LEZIONE: I PERCORSI ASSISTENZIALI E DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PROF. GIUSEPPE FERRAIOLO
Indice 1 I PERCORSI ASSISTENZIALI E DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI ---------------------------------------------- 3 1.1. UN PO DI STORIA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1.2. DEFINIZIONE --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1.3. SCOPI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1.4. CARATTERISTICHE -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 1.5. VANTAGGI ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 1.6. SVANTAGGI ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 1.7. OSTACOLI ALL IMPLEMENTAZIONE ------------------------------------------------------------------------------------- 5 1.8. LA COSTRUZIONE DEI PERCORSI ----------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.9. IN CONCLUSIONE ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 BIBLIOGRAFIA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 2 di 10
1 I Percorsi Assistenziali e Diagnostico-Terapeutici Possono rappresentare una maniera concreta di dare significato al concetto di Qualità nei Servizi Sanitari. Si tratta sostanzialmente di sinonimi, in quanto un percorso assistenziale non può prescindere da un momento diagnostico e terapeutico. 1.1. Un po di storia Anche i percorsi assistenziali si rifanno alla tecnica dei percorsi critici (critical pathways) utilizzati dall industria per ottimizzare i tempi di lavoro, dall ordine dei materiali ai fornitori, fino alla consegna del prodotto finito. Negli anni 30 del secolo scorso negli Stati Uniti le industrie minerarie, le industrie petrolifere, ecc. cominciarono a stipulare con le organizzazioni sanitarie contratti che prevedevano pacchetti predefiniti di prestazioni per i propri dipendenti. Ci si rese conto rapidamente che i percorsi assistenziali miglioravano l efficienza e la continuità delle cure e riducevano la variabilità dei trattamenti terapeutici. 1.2. Definizione Il percorso assistenziale è un macroprocesso che comprende l intera gestione del problema di salute e quindi comprende l assistenza alla persona per la cura di sé, per eventuali disabilità, per il sostegno psicologico e sociale. Si articola sia sulla componente Ospedaliera che su quella Territoriale. Si tratta di piani in cui intervengono varie discipline e varie professionalità, dedicati ad una specifica categoria di pazienti, in uno specifico contesto locale, la cui attuazione è valutata mediante indicatori di processo e di esito. 1.3. Scopi Eliminare il più possibile i ritardi nelle azioni da compiere e gli sprechi, contenere le variazioni non necessarie nei trattamenti terapeutici, assicurare la continuità e il coordinamento dell assistenza, ridurre al minimo i rischi per i pazienti, migliorare gli esiti. 3 di 10
1.4. Caratteristiche Un percorso assistenziale di buona qualità deve prevedere : Un approccio interprofessionale, multidisciplinare e, ove necessario, multiagenzia;. Processi professionali basati su evidenze scientifiche il più possibile; Adattamento e condivisione locale; La suddivisione in fasi di durata prefissata; Chi deve fare che cosa e quando, nelle diverse fasi; La valutazione del percorso mediante validi indicatori di processo e, se possibile, anche di esito; Il coinvolgimento degli utenti. 1.5. Vantaggi L adozione di un percorso assistenziale favorisce l integrazione tra le varie unità organizzative coinvolte, anche se di strutture diverse e riduce gli inconvenienti per i pazienti nei vari passaggi. Principalmente viene data notevole importanza ai criteri di appropriatezza degli interventi e agli esisti di salute, cioè viene fortemente richiamata l attenzione sul vero prodotto di una organizzazione sanitaria che non sono le prestazioni ( i prodotti o output), ma gli esiti (outcome). Vi è abitualmente, rispetto alle linee guida, una maggiore adesione dei professionisti che dovranno applicare il percorso, in quanto sono coinvolti con pari dignità, in fase di programmazione. Ciò riguarda anche le professionalità non assistenziali (ad es. Diagnostica