Masse ovariche e TC: chirurgia e clinica Maria Giovanna Salerno U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Epidemiologia Incidenza masse annessiali in gravidanza: 2.3% - 4,1% 90% primo trimestre regrediscono spontaneamente 1/700 masse annessiali riscontrate durante TC FORMAZIONI PIU FREQUENTI K ovaio tumore tra i più frequenti in gravidanza 1-8% incidenza di masse ovariche maligne Grigoriadis D et al G Chir, 2014 Hoover K et al, AJOG, 2011 Morice P et al, Lancet2012
Formazioni ovariche associate alla gravidanza CORPO LUTEO GRAVIDICO Persiste fisiologicamente fino a 6-9 settimane per poi riassorbirsi spontaneamente Aspetto ecografico variabile per la componente emorragica Dimensioni 2-6 cm Aspetto uniloculare a contenuto ipoecogeno Presenza di trabecolature (dd componente solida) LUTEOMA ECOGRAFIA: FORMAZIONE SOLIDA (dd K OVAIO) Raro. Proliferazione delle C stromali luteinizzate Asintomatico (64%) Androgeno secernente (36%) rischio di mascolinizzazione feto fem. Regredisce spontameamente dopo il parto Choi et al, J ultrasound Med 2000 Phelan et al 2011
Formazioni ovariche associate alla gravidanza CISTI ENDOMETRIOSICA DECIDUALIZZATA Formazione con componenti solide vascolarizzate papillari dai margini regolari e contenuto ground-glass Mascilini F, Testa A et al 2014
Clinica e Indagini strumentali Asintomatiche, riscontro occasionale Ecografia follow up gravidanza (I trim) Taglio cesareo Addome acuto Rottura Torsione Ostacolo al travaglio-parto ECOGRAFIA RMN Gold standard Caratterizzazione della massa utile per sospetto di malignità Più accurata nel I trimestre Seconda linea. Migliore caratterizzazione tissutale (es. dermoide) Valutazione diffusione di malattia Markers tumorali NON PREDITTIVI Ca 125 aumenta nel primo trimestre, Si normalizza nel 2-3 trimestre per poi avere un rialzo dopo il parto e normalizzarsi dopo 2-10 settimane. Yacobozzi et al 2012 Hoover K et al, AJOG, 2011
Management: attesa o chirurgia? CHIRURGIA LPS vs LPT? CARATTERISTICHE MASSA OVARICA Rischio malignità COMPLICANZE Aborto/Parto Pretermine Diffusione di malattia ATTESA Influenza sul decorso gravidanza Rischio torsione o rottura
Riscontro durante ecografia I trimestre ATTESA 90% regressione spontanea!!! I trimestre: diagnosi Caratteristiche ecografiche di benignità Assenza di sintomi MONITORAGGIO ECOGRAFICO OGNI 4 SETTIMANE FINO A 16 SETTIMANE Cisti uniloculari Assenza di porzioni solide < 6cm Monitoraggio ecografico durante la gravidanza Se >6 cm o morfologia complessa Cisti multiloculari Presenza di setti Presenza di porzioni solide Vascolarizzazione >6 cm Maggiore probabilità: Persistenza in gravidanza Complicanze: Torsione 1-22% Rottura 0-9% Ostruzione al parto 2-17% CHIRURGIA Rischio di aborto (40%) Sintomatologia acuta (torsione/rottura) Caratteristiche ecografiche fortemente sospette di malignità
II trimestre: pianificazione e trattamento ATTESA MONITORAGGIO ECOGRAFICO OGNI 4 SETTIMANE CHIRURGIA LPS/LPT dopo le 16 settimane rischio aborto 3% Nuovo riscontro formazione < 6 cm con caratteristiche di benignità Formazione < 6cm già riscontrata immodificata all esame ecografico Assenza di sintomatologia Formazioni sintomatiche Formazioni sospette per malignità Formazioni > 10 cm anche se con caratteristiche di benignità (rischio torsione/rottura) Importante accurato counseling nelle pazienti desiderose di portare avanti la gravidanza RISCHIO D ABORTO MINACCIA PARTO PRETERMINE RISCHIO DIFFUSIONE MALATTIA OVARICA
