Le neoplasie vescicali 1 SEDE PIU FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL APPARATO URINARIO. 4 tumore in ordine di frequenza 8 tumore in ordine di frequenza IN ITALIA EPIDEMIOLOGIA (1) NUOVI CASI ANNO: 14.000-3.000 RAPPORTO M / F = 3-4/1 Linee Guida CNR-MIUR 2005 2
EPIDEMIOLOGIA (2) USA 53.200 nuovi casi anno 12.500 morti anno Prevalenza 500.000 pazienti Picco d incidenza 60 anni 70 anni 3 EPIDEMIOLOGIA (3) In Europa (popolazione maschile) Incidenza più elevata in NordItalia, Spagna e Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientale Mortalità più elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella più bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda. Linee Guida CNR-MIUR 2005 4
FATTORI DI RISCHIO FUMO nei fumatori rischio doppio di t.vescicali. I carcinogeni inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale. LAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto con amine aromatiche (β-naftilamina e benzidina) gomma, concerie, stampa, coloranti. FAMILIARITA rischio doppio nei familiari di primo grado Linee Guida CNR-MIUR 2005 5 FATTORI DI RISCHIO STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi vescicali, cateteri a permanenza, Schstosomiasi, Bilharziosi CICLOFOSFAMIDE Fenacetina (rimossa dal commercio) ARSENICO e CLORO quando presenti nelle acque RAZZA i caucasici presentano rischio doppio rispetto agli africani ed afroamericani. Gli asiatici hanno il rischio inferiore 6 Linee Guida CNR-MIUR 2005
FATTORI DI RISCHIO ipotizzati e contestati CAFFE x maggior consumo nei fumatori SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei roditori TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dell utilizzo?) DIETA Linee Guida CNR-MIUR 2005 7 GRADING WHO 1973 PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 8
ANATOMIA PATOLOGICA punti focali WHO/TNM 2004 FORME SUPERFICIALI FORME INVASIVE STADIAZIONE 9 ANATOMIA PATOLOGICA evidenze e raccomandazioni I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% di tutti i carcinomi uroteliali L uso del termine transizionale viene scoraggiato (istotipi anche in cavità panasali e dell ovaio). Preferibile il termine t.uroteliale Il termine superficiale va meglio specificato perché sottende quadri diversi da un punto di vista prognostico Linee Guida CNR-MIUR 2005 10
GRADING WHO 2004 FORME SUPERFICIALI Papilloma uroteliale PUN-LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignità LG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) a basso grado HG-PUC carcinoma uroteliale papillare (non invasivo) ad alto grado Tis carcinoma uroteliale in situ FORME INFILTRANTI Carcinomi uroteliali invasivi 11 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: papillomi Papilloma uroteliale: t.benigno molto raro. Urotelio normale su architetture frondose senza fusione delle papille. Neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità: lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, atipipie citologiche scarse. Rispetto al papilloma aumento del numero di strati e lievi alterazioni nucleari 12
ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: papillomi Difficoltà di differenziare il papilloma benigno dalle neoplapie papillari a basso potenziale di malignità per le scarse atipie cito-istologiche Le classificazioni morfologiche non risultano comunque adeguate perché non esistono bruschi salti differenziativi dell urotelio neoplastico. 13 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: papillomi Pro benignità: identità morfologica delle nuove lesioni/recidive Pro malignità: in una piccola percentuale dei casi si assiste a una progressione del grado e dello stadio delle recidive. IL TERMINE RECIDIVA E IMPROPRIO PERCHE ESSE SI MANIFESTANO IN SEDE DIVERSA DA QUELLA INIZIALE 14
ANATOMIA PATOLOGICA papillomi: raccomandazioni IL CARATTERE SFUMATO DELLE ATIPIE SUGGERISCE L ADOZIONE DI UN TERMINE CHE NON ALLARMI TROPPO IL PAZIENTE MA NON DEVE ESSERE TRASCURATO UN ADEGUATO FOLLOW UP 15 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: carcinomi uroteliali I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai d infiltrazione. In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere aspetti fenotipici e genetici con le neoplasie infiltranti 16
ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: Tis o Cis Forma piana di neoplasia uroteliale non invasiva ma già integralmente trasformata in senso maligno. L evoluzione, probabile, del Tis è il carcinoma uroteliale infiltrante Possibile precursore del Tis è la displasia piana. L identificazione di Tis/displasia avviene di solito mediante biopsie a freddo random su aree vescicali normali/eritematose in pazienti già sottoposti a TURB 17 ANATOMIA PATOLOGICA problematiche: carcinomi infiltranti La classificazione WHO 2004 ha ridotto l importanza del grado nei carcinomi vescicali infiltranti ed ha enfatizzato la necessità di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze nella prognosi e nella terapia 18
ANATOMIA PATOLOGICA varianti di carcinoma uroteliale C.U. con differenziazione squamosa prognosi peggiore, scarsa radio-chemiosensibilità C.U. con differenziazione ghiandolare C.U. Nested Type altamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casi C.U. variante microcistica aggressiva rara C.U. variante micropapillare C.U. variante sarcomatoide C.U. variante Lymphoepitelioma like buona prognosi, buona chemiosensibilità 19 ANATOMIA PATOLOGICA altre neoplasie epiteliali Carcinoma squamoso Associato a infiammazioni croniche e bilharziosi Adenocarcinoma Adenocarcinoma uracale Adenocarcinoma a cellule chiare Adenoma villoso Papilloma di epitelio pavimentoso 20
ANATOMIA PATOLOGICA staging Tis Ta T1 T2 T. in situ Non supera la lamina propria Invasione stroma sottoepiteliale Invasione del detrusore a - prima metà b - seconda metà T3 Invasione connettivo perivescicale a - microscopica b - macroscopica T4 Invasione organi adiacenti a - prostata, utero, vagina b - parete pelvi e addome 21 ANATOMIA PATOLOGICA staging La distinzione tra muscolare superficiale e profonda viene usualmente riservata alla valutazione del pezzo operatorio di cistectomia radicale. Su campioni di TURB ci si limiterà ad indicare lo stadio come non inferiore a T2 per la difficoltà ad orientare i frustoli 22
23 Sintomatologia EMATURIA MACROSCOPICA 75% POLLACHIURIA E DISURIA 19% ANEMIA 20% FEBBRE 15% RITENZIONE URINARIA ACUTA 2% s. da ostruzione degli osti ureterali s. da infiltrazione organi contigui o metastasi 24
Sintomatologia EMATURIA MACROSCOPICA EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DI COAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI 25 SINTOMATOLOGIA Il Tis si caratterizza per una sintomatologia di tipo disurico con pollachiuria e stranguria che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinario 26
Iter diagnostico ESAME CLINICO ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA) ECOGRAFIA UROGRAFIA URETROCISTOSCOPIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA RMN 27 28
CITOLOGIA URINARIA Eseguita su 3 campioni successivi giornalieri Sensibilità bassa per t. di basso grado Sensibilità alta per t. di alto grado e Tis Metodica operatore dipendente 29 30
TEST DIAGNOSTICI Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) BTA stat, UBC rapid, FDP Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA trak, NMP22, FISH 31 TEST DIAGNOSTICI 32
ECOGRAFIA 33 ECOGRAFIA 34
ECOGRAFIA 35 UROGRAFIA Difetti di riempimento Integrità via escretrice Rene funzionalmente escluso 36
UROGRAFIA 37 UROGRAFIA 38
CISTOSCOPIA 39 CISTOSCOPIA 40
TC 41 TC 42
R.M.N. 43 ELEMENTI DA VALUTARE PER L IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA STADIO GRADO DISTRIBUZIONE INFILTRAZIONE METASTASI LINFATICHE METASTASI A DISTANZA ESTENSIONE SEDE NUMERO VOLUME NEOPLASIA CONDIZIONI ALTA VIA ESCR. STASI DILATAZIONE 44 ESCLUSIONE FUNZIONALE
EVOLUZIONE DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA ) OPPURE A DISTANZA LOCALIZZAZIONE A DISTANZA LINFONODI 88% POLMONE 24% FEGATO 21% OSSA 6% 45 TERAPIA: FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE FORME INVASIVE CHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante CISTECTOMIA RADICALE RADIOTERAPIA PREOPERATORIA POSTOPERATORIA CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.) 46
T.U.R.B. RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA 47 48
RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE Ta-T1 CURATIVA TUR + CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE T2-T3a-T3b STAGING TUR ± RADIOTERAPIA PREOPERATORIA E CISTECTOMIA TOTALE T3b-T4a-T4b PALLIATIVA TUR E RADIOTERAPIA E CISTECTOMIA TOTALE 49 50
CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE 51 52
53 54
55 56
57 58
59 60
Cistografia e controllo p.m. 61