PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DELLA DISFAGIA DELL ADULTO E DELL ANZIANO A. Palmo (Torino), M. Spadola Bisetti (Torino), S. Riso (Novara), I. Vernero (Torino), R. Muò (Torino), S. Raimondo (Torino), E. C. Farina (Torino), A. G. De Micheli (Torino), R. Ferraris (Torino), P. Giubilato (Torino), A. Leggieri (Torino), A. Lombardo (Torino), P. Maina (Torino), M.V. Mancino (Torino), A. Pazzaglia (Torino), L. Rovera (Torino), R. Sciolla (Orbassano), S. Vitali (Torino)
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) Finalità Assessorato e Agenzia Regionale Regione Piemonte: Promuovere l integrazione organizzativa e clinica tra le Aziende Sanitarie, nell ottica di un miglioramento continuo della qualità, favorendo l uniformità, la congruità e la continuità degli interventi
Percorso Diagnostico Terapeutico Il PDTA Assistenziale (PDTA) E uno strumento di Clinical Governance che, attraverso un approccio per processi, consente di strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse specialità, professioni e aree d azione (territorio, Ospedale,..) sono coinvolte nella presa in cura del cittadino che presenta problemi di salute Consente di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle LLGG di riferimento e alle risorse disponibili conducendo, attraverso la misura delle attività e degli esiti, al miglioramento dell efficacia e dell efficienza di ogni intervento
PDTA disfagia Il documento qui presentato è ancora in fase di elaborazione, e viene quindi presentato in forma di bozza E di proprietà dell Aress Piemonte, e attualmente non ne è ancora permessa la diffusione E previsto il suo completamento nei prossimi 2 mesi Il documento definitivo sarà disponibile sul sito dell Agenzia Regionale (www.aress.piemonte.it)
Elevata prevalenza PDTA disfagia: finalità specifiche Elevata incidenza di complicanze e di effetti avversi Riduzione della Qualità di Vita (QoL) Elevato impatto sociale, sanitario ed economico derivante dal trattamento Attuale disomogemeità di diagnosi e trattamento
PDTA disfagia: finalità specifiche We believe that Oropharyngeal Dysphagia in the elderly can be treated, and treatment is costeffective, and that the use of dysphagia programs is correlated with reduction in the impact of its complications, improvement in nutritional status, reduction in Aspiration Pneumonia rates and mortality and overall improvement in QoL (Clavé P et al. In: Cichero J, Clavé P (eds). Stepping Stones to Living Well with Dysphagia. Nestlé Inst Nutr Workshop, 2012)
PDTA disfagia: specificità Regione Piemonte Pluriennale collaborazione tra Foniatri/Logopedisti e Nutrizionisti Clinici, sia in ambito di diagnostica/gestione del paziente che di formazione specialistica: Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Giovanni Battista, sede delle Strutture di coordinamento regionale Reti Regionali (Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica e Associazione Logopedisti Piemontesi)
PDTA disfagia: specificità Regione Piemonte Esistenza di normativa regionale (LS 1988 e successive DGR) per l attuazione della Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) La normativa prevede la possibilità di prescrizione di prodotti dietetici utilizzabili per via orale, specifici per malattia La NAD e la prescrizione dei prodotti per nutrizione per via orale sono affidate in via esclusiva alle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica a ciò accreditate
Metodologia Documento propedeutico: Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali e Profili Integrati di Cure nelle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte (A.Re.S.S. 2007) Individuazione di un gruppo di esperti multiprofessionale e multispecialistico ricerca letteratura scientifica (evidenze, LG, revisioni sistematiche) valutazione LG con metodo AGREE (Regione Emilia-Romagna, Agenzia Sanitaria Regionale, Centro documentazione per la salute, 2002) definizione del percorso, contenente le raccomandazioni derivate da LG e consigli derivati dal parere degli esperti del Gruppo di Lavoro discussione della bozza e redazione finale
Gruppo di lavoro Aress: Referente Progetto: E.C. Farina Assessorato Salute: R. Ferraris Foniatria: n 1 Medico (M. Spadola Bisetti); n 1 Logopedista (I. Vernero) Dietetica e Nutrizione Clinica: n 3 Medici (A. Palmo, L. Rovera, S. Riso); n 2 Dietiste (MV.Mancino, A. Pazzaglia) Farmacia: A. Leggieri Neurologia: R. Sciolla Geriatria/RSA: P. Maina Medici di Medicina Generale: S. Vitali Infermiere (CPSE): A. Lombardo Epidemiologia: P. Giubilato
Collaborazioni Logopediste Associazione Logopedisti Piemontesi: R. Muò, S. Raimondo Medici Medicina Generale (FIMMG, SMI, SNAMI): R. Fassone, R. Venesia, A. Barillà, F. Leonardi, M. Grosso Ciponte Direttore Distretto: E. Tegani
Linee Guida adottate FLI. Linee Guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia. Consensus Conference, Torino, 2007 SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion). Ictus cerebrale: Linee Guida italiane di prevenzione e trattamento. Milano, 2010 SIGN. Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. June 2010 ESPEN Guidelines for Nutritional Screening 2002. Clin Nutr 2003 Linee Guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera. RINPE, 2003
Valutazione dello stato di nutrizione Rationale: affidare in sicurezza alla gestione del MMG i pazienti disfagici che non presentano alterazioni dello stato di nutrizione. Per tale finalità il PDTA fornisce le indicazioni dietetiche congruenti con il risultato della valutazione della deglutizione. E prevista inoltre monitorizzazione (foniatrica e nutrizionale) di questi pazienti da parte del MMG, con invio del paziente agli specialisti quando indicato. Lo Screening dello stato di nutrizione viene eseguito nei soggetti adulti (età <65 anni) con il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) e nei pazienti anziani (età 65 anni) con il Mini Nutritional Assessment (MNA) [ESPEN 2003]. Se il paziente è denutrito (punteggio totale 1 al MUST o 11 all MNA) richiedere Visita di Nutrizione Clinica [SIGN 2010].
