APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE ALLA DIAGNOSI & REFERRAL PRECOCE DELLE MALATTIE IMMUNOMEDIATE CRONICHE Carrara, 7 novembre 2015 IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO CASO CLINICO Dott. ssa Linda Ceccarelli SSD Endoscopia Digestiva- USL 1 Massa-Carrara
Uomo di 34 aa Anamnesi familiare: negativa Fumatore Pregressa appendicectomia Diagnosi di psoriasi nel 2010
2011 ascesso perianale drenato chirurgicamente 2013 ascesso perianale trattato con terapia antibiotica Marzo 2015 Visita gastroenterologica per dimagrimento (4 Kg) e dolore addominale alvo tendenzialmente diarroico
Marzo 2015: febbre, dolore addominale e aumento scariche diarroiche (6-7 evacuazioni/die senza sangue) COLONSCOPIA stenosi serrata subito dopo la giunzione rettosigmoidea in tratto con mucosa intensamente edematosa e iperemica. Sospetto di ascesso paracolico Ricovero c/o U.O. Chirurgia dell Ospedale di Carrara
TC ADDOME marcato ispessimento delle ultime anse ileali che appaiono conglobate tra loro, aumentata densità dell adipe mesenteriale per imbibizione edematosa. Linfoadenomegalie mesenteriali. Quadro compatibile con Crohn
Esami ematochimici: GB 16000, Hb 11.6 g/dl, PLT 570000 PCR: 8 mg/dl calprotectina fecale: 630 mg/kg Terapia Antibiotica ev : ciprofloxacina e metronidazolo Budesonide 9 mg/die Ottima risposta clinica
Aprile 2015 Entero-RM a 5-6 cm dalla valvola ileo-cecale marcato ispessimento flogistico stenosante (11 mm) delle ultime anse ileali esteso per 10 cm con minima ectasia a monte. Flogosi dei tessuti circostanti con formazione di tipo ascessuale (marcatamente ridotta rispetto alla TC). Ispessimento flogistico di alcune anse ileali a monte esteso per 4 cm. Ispessimento parietale substenosante del sigma esteso per 5 cm, adiacente all ultima ansa. Minima falda fluida in fossa iliaca destra. Anse digiunali conglomerate e ispessite
Maggio 2015 Eco addome ispessimento parietale ultima ansa ileale con addensamento tessuto adiposo circostante con stria ipoecogena verosimile esito di pregresso ascesso Esami ematocimici nella norma (solo PCR 1.3 mg/dl) Paziente in remissione clinica
Giugno 2015 Colonscopia + ileoscopia retrograda nel sigma medio e prossimale alcune ucerazioni aftoidi. Ndn il resto del colon. Ileo con mucosa congesta nei primi 4-5 cm poi tratto con aspetto ad acciottolato con ulcere serpiginose per 4 cm fino a raggiungere una substenosi
Luglio 2015 Introdotta terapia con Azatioprina (3 cp/die) Sospesa per epatotossicità Proposta terapia con anti-tnfα Esami di screening per terapia con farmaco biologico - screening infettivologico (HBV, HCV, CMV, HSV, HIV, VZV, clostridium) - ECG + visita cardiologica - Rx torace + Mantoux (Quantiferon) - screening neoplasie
Alcune riflessioni dal caso clinico
1. Quando sospettare una IBD? In presenza di: Diarrea cronica Sanguinamento rettale ed emissione di muco Dolori addominali ricorrenti Presenza di sintomi notturni Presenza di massa addominale Sintomi sub-occlusivi Calo ponderale Ascessi perianali
2. Utilizzo dei biomarkers di infiammazione Serological markers Faecal markers C-reactive protein (CRP) Albumin β2 microglobulin ESR Leucocytes New anti-glycan antobodies orosomucoids osteoprotegerin Platelet count Serum procalcitonin Volatile organic compounds Calprotectin (S100 A8/A9) α1-antitrypsin Calgranulin C (S100 A12) Eosinophil cationic protein Eosinophil protein X Lactoferrin Lysozyme M2 pyruvate kinase Myeloperoxidase Polymorphonuclear neutrophil elastase Tumor necrosis factor- α Tamboli CP et al, Clin Exp Gastroentrerol 2011 Judd TA et al, J Gastroentrerol Hepatol 2011; Li X et al, World J Gastroenterol 2011
