Caso clinico Donna di anni 45, coniugata all eta eta di 26 anni con uomo sano Non familiarita per malattie neurologiche APR :anemia fin dalla prima infanzia, mai indagata Esordio clinico all eta di 30 anni con crisi epilettiche generalizzate convulsive di tipo morfeico, precedute da dispnea, frequenza 3 all anno anno, trattate con clobazam, fenobarbitale, carbamazepina, lamotrigina presso neurologia di Reggio Emilia Segnalati valori elevati di transaminasi ( con ecografie eseguite che hanno escluso problemi epatici e delle vie biliari)
Caso clinico Dal 2003 comparsa di difficolta nella dembulazione con tendenza a trascinare a terra la punta del piede destro, con asimmetria del passo e lievi inceppi. Dal 2004 comparsa di disartria e movimento involontari di tipo distonico della rima orale Inoltre riferita irrequietezza motoria, acatisia e facile distraibilita,, associato a comportamento fatuo. Segnalati inoltre valori elevati di CK( 1682)
Caso clinico Ottobre 2004 ricovero a Rovigo in Neurologia con iniziale sospetto di lipofuscinosi ( poi esclusa ) o di patologia mitocondraile, esclusa da biopsia muscolare che ha evidenziato segni di sofferenza neurogena Nuovo riovero nel maggio 2005-dosaggio enzimi lisosomiali +aacidi urinari: nella norma. Terzo ricovero ottobre 2005 in cui viene posta la diagnosi definitiva.
ESAME NEUROLOGICO Buon orientamento temporo-spaziale spaziale,, marcata disartria, facies ipomimica con evidente scialorrea, difficolta nei movimenti di inseguimento e scomposizione in saccadi dei pursuit, impersistenza motoria linguale e palpebrale. movimenti distonici periorali prevalenti a destra.ipertono plastico ai 4 arti, con accenno alla troclea del polso ; ridotte le sincinesie pendolari a sinistra, con difficolta nel dietro-front front.impossibile la marcia sui talloni.ipertofia dei polpacci. Assenti i ROT agli arti inferiori, con ipoestesia vibratoria e tattile-puntoria puntoria.marcia anserina.
ESAMI ESEGUITI Holter Ecg: : nella norma. Visita oculistica: non segni di retinite pigmentosa. EMG: polineuropatia mista assonale prevalentemente sensitiva, senza segni di miopatia. EEG: modeste anomalie lente in sede temporale sinistra con tendenza alla diffusione in HPN. RMN encefalo: Importante atrofia dei caudati in particolare della testa e consesuale dilatazione dei corni frontali.sfumata iperintensita di segnale della sostanza bianca periventricolare e della porzione laterale dei nuclei lenticolari. TEST neuropsicologici: : deficit nelle prove esecutive, specie nei compiti interferenti. Deficit nelle prove di ragionamento astratto to e della memoria di fissazione. Atteggiamento disforico con notevole compromissione del tono dell umore in senso depressivo.
TEST DIAGNOSTICI Gold standard ricerca sequenza genetica del gene VPS13A ( ricerca difficoltosa per le larghe dimensioni del gene ) Piu semplice eseguire dosaggio ematico diminuito della coreina plasmatica CK aumentata ed aumento degli enzimi epatici
DIAGNOSI Differenziale Sindrome di MC LEOD ( x linked eta 25-60) corea + disturbi psichiatrici ( ansia, depressione, attacchi di panico, disturbo ossessivo- compulsivo)+ deficit cognitivo( da lieve defict mnesico a quadro di demenza fronto-temporale temporale )crisi epilettiche ( ridotte rispetto alla CHACH) +del 50% cardiomiopatia,che si manifesta con FA, aritmia maligna, cardiomiopatia dilatativa Neuropatia periferica ( assonale S-M) Aumento delle CK
DIAGNOSI Differenziale Abetalipoproteinemia e ipobetalipoproteinemia deficit vitamina E per diminuito assorbimento lipidico a livello tratto GI Degenerazione spino cerebellare + neuropatia demielinizzante + retinopatia pigmentosa Sindrome de la Tourette -tics vocali e motori, disturbo ossessivo-compulsivo compulsivo,, diminuzione del controllo degli impulsi-coprolalia non cosi comuni CHACH. Wilson Huntington disease non distonia linguale, crisi viste unicamente nella variante di Westphal.Non iporeflessia e aumento CK
Coreo-Acantocitosi AR, prevalenza 1:10.000.000, ma patologia sottodiagnosticata. Mutazione del gene VPS13A sul cromosoma 9q assente o ridottissimi livelli di proteina coreina. Molti casi sono sporadici. Test prenatale non realizzabile.
Coreo-Acantocitosi Eta media di insorgenza intorno ai 30 anni ( I-VII I decade) Scoperte tipiche: 1)disartria 2)ipercinesie orofacciali 3)movimenti coreici delle gambe Tuttavia considerevole variazione del fenotipo, soprattutto negli stadi precoci.
Coreo-Acantocitosi Decorso cronico progressivo con disabilita maggiore, aspettative di vita ridotte; lo stato ipercinetico tende ad evolvere verso il mutismo, inoltre graduale passaggio della sindrome coreica verso il parkinsonismo nella > parte dei casi. Non tratti piramidali Cammino e stazione eretta severamente colpite per combinazione di corea e distonia.
Coreo-Acantocitosi Caratteristici sono i movimenti involontari della faccia, bocca, lingua Vocalizzazioni involontarie ( tics vocali) 2/3 dei pazienti Deglutizione severamente colpita PEG Disartria molto frequente sintomo di presentazione progredisce fino a mutismo.
Coreo-Acantocitosi Sintomi neuropsichiatrici: : 2/3 dei pazienti 1)apatici e depressi, con bradifrenia 2) iperattivi,, irritabili, distraibili, con comportamento immaturo o disinibito, anche dal punto di vista sessuale. Disturbo ossessivo-compulsivo frequente Idee di suicidio Funzioni esecutive colpite da sindrome del lobo frontale
Coreo-Acantocitosi Acantocitosi: : complicanze Epilessia generalizzata convulsiva ( ad origine dal lobo temporale mesiale)nel 50% e puo essere la manifestazione iniziale. Neuromiopatia areflessia achillea in quasi tutti con ipoestesia vibratoria ipotrofia ed ipostenia muscolare in circa la meta.
Coreo-Acantocitosi Acantocitosi: : complicanze Disfunzione autonomica con disfunzione simpatico post-gangliare puo spiegare alcune morti improvvise in ChAc Cardiomiopatia dilatativa ed ipertofica non tipica come nella sindrome di Mc Leod Spleno ed epatomegalia attribuita a disfuzione ritrocitaria ed emolisi Acantociti lieve anemia emolitica Liquor: normale.
LABORATORIO Acantociti 5-50% 50%, ma loro presenza non e e criterio per la diagnosi( in molti casi assenti o trovati tardivamente). Non in correlazione con la severita della malattia Aumento CK ed LDH. TAC e RMN atrofia del caudato con dilatazione delle corna anteriori.in T2 aumento del segnale a livello del caudato e del putamen. EMG- assonopatia max sensitiva con ridotta ampiezza dei sap e normali vcm