Criteri di inclusione Pazienti con disfagia motoria orofaringea: alterazione della progressione degli ingesta liquidi, solidi, gassosi o misti dal cavo orale all esofago dovuta ad alterata coordinazione della biomeccanica deglutitoria ovvero per deficit neuro-muscolare degli apparati effettori della deglutizione
Criteri di inclusione Malattie neurologiche Tumori del tronco Trauma cranico Stroke Paralisi cerebrale Sindrome di Guillain-Barrè Morbo di Huntington Sclerosi multipla Poliomielite Sindrome post-polio Discinesia tardiva Encefalopatie metaboliche Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) Morbo di Parkinson Demenza Malattie miopatiche Malattie del connettivo (overlap syndrome) Dermatomiosite Miastenia grave Distrofia miotonica Distrofia oculofaringea Polimiosite Sarcoidosi Sindromi paraneoplastiche Malattie infettive Difterite Botulismo Malattie di Lyme Sifilide Mucosite (Herpes, Cytomegalovirus, Candida,ecc.) Malattie metaboliche Amiloidosi Sindrome di Cushing Tireotossicosi Morbo di Wilson Cause jatrogene Effetti collaterali di terapie farmacologiche (chemioterapia, neurolettici, ecc.) Esiti di interventi chirurgici Esiti di radioterapia Lesioni da sostanze corrosive, causticanti, etc )
Criteri di esclusione Pazienti in età pediatrica (<14 aa) Disfagia ostruttiva ovvero determinata da ostruzione intraluminale da corpo estraneo o ingesto voluminoso; stenosi intrinseche, compressioni estrinseche. Disfagia esofagea e da cause strutturali: barra cricofaringea, acalasia, diverticolo di Zenker, cicatrici cervicali, tumori orofaringei, laringei, esofagei, osteofiti e anomalie scheletriche, malformazioni congenite (palatoschisi, diverticoli, tasche, ecc.). Disfagia da cause respiratorie: deficit di protezione delle vie aeree, alterato ritmo respiratorio, deficit di coordinazione fra respirazione e deglutizione. Disfagia psicogena, dovuta a disturbi del comportamento alimentare o altre psicopatologie
Terminologia GISD Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti.doc
Il diagramma di flusso
DIAGRAMMA DI FLUSSO. Paziente in Ospedale Prove di deglutizione (semisolido)
Paziente di Pronto Soccorso La valutazione del paziente disfagico è limitata ma fondamentale per ridurre il rischio di polmonite ab ingestis e per migliorare la prognosi. La valutazione iniziale del paziente con disfagia nota deve accertare la pervietà delle vie aeree, la funzione respiratoria e i parametri emodinamici, la presenza di disidratazione e malnutrizione.
Paziente in degenza ordinaria Il Medico ospedaliero curante deve raccogliere i dati anamnestici ed obiettivi relativi al sospetto di disfagia ed alla eventuale presenza di patologie in cui l insorgenza di disfagia è frequente e/o di situazioni cliniche considerate possibile complicanza della disfagia. Anamnesi patologica remota, prossima e farmacologica, l esame obiettivo
Anamnesi Patologica Remota anziano fragile; esiti in disfagia di trattamento chirurgico e/o chemioradioterapico di neoplasie di capo/collo; rischio documentato di disfagia o aspirazione durante ricoveri precedenti; patologie ORL: paralisi cordale o laringea; patologie neurologiche che possono determinare disfagia, in particolare: Stroke Malattia di Parkinson e altre patologie extrapiramidali SLA Demenze Sclerosi multipla Patologie degli ultimi nervi cranici Fase di risveglio dopo coma di qualsiasi origine
Anamnesi patologica prossima Descrizione dettagliata del disturbo della deglutizione Storia dell insorgenza ed evoluzione del disturbo della deglutizione. Attuale modalità di nutrizione e recente andamento del peso corporeo. In particolare: variazione spontanea nella consistenza degli alimenti consumati e indagine sulle ragioni che hanno determinato tale scelta; variazione del peso corporeo rispetto al peso abituale (peso abituale - peso attuale/peso abituale x 100) nei 3-6 mesi precedenti Descrizione della funzione respiratoria, eventuale insorgenza di sintomi da infezione polmonare o di alterazioni funzionali polmonari; Caratteristiche cognitivo-comportamentali, livello di vigilanza e di collaborazione.
Anamnesi farmacologica Valutare se il paziente è in terapia cronica con farmaci che possono determinare disfagia Farmaci causanti disfagia.doc
Segni e Sintomi alterato livello di coscienza o riduzione delle risposte; linguaggio mal articolato; difficoltà a deglutire, riferita o constatata; fascicolazioni della lingua e raucedine; gestione difficoltosa delle secrezioni orali e/o scialorrea; qualsiasi segno indicatore di ridotta funzione laringea (es: voce debole, disfonia);
Segni e Sintomi rischio documentato di disfagia o aspirazione durante ricoveri precedenti; tosse volontaria debole/assente; dolore toracico atipico; infezioni polmonari ricorrenti; frequenza respiratoria maggiore di 30 atti per minuto. Complicanze: malnutrizione per cause non altrimenti identificabili; disidratazione per cause non altrimenti identificabili; polmonite da aspirazione o inalazione.
