TRIAGE ASPETTI GENERALI
D.P.R. 27 MARZO 1992 1 FASE ALLARME TERRITORIALE C.O. 118 2 FASE RISPOSTA OSPEDALIERA D.P.R. 27-03-92 ATTO DI INDIRIZZO E COORDINAMENTO ALLE REGIONI PER LA DETERMINAZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA SANITARIA DI EMERGENZA
D.P.R. 27 MARZO 1992 LINEE GUIDA 1/96 IL DEA RAPPRESENTA UNA AGGREGAZIONE FUNZIONALE DI UNITA OPERATIVE CHE MANTENGONO LA PROPRIA AUTONOMIA E RESPONSABILITA CLINICO-ASSISTENZIALE PERSEGUENDO COMUNI FINALITA 1 LIVELLO : P.S.- MED.-CH.-ORT.-CARD 2 LIVELLO : 1 LIVELLO + CARDIOCH. CH-TORACICA- NEUROCH-CH VASCOLARE
PER QUESTO SI E RESO NECESSARIO APPLICARE UNO STRUMENTO CHE INDIVIDUA I CASI IN ORDINE DI PRIORITA E NON IN ORDINE DI ARRIVO. QUESTO STRUMENTO DI SELEZIONE LOGICA SI CHIAMA
118 TERRITORIO DEA PROCEDURA DI ACCETTAZIONE TRIAGE SCHEDA DI TRIAGE TRATTAMENTO E STABILIZZAZIONE OSSERVAZIONE E BREVE DEGENZA OSPEDALIZZAZIONE: - U.O. di Degenza - Trasferimento in altro Ospedal NON OSPEDALIZZAZIONE: - Medico dibase - Assistenza domiciliare - Ambulatori
....... un po di storia industria della lana (separazione dei tessuti in base alla qualità) industria del caffè (cernita) Parigi (les Halles) un uomo all ingresso del mercato ispezionava i carri all ingresso scartando i prodotti Dominique Larrey introduce il triage nel contesto sanitario (classificare i feriti sul campo di battaglia) Vietnam Corea Recenti conflitti STATI UNITI ANNI 70 (TRIAGE NON MILITARE)
Il Triage è stato definito come l arte di decidere le priorità di trattamento e d evacuazione di più feriti dopo una rapida valutazione iniziale; il suo scopo è di salvare il maggior numero di pazienti in relazione ai mezzi a disposizione e alle circostanze dell evento. Oggi il termine Triage è utilizzato in campo sanitario per definire un Percorso decisionale dinamico, basato sull attuazione di un processo metodologico scientifico, capace di stabilire il grado di presunta gravità clinica presente in un soggetto, identificabile mediante l utilizzo di un sistema di codifica indicante la priorità assistenziale.
TRIAGE INFERMIERISTICO Registrazione ( Computer ) Analisi del bisogno del paziente Funzione filtro Selezione fra acuti e ordinari INGRESSO PAZIENTE Area visite di Pronto Soccorso Medico-Chirurgico Sala A Pazienti non acuti Sala B-D Urgenze Sala Emergenze Emergenze Dimissione Cura Ambulatoriale Consulenze special. Ossservazione Polisp. Dimissione Ambulat. Ricovero Medico di PS Rianimatore Neurochirurgo Pronto Soccorso Polispecialistico Divisioni e Servizi di supporto
D.L.502/92 LINEE GUIDA 1/96
OBIETTIVI DEL TRIAGE
ESPRESSIONI ORGANIZZARIVE DI TRIAGE
Per effettuare il Triage l infermiere utilizza: - la raccolta dati soggettiva, l anamnesi infermieristica, le informazioni fornite da familiari e soccorritori ed eventualmente quando presente, la documentazione medica relativa all invio del paziente: - la rilevazione dei parametri vitali e l esame generale del paziente; - come ultima fase, la compilazione della scheda di Triage.
Emergenza e Urgenza
Da Studi Nazionali si calcola che di tutte le prestazioni effettuate in Pronto Soccorso, una percentuale variabile dal 30 al 40% si riferisce a non urgenze reali mentre la prevalenza delle vere urgenze si aggira sul 4-5% (GRIMALDI, 1994)
TRIAGE GLOBALE
Il processo decisionale (4 fasi) 1. valutazione sulla porta. Compromissione delle funzioni vitali Psicosi acute (potenzialmente pericolosa per sé o per gli altri) Traumatismi di organi o apparati vitali Traumi da violenze fisiche o psicologiche 2. Raccolta dati. valutazione soggettiva Valutazione oggettiva. Sintomo generale ed evento presente. Dolore. Sintomi associati. Anamnesi patologica remota. esame fisico del paziente documentazione sanitaria dello stesso.
Il processo decisionale 3. Decisione di triage. 4. Rivalutazione. l insieme di tutti quegli accorgimenti che vengono messi in atto per evidenziare errori fatti alla valutazione iniziale. ogni 5 minuti per un codice giallo ogni 30 minuti per un codice verde. Il tempo dedicato ad ogni paziente non dovrebbe superare i 5 minuti.
