Eziologia e terapia delle sepsi CVC correlate

Eziologia e terapia delle sepsi CVC correlate Prof. Ercole Concia Università degli studi di Verona Verona, 15 ottobre 2011 XXIV CORSO POSTUNIVERSITARIO di ANTIBIOTICOTERAPIA VERONA 13-15 OTTOBRE 2011

IDSA Guidelines 2009

IDSA Guidelines 2009

Emocolture: Raccomandazioni Prelievo: Volume per ogni venipuntura: 16-20 ml Volume diviso in 2 flaconi 8-10 ml in Flacone Aerobio 8-10 ml in Flacone Anaerobio Numero di prelievi: 2 Venipunture diverse (16-20 ml ciascuna) Tempo intercorrente: 15-30 minuti (max) tra i due prelievi Ripetizioni: Eventualmente 2 venipunture aggiuntive nelle restanti 24 ore Solo se persistono i segni di sepsi Tempo alla refertazione:

CoNS Enterococchi Altri Gram-POS E.coli K.pneumoniae Altri Enterobatteri Ps.aeruginosa Altri Gram-NEG C.albicans Altri lieviti Muffe 70 60 50 40 30 20 10 0 Emocolture a Monitoraggio Continuo: Tempi medi di Individuazione BacT ALERT BACTEC 48 ore 24 ore Mirrett S et al J Clin Microbiol 2003; 41:2391 2394 S.aureus Tempo di Individuazione

SEPTIFAST : IL FUTURO NELLA DIAGNOSTICA PCR realtime che consente l identificazione rapida dei più importanti batteri (Gram+ e Gram-) e funghi (Candida spp. Aspergillus fumigatus) 6 ore-1 giorno E insensibile alla presenza dell antibiotico Costo elevato TEST ENZIMATICO PER LA RILEVAZIONE DELL ENDOTOSSINA (GRAM -)

LIGCYCLER SEPTIFAST è un innovativo test molecolare in PCR real-time per la rilevazione nel sangue di batteri e funghi. Il test consente di identificare più di 25 microrganismi in un campione di sangue in sole 6 ore. Gram - Gram + Miceti E. coli S. aureus C. albicans Klebsiella CONS C. tropicalis S. marcescens S. pneumoniae C. parapsilosis Enterobacter Streptococcus C. glabrata Proteus mirabilis E. faecium C. krusei Ps. aeruginosa E. faecalis Aspergillus fumigatus Acinetobacter S. maltophilia SEPTI FAST MASTER LIST

INFEZIONI SISTEMICHE Catheter-Related BSI (CRBSI) Batteriemia/fungemia in un pz portatore di CVC, con segni clinici di infezione (febbre, brivido, leucocitosi) e senza altre apparenti fonti di infezione Almeno 1 criterio presente: Medesimo isolamento (germe e antibiotipo) dalla punta del CVC (semiquantitativa >15 UfC o quantitativa >100 UfC) e da emocolture effettuate sia da CVC che da vena periferica Emocolture effettuate contemporaneamente da CVC e da vena periferica e positive (tecnica quantitativa) per il medesimo germe con cariche in rapporto 5:1 Emocoltura da CVC (tecnica qualitativa) che si positivizza 2 ore prima di una emocoltura da vena periferica effettuata contemporaneamente MMWR 2002;51/No RR-10

Empirical Therapy - 1 Vancomycin is recommended for empirical therapy in heath care settings with an increased prevalence of methicillin resistant staphylococci; for institutions with a preponderance of MRSA isolates that have vancomycin MIC values >2 µg/ml, alternative agents, such as daptomycin, should be used.

Vancomycin MIC creep USA data number MIC 50 MIC 90 N(%) MIC > 1.0 1985 MSSA 30 0.06 0.12 1/30 (3)* 2004 MSSA 25 2.0 2.0 25/25 (100)* 1985 MRSA 25 0.12 0.25 2/25 (8)* 2004 MRSA 28 2.0 2.0 25/28 (89)* * P< 0.0001 - Kapadia M. et al 45 ICAAC abs E-807

MIC per vancomicina e % di eradicazione Moise et al AAC 2007

CMI VANCOMICINA 1 mg/ml o mancata risposta alla vancomicina qualunque sia il valore della CMI 1. Aumentare le dosi di vancomicina 2. Utilizzare la teicoplanina 3. Utilizzare i nuovi antibiotici 1. Linezolid 2. Daptomicina 3. Tigeciclina

TERAPIA DELLE INFEZIONI DA MRSA CMI VANCOMICINA 1 CMI VANCOMICINA 1 VANCOMICINA TEICOPLANINA BATTERIEMIE SEPSI ENDOCARDITI POLMONITI INFEZIONI SNC SSSI OSTEOMIELITI DAPTOMICINA LINEZOLID* TIGECICLINA DAPTOMICINA LINEZOLID DAPTOMICINA* LINEZOLID* * Indicazioni off label per le osteomieliti e per le infezioni del SNC

Empirical Therapy - 2 Linezolid should not be used for empirical therapy (i.e., in patients suspected but not proven to have CRBSI).