Esame obiettivo Grado di controllo posturale e alterazioni della postura; Igiene orale e secrezioni orali; Voce nasale, voce umida, voce gorgogliante, disfonia; Stato del cavo orale, (labbra, lingua, palato, dentizione o protesi dentaria, faringe); labbra, lingua e palato dovranno essere esaminati anche in relazione alla sensibilità e al movimento, per rilevare eventuali disfunzioni motorie; Stato del collo (linfoadenopatie, gozzo, masse); Stato di idratazione (aspetto delle mucose e della cute);
Gestione del Paziente RICOVERO ORDINARIO Assicurare il mantenimento di un corretto stato di idratazione/nutrizione Se il paziente può essere nutrito per os, utilizzare la dieta a consistenza indicata a mezzo del Dietetico Ospedaliero e/o previa consulenza della Struttura/Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica E necessario che il Personale Infermieristico controlli, durante i pasti, la deglutizione del paziente, segnalando eventuali anomalie. Per tali finalità è necessario istituire opportuni aggiornamenti del Personale Sanitario di Reparto.
Gestione del Paziente PRONTO SOCCORSO: Risoluzione dei problemi acuti di disidratazione e di alterazione del bilancio elettrolitico In caso di disfagia nota o quando si sospetta l insorgenza di disfagia, è consigliabile non somministrare nulla per os
...screening Un «test» di screening è un test che viene applicato ad individui («popolazione») apparentemente sani (o a stato sanitario ignoto) soggetti ad una probabilità («rischio») più o meno elevata di presentare la malattia considerata. In questo modo, tutti gli individui della popolazione vengono sottoposti al controllo diagnostico. In genere, i test di screening sono procedure poco costose e di rapido e semplice impiego.
Screening della deglutizione I LLGG FLI 2007 e SIGN 2010 Lo screening della deglutizione deve essere effettuato da personale sanitario opportunamente formato Step I: valutare se il paziente è sveglio, vigile, in grado di collaborare per almeno 15 min.
Screening della deglutizione II Step II: valutare se il paziente: è in grado di tossire; è in grado di controllare la saliva; è in grado di leccarsi le labbra; è in grado di respirare senza difficoltà; ha una voce normale (non umida,non gorgogliante, non rauca).
Igiene orale Valutazione del cavo orale: se non è deterso, procedere a igiene orale Pulizia cavo orale.doc
Test del Bolo d Acqua A paziente seduto, dare un cucchiaino d acqua per 3 volte; posizionare il dito a livello della laringe per avvertire l atto deglutitorio. Test positivo se: assenza della deglutizione comparsa di tosse e/o tosse ritardata alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un vocalizzo con A prolungata Se il test è normale: ripetere la prova osservando il paziente mentre beve senza interruzione un bicchiere d acqua.
Prova di deglutizione: Semisolidi Fare deglutire alimenti a consistenza semisolida omogenea. Per quanto riguarda la terminologia delle consistenze si fa riferimento a quanto riportato nella Proposta della Commissione Nazionale sulla Terminologia Comune per le Consistenze. Per alimenti a consistenza semisolida si fa riferimento agli alimenti di categoria C. Per l esecuzione della prova si consigliano alimenti tipo acqua gelificata o budino. Test positivo se: difficoltà di deglutizione comparsa di tosse e/o tosse ritardata alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un vocalizzo con A prolungata)
Prova di deglutizione: Solidi Fare deglutire alimenti a consistenza solida. per alimenti a consistenza solida, si fa riferimento agli alimenti di categoria D Per l esecuzione della prova si consigliano alimenti tipo banana o biscotti per l infanzia (che nell elaborazione orale diventa un semisolido e non, ad esempio, il cracker). La prova è considerata anormale in caso di ristagno del bolo nel cavo orale assenza dell'atto della deglutizione comparsa di tosse e /o tosse ritardata alterazione della qualità della voce (invitare il paziente a fare un vocalizzo con A prolungata)
IDRATAZIONE Se lo Screening della disfagia risulta alterato (Steps I e II o prove di deglutizione dei liquidi o semisolidi) non somministrare nulla per bocca [SIGN 2010, FLI 2007]. In attesa dell effettuazione delle Visite Specialistiche, i pazienti devono essere immediatamente supportati con una terapia e.v. di mantenimento mediante soluzione elettrolitica con glucosio al 5%; tale terapia, in assenza di nutrizione, deve essere limitata nel tempo. È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti [SPREAD 2010; Racc 11.17 ].
IDRATAZIONE L idratazione deve essere programmata sulla base della valutazione clinica del singolo paziente: Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, varia con l assunzione di alimenti e con gli stati patologici [SINPE 2002]. Il fabbisogno idrico, in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die. Nell anziano l apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die [SINPE 2002]. Si consiglia di variare l apporto idrico previsto come fabbisogno sulla base della valutazione clinica dello stato di idratazione del paziente al momento della sospensione dell alimentazione per via orale. Se il paziente è disidratato e/o si valuta che l apporto di liquidi nei giorni precedenti sia stato carente, la somministrazione di liquidi va conseguentemente aumentata. Nei soggetti a rischio di sovraccarico (anziani, cardiopatici, ecc.) la reidratazione deve essere graduale.
