TIGULLIO CARDIOLOGIA 2012 SANTA MARGHERITA LIGURE 16 FEBBRAIO 2012 1 SESSIONE IL DOLORE TORACICO I risultati della gestione del paziente con dolore toracico in OBI secondo protocollo ANMCO-SIMEU ANNA MARIA FERRARI DIRETTORE DEU REGGIO EMILIA
DOLORE TORACICO: CAUSE SCA IMA 10-15% SCA angina instabile 20-25% Patologie gastro-esofagee* 30-35% Patologie parietali 25-30% Pericardite/miocardite 3% Patologie pleuro-polmonari* 3% E m b o lia p o lm o nare 2% Dissezione e aneurism a Ao 0,5% Valvulopatie 0,5% Nessuna causa organica 10% Sindromi psichiatriche 20-30% *Rottura esofagea < 0,5% *Pnx iperteso < 0,5% Fruergaard P, et al. Eur Heart J 1996;17:1028-34 Wulsin L, et al. Ann Emerg Med 2002;39:139-43
DOLORE TORACICO in PS Il 4% degli accessi in DEA riguarda pz con dolore toracico acuto come sintomo principale (3000 pz/anno per un DEA con 75000 passaggi) 1/3 ha una SCA (1000 pz) Il 2% ha un EP (60 pz) Lo 0.5% ha una DA o un aneurisma Ao (15 pz) Sono molto rari i casi di pnx iperteso e di rottura esofagea Il 20% ha più di una patologia organica Il 30% presenta una patologia psichiatrica Solinas L, et al. Ital Heart J. 2003 May;4(5):318-24.
G Ital Cardiol Vol 10 Gennaio 2009;46-63
POSITION PAPER Percorso di valutazione del dolore toracico La gestione del paziente con dolore toracico (DT) in Pronto Soccorso (PS), è spesso oscillante tra una strategia conservativa con il ricovero di pazienti con bassa probabilità di Infarto Miocardico Acuto (IMA) ed una strategia aggressiva con il rischio di dimettere pazienti con IMA.
POSITION PAPER Percorso di valutazione del dolore toracico In caso di diagnosi mancata e dimissione impropria, la mortalità a breve termine è elevata (2-4%). D altra parte il ricovero di un paziente a bassa probabilità per IMA o la collocazione in strutture non appropriate determina un inutile aumento dei costi.
POSITION PAPER Percorso di valutazione del dolore toracico La diagnosi e la precoce stratificazione di rischio di questi pazienti consentono: la programmazione del trattamento più tempestivo e idoneo (invasivo o conservativo) la scelta del reparto di degenza più appropriato (OBI PS, degenza cardiologica ordinaria, UTIC, Medicina d Urgenza) la dimissione precoce.
POSITION PAPER Struttura documento 1 Revisione evidence based della letteratura specifica per gli elementi cardine di valutazione dl dolore toracico: anamnesi, quadro clinico ed esame obiettivo, ECG, biomarcatori, tests di imaging, ecg da sforzo, con la finalità di fornire l evidenza per l inclusione nel PDT 2 Costruzione di un modello generale di percorso di valutazione con precise finalità: identificare l intero spettro della Sindrome Coronaria Acuta (SCA), STEMI e NSTEMI con l obiettivo della riperfusione in tempo utile per lo STEMI e dell attivazione del percorso più idoneo per il NSTEMI Identificare le emergenze cardiovascolari non coronariche, in particolare la dissezione aortica e l embolia polmonare
CHEST PAIN SCORE Conti A. et al. American Heart Journal. 2002;144:630-5
POSITION PAPER Percorso di valutazione del dolore toracico
COSTI Emergency department observation units: A clinical and financial benefit for hospitals; C. W. Baugh Arjun K. Venkatesh J. Stephen Bohan; Health Care Manage Rev, 2011, 36(1), 28-37
Regione Emilia-Romagna Delibera n. 2005/24 Approvazione linee guida regionali per la funzione di osservazione breve intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dell attività e definizione degli adempimenti correlati ai flussi informativi
PROCEDURA NUMERO Percorso di valutazione del Dolore Toracico (PDT) nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza Data 10/12/08 Pagina 1 di 17