Trattamento chirurgico Attendere fino 16-20 settimane in cui il rischio di aborto passa dal 40% al 3% Non rimuovere il corpo luteo se possibile fino 14 settimane LAPAROTOMIA vs LAPAROSCOPIA? Rischio di prematurità del 22% in pz sottoposte a intervento chirurgico (LPS/LPT) LAPAROSCOPIA Vantaggi < dolore post operatorio < uso di anestetici < manovre di trazione uterina < gg di degenza Rischi Iniezione di CO2 intrauterina Lesioni uterine da trocars o Veress Acidosi fetale (conversione materna di CO2 a CO) Scarsa casistica Non studi prospettici RACCOMANDAZIONI Lps 16-20 sett Inclinare pz sul fianco per evitare compressione vena cava Monitoraggio CO2 con capnografo Induzione pneumoperitoneo con tecnica open Posizionare trocar 6 cm sopra il fondo uterino o nel quadrante sup sx Pressione intraperitoneale <15 mm Hg No indicazione tocolisi (Loh 1998; Oguri 2005; Patacchiola 2005, Yuen 2004, Mathevet 2003).
III trimestre: espletamento del parto Formazioni insorte dopo il II trimestre o non indagate in precedenza PARTO SPONTANEO Formazioni con caratteristiche di benignità Assenza di sintomatologia dolorosa Eventuale trattamento chirurgico post-partum TAGLIO CESAREO SOLO SE INDICAZIONE OSTETRICA Valutazione e preparazione espletamento del parto:!!counseling con la paziente!! PARTO SPONTANEO vs TAGLIO CESAREO TAGLIO CESAREO Dopo le 34 settimane: Formazione sospetta/maligna (rischio di rottura e spillage) Pz dopo neo CT per intervento demolitivo A termine: Formazione benigna con rischio di ostacolo al travaglio/parto Cistectomia concomitante (no influenza outcome fetale/materno)
Riscontro occasionale in corso di TC Mancato riscontro ecografico Pz non sottoposta a follow-up prenatale SEMPRE Cistectomia con esame istologico estemporaneo eventuale chirurgia demolitiva CONSENSO INFORMATO? Baser E, IJGO 2013
Casi clinici: tumore borderline 2009 35 anni para 0000, anamnesi patologica negativa 30 sett riscontro cisti ovarica multiloculare dx 15 cm e cisti uniloculare sin Taglio cesareo programmato a 37 settimane ed Annessiectomia dx (estemporanea: cisti sierosa semplice) EI def: BOT sieroso papillare 2009-2011 Follow up ecografico. Formazione sospetta per Borderline 2011 Gravidanza. TC a 39 sett + cistectomia sx e staging intraperitoneale: recidiva BOT 2011-2013 Follow up ecografico negativo 2013 Gravidanza. Riscontro ecografico di cisti ovarica TC a 39 settimane+ cistectomia sx + salpingectomia sx: recidiva BOT 2013-2014 Follow up ecografico negativo per patologia ovarica
Casi clinici: MTS da K gastrico 38 anni, Parità 1001 (1 PS), anamnesi patologica personale negativa 24 settimane riferisce comparsa di disturbi nella digestione, nausea, dolore addominale ricorrente, dispepsia che non regrediscono con terapie sintomatologiche Ricovero a 28 settimane per aggravamento della sintomatologia Eco addome: riscontro di masse pelviche bilaterali di circa 15 cm di diametro EGDS: presenza di lesione ulcerata a livello gastrico TC d urgenza a 33 settimane per alterazione tracciato CTG (outcome fetale buono): annessi sotituiti da due formazioni di 20 e 12 cm di diametro massimo. Esame Istologico: carcinoma scarsamente differenziato con aspetti ad anello con castone. Presenza di carcinosi intraperitoneale che viene asportata. CT adiuvante Deceduta dopo 12 mesi
