Anemie microcitiche in età pediatrica: algoritmo diagnostico M. Francesca Campagnoli Divisione di Pediatria e Neonatologia Ospedale degli Infermi-Rivoli ASL To3
COSTRUZIONE DI UN ALGORITMO DIAGNOSTICO Hb MCV Gli ALGORITMI DIAGNOSTICI sono serie di indagini sequenziali intese a risolvere uno specifico N globuli rossi problema. Hanno grande valore didattico in quanto impegnano il Normale ragionamento o diagnostico in fasi successive [ ] RDW TRATTO TALASSEMICO I PROTOCOLLI DIAGNOSTICI sono profili costituiti da istruzioni Normale dettagliate, descritte passo per passo, per affrontare un determinato problema diagnostico TRATTO TALASSEMICO assetto marziale A. Burlina, SatTf N Medicina SatTf di laboratorio, Piccin Ed 1996 HBH/EMOGLOBINOPATIA ANEMIA SIDEROPENICA CAUSE DI ANEMIA MICROCITICA CAUSE DI ANEMIA MICROCITICA ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
QUALI CAUSE DI ANEMIA MICROCITICA? DISORDINI DELL OMEOSTASI DEL FERRO carenza marziale anemia da malattia cronica (infezioni, neoplasie, collagenopatie) difetti congeniti di utilizzo del ferro DISORDINI DELLA SINTESI DELLE GLOBINE talassemie (eterozigote α e β, talassemia major e intermedia, HbH etc) emoglobinopatie (HbE, HbEE, HbCC, Sβ 0/+, Cβ 0/+, Cβ + etc) DIFETTI DELLA SINTESI DELL EME EME anemie sideroblastiche intossicazione da piombo altre: deficit di rame, intossicazione da alluminio, protoporfiria eritropoietica, deficit di piridossina PATOLOGIE DI MEMBRANA: sferocitosi ereditaria
ANAMNESI ANAMNESI FAMIGLIARE origine etnica famigliarità per anemia, ittero, splenomegalia; casi di splenectomia consanguineità dei genitori (sptt se esordio neonatale) ANAMNESI PERSONALE età gestazionale, peso neonatale, ittero neonatale storia nutrizionale, introduzione di ferro, alimentazione nel primo anno di vita pattern di crescita sintomi gastroenterologici entità del flusso mestruale (adolescenti) sintomi (febbre, calo ponderale etc) suggestivi di patologia cronica pica
ESAME OBIETTIVO misure antropometriche pallore (congiuntiva, gengive, letto ungueale), ittero tachicardia, soffio cardiaco splenomegalia, epatomegalia (pat.globine, an.sideroblastica) deformazioni ossee (talassemia) malformazioni congenite, deficit neurologici (XLSA con atassia, avvelenamento da Pb, aceruloplasminemia) ragadi labiali, coilonichia (sideropenia cronica) PAOS, FC e FR pallore mucoso coilonichia pallore cutaneo
QUALI ESAMI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE? INDICI DI FLOGOSI EMOCROMO RETICOLOCITI STRISCIO BIOLOGIA MOLECOLARE SIDEREMIA TRANSFERRINA SatTf FERRITINA stfr ELETTROFORESI EMOGLOBINA SINTESI CATENE GLOBINICHE FEP/ZPP
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO N RBC HGB MCV MCHC CHCM RDW MICRO/HYPO RATIO <1 carenza marziale >1 tratto β talassemico D Onofrio G, Arch Pathol Lab Med 1992 Thomas C, Clin Chem 2002 Kotisaari S, Eur J Haematol 2002 Urrechaga, Clin Chem Lab Med 2008 INDICE DI MENTZER (MCV/RBC) >13 carenza marziale <13 tratto β talassemico Mentzer WC, Lancet 1973
INDICI ERITROCITARI: CLASSIFICAZIONE IN BASE A RDW Hb MCV Bessman, Am J Clin Pathol 1983 RDW Novak, Pediatrics 1987 Eldibany, Am J Clin Pathol 1999 Eivazi-Ziaei, Hematology 2008 normale alto TRATTO TALASSEMICO ferro normale basso HBH/βS TALASSEMIA ANEMIA SIDEROPENICA Da: Madon E., Gabutti V., Miniero R. Ematologia e oncoematologia pediatrica. McGraw-Hill 1998
VALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARI Beyan C, Eur J Haematol 2007 Ntaios G, Int J Lab Hematol 2008