Empirical Therapy - 3 Empirical coverage for gram-negative bacilli should be based on local antimicrobial susceptibility data and the severity of disease (e.g., a fourthgeneration cephalosporin, carbapenem, or ß- lactam/ß-lactamase combination, with or without an aminoglycoside); Empirical combination antibiotic coverage for MDR gram-negative bacilli, such as P. aeruginosa, should be used when CRBSI is suspected among neutropenic patients, severely ill patients with sepsis, or patients known to be colonized with such pathogens, until the culture and susceptibility data are available and de-escalation of antibiotic therapy can be performed.

Sospetta infezione da germi Gram negativi Piperacillina tazobactam Ceftazidime, Cefepime Sospetta infezione da germi produttori di ESBL TIGECICLINA ERTAPENEM MEROPENEM IMIOPENEM COLIMICINA

Empirical Therapy - 4 Antibiotic lock therapy should be used for catheter salvage.

Lock therapy Instillazione nel lume di un catetere vascolare di un antibiotico attivo sul germe isolato, ad elevata concentrazione (+/- eparina). In 21 trials sulla lock therapy nel trattamento di CRBSI in pazienti con cateteri a lunga permanenza, in associazione o meno a terapia antibiotica parenterale, il salvataggio del catetere in assenza di relapse si è verificato nel 77% dei casi. Indicazione: salvataggio di cateteri a lunga permanenza in pazienti con CRBSI, in assenza di segni di infezione del sito di inserzione o del tunnel. (B-II) Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45

Raccomandazioni: Lock therapy Utilizzare in associazione a terapia antiobitica sistemica per 7-14 gg. (B-II) Istillare l antibiotico ogni 48 ore. Ogni 24 ore nei pazienti ambulatoriali con catetere femorale. Dopo ogni seduta dialitica nei pazienti dializzati (B-II) Rimuovere sempre il catetere in caso di CRBSI da S.aureus o Candida spp. (A-II) Se ripetuto isolamento di CNS o batteri gram negativi da colture da catetere ma non da sangue periferico e il catetere non può essere rimosso: la lock therapy può essere utilizzata da sola per 10-14 gg. (B-III) Le concentrazioni di vancomicina dovrebbero essere almeno 1000 volte superiori la MIC per vancomicina del batterio isolato. Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45

Lock therapy: farmaci La soluzione da instillare è costituita da antibiotici alle concentrazioni desiderate, in associazione a eparina o soluzione fisiologica (2-5ml) Antibiotici che possono essere utilizzati in soluzione con eparina: Vancomicina, cefazolina e ceftazidime rimangono stabili in souzione con eparina a 25 C e a 37 C per parecchi giorni. Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45

Lock therapy La probabilità di successo dipende da: Sito di infezione (es: infezioni extraluminali del tunnel o della tasca). Agente patogeno (CNS vs S.aureus or Candida spp). Concentrazioni di antibiotico ottenute all interno del lume ( biofilm!). La concentrazione di antibiotico necessaria per uccidere batteri nel biofilm è da 100 a 1000 volte superiore di quella necessaria per batteri in forma planctonica

Lock therapy: nuovi farmaci In vitro, Tigecilina + EDTA e daptomicina+eparina hanno dimostrato di essere efficaci nella lock therapy di infezioni causate da comuni patogeni responsabili di CRBSI Dati insufficienti su stabilità e compatibilità per raccomandarne l uso Bookstaver et al. The annals of pharmacotherapy 2009; 43: 210-219

