Introduzione alla Nefrite Lupica Dott. Massimiliano Mancini
Cenni introduttivi Il coinvolgimento renale è presente in circa il 50% di tutti i pazienti con LES e costituisce il primo sintomo in circa 15-20% Alterazioni renali sono presenti nel 90% dei pazienti sottoposti ad autopsia Sintomatologia renale correlata con la classe della malattia
Danno glomerulare da immunocomplessi Gli immunocomplessi possono essere circolanti e depositarsi in zone specifiche sulla base delle loro dimensioni, della loro carica e della loro affinità Gli immunocomplessi possono formarsi in situ in risposta ad antigeni seminati dal torrente circolatorio e legarsi con immunoglobuline circolanti Anticorpi circolanti possono anche cross reagire con antigeni normalmente espressi dalle strutture renali
Immunocomplessi piccoli e stabili, con anticorpi ad elevata affinità si depositano di solito nel mesangio con scarsi cambiamenti reattivi (i.e. ipercellularità) Immunocomplessi più grandi o più numerosi, con anticorpi ad elevata avidità tendono a depositarsi nella zona subendoteliale elicitando risposte proliferative La presenza di immunocomplessi in sede subepiteliale può risultare dalla dissociazione di complessia bassa avidità/affinità che si riassemblano una volta passata la membrana basale glomerulare
Nefrite lupica di tipo mesangiale (Classe I e II) cenni di clinica Lieve proteinuria o lieve ematuria o entrambe Usualmente buona prognosi con alterazioni stabili nel tempo In circa il 20% dei pazienti, progressione verso un altra classe della malattia Disponibilità di terapia di supporto adeguata ed immunosoppressionehanno migliorato la sopravvivenza di questa categoria di pazienti
Nefrite lupica mesangiale minima (classe I) Istologia: Nessun cambiamento alla microscopia ottica, flocculo normocellulato Immunofluorescenza: minimi depositi mesangiali ( Full House IgG, IgA, IgM, C1q, C3) Microscopia elettronica: piccoli depositi elettrondensi nel mesangio. No depositi a livello capillare
Nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II) cenni di clinica Clinica simile alla classe I Circa il 50% dei pazienti presenta ematuria o proteinuria che di solito non eccede 1 g/die, Possibile lieve riduzione della clearance della creatinina
Nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II) Istologia: Proliferazione mesangiale di vario grado, solitamente non tale da compromettere la pervietà dei lumi capillari, può essere da focale a diffusa e può esserci espansione della matrice mesangiale, depositi non identificabili in campo chiaro Immunofluorescenza: Depositi granulari confinati al mesangio (Full House) (possibili piccole eccezioni in sede subendoteliale) Microscopia elettronica: Depositi elettrondensi confinati al mesangio, inclusioni tubulo-reticolari
Nefrite lupica focale (Classe III) cenni di clinica Quadro clinico variabile 50% dei pazienti presenta sedimento urinario 25-50% dei pazienti ha proteinuria anche accompagnata da sindrome nefrotica (1/3) Insufficienza renale nel 10-25% dei pazienti Ipertensione
Nefrite lupica diffusa (Classe IV) cenni di clinica Quadro clinico severo 95% dei pazienti con sindrome nefrotica franca 75% dei pazienti presenta sedimento Insufficienza renale fino al 50% (GFR) creatinina può essere normale Ipertensione
Nefrite lupica di classe III e IV Glomerulonefrite proliferativa endocapillare con presenza di granulociti neutrofili, depositi subendoteliali di immunocomplessi. Doppi contorni della membrana basale glomerulare Quadro istologico comune, differente l estensione quantitativa delle lesioni (<50% dei glomeruli nella focale, >50% nella diffusa) Le lesioni possono essere segmentali (coinvolgono solo una parte del glomerulo e.g. FSGS) o globali Possibili lesioni necrotizzanti o sclerosanti Infiammazione periglomerulare, interstiziale ed atrofia tubulare
Nefrite lupica di classe III e IV: immunofluorescenza Fluorescenza positività Full House (IgA, IgG, IgM, C1q, C3) a livello mesangiale e delle pareti capillari. Anche se lesioni proliferative focali, IF positiva in tutti i glomeruli esaminati
Nefrite lupica membranosa (Classe V) Diffusi depositi subepiteliali che coinvolgono >50% delle anse in >50% dei glomeruli L incidenza nei pazienti con LES varia dall 8 al 27% Prognosi abbastanza favorevole con sopravvivenza a 10 anni del 91% Quadro dominante: proteinuria marcata e sindrome nefrosica
Nefrite lupica membranosa (Classe V) Istologia: espansione mesangiale con presenza di ispessimento della membrana basa Depositi argirofili in sede subepiteliale I podociti reagiscono iniziando a riempire gli spazi tra i depositi > formazione degli spykes > deposizione di una nuova membrana Immunofluorescenza: depositi Full House a livello mesangiale ed in sede subendoteliale Microscopia elettronica: Depositi elettrondensi subepiteliali e diffusa scomparsa dei pedicelli dei podociti
Nefrite lupica avanzata sclerosante (classe VI) Sclerosi globale maggiore del 90% Rene End-Stage
Lesioni vascolari nel LES Lesioni su base ipertensiva Depositi vascolari di immunocomplessi senza alterazioni funzionali Vasculopatia lupica > necrosi fibrinoide dei vasi > prognosi infausta Microangiopatia trombotica con o senza LAC e anticorpi antifosfolipidi
Lesioni Tubulointerstiziali Deposizione di immunocomplessi nelle cellule tubulari e nella membrana basale tubulare > ispessimento della TBM Nefrite interstiziale Atrofia tubulare Fibrosi interstiziale
Grazie per l attenzione!