I TUMORI POLMONARI Epidemiologia - diagnosi - terapia La Terapia chirurgica Dott. Fabio Ettore Saporiti UOC Chirurgia SSG
Cenni al trattamento L approccio terapeutico nelle neoplasie polmonari è strettamente condizionato dallo stadio di malattia al momento della diagnosi. Va considerato che solo 1/3 dei pazienti è candidabile all approccio chirurgico al momento della diagnosi e questa è l unica metodica che offre al paziente una reale possibilità di cura L intervento ideale è quello che offre la maggior radicalità con il minimo danno funzionale
Small Cell Carcinoma SCLC Squamous carcinoma Adenocarcinoma Non Small Cell Carcinoma NSCLC Large cell Carcinoma Travis WD, Tumors of lung WHO Clasification, 2004
Detterbeck FC, Chest 2009;136;260-271
Pass HI, 2009 ASCO Meeting
Pass HI, 2009 ASCO Meeting
N1
Molteplici opzioni terapeutiche in base a : -Condizioni cliniche generali -Istotipo -Stadio di malattia
Ia-b IIa-b (IIa IIb) OPERABILI OPERABILI CHIRURGIA RADICALE CT ADIUVANTE + CHIRURGIA IIIa (T3N1) NON OPERABILI CT+RT IIIa (N2 minimal) Baldwin DR, Diagnosis and treatment of lung cancer: summary of update NICE guidance. BMJ.201
Sono candidabili all intervento chirurgico radicale gli stadi I e II pur con diversa prognosi di sopravvivenza (variabile dal 60 all 80% in stadio I sino al 20-30% in stadio II).
I tumori in stadio IIIa rappresentano un gruppo di npl profondamente eterogenei sia dal punto di vista prognostico che terapeutico. La chirurgia ha un ruolo ben definito nel gruppo T3N1 seguita da CT adiuvante T1-3 N2 presenta un coinvolgimento lnd mediastinico con significato prognostico diverso a seconda di N2 intraoperatorio o clinico Sopravvivenza a 5 anni 9-13%
Stadio IIIb T4 N0-1 Int. Ch. Rari gravati da elevata mortalità perioperatoria Stadio IIIb T4 N2, T1-4 N3 CT RT Stadio IV CT sopravvivenza di questi pazienti a 5 anni varia dall 1 al 4% con una mediana intorno ai 6 mesi
La terapia chirurgica è considerata, ad oggi, il più efficace trattamento delle neoplasie primitive maligne del polmone, se il tumore è completamente resecabile con rischi operatori accettabili F. Griffith Pearson
Resezione chirurgica della neoplasia rimane ancora la migliore opzione terapeutica. La resezione polmonare porta a una perdita permanente della funzionalità respiratoria. Pazienti nella maggior parte dei casi fumatori o exfumatori >>>BPCO e/o malattie cardiovascolari. ll rischio perioperatorio a breve termine di complicanze cardiopolmonari e il rischio a lungo termine di insufficienza respiratoria deve essere bilanciato con il possibile rischio di ridotta sopravvivenza in caso di scelta di un trattamento subottimale.
ERS/ESTS e ACCP: stratificano il rischio di morte e maggiori complicanze cardiorespiratorie. L algoritmo proposto ammette o esclude i pazienti dall intervento. BTS/SCTS: definiscono il livello di rischio di dispnea e IR postoperatorie da presentare e discutere con il paziente. Nonostante questa struttura diversa, i documenti danno messaggi simili e sono coerenti tra loro nei punti chiave del diagramma di flusso di valutazione. I tre gruppi raccomandano in prima istanza: una valutazione cardiologica preliminare.
Esami possibilmente non invasivi e a basso rischio La valutazione funzionale preoperatoria dovrebbe essere effettuata dopo l ottimizzazione del trattamento farmacologico (asma, BPCO) e, comunque, devono essere considerati i parametri spirometrici postbroncodilatatore.
BPCO: stop fumo, terapia inalatoria. PATOLOGIE INTERSTIZIALI: se DLCO e/o FVC ridotti (<60%). ASMA: fattore di rischio solo se in fase di riacutizzazione. FUMO: cessazione del fumo 4 settimane prima della chirurgia riduce il rischio di complicanze cardiorespiratorie perioperatorie. CT E RT :associate ad un aumentato rischio di complicanze e mortalità postoperatorie. DLCO/VA >15% dopo CT è considerato un FR aggiuntivo. OSAS (Obstructive sleep apnea Syndrome)
VOLUME ESPIRATORIO MASSIMO NEL PRIMO SECONDO E un parametro respiratorio utilizzato per definire il deficit ostruttivo e per la classificazione della BPCO (GOLD). Molti lavori hanno dimostrato un aumentato rischio di mortalità e di complicanze respiratorie peri e postoperatorie con valori di FEV1 e ppo-fev1 ridotti, in particolare per ppo-fev1 <40% Le linee guida più recenti hanno messo in discussione il ruolo cardine del FEV1 nella valutazione preoperatoria dei pazienti con BPCO.
Il processo di diffusione dell O2 e della CO2 dall ambiente alveolare al sangue capillare e viceversa si sviluppa attraverso la membrana alveolo-capillare. Il test di diffusione valuta l integrità di tale membrana. Lo scambio dei gas attraverso tale barriera avviene tramite un meccanismo di diffusione passiva.
