizzato non è in grado di rievocare gli eventi Gravità del TC sulla base dell APT Lievissimo <5 Lieve 1-24h Moderato Grave Gravissimo 1-7 giorni 8-30 giorni oltre 30 giorni
TRAUMA CRANICO LIEVE Rappresentano circa l 80% dei TC e sono definiti da: Perdita di coscienza <30 minuti Punteggio tra 14 e 15 nella Scala di Glasgow Amnesia post-traumatica di durata inferiore alle 24 ore
SINDROME POST-COMMOTIVA Sintomi che possono manifestarsi immediatamente o entro pochi giorni: Cefalea Capogiri Facile esauribilità Scarsa resistenza all affaticamento fisico Difficoltà mnestiche e attentive Irritabilità Labilità emotiva Ansia Insonnia
Esami obiettivi negativi, ma presenti dei sintomi aspecifici, cambiamenti e rallentamento. La valutazione con strumenti psicometrici permette di dimostrare la presenza di lievi deficit neuropsicologici (soprattutto attentivi). EVOLUZIONE TEMPORALE DEL TRAUMA CRANICO LIEVE dopo 4 settimane dal trauma la maggior parte degli individui non presenta più problemi di tipo cognitivo, comportamentale o relazionale, un 20% continua a manifestare tali disturbi
PASAT (Paced Auditory Serial Addition Task; Gronwall e Sampson, 1974; Gronwall, 1977): SENSIBILE A DEFICIT LIEVI sequenza di 61 numeri, tra 1 e 9, presentata acusticamente ad un certo ritmo (tra 1.2 e 2.4 sec). Dare, in contemporanea con la presentazione, la somma di ogni due numeri consecutivi Presentazione 8 5 6 1 9... 13 11 7 10 Risposta
TRAUMA CRANICO MODERATO Rappresentano circa il 10-12 % dei TC e sono definiti da: Perdita di coscienza <24 ore Punteggio tra 9 e 13 nella Scala di Glasgow Amnesia post-traumatica di durata superiore a 1 giorno e inferiore a 7 giorni.
PROFILO NEUROPSICOLOGICO DEL TRAUMA CRANICO MODERATO Sintomi che si osservano dopo l uscita da un alterato stato di coscienza: Deficit di attenzione e di concentrazione Difficoltà di apprendimento anterogrado Deficit di memoria di lavoro e memoria prospettica Ridotta capacità critica, autocritica e di giudizio Deficit di comunicazione pragmatica Deficit di problem-solving Disturbi del comportamento emotivo e sociale (facile irritabilità, scarsa tolleranza a stress e fatica, regressione della personalità, minore iniziativa e minore autocontrollo)
Echemendia & Gioia 2018
Funzioni attentive Allerta Tonica Allerta Fasica Attenzione sostenuta Attenzione selettiva Attenzione divisa BATTERIA DI TEST PERL ESAME DELL ATTENZIONE: TEA (Zimmermann e Fimm, 1992)
DISTURBI DELLA PRODUZIONE VERBALE Afasie post-traumatiche (7-10%) Con differenze prognostiche (più favorevole) e sintomatologiche rispetto alle afasie classiche. Diagnosi complicata, soprattutto in fase iniziale, da presenza di mutismo post-traumatico; tipicamente identificabili come afasie lievi o miste. Disturbi primari dell articolazione (c.a100% in fase acuta, 7%-20% persistenti)
Disturbi tipo non afasico della pragmatica del linguaggio (36% dei TCE gravi) Interessano la qualità del discorso: riduzione della flessibilità sintattico grammaticale e impoverimento lessicale compensato con scelta di vocaboli inadeguati (es., panaio), stereotipie, ripetizioni etc.; alterazione nella costruzione di farsi, troppo lunghe o forbite; e disturbi nel comportamento comunicativo, ovvero nel rispetto delle convenzioni linguistiche, in base al contesto sociale, emotivo e concettuale
TRAUMA CRANICO GRAVE Rappresentano circa l 8-10 % dei TC e sono definiti da: Perdita di coscienza >24 ore Punteggio tra 3 e 8 nella Scala di Glasgow Amnesia post-traumatica di durata superiore a 7 giorni L esito post-comatoso del trauma cranico grave è molto eterogeneo e include: 1. Lo stato vegetativo 2. Lo stato di minima coscienza 3. TC gravi con prevalenti sintomi frontali
TRAUMA CRANICO MODERATO/GRAVE
3. TC GRAVI CON SINDROME FRONTALE E la forma più frequente di esito del TC grave, in cui la componente frontale è la più evidente ed invalidante, anche in presenza di altri disturbi specifici. Sono caratterizzati da deficit nel controllo di tutte le funzioni cerebrali, da disturbi del comportamento, delle capacità logiche, di giudizio astratto e di problem-solving.
