UOC. DIREZIONE MEDICA Azienda U.L.S.S. 20 di Verona Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio Istruzione operativa Terapia antibiotica empirica Reparti internistici Rev. 00 del Cod. Pag.1 di 14 Istruzione Operativa Terapia antibiotica empirica Approvato il : Nome Dr. Paolo Montresor Funzione Direttore UOC Direzione Medica Firma Redazione Verifica Data Funzione Nome Data Funzione Nome Luglio 2012 Medico Igienista Direzione Medica Agosto 2012 Dr.Mario Cruciani Consulente Infettivologo Medicina Comunitaria Dip. Dipendenze Dr.ssa Serena Pancheri Dr.Mario Cruciani Agosto 2012 Consulente Infettivologo Medicina Comunitaria Dip. Dipendenze Medico Igienista UOC Direzione Medica Dr.ssa Diana Pascu Lista di distribuzione UUOO Ospedale San Bonifacio UUOO Ospedale di Rete di Marzana Archiviazione UOC Direzione Medica UOC Qualità e Accreditamento
UOC. DIREZIONE MEDICA Azienda U.L.S.S. 20 di Verona Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio Istruzione operativa Terapia antibiotica empirica Reparti internistici Rev. 00 del Cod. Pag.2 di 14 OGGETTO Il seguente documento riporta i consigli di terapia antibiotica empirica per le patologie di più frequente riscontro ed è basato sul testo The Sanford Guide for antimicrobial therapy, 2010. Si ricorda che le decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico sulla base del giudizio clinico. Si sottolinea l importanza di eseguire prima dell inizio della terapia antibiotica gli esami atti ad individuare la precisa eziologia dell infezione in corso in modo da poter in seguito impostare terapia antibiotica ragionata sulla base dell isolamento del patogeno. Si ricorda infine che nel nostro ospedale è possibile avvalersi della consulenza di un infettivologo. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura di terapia antibiotica empirica di seguito descritta fornisce le indicazioni terapeutiche per pazienti adulti. Al termine della procedura stessa vi sono delle tabelle sinottiche che riportano i dosaggi degli antibiotici e la via di somministrazione oltre ai dovuti aggiustamenti per pazienti con ridotta funzionalità renale. Nelle situazioni in cui sono richieste delle variazioni di dosaggio particolari in relazione alla patologia trattata il dosaggio è stato inserito nella tabella relativa alla patologia stessa e si intende per adulti con normale funzionalità renale. La presente Istruzione operativa è rivolta alle Unità Operative del Dip. Medico Internistico e del Dip. Riabilitativo degli Ospedali di san Bonifacio e Marzana. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI Gilbert David N. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy: Pocket Guide. Sanford 2010. Pag. 2 di 14
Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici Polmonite comunitaria Se fattori di rischio per MDR quali: Bronchiettasie o BPCO grave con uso frequente di antibiotici o steroidi, terapia antibiotica negli ultimi 3 mesi, attuale ricovero >4 gg., immunosoppressione Amoxicillina/clavulanato Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Azitromicina Ampicillina /sulbactam + azitromicina Beta lattamici anti Pseudomonas* + Levofloxacina Tobramicina + Azitromicina Levofloxacina Moxifloxacina * Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem Polmonite ospedaliera: Esordio dopo 48 ore di ospedalizzazione Beta lattamasi anti Pseudomonas* + /Levofloxacina o Amikacina/ Tobramicina ± Vancomicina/Linezolid Levofloxacina + Tobramicina (Amikacina) Levofloxacina o Aztreonam o Imipenem/Meropenem + Amikacina/Tobramicina ± Vancomicina o Linezolid Lo stesso tipo di trattamento si riserva alla polmonite associate a cure sanitarie: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza. * Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem BPCO riacutizzata Amoxicillina/Clavulanato Levofloxacina Se BPCO grave o uso di antibiotici negli ultimi 3 mesi Se fattori di rischio per Pseudomonas aeruginosa quali: Recente ricovero, frequente uso di antibiotici, grave BPCO, pregresso isolamento di Pseudomonas, uso di steroidi sistemici Levofloxacina Ampicillina/Sulbactam Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) Beta lattamici anti Pseudomonas* Levofloxacina Aztreonam Imipenem/Meropenem Pag. 3 di 14
Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici * Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina±Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem Polmonite da aspirazione, Ascesso/empiema Se fattori di rischio per MDR: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza. Batteriuria asintomatica Cistite non complicata Pielonefrite senza fattori di rischio per MDR Ampicillina/Sulbactam Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Metronidazolo/Clindamicina Levofloxacina + Metronidazolo/Clindamicina Piperacillina/Tazobactam ± Vancomicina o Linezolid Aztreonam + Metronidazolo/Clindamicina Imipenem/Meropenem Va trattata solo in caso di gravidanza, immunosoppressione o interventi sulle vie urinarie Stesso trattamento della cistite non complicata Nitrufurantoina Fosfomicina Trimetorpim/Sulfametossazolo Amoxicillina/Clavulanato Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) Ampicillina/sulbactam Nitrofurantoina, Fosfomicina Aztreonam Fattori di rischio per MDR: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza. IVU complicata: Catetere vescicale e stent, alterazioni chirurgiche delle vie urinarie, idronefrosi, ristagno, reflusso, post-operatoria, diabetici. immunodepressi, Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) INFEZIONE GRAVE/ALTO RISCHIO DI MDR Beta-lattamici anti Pseudomonas* ± Amikacina/Tobramicina ± Amikacina/Tobramicina INFEZIONE GRAVE/ALTO RISCHIO DI MDR Aztreonam ± Amikacina/Tobramicina Pag. 4 di 14
Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici Qualsiasi IVU nel maschio Prostatite Prostatite in giovani adulti sessualmente attivi (N. gonorrheae) (in alternativa cefotaxime) INFEZIONE GRAVE Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Gentamicina Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Azitromicina Meropenem Trimetorpim/Sulfametossazolo INFEZIONE GRAVE /Levofloxacina ± Gentamicina Ceftriaxone + Azitromicina Fattori di rischio per MDR: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza. *Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem Gastroenterite comunitaria: Va trattata solo se grave (> 6 scariche/di, febbre, tenesmo, presenza di sangue nelle feci, paziente immunocompromesso o fragile) Gastroenterite ospedaliera: trattata come gastroenterite comunitaria ma va testata per Clostridium difficile Colite da Clostridium difficile Colite da Clostridium difficile grave (febbre >38 C, GB> 20000/mm3, albumina < 2,5 mg/dl, età > 65 a., megacolon tossico o perforazione, colectomia o shock settico): SOSPENDERE GLI ANTIBIOTICI NON NECESSARI Metronidazolo Vancomicina o Teicoplanina SOSPENDERE GLI ANTIBIOTICI NON NECESSARI Metronidazolo Vancomicina o Teicoplanina Pag. 5 di 14
Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici Peritonite da perforazione intestinale, rottura di diverticoli, perforazione dell appendice Peritonite batterica spontanea in cirrotico Emorragia da varici (profilassi) Colecistite, colangite Ostruzione delle vie biliari Colecistite, colangite Ostruzione delle vie biliari Grave o associata a fattori di rischio per MDR o in presenza di bilio-entero anastomosi Piperacillina/Tazobactam Ampicillina/Sulbactam SE GRAVE: Ampicillina+Metronidazolo+ o Levofloxacina Imipenem Meropenem Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) Piperacillina/Tazobactam Ampicillina/Sulbactam Ceftriaxone (va iniziato 30 min prima di EGDS); in alternativa cefotaxime. Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Metronidazolo Ertapenem Tigeciclina Beta lattamici anti Pseudomonas* (ad es.: Piperacillina/Tazobactam) ± Amikacina/Tobramicina Se si usano Ceftazidime o Cefepime aggiungere Metronidazolo + Metronidazolo Levofloxacina + Metronidazolo Aztreonam Aztreonam o + Metronidazolo Tigeciclina Aztreonam o + Metronidazolo + Amikacina/Tobramicina Tigeciclina + Amikacina Imipenem/Meropenem ± Amikacina/Tobramicina Fattori di rischio per MDR: pazienti in emodialisi, sottoposti a chemioterapia ev. o che sono stati in ospedale negli ultimi 30 gg., pazienti ricoverati per due o più gg. o che hanno subito interventi chirurgici negli ultimi 90 gg., pazienti che provengono da case di cura o lungodegenza. * Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem Pag. 6 di 14
Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici Meningite in adulto sano Ceftriaxone 2 g ogni 12h (in alternativa cefotaxime) + Desametasone Meningite in paziente immunocompromesso, defedato, etilista, età>60aa Ceftriaxone2 g ogni 12h (in alternativa cefotaxime) + Ampicillina 2g ogni 4h + Desametasone Meropenem 2g ogni 8h + Vancomicina 15mg/Kg ogni 12h + Desametasone SE ALLERGIA A PENICILLINA MOLTO GRAVE: Desametasone + Vancomicina 15 mg/kg ogni 12h + 5mg/Kg ogni 6h + Aztreonam 2g ogni 6h Considerare l uso dei fluorochinolonici (Levofloxacina 750 mg ogni 24h) Desametasone 10 mg ev. x4 sempre prima della somministrazione dell antibiotico Profilassi per l esposizione a Neisseria meningitidis negli adulti 500 mg per os in singola dose Endocardite valvola nativa Ampicillina/Sulbactam 3 g ogni 6h + Vancomicina 15 mg/kg ogni 12h ± Gentamicina 1mg/Kg ogni 8h Endocardite uso di droghe EV Vancomicina 15 mg/kg ogni 12h + Gentamicina 1mg/Kg ogni 8h Endocardite valvola artificiale Ampicillina/Sulbactam 3g ogni 6h + Vancomicina 15 mg/kg ogni 12h + Rifampicina 300 mg ogni 8h os/ev ± Gentamicina 1 mg/kg ogni 8h 500 mg per os in singola dose Vancomicina 15 mg/kg ogni 12h + Gentamicina 1 mg/kg ogni 8h Vancomicina 15 mg/kg ogni 12h + Gentamicina 1 mg/kg ogni 8h Vancomicina 15 mg/kg ogni 12h + Gentamicina 1 mg/kg ogni 8h + Rifampicina 300 mg ogni 8h os/ev Pag. 7 di 14
Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici Cellulite/erisipela Ampicillina/Sulbactam o Cefazolina Clindamicina o Tigeciclina Cellulite grave compresa la fascite necrotizzante (dolore molto forte, necrosi/ecchimosi, tossicità sistemica, consistenza lignea, no risposta alla terapia) Piede diabetico Infezione lieve: cellulite poco estesa, infezione limitata ai tessuti superficiali Piede diabetico Infezione moderata: cellulite estesa, infezione dei tessuti profondi (muscoli, tendini, ossa) senza segni sistemici Piede diabetico Infezione grave: tossicità sistemica, rischio arto Vancomicina/Daptomicina + Piperacillina/Tazobactam Vancomicina/Daptomicina + Aztreonam Amoxicillina/Clavulanato ± Ceftriaxone (in alternativa cefotaxime) + Metronidazolo Ertapenem Beta lattamici anti Pseudomonas* + Vancomicina/Daptomicina * Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem /Levofloxacina + Metronidazolo ± /Levofloxacina + Metronidazolo ± Aztreonam + Metronidazolo + Vancomicina/Daptomicina Imipenem/Meropenem Pag. 8 di 14