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA Alimenti compresi nelle categorie Semiliquida A e B e semisolida C* È una dieta fluida omogenea, frullata/setacciata da assumersi con il cucchiaio ma in alcuni casi di densità tale da poter essere assunta anche con la forchetta. Non necessita di masticazione. Sono controindicati alimenti in pezzi o interi, i cibi con doppie consistenze (minestrine, zuppe con crostini) o non compatti che si sbriciolano o si frantumano (carni tritate, riso, legumi, crackers, pane) e quelli appiccicosi (stracchino). Per rendere più scivolosi gli alimenti si possono aggiungere condimenti come olio, margarina, burro, panna, salse. Come esempi di alimenti idonei si segnalano i passati di verdure, i frullati, le creme, i frappé di frutta, gli yogurt vellutati, la polenta, gli omogeneizzati, i formaggi cremosi, i budini, la panna cotta e le mousses. Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA OSPEDALE È indicato che gli operatori del Servizio di Ristorazione ospedaliera siano in grado di preparare cibi di consistenza modificata [SPREAD 14.36b GPP]. Ogni Ospedale/RSA dovrebbe essere fornito di una dieta che rientra in questa categoria. In caso di assenza di tale dieta, il PDTA fa riferimento alle indicazioni preparate per il MMG
DIETA SOLIDA Alimenti compresi nella Categoria Solida D* È una dieta non frullata, non setacciata, riducibile a pezzetti o a purea con la forchetta. Richiede poca masticazione. I cibi devono essere soffici e cotti, tagliati in pezzi piccoli o tritati; devono essere eliminati i semi, le bucce e le parti filamentose o coriacee. Non sono permessi i cibi secchi, croccanti e sbriciolabili, la frutta fresca,oleosa o essiccata, le verdure crude. L uso di salse e creme può rendere più scivolosi gli alimenti. I liquidi vanno somministrati, a cavo orale deterso, dal bicchiere a piccoli sorsi o con il cucchiaio, senza portare il capo all indietro ma tenendolo in posizione neutra o leggermente flessa in avanti. Sconsigliata la somministrazione dalla bottiglia, con cannuccia o con siringa. Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SOLIDA OSPEDALE È indicato che gli operatori del Servizio di Ristorazione ospedaliera siano in grado di preparare cibi di consistenza modificata [SPREAD 14.36b GPP]. Ogni Ospedale/RSA dovrebbe essere fornito di una dieta che rientra in questa categoria. In caso di assenza di tale dieta, il PDTA fa riferimento alle indicazioni preparate per il MMG
DIAGRAMMA DI FLUSSO. Paziente al domicilio/rsa Prove di deglutizione (semisolido)
Test di Autovalutazione In caso di sospetto clinico di disfagia funzionale oro-faringea, il paziente dovrà compilare il test di autovalutazione per il monitoraggio della capacità deglutitoria EAT-10
Se il test è positivo (score totale 3) il paziente deve essere sottoposto a screening della deglutizione.
Screening della deglutizione Step I e II Il MMG inizia valutando se il paziente è sveglio, vigile, in grado di collaborare per almeno 15 min. Se il test è anormale, il paziente va rivalutato dopo 24 ore. Se dopo 24 ore il test è invariato non somministrare nulla per bocca [SIGN 2010, FLI 2007]. Se dopo 24 ore il paziente è sveglio, vigile, in grado di collaborare, il MMG valuta se è in grado di tossire, di controllare la saliva, in grado di leccarsi le labbra e di respirare senza difficoltà, e se ha una voce normale (non umida,non gorgogliante, non rauca). Se il test è alterato non somministrare nulla per bocca [SIGN 2010, FLI 2007].
RICHIESTA VISITE SPECIALISTICHE Se lo Screening della disfagia risulta alterato Richiedere una valutazione specialistica [SIGN 2010 grado B pag8, FLI 2007]. Vanno richieste - Visita Foniatrica - Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per attivazione urgente di NED (Nutrizione Enterale Domiciliare): contattare telefonicamente il Centro di Riferimento ( Link con elenco regionale) specificando l indicazione alla NED per paziente con disfagia totale o a rischio di aspirazione.
IDRATAZIONE In attesa dell effettuazione delle Visite Specialistiche, i pazienti devono essere immediatamente supportati con una terapia e.v. di mantenimento mediante soluzione elettrolitica con glucosio al 5%; tale terapia, in assenza di nutrizione, deve essere limitata nel tempo. È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti [SPREAD 2010; Racc 11.17 ].
IDRATAZIONE L idratazione deve essere programmata sulla base della valutazione clinica del singolo paziente: Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, varia con l assunzione di alimenti e con gli stati patologici [SINPE 2002]. Il fabbisogno idrico, in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die. Nell anziano l apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die [SINPE 2002]. Si consiglia di variare l apporto idrico previsto come fabbisogno sulla base della valutazione clinica dello stato di idratazione del paziente al momento della sospensione dell alimentazione per via orale. Se il paziente è disidratato e/o si valuta che l apporto di liquidi nei giorni precedenti sia stato carente, la somministrazione di liquidi va conseguentemente aumentata. Nei soggetti a rischio di sovraccarico (anziani, cardiopatici, ecc.) la reidratazione deve essere graduale.
IDRATAZIONE Se l idratazione sopra descritta, in attesa dell attivazione urgente di NED e/o di Visita Foniatrica, non è gestibile al domicilio (o in RSA, se il paziente è ivi residente), oppure se il MMG ritiene che la situazione clinica del paziente controindichi la sua permanenza al domicilio, il paziente deve essere inviato in Pronto Soccorso
Screening della deglutizione Step II Se il test è normale il MMG può procedere personalmente con i successivi step dello screening, oppure Inviarlo al Servizio di Logopedia competente per territorio, richiedendo una Prima Valutazione della Deglutizione e indicando il sospetto di disfagia quale criterio di priorità per l esecuzione della valutazione. Il Servizio di Logopedia reinvia il paziente al MMG con un rendiconto scritto
Servizio di Logopedia competente per territorio Prima Valutazione della Deglutizione (Codice Regionale: 93.05.8 Valutazione dei disturbi comunicativi a minore complessità ), indicando il sospetto di disfagia quale criterio di priorità per l esecuzione della valutazione. Il Servizio di Logopedia reinvia il paziente al MMG con un rendiconto scritto, dove vengono anche indicate, seguendo l iter del PDTA, le azioni conseguenti al tipo di disfagia riscontrato: tipo di alimentazione, valutazione dello stato di nutrizione, invio alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica; inoltre può anche essere richiesto un approfondimento diagnostico (Visita foniatrica) o suggerito un approccio riabilitativo
Rendiconto della prima valutazione della deglutizione
Criticità Regola in Regione Piemonte che i pazienti accedano alla maggioranza dei Servizi previa visita fisiatrica; in realtà la legge prescrive invio al logopedista da parte di un qualunque medico prescrivente valutazione / riabilitazione (Decreto 14 settembre 1994, n. 742. Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale del logopedista.)