clinica, Diagnostica per immagini, servizi sociali dell Ente locale, Tribunale del Malato, Associazioni di famiglie, rappresentanti dei cittadini), in quanto in fase di programmazione il loro coinvolgimento alla pari, ha comportato uno scambio di opinioni, un rendersi conto del punto di vista dell altro, una maggiore comprensione dei ruoli e delle responsabilità dei singoli attori o gruppi di attori del processo assistenziale. La partecipazione così ampia, scongiura il pericolo che il percorso possa essere a senso unico, verso gli interessi di un singolo gruppo professionale. Va considerato inoltre l orientamento multiassiale del percorso assistenziale, che tiene contemporaneamente presente esigenze di appropriatezza, efficacia, efficienza, continuità assistenziale, tempestività, equità, integrazione, soddisfazione degli utenti. 4 di 10
L adozione di altre iniziative di valutazione e miglioramento della qualità (introduzione di un sistema di triage in P.S., il miglioramento nell uso degli antibiotici,ecc.) non è in contrasto con l approccio per percorsi assistenziali, anzi vi è solo la possibilità di un reciproco potenziamento. L assistenza delle condizioni di cronicità può notevolmente migliorare, specie se i percorsi programmati mettono intorno allo stesso paziente sia l Ospedale che il Territorio, come previsto nel Chronic Care Model proposto da Wagner nel 2004. E molto più facile che in presenza di un percorso assistenziale gli utenti ricevano le stesse informazioni dai singoli professionisti, o, ancora meglio, opuscoli informativi che contengano in maniera dettagliata i tempi dei vari interventi e magari anche gli esiti possibili degli stessi. 1.6. Svantaggi Come le linee guida, anche i percorsi assistenziali riguardano uno specifico problema (ictus, infarto del miocardio, ernia inguinale, artroprotesi, ecc.), mentre sempre più spesso i pazienti sono multiproblematici anche a causa dell invecchiamento sempre più avanzato della popolazione. In tali situazioni si potrebbe seguire il percorso per la patologia principale, segnalando gli scostamenti dovuti alle patologie accessorie. Anche se tutte le azioni ed i processi professionali previsti in un buon percorso sono i più accreditati dalle evidenze scientifiche, riguardano comunque la media dei soggetti portatori della condizione in esame. Tutti i percorsi devono essere considerati sempre provvisori, soggetti a continue verifiche e modifiche, in dipendenza dei risultati della loro applicazione e di eventuali nuove acquisizioni tecnologiche o conoscitive. 1.7. Ostacoli all implementazione Molti Professionisti Sanitari vedono nei percorsi assistenziali una perdita della flessibilità e dell autonomia decisionale ed una sorta di libro di ricette di cucina molto poco sensibile alle caratteristiche del singolo paziente. La possibilità di confrontare gli esiti (benchmarking) comporta il rischio, a molti non gradito, di non essere i più bravi. 5 di 10
Le carenze organizzative, quali risorse limitate, sistemi informativi non adeguati, incentivi economici e di carriera spesso inesistenti. 1.8. La costruzione dei percorsi E fondamentale fare riferimento a delle categorie assistenziali principali o funzioni; ciascuna di esse può essere considera un processo, che spesso di interseca o si sovrappone ad un altro già in corso: Valutazione clinico-sociale diretta include l anamnesi, la valutazione delle variabili vitali, la valutazione delle necessità di tipo psicologico e sociale che possono condizionare l esito degli interventi. Indagini di laboratorio e strumentali che rispondano al criterio di appropriatezza, in grado di modificare le decisioni terapeutiche. Documentazione che comprende sia la cartella clinica che tutta la documentazione e modulistica necessaria a gestire e monitorare il percorso. Richiesta di consulenze medico-specialistiche, psicologiche, sociali ecc. motivate sempre da specifici quesiti clinici e non in ossequio alla medicina difensiva. Trattamenti farmacologici, chirurgici, psicoterapici o di sostegno psicologico, riabilitativi, sociali ciascuno con le sue caratteristiche peculiari, rispettando l appropriatezza