Sia la DLCO che la ppo-dlco sono fattori predittivi di complicanze, mortalità postoperatorie ma anche della qualità di vita e sopravvivenza a lungo termine (Ferguson 2012) negli interventi di chirurgia toracica maggiore. Generalmente un valore di ppo-dlco< 40% era utilizzato per distinguere i pazienti ad aumentato rischio. Le linee guida ERS/ESTS e ACCP, come per il FEV1, suggeriscono di spostare questo limite al 30%. Precedenti linee guida raccomandavano di misurare DLCO selettivamente nei pazienti con spirometria alterata e alterazioni parenchimali. Data la scarsa correlazione tra FEV1 e DLCO le nuove linee guida raccomandano di misurare sistematicamente entrambi i parametri. Studi recenti hanno dimostrato che la DLCO è un fattore predittivo di complicanze anche in pazienti con un FEV1 normale (>80%) o senza BPCO (Brunelli 2006; Ferguson 2008). Recentemente è stato enfatizzato il ruolo della DLCO come indice di rischio, in particolare nei pazienti sottoposti a CT neoadiuvante. Una riduzione della DLCO/VA dopo CT è indice di aumentato rischio di complicanze postoperatorie.
Principi generali di terapia chirurgica La resezione polmonare per neoformazioni primitive del polmone non può prescindere da specifici e definiti principi oncologici ampiamente acclarati, volti ad evitare un inutile e spropositato trattamento
Principi Generali per una corretta CHIRURGIA ONCOLOGICA del tumore polmonare Escissione della neoplasia e di tutto il drenaggio linfatico intrapolmonare di pertinenza Preservazione dell integrità del tumore Resezione in blocco delle strutture vicine od invase Margini di resezione liberi da neoplasia Rimozione di tutti i linfonodi mediastinici accessibili per valutazione anatomopatologica
RESEZIONI MAGGIORI: RESEZIONI SUBLOBARI: PNEUMONECTOMIA BILOBECTOMIA LOBECTOMIA SEGMENTECTOIMIA WEDGE RESEZIONI TRACHEOBRONCHIALI: SLEEVE RESECTION CARINAL RESECTION
LA LOBECTOMIA ha vantaggio oncologico rispetto alla resezione parenchimale per gli stadi >I ma ha morbidità maggiore alle resezioni sublobari specialmente nei soggetti di età >71 anni
-Studi pz >75 aa con stadio I -Complicanze inferiore rispetto lobectomia (11.5%vs 25,5%) -Sopravvivenza 2-3-5aa comparabile alla lobectomia (76%,60%,50%) 1)Segmentectomia se possibile nell anziano o polimorbide. 2)Cambiamento strategia anche nei pazienti giovai in I stadio
-Paziente stadio I -Localizzazione favorevole -Adeguato margine resezione >2 cm -Lesione ground-glass o preferibilmente <1,5cm Segmentectomia stesso outcome della lobectomia con minore complicanze a breve e lunga distanza
Margine <1 cm associato aumento rischio recidiva a 5 anni
1) Per pazienti con NSCLC allo stadio I e II ed in assenza di controindicazioni Mediche all intervento si raccomanda la resezione chirurgica d amblè 2) In paziente in stadio I e senza controindicazioni mediche si raccomanda la resezione lobare o resezione segmentaria se nodulo <1,5 cm e margine >2cm 3) In paziente in stadio I e con controindicazioni mediche alla lobectomia si impone una resezione segmentaria se possibile 4) Per gli stadi I e II VATS e open hanno la stessa efficacia in termini oncologici e di morbidità. 5) Essenziale la LINFOADENECTOMAIA estesa in termini di stadiazione e trattamento sia in casi di resezioni lobari che segmentarie
1) Toracotomia 2) Polmonari ed endotoraciche
Dolore Funzionali Raccolte Complicanze Infezione Tecniche
Versamenti pleurici Lesioni iatrogene infezioni Complicanze Emorragie ed ematomi Fistole chilose/aeree
Complicanze mediche Aritmie cardiache 10-15% Infiammazione polmonare/polmonite (aumento indici infiammazione PCR,PCT, broncorrea, focolaio RX) 10%, compresa BPCO riacutizzata Trombo-Embolia Polmonare (profilassi, evento comunque raro <1%)
Complicanze chirurgiche Sanguinamento (trasfusioni, reintervento) Perdite aeree prolungate (10-25%) Infezioni (locali, sistemiche) <5% Rischio cardiologico (aritmie-fa 10-15%) Chilotorace (TPN, dieta alipidica) 1% Squilibri elettrolitici (es.iponatriemia) Insufficienza renale acuta Lesioni nervose (n.frenico, n.ricorrente) Tromboembolia polmonare ARDS/ALI (steroidi, ECMO) Fistole broncopl. o esofagee (drenaggio/chir) Stenosi ev.anastomosi bronchiali (dilatazioni)
Complicanze chirurgiche maggiori ~30% (Mortalità 2-4%) ACCURATO CONSENSO INFORMATO Diagnosi precoce della complicanza Trattamento adeguato e tempestivo (invasivo o conservativo)
CONOSCERE I RISCHI PER RICONOSCERE LE COMPLICANZE MASSIMA ATTENZIONE NEL PRIMO P.O. AGIRE TEMPESTIVAMENTE (MED/CHIR)