Chi è il personale sanitario opportunamente preparato/addestrato? (SIGN 2010,D) Personale infermieristico per screening Medici foniatri specialisti per diagnosi medico specialistica Logopedisti per osservazione clinica e prove indirette di deglutizione. eventualmente medici e logopedisti, specialisti in Deglutologia (Master universitario specifico) Necessità di implementare con corsi al personale, le competenze nell identificazione del rischio disfagia
Valutazione dello stato di nutrizione Rationale: affidare in sicurezza alla gestione del MMG i pazienti disfagici che non presentano alterazioni dello stato di nutrizione. Per tale finalità il PDTA fornisce le indicazioni dietetiche congruenti con il risultato della valutazione della deglutizione. E prevista inoltre monitorizzazione (foniatrica e nutrizionale) di questi pazienti da parte del MMG, con invio del paziente agli specialisti quando indicato. Lo Screening dello stato di nutrizione viene eseguito nei soggetti adulti (età <65 anni) con il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) e nei pazienti anziani (età 65 anni) con il Mini Nutritional Assessment (MNA) [ESPEN 2003]. Se il paziente è denutrito (punteggio totale 1 al MUST o 11 all MNA) richiedere Visita di Nutrizione Clinica [SIGN 2010].
MUST Malnutrition Universal Screening Tool (BAPEN: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) Calcolo punteggio fattori di rischio STEP 1 STEP 2 STEP 3 BMI * (kg/m 2 ) Calo ponderale * Effetto malattia acuta >20 =0 18.5-20=1 <18.5=2 involontario negli ultimi 3-6 mesi < 5%=0 5-10%=1 >10%=2 STEP 4 Rischio globale di malnutrizione Sommare punteggio steps 1+2+3 Patologia acuta ed ingesta nulle da o per > 5 giorni = 2 Punteggio 0 RISCHIO BASSO Punteggio 1 RISCHIO MEDIO Punteggio 2 RISCHIO ELEVATO * Se non è possibile rilevare peso e altezza, utilizzare misure alternative o criteri soggettivi
MNA (Mini Nutritional Assessment, Short Form) (Nestlé Nutrition Institute) A Presenta una perdita dell appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi (perdita d appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione e deglutizione) 0= grave riduzione dell assunzione di cibo; 1=moderata riduzione; 2=nessuna riduzione B Perdita di peso recente (<3mesi) 0= perdita di peso >3kg; 1=non sa; 2=perdita di peso tra 1 e 3 kg; 3=nessuna perdita di peso C Motricità 0=dal letto alla poltrona; 1=autonomo a domicilio; 2=esce di casa D Nell arco degli ultimi 3 mesi: malattia acute o stress psicologici? 0=si; 2=no E Problemi neuropsicologici 0=demenza o depressione grave; 1=demenza moderata; 2=nessun problema psicologico F Indice di massa corporea (IMC=peso/(altezza) 2 in kg/m 2 ) 0=IMC<19; 1=IMC 19-21: 2= IMC 21-23; 3= 23 VALUTAZIONE FINALE 12-14 Punti: Stato di nutrizione normale; 8-11: a rischio di malnutrizione; 0-7: malnutrito
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA DOMICILIO Vengono forniti al MMG: Descrizione delle caratteristiche della dieta Elenco degli alimenti consigliati/sconsigliati Consigli per la preparazione dei cibi Due esempi dettagliati di dieta a differente contenuto calorico (1400-1500 e 1600-1700 kcal/d)
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA Alimenti compresi nelle categorie Semiliquida A e B e semisolida C* È una dieta fluida omogenea, frullata/setacciata da assumersi con il cucchiaio ma in alcuni casi di densità tale da poter essere assunta anche con la forchetta. Non necessita di masticazione. Sono controindicati alimenti in pezzi o interi, i cibi con doppie consistenze (minestrine, zuppe con crostini) o non compatti che si sbriciolano o si frantumano (carni tritate, riso, legumi, crackers, pane) e quelli appiccicosi (stracchino). Per rendere più scivolosi gli alimenti si possono aggiungere condimenti come olio, margarina, burro, panna, salse. Come esempi di alimenti idonei si segnalano i passati di verdure, i frullati, le creme, i frappé di frutta, gli yogurt vellutati, la polenta, gli omogeneizzati, i formaggi cremosi, i budini, la panna cotta e le mousses. Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA GRUPPO DI ALIMENTI Cereali e derivati Carni Pesce Latte e yogurt Uova Legumi ALIMTI CONSIGLIATI Tutti i tipi di cereali che devono essere bene frullati e ridotti a crema: crema di grano, crema di riso, di avena,semolino. Tutte le carni frullate, tenere o cotte in forno con sughi o brodi per renderle più umide, private dei legamenti e filamenti. Omogeneizzati e liofilizzati del commercio; prosciutti frullati finemente con salse e ridotti a passati o mousses Tutti i tipi di pesce privati degli scarti (lische, pelle, coda, testa) ben cotti, frullati finemente e ridotti a passati o mousses. Omogeneizzati del commercio. Tutti i tipi di latte; yogurt vellutati e densi. Latte, panna, besciamelle, burro sono utilizzati come ingredienti di molte preparazioni (budini, creme, frappè, ecc. ) Utili per preparare creme, flan o per arricchire passati e creme. Tutti i tipi: ben cotti privati di bucce e frullati, passati al setaccio e ridotti a creme. ALIMENTI SCONSIGLIAT Pane, grissini, crackers, cracottes, cereali a chicco (frumento, riso, orzo, farro ), tutti i preparati da forno. Tutte le carni a consistenza filamentosa che non si prestano a frullatura. Pesci che non possano essere privati bene degli scarti. Yogurt con pezzi di frutta o disomogenei. Uova sode, omelette e frittate. Legumi interi.