DEFINIZIONE DI SEPSI SIRS (Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica): più di due tra i seguenti segni: o T>38 C o < 36 C o FC >90 bpm o F respiratoria >20 atti/min o GB >12000/μL o Sepsi: SIRS + infezione documentata/sospetta Sepsi grave: sepsi + disfunzione d organo (ipotensione o ipoperfusione, acidosi lattica, oliguria, alterazione dello stato mentale) Shock settico: ipotensione indotta da sepsi (PAO <90 mmhg) non responsiva a 500 cc di salina + ipoperfusione periferica. Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici Sepsi grave o shock settico di eziologia non nota Beta lattamici anti Pseudomonas* + Vancomicina ± Amikacina/Tobramicina Febbre in neutropenico Beta lattamici anti Pseudomonas* ± Amikacina/Tobramicina ± Vancomicina Aztreonam + Amikacina/Tobramicina + Vancomicina Imipenem/Merrem + Vancomicina ± Tobramicina/Amikacina Aztreonam + Amikacina/Tobramicina ± Vancomicina Imipenem o Merrem ± Amikacina/Tobramicina ± Vancomicina *Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem Infezione del CVC Vancomicina Daptomicina Considerare eziologia fungina se fattori di rischio e sintomatologia persistente (consulenza infettivologica) Infezione del CVC in paziente neutropenico Vancomicina + beta lattamici anti Pseudomonas* Imipenem + beta lattamici anti Pseudomonas* Vancomicina Daptomicina * Beta lattamici anti Pseudomonas: Ceftazidime, Piperacillina ± Tazobactam, Cefepime, Imipenem, Meropenem Pag. 9 di 14
PROFILASSI DELL ENDOCARDITE INFETTIVA Pazienti a rischio: Pazienti con valvola protesica o portatori di materiale protesico utilizzato per una riparazione valvolare Pazienti con pregressa endocardite infettiva Pazienti con patologi congenita cardiaca Procedure a rischio: Tutte le procedure odontoiatriche che prevedono la manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale o perforazione della mucosa orale (drenaggio di ascessi, tonsillectomia, ecc.) Procedure del tratto respiratorio eseguite per trattare un infezione in corso (es. drenaggio di un ascesso) Procedure in pazienti con infezione del tratto gastrointestinale o nei casi in cui l antibiotico sia indicato per prevenire l infezione della ferita o la sepsi (se il paziente non presenta infezione la profilassi non è indicata) Procedure in pazienti con infezione del tratto genitourinario o nei casi in cui l antibiotico sia indicato per prevenire l infezione della ferita o la sepsi (se il paziente non presenta infezione la profilassi non è indicata) Procedure su cute, strutture cutanee o tessuto muscolo-scheletrico infetto (es. incisione di ascesso) PROFILASSI DELL ENDOCARDITE BATTERICHE Singola dose 30-60 minuti prima della procedura Patologia Prima scelta Allergia ai beta-lattamici Cure Odontoiatriche Amossicillina 2 g per os Ampicillina 2 g ev Tratto respiratorio Cefazolina 1 g ev Vancomicina 1 g ev Gastrointestinale/genitourinario Amossicillina 2 g per os Ampicillina 2 g ev Clindamicina 600 mg po/ev Azitromicina o Claritromicina 500 mg po Vancomicina1 g ev Cute, strutture cutanee, ecc Cefazolina 1 g ev Clindamicina 600 mg po/ev Vancomicina 1 g ev Pag. 10 di 14