Ethanol lock technique Instillazione di etanolo, antisettico con attività battericida e fungicida, nel lume di un catetere vascolare al fine di sterilizzarlo. Studi in vitro e in vivo sull utilizzo della lock therapy con etanolo nella prevenzione e nel trattamento delle CRBSI hanno dato risultati incoraggianti. Gli studi in vivo differiscono per: concentrazione di etanolo utilizzata, durata di permanenza nel lume del catetere, tipologia di cateteri, associazione o meno con anticoagulanti o con terapia antibiotica per via sistemica, utilizzo a scopo di prevenzione o di trattamento delle CRBSI. Riduzione dei costi e del rischio di resistenze. Dati discordanti sugli effetti dell etanolo sul mantenimento dell integrità dei cateteri di poliuretano. Dati di letteratura insufficienti per raccomandarne l uso nel trattamento delle CRBSI. (C-III) Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45 Maiefsky M et al. Infection control and hospital epidemiology 2009; 30 (11) 1096-1107

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen Pathogen Coagulase-negative staphylococci Preferred antimicrobial agent Example, Dosage Alternative antimicrobial agent Meth susceptible Penicillinase-resistant Pen Naf or Oxa, 2 g q4h First-generation Csp or Vm or TMP-SMZ (if susceptible) Meth reistant Vm Vm, 15 mg/kg iv q 12h Dapto 6 mg/kg per day, linezolid, or Quin/Dalf Enterococcus faecalis/ Enterococcus faecium Amp susceptible Amp or (Amp or Pen) ± aminoglycoside Amp, 2 g q4h or q6h; or Amp ± Gm, 1 mg/kg q8h Vm Amp resistant, Vm susceptible Vm ± aminoglycoside Vm, 15 mg/kg iv q12h ± Gm, 1 mg/kg q8h Linezolid or Dapto 6 mg/kg per day Amp resistant, Vm resistant Linezolid or Dapto Linezolid, 600 mg q12h; or Dapto 6 mg/kg per day Qui/Dalf 7.5 mg/kg q8h Mermel et al. IDSA Giudelises CID 2009: 49 1 luly

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen Pathogen Preferred antimicrobial agent Example, Dosage Alternative antimicrobial agent Gram-negative bacilli Escherichia coli and Klebsiella species ESBL negative Third-generation Csp Ctri, 1-2 per day Cipro or Atm ESBL positive Carbapenem Erta, 1 g per day; Imi, 500 mg q6h; Mero, 1 g q8h; or doripenem, 500 mg q8h Cipro or Atm Mermel et al. IDSA Giudelises CID 2009: 49 1 luly

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen Pathogen Preferred antimicrobial agent Example, Dosage Alternative antimicrobial agent Acinetobacter species Amp/Sulb or carbapenem Amp/Sulb, 3 g q6h; or Imi, 500 mg q6h; Acinetobacter species Mero, 1 g q8h Stenotrophomonas maltophilia TMP-SMZ TMP-SMZ, 3-5 mg/kg q8h Tic and Clv Pseudomonas aeruginosa Fourthgeneration Csp or carbapenem or Pip and Tazo with or withaout aminoglycoside Cefepime, 2 g q8h; or Imi, 500 mg q6h; or Mero, 1 g q8h; or Pip and Tazo, 4.5 g q6h, Amik, 15 mg/kg q24 h or Tobra 5-7 mg/kg q 24h

Attività sui Gram negativi multiresistenti LEVO/ CIPRO PIP. TAZ. MEROP. IMIP. CEFTAZ AMIK COLIMICINA SXT TIG. ENTEROBATTERI ESBL + +/- +/- +++ - + ++ - ++ ACINETOBACTER - - + AMPI SULB. S. MALTOPHILIA + ++ TIC/C LAV ++ - +/- ++ - ++ - +/- - - ++ ++ PS. AERUGINOSA + ++ ++ +/- ++ ++ - - B. CEPACIA + + - + MER + - - + +/-

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen Pathogen Preferred antimicrobial agent Example, Dosage Alternative antimicrobial agent Fungi Candida albicans or other Candida species Echinocandin or fluconazole (if organism is susceptible) Caspo, 70 mg/kg loading dose, then 50 mg/kg per day; Lipid AmB preparations Micafungin, 200 mg per dy; Anidulafungin, 200 mg loading dose followed by 100 mg per day Or fluconazole, 400-600 mg per dy

Empirical Therapy - 4 Empirical therapy for suspected catheter-related candidemia should be used for septic patients with any of the following risk factors: total parenteral nutrition, prolonged use of broad-spectrum antibiotics, hematologic malignancy, receipt of bone marrow or solid-organ transplant, femoral catheterization, or colonization due to Candida species at multiple sites. For empirical treatment of suspected catheter-related candidemia, use an echinocandin or, for selected patients, fluconazole.

IDSA 2009

Durata della terapia There are no compelling data to support specific recommendations for the duration of therapy for device-related infection. IDSA Guidelines for intravascular catheter-related infection. 2009