Casi clinici: K ovaio 39 anni, parità 1001 (1 PS a termine). Anamnesi patologica personale negativa 16 settimane, riscontro ecografico occasionale di raccolta fluida endoperitoneale e sottoepatica Ecografia addominale nelle norma 18 settimane, aumento ascite, riscontro di lesioni peritoneali sospette Risonanza Magnetica Laparoscopia esplorativa con biopsie peritoneali multiple (EI: MTS di adenocarcinoma sieroso papillare ) IVG e chirurgia demolitiva con citoriduzione CT adiuvante Recidiva pleurica a 18 mesi
Ca ovaio in gravidanza Incidenza malignità molto bassa 1/ 10000-50000 gravidanze 1/700 masse annessiali riscontrate durante TC 6% delle masse operate in gravidanza risultano maligne ISTOTIPI Tumori non epiteliali (60%) Tumori germinali (6-40%) Tumori cordoni sessuali (9-16%) Tumori borderline (28%) Tumori epiteliali (49-75%) Sospetto se: Masse maggiori di 6 cm che persistono dopo secondo trimestre Masse > 10 cm anche con caratteristiche di benignità (> rischio rottura e spillage, scarsa attendibilità ecografica) Caratteristiche ecografiche Presenza di porzioni solide Multilocularità Setti ispessiti Lesioni bilaterali Vascolarizzazione Lesioni intraperitoneali Ascite N. Phelan, G.S. Conway / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011) T. Bignardi, G. Condous / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 539 548 Gynaecological cancers in pregnancy Philippe Morice, Lancet 2012
Ca ovaio management Epoca gestazionale alla diagnosi Inizio del trattamento chirurgico Stadiazione FIGO Scelta della paziente Approccio multidisciplinare Se riscontro nel I trimestre: LPS esplorativa per diagnosi di certezza Diagnosi Stadio I (basso rischio) Stadio I ( alto rischio) Stadio II < 13 sett Parto 34 sett e stadiazione Tc 34 sett + stadiazione + chemio Chemio 6 cicli+ Cs 34 sett+ stadiazione Chirurgia demolitiva+ chemio 14-26 sett Parto 34 sett e stadiazione Tc 34 sett + stadiazione + chemio Neadiuvante+TC+ Chemio >27 sett Parto 34 sett e stadiazione Tc 34 sett+ stadiazione+ chemioterapia Stadio III-IV Chirurgia demolitiva+ chemioterapia Chemioterapia neoadiuvante +TC TC+ debulking +Chemioterapia TC+ debulking + chemioterapia Minig. Clin Transl Oncol (2013) 15:259 264
Chemioterapia e gravidanza Primo trimestre (organogenesi fino 12 settimana) Aumenta il rischio di aborto e malformazioni (10-20%) ma dipende dal farmaco utilizzato IUGR, parto pretermine sono comuni Secondo terzo trimestre Aspettare la 16 settimana(crescita più rapida) Non aumenta % aborto IUGR, parto pretermine sono comuni Non aumenta malformazioni Sospendere chemioterapia 3 settimana prima del parto per evitare sepsi ed emorragie Dosi adeguate per la gravidanza Aspettare 2 anni per intraprendere nuova gravidanza
Conclusioni conclusioni Le Formazioni ovariche sono generalmente diagnosticate precocemente in gravidanza e l incidenza di patologia maligna è bassa (1-8%) La loro presenza non implica obbligatoriamente una condotta chirurgica In caso di patologia benigna è possibile espletare il parto per via vaginale INDICAZIONE AL TAGLIO CESAREO IN CASO DI MASSE OVARICHE SOSPETTE O CON DIAGNOSI DI MALIGNITÀ IN ATTESA DI COMPLETAMENTO PROGRAMMA TERAPEUTICO Importante counseling con la paziente per pianificare trattamento in base alla condizione clinica attuale e sul suo desiderio riproduttivo (desiderio di successiva gravidanza, parto dopo TC)