DOSE ANTIBIOTICI E AGGIUSTAMENTO IN INSUFFICIENZA RENALE Beta lattamici egfr >50 ml/min egfr 30-50 ml/min egfr 10-30 ml/min NOTE Amossicillina (PO) 250-500 mg ogni 8h 250-500 mg ogni 8h 250/500 mg ogni 12 h Amoxicillina/Clavulanato (PO) 1g ogni 8-12h 1g ogni 8-12h 250-500 mg ogni 12h Ampicillina/Sulbactam (EV) 1,5-3g ogni 6-8h 1,5-3g ogni 8h 1,5-3g ogni 12h Ampicillina (EV) 1-2g ogni 4-6h 1-2g ogni 6-8h 1-2g ogni 8-12h Endocardite e meningite: 2g ogni 4h Oxacillina (EV) 2g ogni 4-6h No variazioni No variazioni Penicillina G (EV) 2-4 MU ogni 4h 2-3MU ogni 4h 2-3MU ogni 4h Endocardite: 4MU ogni 4h Piperacillina/Tazobactam (EV) 2,25-4,5g ogni 6-8h 4,5g ogni 8h 4,5g ogni 12h Cefazolina (EV) 1-1,5g ogni 6-8h 1g ogni 8h 0,5g ogni 12h Cefuroxima (EV) 1-2g ogni 8h 1-2g ogni 8h 0,75g ogni 12h Ceftriaxone (EV) 1-2g ogni 24h 1-2g ogni 24h 1-2g ogni 24h Meningite: 2g ogni 12h Cefepima (EV) 1-2g ogni12h 1-2g ogni 24h 0,5-1g ogni 24h Se neutropenia o meningite: 2g ogni 8h Aztreonam (EV) 1-2g ogni 6-8h 1-2g ogni 6-8h 2gx1 poi dimezzare la dose Se neutropenia o meningite: 2g ogni 6h Aminoglicosidi egfr >60 ml/min egfr 40-60 ml/min egfr 20-40 ml/min egfr 10-20 ml/min Gentamicina (EV) 1-1,5 mg/kg ogni 8h 1-1,5 mg/kg ogni 12h 1-1,5 mg/kg ogni 24h 1-1,5 mg/kg ogni 48h Tobramicina (EV) 1-1,5 mg/kg ogni 8h 1-1,5 mg/kg ogni 12h 1-1,5 mg/kg ogni 24h 1-1,5 mg/kg ogni 48h Amikacina (EV) 5 mg/kg ogni 8h 5 mg/kg ogni 12h 5 mg/kg ogni 24h Dose carico poi monitorizzare i livelli Per il dosaggio degli aminoglicosidi utilizzare il Peso Ideale o il Peso Corretto Pag. 11 di 14
Altezza in cm Maschi (peso ideale in Kg) Femmine (peso ideale in Kg) 150 50 50 155 54 53 160 58 55 165 61 57 170 65 60 175 69 62 180 72 65 185 76 67 190 80 70 195 84 72 Pazienti NON obesi: utilizzare il peso ideale a meno che il peso attuale sia inferiore Pazienti Obesi: utilizzare il peso corretto Peso corretto = peso ideale + 0,4 x (peso attuale-peso ideale) Pag. 12 di 14
Carbapenemici egfr >50 ml/min egfr 30-50 ml/min egfr 10-30 ml/min NOTE Meropenem 1 g ogni 8h 1g ogni 12h 0,5g ogni 12h Se meningite o infezione grave o pazienti obesi: 2g ogni 8h Imipenem/Cilastatina 2g ogni 8h 2g ogni 12h 1g ogni 12h Se infezione grave: 50 mg/kg/die (max 4 g/die) Ertapenem 0,5g ogni 6-8h 0,5g ogni 6-8h 0,25-0,5g ogni 12h Chinolonici egfr >50 ml/min egfr 30-50 ml/min egfr 10-30 ml/min Levofloxacina (PO/EV) 250-750 mg ogni 24h 500 mg x 1 poi 250 mg ogni 24h 500 mg x 1 poi 250 mg ogni 48h (PO) 500-750 mg ogni 12h 250-500 mg ogni 12h 250-500 mg ogni 24h (EV) 400 mg ogni 8-12h 200-400 mg ogni 12h 200-400 mg ogni 24h Anti MRSA egfr >50 ml/min egfr 30-50 ml/min egfr 10-30 ml/min Vancomicina (EV) 15 mg/kg ogni 12h 15mg/kg ogni 24h 15 mg/kg ogni 48-96h Vancomicina (OS) 125 mg ogni 6h idem idem Teicoplanina (EV, IM) 6-12 mg/kg ogni 24h 6-12mg/kg ogni 48h 6 mg/kg ogni 48h Linezolid (EV) 600 mg ogni 12h idem idem Linezolid (OS) 400-600 mg ogni 12h idem idem Daptomicina 4-6 mg/kg ogni 24h idem 4-6 mg/kg ogni 48h Tigeciclina 100 mg x 1 poi 50 mg ogni 12h idem idem Pag. 13 di 14
Macrolidi egfr >50 ml/min egfr 30-50 ml/min egfr 10-30 ml/min Azitromicina (OS/EV) 500 mg ogni 24h idem idem Claritromicina (OS/EV) 500 mg ogni 12h idem idem Varie egfr >50 ml/min egfr 30-50 ml/min egfr 10-30 ml/min Clindamicina EV 600-900 mg ogni 8h idem idem Metronidazolo (EV) 500 mg ogni 8-12h idem idem Metronidazolo (OS) 250-500 mg ogni 6-8h idem idem 5mg/kg ogni 6h idem 50% della dose Nitrofurantoina 50-100 mg ogni 6h controindicata controindicata Fosfomicina 3g (1 bustina) ripetibile dopo 24 h Assenza di dati Assenza di dati Pag. 14 di 14