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA GRUPPO DI ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI ALIMENTI SCONSIGLIATI Formaggi Tutti i formaggi freschi se scivolosi (come ricotta piemontese) e quelli a consistenza cremosa (robiole). I formaggi stagionati devono essere grattugiati e aggiunti ad altre preparazioni. Verdure Tutte le verdure senza buccia, semi e filamenti, ben cotte, passate al setaccio o ridotte a puree e creme. Omogeneizzati del commercio. Salse (es. di pomodoro). Patate Previa cottura, passate al setaccio ad ottenere una purea omogenea. Frutta Frullati o passati di frutta fresca o cotta, privata dei semi, della buccia e del torsolo. Omogeneizzati del commercio; frappè; succhi di frutta. Grassi Olio, burro, panna, besciamella, maionese Dolci Creme, budini, frappè, e gelatine. Gelati Formaggi a pasta filata (mozzarella, scamorza) o troppo appiccicosi. I formaggi semistagionati (e taleggio, fontina ) se non disciolti in preparazioni. Tutte le verdure crude o cotte, intere o a pezzi. Intere o a pezzi. Frutta fresca intera o a pezzi, frutta secca ed essiccata. - Caramelle dure, gomme da masticare, biscotti, torte, brioches.
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA È permessa l assunzione di liquidi. I liquidi vanno somministrati, a cavo orale deterso. Vanno assunti dal bicchiere, a piccoli sorsi o con il cucchiaio, senza portare il capo all indietro ma tenendolo in posizione neutra o leggermente flessa in avanti. Sconsigliata la somministrazione dalla bottiglia, con cannuccia o con siringa.
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA CONSIGLI GENERALI PER LA PREPARAZIONE DEI CIBI FRULLATURA - È necessario filtrare tutti gli alimenti frullati per rimuovere i frustoli. - La carne deve essere ben cotta e tagliata in piccoli pezzi, o macinata, prima di essere frullata, o omogeneizzata. - I liquidi devono essere aggiunti gradualmente: l eccesso può modificare la consistenza ed il sapore dei cibi. - L utilizzo del latte intero migliora la consistenza dei cibi frullati. - I cibi, dopo la frullatura e prima del consumo, dovrebbero essere refrigerati, poiché sono un facile terreno di cultura per la crescita batterica.
DIETA SEMILIQUIDA/SEMISOLIDA CONSIGLI GENERALI PER LA PREPARAZIONE DEI CIBI MODIFICATORI DI CONSISTENZA - È possibile utilizzare additivi, allo scopo di modificare gli alimenti proposti nello schema dietetico. Essi sono: lubrificanti (quali olio, burro, salse - maionese, besciamella -), diluenti (brodi, succhi di verdura o di frutta, latte). INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE: Per aumentare la quota giornaliera di calorie, è consigliabile: - Aumentare le porzioni e/o frazionare l alimentazione in più pasti; - Arricchire le preparazioni, utilizzando condimenti (olio, burro, salse), gelati, panna montata, zucchero, miele, sciroppi, succhi di frutta. - Per aumentare la quota giornaliera di proteine, è consigliabile: arricchire le preparazioni con formaggi, uova, latte e derivati, carni, pesci e derivati.
DIETA SOLIDA DOMICILIO Vengono forniti al MMG: Descrizione delle caratteristiche della dieta Elenco degli alimenti consigliati/sconsigliati Due esempi dettagliati di dieta a differente contenuto calorico (1400-1500 e 1600-1700 kcal/d)
DIETA SOLIDA Alimenti compresi nella Categoria Solida D* È una dieta non frullata, non setacciata, riducibile a pezzetti o a purea con la forchetta. Richiede poca masticazione. I cibi devono essere soffici e cotti, tagliati in pezzi piccoli o tritati; devono essere eliminati i semi, le bucce e le parti filamentose o coriacee. Non sono permessi i cibi secchi, croccanti e sbriciolabili, la frutta fresca,oleosa o essiccata, le verdure crude. L uso di salse e creme può rendere più scivolosi gli alimenti. I liquidi vanno somministrati, a cavo orale deterso, dal bicchiere a piccoli sorsi o con il cucchiaio, senza portare il capo all indietro ma tenendolo in posizione neutra o leggermente flessa in avanti. Sconsigliata la somministrazione dalla bottiglia, con cannuccia o con siringa. Terminologia delle consistenze di liquidi e alimenti (Proposta della Commissione Nazionale GISD)
DIETA SOLIDA GRUPPO DI ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI ALIMENTI SCONSIGLIATI Cereali e derivati Carni Pesce Latte e yogurt Pane morbido. Pasta ben cotta, di piccolo formato. Cereali da cucinare (semolino, creme di avena, riso, ecc), oppure da ammorbidire nel latte. Polenta, gnocchetti morbidi. Tutte le carni, prive di legamenti e filamenti, ben cotte, rese tenere con sughi e tritate (es. polpette, polpettoni, sformati); carne cruda in insalata. Prosciutto cotto e gli insaccati cotti: tritati o ridotti a pezzetti o mousse. Tutti i tipi di pesce privati degli scarti (lische, pelle, coda, testa) e ben cotti. Ridotti a pezzetti o a purea. Tutti i latticini (latte, panna, besciamelle, burro sono utilizzati per aumentare la quota calorica se aggiunti ad altre preparazioni). Riso, cereali croccanti, crackers, grissini, fiocchi di cereali. Prodotti da forno. Tutte le carni a consistenza filamentosa. Prosciutto crudo e salumi filamentosi. Pesci che non possano essere ben privati degli scarti. -
DIETA SOLIDA GRUPPO DI ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI ALIMENTI SCONSIGLIATI Formaggi Tutti i formaggi freschi e quelli morbidi. I formaggi stagionati sono consigliati grattugiati, o aggiunti ad altre preparazioni. - Uova Verdure Legumi Patate Uova cucinate in qualsiasi modo (omelette, sode, ecc.). Utili per preparare creme, flan o per arricchire i primi piatti. Tutte le verdure senza buccia né semi e filamenti, ben cotte, eventualmente utilizzate per sformati o flan. Tutti i tipi, ben cotti e ridotti a purea. Cotte molto bene e ridotte a purea. - Le verdure eccessivamente filamentose (es. sedano,finocchi, spinaci, ecc.). Legumi interi. Patate a pezzi, fritte e croccanti.