PERCORSI SANITARI CONSIGLIATI NEI PAZIENTI CON DOLORE TORACICO-SOSPETTA SCA ST-T elevato persistente, BBSn di nuova insorgenza - Automedica - Pronto Soccorso Probabilità di SCA Molto Alta ( SCA STEMI ) Attivazione Protocollo Aziendale IMA ST-Sopra ST-Sopra elevato transitorio, ST-Sotto, T negative Elevazione tipica delle Troponine al prelievo basale (T o I) ECG12D normale / non diagnostico (Non modifiche rispetto a ECG12D precedentemente eseguito disponibile per comparazione, alterazioni aspecifiche della rispolarizzazione, BBSn preesistente, presenza di ritmo da pace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da IVS) e Assenza di elevazione della troponina al prelievo basale (ToI) Probabilità di SCA Molto Alta ( SCA NSTEMI / AI ) Probabilità di SCA -CPS 4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS 4 con 1 dei seguenti elementi: età >70 anni, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile Alta - CPS <4 con anamnesi positiva per coronaropatia documentata (pregresso IMA, CABG o PCI) - CPS 4 senza nessuno dei seguenti elementi: età >70 anni, diabete mellito, patologia vascolare extracardiaca, sesso maschile Intermedia Probabilità di SCA CPS < 4 Età < 70 Recente uso di cocaina Bassa Ricovero - Cardiologia - Medicina Interna in letti monitorati secondo l organizzazione dell Ospedale Attivazione PDT con osservazione in OBI (12-24 ore con ECG12D seriato o monitoraggio continuo, dosaggio troponina almeno 3 prelievi). Se, durante l osservazione, positivizzazione dell ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura Durante periodo d'osservazione e fino all'esecuzione del test provocativo/imaging trattamento farmacologico con ASA Attivazione PDT con periodo di osservazione di almeno 6-8 ore in OBI ed almeno 2 valutazioni della troponina. Se, durante l osservazione, positivizzazione dell ECG12D e/o della troponina, percorso come per IMA o AI Dimissioni se tutto negativo A completamento del percorso attivazione indagini successive come da accordi interni alla struttura
PROCEDURA DOLORE TORACICO - O.B.I. Criteri di esclusione Segni vitali instabili Pz ad alto rischio di SCA* Pz a rischio intermedio con sintomi di allarme * ** Tachi o bradiaritmia in atto o blocchi di conduzione AV Blocco di branca sinistra Comorbidità multiple e/o gravi Piano gestionale incompleto o indefinito Gravidanza in atto Inadeguato supporto sociale *vedi Tabella Probabilità di SCA dalla LG del DT
TABELLA PROBABILITA SCA
Scopo dell Osservazione Breve Intensiva Telemetria ECG seriati Monitoraggio seriale degli Enzimi cardiaci (tempistica: 3, 6, 12 ore) Rx del torace Test ergometrico programmato Sono stati concordati con la cardiologia dei posti per TE dedicati ai pz OBI ( 4 alla settimana). I giorni saranno lunedì e venerdì. Per la programmazione: nei mattini dei giorni infrasettimanali contattare la segreteria (tel.6321-6434) che darà la data di esecuzione, pomeriggi, notturni e festivi inviare la richiesta cartacea ( con i data anagrafici e il numero telefonico del pz ) alla segreteria della cardiologia che avviserà direttamente il pz Ecocardiografia se necessario
SCHEDA CLINICA OBI DOLORE TORACICO Il Medico l Infermiere
Destinazione del paziente O.B.I. 3 Dimissione a domicilio Paziente asintomatico ECG persistentemente normale Enzimi cardiaci normali Ricovero Ospedaliero Recidiva del dolore toracico Comparsa di anomalie all ECG Anormalità degli enzimi cardiaci Alterazione delle funzioni e/o dei parametri vitali Impossibilità di definire l iter diagnostico successiva Materiale aggiuntivo Scheda per la gestione dell osservazione Tabella Probabilità di SCA della LG del DT
ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIA RESOCONTO O.B.I. ANNI 2008-2011 OBI 2008 2009 2010 2011 Totali 2646 2958 2810 2720 Dimessi 2124 2433 2259 2139 Ricoverati 451 437 449 478 Pazienti con Dolore Toracico 2008 2009 2010 2011 Dimessi 383 432 484 462 Ricov. Med.Urg. 32 21 24 26 Ricov. Cardiologia 6 15 16 14 Ricov. UTIC 24 26 23 34 Ricoveri totali 62 62 63 74
RICOVERI DA OBI PER DOLORE TORACICO ANNI 2008-2011 MEDICINA D URGENZA VERSUS CARDIOLOGIA E UTIC MEDICINA D URGENZA CARDIOLOGIA + UTIC SCA, 21, 20% EPIGASTRALGI A, 10, 10% PERICARDITE, 3, 3% PERICARDITE, 4, 2% ALTRO, 21, 13% ANGINA, 19, 18% TORACALGIA, 50, 49% SCA, 110, 70% ANGINA, 23, 15%
ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA - REGGIO EMILIA DIMISSIONI PER DOLORE TORACICO ANNI 2007-2010 Pazienti con Dolore Toracico (78650-78651-78652-78659) 2007 2008 2009 2010 Dimessi dalle UO 229 93 77 75
GRAZIE DELL ATTENZIONE