TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI

TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI R.A. Ricciuti DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE UNIVERSITA POLITECNICA DELLE MARCHE

EPIDEMIOLOGIA 1 20/40 nuovi casi anno/milione di abitanti nei PAESI OCCIDENTALI 2000 nuovi casi/anno in ITALIA = 55 nuovi casi nelle MARCHE Il N se consideriamo le lesioni VERTEBRALI senza danno midollare 160/milione di abitanti/anno I tratti più coinvolti sono il medio cervicale ed il passaggio dorso-lombare

EPIDEMIOLOGIA 2 55% Incidenti stradali 22% Incidenti nel lavoro 18% Incidenti sportivi 5% Cause accidentali Uomini 18-50aa Grande costo società 81% circa Il 40-45% dei pazienti con trauma vertebro-midollare è destinato ad avere Persistenti e Gravi deficit motori, sensitivi e vegetativi

TOTALE TRAUMI CERVICALI NUMERO CASI TOTALI 250 200 150 100 50 0 gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre PERIODO 2000 2001 2002

Il paziente con trauma vertebro-midollare è un politraumatizzato In circa il 20% dei pz. con trauma cranico In coma (GCS 8) Trauma della colonna vertebrale associato o meno a lesioni midollari

TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA CADUTE IN MOTO E DALL ALTO: MASSIMA INCIDENZA NEI TRAUMI TORACO-LOMBARI I PROIETTATI ALL ESTERNO: RISCHIO DI LESIONE DEL RACHIDE 4 VOLTE SUPERIORE RISPETTO AGLI INCARCERATI (41% VS 11%) NEI TRAUMI CHIUSI SI RISCONTRANO: 1-6% LESIONI CERVICALE 2-3% LESIONI TORACO-LOMBARE

TRAUMATOLOGIA DELLA STRADA FATTORI PREDISPONENTI: VELOCITA, INTOSSICAZIONI, MANCATO USO DELLE CINTURE NEGLI ULTIMI ANNI IN DIMINUZIONE PER UTILIZZO DEI SISTEMI DI PREVENZIONE ED INTRODUZIONE DEL NUOVO CODICE DELLA STRADA

DEFINIZIONE DI INSTABILITA VERTEBRALE Condizione anatomica che impedisce alle colonne vertebrali Di svolgere normalmente e sotto carico le tre funzioni fondamentali TEORIA DELLE TRE COLONNE - STATICA - DINAMICA - NEUROPROTEZIONE

Compressione DINAMICA DELLE LESIONI OSTEO-LEGAMENTOSE Iperflessione Iperestensione Rotazione Meccanismi frequentementi associati (colpo di frusta) Dislocazione delle faccette articolari mono o bilateralmente, la frattura del corpo da compressione e le cosidette tear drop fractures

TIPI DI FRATTURA FRATTURA DA COMPRESSIONE SEAT-BELT TYPE FRACTURE FRATTURA IN FLESSO-DISTRAZIONE FRATTURA DEI PROCESSI TRASVERSI FRATTURA DA SCOPPIO FRATTURA CON DISLOCAZIONE

TIPI DI FRATTURA FRATTURA DA COMPRESSIONE

TIPI DI FRATTURA FRATTURA PROCESSO TRASVERSO

FRATTURA DA SCOPPIO TIPI DI FRATTURA FRATTURA IN FLESSIONE E CON CARICO ASSIALE PRESENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI NEL 50% DEI CASI INSTABILE PER CEDIMENTO COLONNE ANTERIORE E MEDIA

FRATTURA DISLOCATA TIPI DI FRATTURA TRAUMA IN FLESSO-ROTAZIONE, FLESSIONE-DISTRAZIONE E TRASLAZIONE PRESENZA DI DEFICIT NEUROLOGICI QUASI SEMPRE INSTABILE (CEDIMENTO TRE COLONNE)

TIPI DI FRATTURA FRATTURA DI C2 20% DELLE FRATTURE CERVICALI FRATTURA TIPO ANDERSON

FRATTURA C7 IN FLESSO-ESTENSIONE CON DISLOCAZIONE TIPI DI FRATTURA

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO DEL TRAUMA VERTEBRO-MIDOLLARE A)Rendere massima la possibilità di recupero neurologico B)Ottenere la stabilizzazione vertebrale C)Iniziare precocemente la mobilizzazione e la riabilitazione

FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE MIDOLLARE La lesione midollare si realizza per Compressione anche Istantanea e reversibile del midollo da parte di frammenti ossei, disco intervertebrale, legamenti interspinali Fase Iniziale (Reversibile? Lesione funzionale?) Ischemia, Ipossia, Ipotensione Danno di membrana cellulare assonali e nervose, alterazione della barriera emato-spinale, deficit del flusso di autoregolazione dei canali ionici, Liberazione dei radicali liberi e dei fattori catabolici Lesione anatomica = Definitiva?