PCR in malattia di Crohn e in colite ulcerosa 100 CD (n = 64) UC (n = 50) P<0.0001 Median CRP (mg/l) 80 60 40 20 P<0.001 P<0.005 0 mild moderate severe Disease severity Fagan EA, et al. Eur J Clin Invest 1982
CLASSIC I Riduzione marcata dei livelli di PCR nel tempo 1.0 PCR mediana (mg/dl) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Placebo 40/20 mg 80/40 mg 160/80 mg * Baseline Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 * p=0.0001 per tutte le dosi di adalimumab vs placebo p=0.0004 (gruppo 40/20 mg) and p=0.0001 (gruppi 80/40 e 160/80 mg) vs placebo p=0.032 (gruppo 40/20 mg), p=0.0002 (gruppo 80/40 mg), p=0.0001 (gruppo 160/80 mg) vs placebo Hanauer, S. et al. Gastroenterology 2006;130:323 33
PCR predice guarigione mucosa in CD in terapia con IFX 59 pts on scheduled IFX with increased baseline CRP (>3mg/l) CRP (mg/l) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 11,5 p=0.021 p=0.026 3,1 3,2 n=14 n=19 n=26 No healing Partial healing Complete healing Of 21 pts with normal CRP at time of endoscopy, 20 had endoscopic healing positive predictive value of normal CRP for mucosal healing: 95% Jürgens et al. UEGW 2010, abstract P0917
MARKERS FECALI: CALPROTECTINA Proteina calcio-legante composta da 2 catene pesanti ed 1 leggera appartenente alla famiglia S100 Costituisce il 60% delle proteine del citosol dei granulociti neutrofili. Funzioni regolatorie del processo infiammatorio Attività batteriostatica e micostatica Elevata stabilità nelle feci (7 gg a T ambiente) Concentrazioni fecali aumentate in: IBD, neoplasie del tratto gastro-enterico, enteriti infettive, patologie polmonari acute e croniche, terapia con FANS Tibble et al, Gut, 2000
Calprotectina fecale in IBD e volontari sani Konikoff MR et al. Inflamm Bowel Dis 2006
Calprotectina fecale, VES e PCR nella diagnosi differenziale tra CD e IBS Tibble JA et al. Gut 2000;47: 506-513
Correlazione tra concentrazioni fecali di calprotectina e indici clinici di attività di malattia nei pazienti con MC e CU 10000 r = 0.44 p < 0.01 10000 r = 0.60 p < 0.001 Calprotectina (µg/g) 1000 100 10 1000 100 10 1 0 100 200 300 400 500 CDAI 1 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 UCAI Costa F et al. Dig Liv Dis 2003; 35:642-647
fecal calprotectin mucosal healing 20 000 * * * p< 0.0001 10 000 Calprotectin mg/l Log scale 1000 100 10 Mucosal healing 1 Crohn s disease active / remission Ulcerative colitis active / remission Roseth Scand J Gastro 2004;39:1017-1020
3. Correlazione con malattie immunomediate Infiammazione microscopica a carico della mucosa colica sono stati osservati nel 30% dei pazienti affetti da psoriasi (colite psoriasica?) (Scarpa et al, J Rheumatol 2000); Più del 20% di pazienti con artrite psoriasica presenta alti livelli di calprotectina nelle feci (Madland et al, J Rheumatol 2006) Ileo-colonscopie eseguite in pazienti con Spondilite Anchilosante evidenziano la presenza di segni microscopici di infiammazione intestinale in un numero elevato di pazienti (fino al 60%), non correlati con disturbi gastroenterici. Nel tempo, una parte di essi evolverà in una IBD conclamata (Elewaut D et al, Rheumatology 2009)
Grazie per l attenzione