LE URGENZE NEUROLOGICHE Cuneo, 3 dicembre 2016 Il paziente con disturbo del visus: il neurologo Dr. A. Dutto S.C. Neurologia-Savigliano La Neuroftalmologia è la disciplina che si occupa della fisiologia e della patologia delle strutture neurologiche legate al sistema visivo, a partire dal nervo ottico fino alla corteccia visiva occipitale Analizza inoltre gli aspetti patologici della motilità oculare, dei nervi cranici oculomotori e delle strutture neurologiche che coordinano i movimenti oculari e ne regolano l integrazione nell ambito di altri sistemi sensoriali. Sono molte le malattie neurologiche che possono dare sintomi oculari come prima e, a volte, unica manifestazione e bisogna sapersi orientare 1
Siamo in pronto Soccorso abbiamo davanti a noi un paziente che lamenta un disturbo visivo isolato: il tempo è poco e devo orientarmi rapidamente per impostare in maniera corretta l iter diagnostico In cosa consiste il deficit visivo Disturbo isolato del visus in quanto se sono presenti o riferiti quadri sindromici tutto risulta di più semplice interpretazione riduzione della acuità visiva (non ci vedo più, vedo offuscato, vedo una macchia scura davanti all occhio, non vedo di lato, ecc) Oppure vedo doppio Completa o parziale Perdita della visione Transitoria o permanente Monolaterale o bilaterale Nervo ottico Chiasma ottico Tratto ottico Corpo genicolato Radiazioni ottiche Corteccia visiva primaria occipitale Se la noxa patogena interessa il nervo ottico avremo un disturbo visivo MONOCULARE che potrà manifestarsi come una cecità completa ad un occhio o come un disturbo parziale (riduzione dell acuità visiva, scotoma centrale) Se la noxa patogena colpisce le strutture nervose dal chiasma in poi avremo i disturbi del campo visivo dette emianopsie ossia cecità in una metà del campo visivo Emianopsia bitemporale Emianopsia laterale omonima dx o sin (perdita di vista nelle metà corrispondenti del campo visivo) 2
Patologie che interessano le vie ottiche ischemiche demielinizzanti neoplastiche CASI CLINICI giovane uomo di 28 anni inspiegabile perdita subacuta del visus in OD riferisce inoltre una lieve modificazione del senso cromatico e dolenzia nei movimenti oculari La visita oculistica conferma un acuità visiva in OD pari a 3/10 senza altri riscontri particolari ENO del tutto indifferente Ipotesi diagnostica PEV P Uomo di 65 anni, fumatore, famigliarità per cardiopatia ischemica Giunge in PS molto spaventato poiché in mattinata per ben due volte ha presentato un improvvisa cecità in OS della durata di circa due minuti Obiettività neurologica indifferente Visita Oculistica nella norma Ipotesi diagnostica TIA carotideo sin (embolia arteria oftalmica) Donna di 33 anni: da qualche settima si accorge di modificazioni della vista con riduzione del campo visivo Ecodoppler TSA stenosi critica dell ICA per cui andrà urgentemente all attenzione del chirurgo vascolare e si procederà a intervento di TEA Ipotesi diagnostica 3
RM encefalo Adenoma ipofisario paziente inviata all attenzione dell endocrinologo e eventualmente al neurochirurgo Questa è la genesi in assoluto più frequente dei disturbi visivi neurologici che accedono al dea: ictus ischemico con lesione in sede temporo-occipitale (territorio di irrorazione dell A. cerebrale posteriore) Cecità corticale causata da lesioni che interessano bilateralmente le vie ottiche retrogenicolate o la corteccia visiva Disturbi della motilità oculare La visione binoculare viene raggiunta grazie all azione coordinata dei muscoli oculari che permette di far cadere uno stimolo visivo esattamente nelle parti corrispondenti delle due retine 4
Basi anatomiche della motilità oculare paralisi nucleare o sottonucleare paralisi sopranucleare Diplopia da paralisi nucleare e sottonucleare Cause più frequenti Tumori della base cranica Traumi cranici Infarti ischemici di un nervo Aneurismi del circolo del Willis Miastenia Gravis Malattie demielinizzanti Casi clinici Diplopia da paralisi sopranucleare dovute a lesioni pontine o mesencefaliche Cause più frequenti: Malattie vascolari Demielinizzanti Infiammatorie Neoplastiche Ragazza di 16 anni obesa Giunge in PS a causa di una sintomatologia caratterizzata da grave riduzione della vista (cecità in OS e grave ipovisione in OD) a decorso ingravescente nell arco di qualche settimana, si associavano cefalea, nausea e vomito da un paio di giorni ENO: grave deficit del visus maggiore in OS, deficit della motilità oculare con ipoazione del RE in OS, midriasi bilaterale, r fotomotore assente a sin; restante obiettività nella norma Vis OCL: papilledema bilat TC cranio negativa per processi occupanti spazio 5
Pseudotumor o ipertensione endocranica benigna Rachicentesi diagnostico e terapeutico (estratti circa 20 cc di liquor) Terapia a base di diuretici osmotici Scomparsa della cefalea, regredito il disturbo dell oculomozione e migliorato il disturbo visivo Donna di 82 anni giunge in Dea lamentando diplopia nello sguardo di verticalità All ENO minima ipoazione del RI in OD Ricovero in neurologia dove viene seguita RM encefalo RM encefalo: meningioma del seno cavernoso Donna di 60 anni giunge in Dea lamentando da un paio di giorni diplopia, cefalea e ptosi palpebrale in OS All ENO paresi del III paio di nervi cranici Ricovero in neurologia dove viene eseguiti TC cranio, esame di RM encefalo e angiografia La paziente veniva inviata a consulenza radiochirurgica e trattata con gamma knife Al follow up nettamente ridotta la diplopia Aneurisma della comunicante posteriore in caso di paralisi del III nc Paziente con importante diplopia da paralisi del RE in OD Neuroimaging negative, unico riscontro significativo valori glicemici molto elevati in coincidenza con ciclo appena terminato di terapia steroidea che il paziente aveva effettuato per patologia radicolare lombo-sacrale 6
Mononeuroparesi del VI pnc da piccolo infarto del nervo da angiopatia diabetica Molto frequenti a prognosi favorevole ma come le neuropatie considerete ricoveri «impropri» Grazie 7