VASCOLARIZZAZIONE DEL MIDOLLO

SINDROMI TRAUMATICHE Sindrome da sezione completa Sindrome midollare anteriore Sindrome midollare centrale Sindrome di Brown-Sequard

SINDROME DA SEZIONE COMPLETA ABOLIZIONE DI QUALSIASI FUNZIONE AL DI SOTTO DELLA LESIONE

SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE Danno ai due terzi anteriori del midollo: vie cortico-spinali e spino-talamiche deficit motorio con anestesia termo-dolorifica

SINDROME MIDOLLARE CENTRALE Area centrale del midollo: danno alla sostanza grigia con risparmio vie lunghe deficit motorio arti superiori.

SINDROME BROWN-SEQUARD Emisezione del midollo: deficit motorio con anestesia tattile e profonda dal lato della lesione anestesia termodolorifica controlateralmente

VALUTAZIONE NEUROLOGICA FRANKEL SCALE (1969) 1 LESIONE COMPLETA 2 SENSIBILITA CONSERVATA, PERDITA TOTALE DELLA FORZA 3 DEBOLI MOVIMENTI (NON EFFICACI) 4 DEBOLI MA EFFICACI 5 NEUROLOGICAMENTE INTEGRO

VALUTAZIONE NEUROLOGICA ASIA SCALE (1984) (American Spinal Injury Association) A: Assenza funzione motoria e sensitiva B: Funzione sensitiva non motoria C: Funzione motoria score < 3 MRC D: Funzione motoria score 3-4 MRC E: Neurologicamente integro

SCENARI E CRITERI DI ACCESSO IN FASE ACUTA Il pz. traumatizzato giunge mediante elisoccorso o ambulanza alla sala emergenza del nostro P.S.; viene testato lo stato di coscienza con il GCS: se il pz. è vigile vengono valutate la motilità degli arti e la sensibilità. La presenza di dolore al rachide è un segno localizzatorio importante; la presenza di escoriazioni e/o ecchimosi sulla regione del collo e del dorso orientano su una diagnostica per immagini più mirata Se il pz. è in coma va considerato come possibile traumatizzato del rachide e va quindi sottoposto ad un protocollo diagnostico del rachide in toto

I Scenario: PERCORSO DIAGNOSTICO Paziente vigile senza deficit neurologici se l esame è positivo: - TC del rachide cervicale da C1 fino al passaggio cervico-dorsale - RX dorso-lombare (AP; LL) - TC mirata con ricostruzioni in sagittale - RMN

II Scenario: PERCORSO DIAGNOSTICO Paziente vigile con deficit neurologici - TC guidata dal livello del deficit neurologico - RMN vertebrale per completare lo studio del rachide (nel 10% dei casi le lesioni vertebrali sono multiple)

III Scenario: Paziente in coma se l esame è positivo: PERCORSO DIAGNOSTICO - TC cranio - TC del rachide cervicale da C1 fino al passaggio cervico-dorsale - TC total-body - TC mirata dorsale o lombare - RMN

STUDIO RADIOLOGICO

PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA Se il trauma è mielico applicazione del protocollo farmacologico NASCI III (metilprednisone) INIZIARE entro le prime 6-8 ore!!!! Metilprednisone 30 mg/kg in 20 seguito da Metilprednisone 5,4 mg/kg/h nelle successive 23 ore

PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA In base a: - presenza di instabilità della colonna (lesione di due delle tre colonne di appoggio vertebrale) - presenza di lussazione vertebrale - presenza di restringimento del canale vertebrale con compressione midollare - ingravescenza del deficit neurologico TRATTAMENTO CHIRURGICO

PERCORSO TERAPEUTICO IN FASE ACUTA Se c è indicazione alla terapia chirurgica essa va attuata il prima possibile, ma compatibilmente e subordinatamente alla stabilizzazione clinica generale del paziente

TRATTAMENTO CONSERVATIVO FRATTURA DENTE DELL EPISTROFEO

TRATTAMENTO CHIRURGICO