professionale, cioè fare solo e tutte le cose efficaci ed indicate ed eseguirle correttamente. Nutrizione cioè gli schemi dietetici nelle varie situazioni patologiche e la nutrizione parenterale. Educazione ed informazione del paziente e della famiglia riguarda le informazioni date al paziente e/o ai suoi familiari circa la natura, la prognosi, della condizione in esame, la durata del percorso previsto, le indicazioni fornite circa le modalità di gestione a breve e/o a medio termine di particolari situazioni. Pianificazione dei vari momenti del percorso si riferisce alla continuità, alla integrazione tra Operatori della stessa struttura e di strutture diverse, alla 6 di 10
tempestività dei passaggi del paziente tra le diverse unità organizzative e tra i vari livelli assistenziali. Attività del paziente fa riferimento alla pianificazione delle attività quotidiane quali la mobilizzazione attiva e passiva, l uso del bagno, ecc. Sicurezza del paziente è una funzione trasversale a tutte le categorie assistenziali, in quanto riguarda la gestione dei rischi quali le piaghe da decubito, la corretta somministrazione dei farmaci, le reazioni iatrogene, gli effetti collaterali legati a somministrazione di farmaci i sostanze per uso diagnostico, le cadute,ecc. Monitoraggio del decorso cioè dell applicazione e dei risultati del percorso. Un percorso assistenziale oltre a fare riferimento alle funzioni o categorie assistenziali principali, può articolarsi anche in sottoprocessi temporali o episodi di cura o anche fasi. Queste corrispondono ai vari momenti del percorso o alle varie sedi in cui il paziente si trova, variano molto a seconda del tipo di percorso ed hanno durata nel tempo misurabile. Questa distinzione consente di tener conto separatamente di tutto quanto avviene in Ospedale, nelle singole UO., nel Territorio, ecc. In linea di massima le varie fasi possono essere: ingresso o di presa in carico ove si presuppone la chiarezza di una condizione che consente l arruolamento nel percorso. Notevolmente utile conoscere il promotore del contatto (il P.S., il Medico di M.G., il paziente,ecc.); fase iniziale ( ad es. preoperatora); fase intermedia ( ad es. intervento chirurgico); fase finale (ad es. postoperatoria); trasferimento ad altra U.O. o a altra organizzazione (ad es. Rianimazione o Istituto di riabilitazione esterno); dimissione dalla fase attiva ( ad es. dall 0spedale); follow-up è una fase abbastanza lunga, che varia in relazione alle condizioni oggetto del percorso, ma che deve consentire di accertare la stabilità degli esiti e di escludere complicanze tardive. Uscita dal percorso. 7 di 10
Tutti i vari processi che si verificano all interno delle varie fasi e delle varie categorie assistenziali possono essere rappresentati graficamente su diagrammi di flusso o flow chart, piuttosto che su matrici di responsabilità. Da quanto detto appare chiaro che le tappe della costruzione di un percorso assistenziale coincidono con le tappe del ciclo PDCA o di Valutazione e Miglioramento Continuo della Qualità. Appare altrettanto evidente che un percorso assistenziale richiede l apporto convinto di molti attori e che non può essere realizzato senza un gruppo di professionisti esperti nella metodologia dei percorsi, in grado di comunicarla adeguatamente agli altri professionisti coinvolgibili. Ma senza il forte appoggio della Alta Direzione diventa impossibile introdurre qualunque modifica a qualunque sistema. 1.9. In conclusione Tutte le attività di verifica e di miglioramento continuo della qualità dell assistenza sanitaria sono oggi doverose, nonostante le innegabili difficoltà. E necessario comunque che un tale processo, perchè risulti veramente utile, coinvolga attivamente tutto il gruppo che concorre alla realizzazione delle singole attività connesse al problema identificato e rappresenti un sistema per fornire al paziente utente un prodotto finale migliore, senza mai costituire un sistema per far emergere responsabilità o colpe individuali, per valutare i singoli operatori stilando l elenco dei buoni e dei cattivi. 8 di 10
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