VALORE DIAGNOSTICO DEGLI INDICI ERITROCITARI Nessun indice eritrocitario è sufficiente, da solo o combinato con altri indici eritrocitari, per la diagnosi differenziale tra anemia sideropenica e tratto talassemico. L ALGORITMO DIAGNOSTICO PARTE DAGLI INDICI ERITROCITARI, MA IL CORRETTO INQUADRAMENTO DI UN ANEMIA MICROCITICA NON PUO PRESCINDERE DALLA VALUTAZIONE DELL ASSETTO MARZIALE E EMOGLOBINICO. emocromo assetto marziale ± assetto emoglobinico
RETICOLOCITI E INDICI RETICOLOCITARI RETICOLOCITI N assoluto: 40-60000/μL (<2aa: 25-50000 /μl) Ret (x10 3 /μl)=ret%xrbc 100 LFR 80-90% MFR 8-10% HFR 1-2% CONTENUTO EMOGLOBINICO RETICOLOCITARIO (CHr( CHr) CHr<27,5 pg nella carenza marziale Ullrich C, JAMA 2005
ESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICO ANEMIA SIDEROPENICA NORMALE TRATTO β TALASSEMICO Microcitosi, ipocromia, anisocitosi, poichilocitosi (pencil cells) Microcitosi, ipocromia, lieve poichilocitosi
ESAME MORFOLOGICO DELLO STRISCIO PERIFERICO sferociti SFEROCITOSI EREDITARIA dimorfismo PORTATRICE XLSA punteggiature basofile AVVELENAM. DA PIOMBO Anisocitosi, corpi di Pappenheimer, inclusioni di cat.α, eritroblasti TALASSEMIA MAJOR
VALUTAZIONE DELL ASSETTO MARZIALE ASSETTO MARZIALE: sideremia+transferrina Il solo dosaggio della sideremia non è sufficiente a individuare alterazioni del bilancio del ferro. L indice più attendibile per valutare il bilancio del ferro in caso di anemia è la percentuale di saturazione della transferrina (TfSat) valore di transferrina x 1,25 TfSat = % valore di sideremia <10% sideropenia >45% sovraccarico
VALUTAZIONE DELL ASSETTO MARZIALE La ferritina è un indicatore delle scorte tissutali di ferro. Non attendibile in condizioni di flogosi acuta e danno epatico. Non è essenziale nell inquadramento dell anemia sideropenica classica, ma va fatta nelle forme poco chiare. Utile in particolare in: diagnosi differenziale anemia sideropenica-anemia da malattia cronica valutazione delle scorte di ferro in assenza di anemia sovraccarico di ferro
RECETTORE SOLUBILE DELLA TRANSFERRINA Origina da taglio proteolitico del recettore per la transferrina espresso dai precursori eritroidi e dai reticolociti. Indice di attività eritropoietica, aumenta in condizioni di stimolo (emolisi, eritropoiesi inefficace). Aumenta anche in caso di eritropoiesi in carenza di ferro, precedendo la comparsa di anemia. Non aumenta nell anemia da malattia cronica se non vi è concomitante sideropenia. dd anemia sideropenicaan.da malattia cronica individuazione sideropenia in anemia da malattia cronica (stfr/log ferritina) valutazione dello stato marziale (stfr/ferritina) Skikne, Blood 1990 Punnonen, Blood 1997 Beguin, Clin Chim Acta 2003 Skikne, Am J Hematol 2008
FEP e ZPP FEP=PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBERA ZPP=ZINCO-PROTOPORFIRINA PROTOPORFIRINA In condizioni di avvelenamento da piombo o carenza funzionale di ferro la protoporfirina IX non è in grado di legare il ferro (rimane libera ) e aumenta in circolo. Qui, lo zinco viene incorporato al posto del ferro nell anello della FEP, formando ZPP; quest ultima è la molecola che viene più comunemente dosata, anche da goccia di sangue. Dosaggio inizialmente utilizzato per lo screening dell avvelenamento da piombo ( FEP). FEP e ZPP aumentano nell anemia sideropenica e nell anemia da malattia cronica (ma anche flogosi acuta e ittero); non aumentano nel tratto talassemico. utilizzato da alcuni Centri per la diagnosi differenziale sideropenia/tratto tal in sostituzione dell assetto marziale Hastka, Clin Chem 1994; Worwood, Clin Chim Acta 1997; Ullrich, Ital J Pediatr 2006