4. TC GRAVI CON DETERIORAMENTO DIFFUSO Sono pazienti con esiti da TC così gravi e diffusi da non consentire di attuare programmi riabilitativi per il reinserimento socio-lavorativo, ma in cui anche l autonomia in un più ristretto ambito familiare può rivelarsi non praticabile. Il quadro tipico include: grave amnesia, disorientamento spaziale e temporale, dipendenza totale dal caregiver, incapacità di astrazione, aggressività ed ansia, ma non in relazione al loro stato psico-fisico. 2 tipologie: esiti molto gravi dovuti a TC grave esiti gravi in seguito a TC moderato, associato ad età medioavanzata accelerazione di un processo dementigeno in divenire.
DEFINIZIONE DI AMNESIA POST-TRAUMATICA Il termine "post-traumatic amnesia" è stato usato per la prima volta da Symonds (1940) per indicare il periodo fra la ripresa della coscienza dopo il trauma e il ritorno di una memoria completa, continua (acquisizione di nuovi ricordi in maniera continua).
DEFINIZIONE DI AMNESIA POST-TRAUMATICA Un deficit generale del funzionamento cognitivo cerebrale dopo ripresa dello stato di coscienza. Altri includono il periodo del coma. Sebbene ora sia riconosciuto che la PTA possa causare anche disturbi di attenzione, velocità di elaborazione e agitazione, la maggior parte delle definizioni si focalizza sul disorientamento temporo-spaziale e personale del traumatizzato, e l incapacità a formare ricordi continui (ongoing memories)
PTA (POST-TRAUMATIC AMNESIA) E il disturbo più costante e caratteristico. La sua durata della PTA è un indice prognostico importantissimo per i deficit cognitivi a lungo termine Valutazione della durata della PTA Indagine retrospettiva (rischi: Isole di memoria, informazioni apprese dai familiari, confabulazioni): 21% di classificazioni errate Valutazione sequenziale (questionari) - Galveston Orientation and amnesia test - Westmead PTA Scale Termine della PTA: raggiungimento di un criterio
GOAT
Shores et al. 1986
AA - RA PTA comprende: amnesia anterograda (AA), amnesia retrograde (RA), disorientamento. Symonds enfatizzava l uguale importanza di AA e RA, ma RA è spesso ignorata nei test formali (tranne GOAT). L AA di solito eccede la durata della RA
Marshman et al. 2017
AMNESIA RETROGRADA PURA Numerosi casi di amnesia retrograde pura in seguito a trauma cranici lievi con buona memoria anterograda con interessamento di autobiografica, semantica e procedurale. Disfunzione temporale destra alla SPECT ed EEG
SCALE PER LA DURATA DELLA PTA Disegnate per valutare la durata della PTA in ospedale una volta al giorno, cioè per periodi >24 h. Non adatta per pazienti con MHI che per definizione hanno un periodo di PTA<24 h. In genere osservazione di almeno 4 ore: cambia il turno di guardia, non puoi usare la foto dell esaminatore (6 foto, la quarta). (Ponsford et al. 2004) Follow-up 1 settimana dopo
Percentuale di soggetti con punteggio perfetto in 4 sessioni della WPTA revised
Item 9 removed [recall of the name of the nurse in the photograph]
IN CONCLUSIONE Deficit (e monitoraggio) diffuso. Importanza della PTA e della sua corretta valutazione.