DIETA SOLIDA GRUPPO DI ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI ALIMENTI SCONSIGLIATI Frutta Tutta la frutta fresca (privata di buccia dei semi, del torsolo), ben cotta, o ridotta a mousse o flan. Frutta con semi e bucce grossolane. Frutta secca o essiccata. Frutta cruda. Grassi Olio, burro, panna. - Dolci Biscotti e torte morbide, merendine. Caramelle dure, gomme da masticare, cioccolato con nocciole intere. Biscotti con frutta secca, biscotti secchi Liquidi tutti concessi -
DIETA SOLIDA Data la particolare consistenza, le diete esemplificate risultano ad alto contenuto percentuale in lipidi; è inoltre utile utilizzare alimenti contenenti zuccheri. La percentuale di acidi grassi risulta approssimativamente la seguente: acidi grassi saturi 23%, monoinsaturi 50%, polinsaturi 27%. Il contenuto in zuccheri a rapido assorbimento è di circa il 22%. Tale livello non è incompatibile con dieta di paziente diabetico in buono stato di compenso. I pazienti affetti eventualmente da iperlipemie, diabete non bene compensato, insufficienza renale o epatica, dovrebbero essere inviati alle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica per impostazione dietetica individuale.
Monitoraggio foniatrico MONITORAGGIO DELLA DEGLUTIZIONE Osservare se durante i pasti insorge tosse costante velatura o cambiamento della qualità della voce sensazione di ristagno di cibo in gola fuoriuscita di cibo dall eventuale tracheotomia o, nel tempo sospetto di polmonite ab ingestis od episodi ricorrenti di infezioni polmonari ricorrenti In tal caso rivolgersi al Foniatra/Logopedista.
MONITORAGGIO DELLO STATO DI NUTRIZIONE Destinatario: MMG Il monitoraggio va eseguito con gli stessi tests utilizzati per lo screening iniziale: MUST per pazienti adulti (età < 65 anni) e MNA per pazienti anziani (età 65 anni). MUST: ripetere lo screening ogni mese; se il risultato (punteggio totale) aumenta a 1 (rischio medio) o 2 (rischio elevato), richiedere Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica [ESPEN 2003]. Nel caso di impossibilità alla rilevazione del peso del paziente la misurazione della circonferenza del braccio può essere utilizzata anche come strumento di monitoraggio nutrizionale. Ad ogni controllo dovrebbero essere effettuate due misurazioni e considerata la media tra le due. Variazioni della circonferenza del braccio 10% probabilmente corrispondono a modificazione del peso e del BMI approssimativamente del 10% o più. MNA: ripetere lo screening ogni mese. Se il risultato (punteggio totale) scende a 11, richiedere Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica
DIAGRAMMA DI FLUSSO. Attività specialistiche
MONITORAGGIO E/O RIABILITAZIONE LOGOPEDICA E necessaria accanto alla valutazione strumentale effettuata dal medico foniatra una valutazione clinica. Una valutazione clinica standardizzata al letto del paziente (bedside assessment) dovrebbe essere effettuata da un professionista competente nella gestione della disfagia (di norma il logopedista) [FLI 1.7, SIGN 3.1] E raccomandata la valutazione clinica standardizzata (bedside assessment) secondo il Protocollo di Logemann o simili protocolli codificati [FLI 1.8, SIGN 3.1] Nei pazienti con disfagia devono essere valutate sempre le abilità comunicative, le funzioni cognitive e le capacità decisionali [FLI 1.9, SIGN 7.4]
Osservazione clinica I punti salienti sono rappresentati da: anamnesi generale e specifica; osservazione del paziente; esame clinico della deglutizione
Le anamnesi generale e specifica devono includere informazioni relative a : diagnosi clinica, storia dell insorgenza ed evoluzione del disturbo della deglutizione, terapie farmacologiche in atto, stato nutrizionale, funzione respiratoria (con particolare attenzione a eventuali complicanze polmonari), abilità relative alle funzioni comunicative e cognitive. L osservazione e la valutazione clinica sono i metodi usati maggiormente per valutare la disfagia, che si devono avvalere di specifici protocolli (ASHA, 2001).
Essi devono comprendere la rilevazione dei pre-requisiti (vigilanza,attenzione, orientamento), la valutazione della sensibilità, motricità e prassie delle strutture oro-faringee e laringee, l esecuzione di prove di deglutizione con sostanze e/o alimenti di diversa consistenza. Deve infine essere rilevata la presenza o assenza di segni patologici (evocazione di tosse riflessa associata all atto deglutitorio, voce umida o gorgogliante, tracce di bolo presenti da stoma o cannula tracheale), indici di inalazione
In piu utilità dell auscultazione nella rilevazione di episodi di aspirazione se confrontata con la valutazione clinica e con la valutazione strumentale; valutazione della saturazione, anche se la variazione di percentuale di ossigeno nel sangue può essere determinata da numerose cause e al momento non esistono sufficienti evidenze che la correlino a disfagia o aspirazione.