INDAGINI PER PATOLOGIE DELLE GLOBINE ELETTROFORESI DELL EMOGLOBINA EMOGLOBINA elettroforesi a ph alcalino Presenta limiti nell individuazione di alcune varianti emoglobiniche (es: HbE e HbC comigrano) per cui viene integrata con: elettroforesi a ph acido Discrimina HbE da HbC; HbO e HbS da HbD e HbG HPLC Gold standard, non effettuato in tutti i laboratori NON TUTTE LE VARIANTI EMOGLOBINICHE SONO DIFFERENZIABILI MEDIANTE ELETTROFORESI Portatore di β tal: HbA2>3,5% SINTESI DELLE CATENE GLOBINICHE (Cagliari) β/α 1 normale β/α 1,3 trattoα tal β/α 2,6 malattia da HbH BIOLOGIA MOLECOLARE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE ANEMIE MICROCITICHE sideropenia tratto β tal Hb o MCV N gr N o N o RDW N* CHCM N o M/H <1 >1 MCV/RBC >13 <13 ret N o N o CHr striscio alterazioni lievi alterazioni lievi sideremia N transferrina N SatTf% N ferritina N stfr N o FEP N Hb elettroforesi N o HbA2 A2 ( F) risposta al ferro si no altro *δβtrait:rdw tratto α tal tal major/interm emoglobinopatie sferocitosi N o o N o N o N o N o (o tal interm) N o o N o N o (N HbE) N N N o (o HbCC) >1 N N o ( tal interm) N o o alterazioni lievi significativo significativo significativo N (N o tal int) N N N (N o tal int) N N N (N o tal int) N N N (N o tal int) N N N N N N N o HbA2 HbA HbF (HbA2, N o ) varianti Hb N no no no no sintesi catene, b.m. biologia molecolare AGLT, Pink Nathan-Oski s Hematology of Infancy and Childood 7th ed; Demir 2002; Skikne 2008; Beguin 2003; Eldibany 1999; Novak 1987; Brugnara 2003; Clarke 2000; Richardson 2007; Cazzola 1999; Coyer 2005; Ceylan 2007; Martin 2007; Tyagi 2004
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ANEMIE MICROCITICHE sideropenia tratto β tal malattia cronica avvelen. Pb a.sideroblastica XL disord.cong ferro Hb o o o MCV N o o N gr N o N o N o N o N RDW N* N N o N o CHCM N o N N o N o M/H <1 >1 MCV/RBC >13 <13 ret N o N o N o N o CHr striscio alterazioni lievi alterazioni lievi alterazioni lievi significativo significativo variabile sideremia N N o o transferrina N N o N o variabile SatTf% N N o N o N o ( IRIDA) ferritina N N o ( IRIDA) stfr N o N in DMT1 FEP N N o in IRIDA Hb elettroforesi N o HbA2 A2 ( F) N N N o HbA2 N risposta al ferro si no no no no no altro *δβtrait:rdw PCR, VES dosaggio Pb mieloaspirato, biol mol biologia molecolare Nathan-Oski s Hematology of Infancy and Childood 7th ed; Demir 2002; Skikne 2008; Beguin 2003; Richardson 2007; Cazzola 1999; Papanikolaou 2005; Worwood 1997; Means 2004; Priwitzerova 2004; Priwitzerova 2005; Camaschella 2007; Camaschella 2008; Aslan 2007; Andrews 2008; Harris 1995; Hartman 1996; Finberg 2008
COSTRUZIONE DI UNA FLOW-CHART DIAGNOSTICA Hb MCV CHCM N RBC RDW TfSat% N Hb o ELETTROFORESI INVIO AL CENTRO DI RIFERIMENTO
RBC AUMENTATI ( ( 5,5 x 10 6 /μl) L) Hb MCV N RBC Normale o TRATTO TALASSEMICO HbE TAL. INTERMEDIA Hb ELETTROFOR Normale Patologica TfSat% Correggo carenza marziale N TRATTO α TAL CENTRO DI RIFERIMENTO
RBC NORMALI O RIDOTTI Hb MCV N RBC SFEROCITOSI HbC CHCM Normale o RDW striscio AGLT Pink test/ Hb elettrof TRATTO TALASSEMICO TAL. INTERMEDIA, HbE MALATTIA CRONICA (SIDEROPENIA) no Normale Segni di mal. cronica? TfSat% si Hb ELETTROFOR (cfr sopra) VES, PCR, assetto marziale Indagini patologia di base