Valutazione soggettiva (Raccolta dati): Interrogare, sepossibile, direttamente il paziente. Risolvere i problemi di comunicazione (barriere linguistiche) ed evitare contrapposizioni, nel caso di comportamenti ostili o provocatori. Le domande che iniziano con perché..? vengono percepite in senso accusatorio, meglio chiedere: cosa succede? il sintomo principale il dolore i sintomi associati situazione-evento la storia medica passata
il sintomo principale può essere: un fenomeno evidente una sensazione ben descritta e localizzata un malessere vago e diffuso Ma è fondamentale individuarlo valutarne l acuzie e l entità per indirizzare al medico competente (il caso del dolore a tutti gli arti preso per artrosi diffusa ed era rabdomiolisi).
un dolore al torace non sempre correla con la gravità della patologia sottostante (esempio recente di under-triage e l infarto indolore) Un disturbo clamoroso come la vertigine, al contrario, può essere soggettivo e benigno La cefalea in chi soffre di emicrania da sempre non suggerisce nulla di grave a differenza di quando compare per la prima volta e con particolare intensità: in questo caso le circostanze o i sintomi neurologici di accompagnamento diventano importanti per la sua interpretazione La sincope può avere significati assai diversi in rapporto all età: nel giovane prevalgono le sincopi benigne mentre nell anziano quelle cardiache o neurologiche cioè quelle gravi.
Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale: A. Apertura occhi spontanea 4 agli stimoli verbali 3 solo al dolore 2 deriva dal trauma ma è utile per qualsiasi altra causa di disturbo del livello di coscienza. E inapplicabileassente pediatria sotto i 21 anni. Fornisce una valutazione rapida del livello di coscienza con un punteggio da 1 a 4 per l apertura degli occhi, da 1 a 5 per la risposta verbale e da 1 a 6 per la risposta motoria. Il punteggio minimo confusa non può essere, dunque, 0 bensì 3. 4 Sotto a 9 c è bisogno del il rianimatore. Accertarsi che un arto non sia paralizzato perché è quello sano che da il punteggio parole della inappropriate risposta motoria. Tenersi 3 in tasca il manuale con il GCS finchèparole l uso loincomprensibili renderà superfluo. (Esercitazioni 2 pratiche con attore) B. Risposta verbale orientata e appropriata 5 assente 1 C. Risposta motoria obbedisce al comando 6 localizza il dolore 5 si retrae in risposta al dolore 4 flette in risposta al dolore 3 estende in risposta al dolore 2 assente 1
AVPU SCALE A: Alert (cosciente) V: Voice (risponde a chiamata) P: Pain (reagisce allo stimolo doloroso) U: unresponsive (non risponde a nessuno stimolo)
CODICE ROSSO: situazione di emergenza, pericolo immediato di vita; CODICE GIALLO: situazione urgente, potenziale pericolo di vita dovuto alla minaccia di cedimento di uno dei parametri vitali; CODICE VERDE: situazione non urgente, necessità di prestazione medica, non c è pericolo della compromissione dei parametri vitali; CODICE BIANCO: situazione non urgente inviabile ad un altro serviziosanitario In analogia con i criteri definiti dal Ministero della Sanità con una classificazione a 4 priorità
Arresto cardio-respiratorio Alterazioni dei p.v. Perdita di coscienza Ferite penetranti Politraumatizzato Cefalea acuta con segni neurologici associati Crisi psicotica acuta Insufficienza respiratoria acuta con f.r. <10 o > 34 Amputazione di arto Ustioni estese oltre 15 % Fratture esposte Emorragie in atto con alterati p.v. Insufficienza resp. Senza alterazioni p.v. Dolore toracico tipico Dolore toracico atipico con dispnea e sudorazione Dolore addominale intenso Sincope Alterazioni del ritmo cardiaco Traumi del torace e/o addome Emorragie digestive Alterazioni dello stato di coscienza Cefalea acuta senza segni neuro. Fratture non esposte Estese ferite l.c. Pazienti neoplastici terminali
Traumatismi degli arti in assenza di fratture Traumi toraco-addominali senza pallore, dispnea etc. Coliche addominali Vomito e diarrea persistenti Dolore toracico atipico senza sudorazione, dispnea, pallore Epistassi Cefalea Emoftoe Emorragia digestiva in paz, stabile vertigini Ferita superficiale minima Febbricola Infezioni vie aeree sup. Dolori articolari non traumatici Congiuntiviti Otalgie Odontalgie Dispepsia Dermatiti Abrasioni cutanee Punture d insetto non associate ad altri sintomi Palpitazioni soggettive Calo ponderale
Il percorso di Triage
La rivalutazione consiste principalmente nella misurazione dei parametri vitali del paziente ed eventualmente nella quantificazione dell intensità del dolore. 30 30 30 90 la pressione arteriosa scende di 30 mmhg la frequenza cardiaca sale di 30 battiti/minuto la frequenza respiratoria supera i 30 atti/minuto la saturazione di ossigeno scende sotto il 90%
PERCORSO DEL PAZIENTE ALL INTERNO DEL DIPARTIMENTO, VERSO L AREA PIU IDONEA sala di rianimazione codice rosso sala di sorveglianza e monitorizzazione codice giallo sala di osservazione ambulatori medico/chirurgici codice verde/bianco box per valutazione Postazione di Triage Sala di attesa
Scheda di Triage
«l infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività»,art.1 comma 3 punto b D.M.739/94 «..La responsabilità operativa è affidata al personale infermieristico professionale della centrale, nell ambito dei protocolli decisi dal medico responsabile della centrale operativa» art 4 D.P.R. 27-3-92 «All interno del DEA deve essere prevista la funzione di Triage, come primo momento di accoglienza... [...] Tale funzione è svolta dal personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio» Sistema di emergenza urgenza Linee guida n 1/1996 Funzione di Triage Aspetti medico-legali
Altre responsabilità dell infermiere di Triage sono: - la corretta applicazione dei protocolli approvati; - eventuale sottostima nell assegnazione del codice di gravità Per questi motivi l infermiere risponde alla responsabilità durante l applicazione della procedura Triage secondo negligenza, imperizia ed imprudenza.