Indicazioni per la riabilitazione deglutitoria Foniatrica e logopedica, assi principali: 1) assunzione di posture e impiego di manovre; 2) modificazione delle caratteristiche reologiche degli alimenti; 3) esercizi di stimolazione sensoriale e di rinforzo motorio. il paziente, i suoi familiari, i care givers devono essere informati e istruiti su alcuni comportamenti con valenza preventiva, che devono accompagnare il momento dell'alimentazione (Accornero A., 2001). a) posizione b) precauzioni comportamentali nell'assistenza all'alimentazione; c) modalità per rilevare eventuali segni di inalazione; d) modalità per effettuare l'igiene orale; e) scelta e utilizzo di eventuali ausilii.
Trattamento i cibi di consistenza modificata dovrebbero essere arricchiti in base alle esigenze nutrizionali del paziente [FLI 2.9, SIGN 5.2]. in alcuni quadri di disfagia si dovrebbero utilizzare procedure compensative (posture di compenso, tecniche deglutitorie) per ridurre sensibilmente il rischio di aspirazione [FLI 2.10].
il trattamento delle strutture buccalisensibilità, motricità, prassie è indicato in associazione con altri tipi di approcci (modificazioni dietetiche, tecniche di compenso, modificazioni posturali). [FLI 2.12]. L obiettivo del trattamento è di minimizzare le conseguenze della disfagia. Nel trattamento vengono impostate strategie per influenzare la velocità e il transito del bolo
Qualora, in base ai risultati della riabilitazione logopedica o/e dell osservazione logopedica del pasto, si osservassero variazioni dei caratteri della disfagia, il paziente andrà rinviato a visita foniatrica nel corso della quale si potrà variare il giudizio sulla gravità della disfagia ed i relativi provvedimenti
Monitoraggio foniatrico periodico I pazienti disfagici affetti da patologie evolutive dovranno essere inseriti in un programma di controllo periodico al fine di rilevare possibili variazioni della gravità della disfagia. La cadenza dei controlli andrà da personalizzata in base alla patologia ed alle caratteristiche del paziente stesso. I pazienti con disfagia dovrebbero essere rivalutati regolarmente e con una frequenza relativa alle caratteristiche cliniche della disfagia e allo stato nutrizionale, da un professionista competente nella gestione della disfagia [SIGN 2010, FLI 2007]. Al termine di un bilancio completo della deglutizione devono essere date indicazioni relative a modificazioni dietetiche e a tecniche di compenso (posture e manovre) [SIGN2010, FLI 2007].
Fac-simile referto visita foniatrica Esempio referto foniatrico.doc
VISITA DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA Presa visione del referto della visita foniatrico/logopedica: indicazioni al tipo di nutrizione consistenza liquidi e alimenti (se nutrizione per via orale9 indicazioni all utilizzazione di addensanti eventuale programma riabilitativo e di monitorizzazione Valutazione stato di nutrizione, ingesta attuali, finalità nutrizionali, fabbisogni * NUTRIZIONE ENTERALE NUTRIZIONE PER VIA ORALE * Procedure modalità operative Visita Nutrizionale. Rete regionale delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica Regione Piemonte
NUTRIZIONE PER VIA ORALE Prescrizione dieta personale e sua esposizione al paziente/caregiver Alimenti Consistenza Organizzazione nella giornata Suggerimenti di ricette per preparazioni a differente consistenza Eventuale prescrizione*: Supplementi nutrizionali Prodotti addensanti * Tali prodotti sono prescrivibili nella Regione Piemonte all interno della normativa della Nutrizione Enterale Domiciliare, esclusivamente da parte delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica accreditate alla funzione
NUTRIZIONE PER VIA ORALE Monitoraggio iniziale Visite di controllo a breve scadenza (20-40 gg), per verificare: comprensione, corretta esecuzione, adattamento alla dieta prescritta andamento stato di nutrizione Su questa base i pazienti vengono suddivisi in: Pazienti stabili -Soggetti che, già precedentemente ( in normale stato di nutrizione, mantengono tale situazione - Soggetti che hanno bene compreso e attuato la dieta a consistenza modificata Pazienti da stabilizzare - Soggetti precedentemente malnutriti - Soggetti che si sono malnutriti durante l utilizzazione della dieta a consistenza modificata - Soggetti con scarso adattamento/ comprensione della dieta - Soggetti in riabilitazione logopedica Monitoraggio a lunga scadenza ( 6 mesi, salvo parere MMG) Nel periodo intervallare, prescrizione di eventuali, prodotti addensanti da parte del Distretto, su Piano Terapeutico Monitoraggio a breve scadenza (30-90 gg) Rivalutazione andamento nutrizionale e comprensione/ adattamento alla dieta. Eventuale variazione del programma nutrizionale, sulla base dei risultati della riabilitazione logopedica
NUTRIZIONE PER VIA ENTERALE La gestione della Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) avviene, nella Regione Piemonte, interamente sotto la responsabilità delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica a ciò accreditate (DGR 13-7456/2007), secondo Procedure redatte dalle Rete regionale. La gestione include: Valutazione dell indicazione Valutazione del tipo di sonda enterale indicato e suo posizionamento Elaborazione e attuazione (prescrizione all ASL di residenza, con recapito al domicilio dei prodotti e attrezzature necessarie) del programma nutrizionale Training alla gestione domiciliare Referto e rapporti con il MMG Reperibilità e gestione complicanze Monitoraggio periodico e revisione programma nutrizionale Valutazione cessazione del trattamento e ripresa alimentazione orale
Monitoraggio foniatrico al bisogno I pazienti disfagici affetti da patologie stabilizzate ovvero determinate da noxa patogena che ha determinato acutamente la disfagia (es.: trauma cranico) dovranno essere ricontrollati al manifestarsi od all aggravarsi, se già presente, di alcuno dei segni e sintomi già elencati