I^ meeting euganeo di chirurgia vascolare Trattamento endovascolare degli aneurismi dell aorta addominale INFEZIONE PRECOCE DOPO EVAR U.O. 2^ chirurgia Dr. G. Tosolini U.O. radiologia interventistica Dr. Mancinelli O.C. Santa Maria degli angeli PORDENONE Dr. R. Bianchini, Dr. E. Visintin, Dr. M. Bonea, Dr. C. Ciancimino
CASO CLINICO - P.G. maschio di 63 anni - obesità - gastrotomia per estrazione corpo estraneo a 6 anni - trauma cranico con sfondamento parietale e frontale sin a 18 anni - cardiopatia ischemica ( IMA pregresso subclinico) - ipertensione arteriosa - voluminosa ernia inguino-scrotale dx - occasionale riscontro di AAA asintomatico
Ecocardio : cardiopatia sclero-ipertensiva con normale funzione di pompa. AAA da studiare. Ecografia addome : AAA di 71x72 mm di diametro TAC addome : - AAA di 79x79 mm di diametro - estensione cranio-caudale di 12,5 cm - colletto di 23 mm - iliache comuni di 13 mm di diametro - a. mesenterica inferiore pervia ma esile
Intervento : E V A R approccio inguinale chirurgico bilaterale endoprotesi Endurant estensione protesica iliaca bilaterale
SHORT TERM : Amoxacillina + acido clavulanico 2 gr ev I ^ giornata p.o. febbricola ( max 37,6 C ) II ^ giornata p.o. puntata febbrile ( 38, C )
Cosa facciamo? early infection o sindrome post impianto
Accertamenti Esami di laboratorio Septifast emocolture T A C Terapia antibiotica empirica Teicoplanina Ceftazidime
TAC Infezione precoce dopo EVAR
emocoltura negativa Urinocoltura negativa Septifast negativo Indici di flogosi in aumento Rx torace negativo per lesioni pleuro-parenchimali
39 38,5 Infezione precoce post EVAR temperatura 38 37,5 37 36,5 36 35,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Giornate post operatorie
Infezione precoce post EVAR Giornate post operatorie
Infezione precoce post EVAR Giornate post operatorie
Infezione precoce dopo Evar 12 Globuli Bianchi 10^3/uL 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Giornate post operatorie
Infezione precoce post EVAR Infezione della protesi? - Terapia medica : antibiotica - Terapia chirurgica : -Sostituzione protesi -BY pass
Infettivologo Primo step : indica e modifica terapia monitorizzando temperatura, VES, PCR, leucocitosi Secondo step : durata del trattamento : continuare la terapia anche a domicilio fino a normalizzazione della PCR in assenza di recidiva di febbre
Infezione precoce post EVAR
Infezione precoce post EVAR
Infezione precoce post EVAR
Evoluzione quadro clinico Il paziente viene dimesso in 25^ giornata p.o. sfebbrato Emocolture ( negative )e urinocolture( neg ) Continua terapia antibiotica presso day hospital medico per altri 6 mesi ( PCR rientrata ) Continua controlli ematochimici mensili per 6 mesi e poi semestrali.
Revisione della letteratura Complicanza rara ma gravata da alta mortalità e morbilità Incidenza 0,2 4 % secondo le casistiche Numan nel 2011 ha fatto una revisione dalla letteratura con rilievo di 117 casi pubblicati Importante sospettarla -- sintomi clinici -- indagini radiologiche (TAC) -- laboratorio Numan et al. J cardiovasc surg 2011; 52: 205-23
Revisione della letteratura Infezione post chirurgica Precoce Tardiva Presentazione : 34% entro 4 mesi Causa : correlazione con contaminazione batterica durante la procedura 49% dopo un anno Correlazione con procedure secondarie aggiuntive ( chir. e endovascol. ) Speziale : studio da letteratura e centri di riferimento
Infezione precoce DD PIS : post implantation syndrome Incidenza 13-44 % sec. casisitiche entro i primi 5 giorni p.o. disfunzione endoteliale dovuta a sinergismo tra materiale protesico e tecnica endovascolare Presenta almeno 2 dei criteri della SIRS : Tc > 38 C FC > 90 FR > 20 GB > 12 L.De La Motte et al. J cardiovasc surg 2011; 52: 73-9 E. Arnaouttoglou et al. Interactive card. And Thorac. Sur. 12(2011) 809-614
Revisione della letteratura EPIDEMIOLOGIA : infezione precoce Microrganismo isolato solo nel 64% dei casi Germi più virulenti, batteri comuni della pelle Stafilocco Aureo 55% dei germi identificati S.D.Hobbs et al. J cardiovascolar surg. 2010;51:5-14
Revisione della letteratura PRESENTAZIONE 33% segni aspecifici di basso grado di infezione ( stanchezza, malessere, perdita di peso ) 33% sepsi severa sistemica 34% fistola aorto - enterica ( solo tardiva) S.D.Hobbs et al. J cardiovascolar surg. 2010;51:5-14
Revisione della letteratura DIAGNOSI Esami di laboratorio ( GB, PCR, VES, Procalcitonina, Septifast, emocolture ) TAC : presenza di bolle d aria raccolte, edema, irregolarità parietali fistola ( raro) RMN : più specifico di TAC ma non fattibile in presenza di protesi ferrrose, pace makers, claustrofobia SCINTIGRAFIA con leucociti marcati, Numan et al. J cardiovasc surg 2011; 52: 205-23
Revisione della letteratura TRATTAMENTO Conservativo : terapia antibiotica drenaggio percutaneo Chirurgico : 1. rimuovere il graft infetto ( se condizioni del paziente sono permissive ) 2. by pass extraantomici ( axillo bifemorale ) 3. by pass omologhi 4. by pass protesici pretrattati (se colture negative ) Numan et al. J cardiovasc surg 2011; 52: 205-23
C O N C L U S I O N I 1. Diagnosi complessa 2. Terapia antibiotica aggressiva e prolungata, >parte dei casi empirica 3. rimozione chirurgica e sostituzione del graft in casi selezionati 4. Indispensabile il coinvolgimento dell infettivologo
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Infezione precoce dopo EVAR Casistica 2001-2012 EVAR ( 284 ) vs CHIRURGIA TRADIZIONALE ( 93 ) 40 30 20 10 0 chir. Trad EVAR chir. Trad 2 U.O. CHIRURGIA - PN