RDW AUMENTATO (> 15%) CARENZA MARZIALE TAL. MAJOR-INTERMEDIA HbH, EMOGLOBINOPATIE AN. SIDEROBLASTICA, Pb, (TRATTO TAL) RDW TfSat% CARENZA MARZIALE TALASSEMIA, EMOGLOB., Pb (TRATTO TAL) N AN.SIDEROBL. DIS.CONG.FERRO Ricerca cause di sideropenia e trattamento No risposta al Fe Hb ELETTROF Striscio, dos. Pb, biol.molec Striscio, BM, Hb elettrof, biol. molec CENTRO DI RIFERIMENTO (striscio, esami per IRIDA)
CASO CLINICO 1 N RBC N o CHCM RDW CARENZA MARZIALE TALASSEMIA, HbH EMOGLOBINOPATIA AN. SIDEROBLASTICA Pb, (TRATTO TAL) TfSat% ANEMIA SIDEROPENICA
CASO CLINICO 2 N RBC N o CHCM N RDW CARENZA MARZIALE TALASSEMIA, HbH EMOGLOBINOPATIA AN. SIDEROBLASTICA Pb, (TRATTO TAL) TfSat% N Hb ELETTROF EMOGLOBINOPATIA (HbS( HbSβ)
CASO CLINICO 3 N RBC TRATTO TALASSEMICO HbE TAL. INTERMEDIA Hb ELETTROF TRATTO β TALASSEMICO
CASO CLINICO 4 N RBC CHCM N o SFEROCITOSI SFEROCITOSI HbCC STRISCIO RDW
QUANDO INVIARE AL CENTRO SPECIALISTICO SOSPETTO DISORDINE EREDITARIO (ferro/globine/eme) anemia microcitica ad esordio neonatale: HbH, γδβ Talassemia, difetto congenito di utilizzo del ferro, an.sideroblastica etc sovraccarico di ferro ( ( TfSat e ferritina): difetto congenito di utilizzo del ferro, an.sideroblastica, talassemia anemia sideropenica refrattaria al trattamento con ferro: IRIDA, emosiderosi polmonare o altre perdite di difficile individuazione anemia di difficile inquadramento con genitori consanguinei: possibile patologia ereditaria autosomica recessiva livelli di transferrina estremamente bassi: atransferrinemia anemia microcitica associata a segni neurologici: forme congenite (XLSA-A, aceruloplasminemia), avvelenamento da piombo MICROCITOSI SENZA ANEMIA: tratto α tal, eterozigote e omozigote HbE, eterozigote HbC, persistenza ereditaria emoglobina fetale (HPFH) etc Hb ELETTROFORESI PATOLOGICA
ANEMIE MICROCITICHE EREDITARIE DMT1 IRIDA atransferrinemia aceruloplasminemia sede difetto trasporto intracellulare Fe2+ export del Fe2+ trasporto plasmatico Fe3+ export del Fe2+ ereditarietà ar ar ar ar gene DMT1 TMPRSS6 TF ceruloplasmina esordio neonatale variabile variabile incluso neonatale variabile incluso adulto Hb o o MCV RDW N o striscio anisopoichilocitosi, pencil cells sideremia ferritina Tsat PEF altro stfr elevata epcidina urine transferrina molto ridotta deficit neurologico ref Priwitzerova 2004, 2005 Hartman 1996, Finberg 2008 Aslan 2007 Harris 1995 XLSA XLSA-A anemia sideroblastic-like sede difetto sintesi eme sintesi eme sintesi eme ereditarietà X linked X linked ar gene ALAS2 ABCB7 GLRX5 esordio variabile incluso neonatale variabile adulto (un solo caso) Hb o MCV RDW striscio dimorfismo (sptt femmine) dimorfismo na sideremia N ferritina N Tsat N PEF N o na altro risposta alla piridossina atassia, no risp. piridossina epatosplenomeg, no risp.pirid. ref Camaschella 2008 Camaschella 2008 Camaschella 2007
INDICI RETICOLOCITARI: ACCESSIBILITA AZIENDE SANITARIE PIEMONTESI IN CUI E E POSSIBILE EFFETTUARE ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COMPLETO DI INDICI MICRO/HYPO E INDICI RETICOLOCITARI (apparecchiature Bayer-Siemens Diagnostic) AZIENDA SANITARIA OSPEDALIERA ORDINE MAURIZIANO Az ASL 16 A.S.L. CN 2 AZIENDA OSP. S CROCE E CARLE AZIENDA OSPEDALIERA O.I.R.M. S ANNA PRES. SAN. GRADENIGO A.S.L. VC A.S.L. AT A.S.L. NO 13 AZIENDA OSP. SS ANTONIO E BIAGIO E C ARRIGO CENTRO DOPING OSP.S.LUIGI TORINO MONDOVI ALBA CUNEO TORINO TORINO VERCELLI ASTI BORGOMANERO ALESSANDRIA ORBASSANO IN CORSO DI PRODUZIONE SOFTWARE PER LE APPARECCHIATURE DEL GRUPPO DASIT (non ancora ottenuta refertabilità)
Grazie per l attenzione