CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Sede Nazionale ANMCO - Firenze Sabato, 19 marzo 2005 - ore 11.00-16.00 Strategie di prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione asintomatica L. Tarantini G. Castelli S. Urbinati M. Abrignani A. Cuffari (SNAMID) M. Mattarei (FADOI) I fattori di rischio per lo S.C. Identificazione dei soggetti ad alto rischio. Screening strumentali e laboratoristici indicati in questo stadio con particolare attenzione al rapporto costo/efficacia. Implementazione dei trattamenti raccomandati e ricadute cliniche e nei termini di costi efficacia. Indicatori di qualità del processo di cura.
Authors/Task Force Members, K. Swedberg, Writing Committee:, J. Cleland, H. Dargie, H. Drexler, F. Follath, M. Komajda, L.Tavazzi, O.A. Smiseth, Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Eur.Heart J. 2005; 26:115-40 Treatment of heart failure (i) Prevention a primary objective a. Prevention and/or controlling of diseases leading to cardiac dysfunction and heart failure b. Prevention of progression to heart failure once cardiac dysfunction is established. (ii) Maintenance or improvement of quality of life (iii) Improved survival
Effetti della terapia con ACE-i i nello SC Consensus: 8,5 mesi di vita guadagnati nei paz. NYHA III-IV: Enalapril Mean daily dose: 18.5 mg Solvd extended : follow up a 12 aa. Enalapril Mean daily dose: 16.6 mg Mortalità 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 p = 0.008 placebo enalapril 0.0 anni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Swedberg et al Eur. Heart J. 1999 Solvd-p Solvd-t Jong et al Lancet 2003
Rochon PA, Tu JV., Anderson GM., Gurwitz JH et Al. Rate of heart failure and 1-year survival for older people receiving lowdoses β-blocker therapy after myocardial infarction Lancet 2000;356:639-44 13623 paz., con età > 66 a (età media 75,6±6.6aa) ricoverati per IMA negli Ospedali dell Ontario dal 1.04.1993 al 31.03.1995 β-bloccanti prescritti in 6074 pz. (44,6%) 25 24,8 20 % 15 10 5 9,2 3,9 4,4 6 8,3 6,8 7,5 0 % New CHF % Mortality Not disp. Low D Stand. D High D.
Riduzione percentuale dei casi incidenti di CHF nei Trials d intervento di riduzione della PA Trial SHEP STOP-1 Syst-Europe Syst-China n 4736 1627 4695 2394 CHF -54% -51% -27% -58%
CHF ed Ipertensione arteriosa: la dura realtà Percentuale dei pazienti ipertesi con PA ben controllata (<140/90 mmhg) nei registri di comunità:!nhnes 3 = 27%!Euroaspire 2 = 50%!MAVI = 21%
Perchè è difficile fare lo Screening per lo Scompenso cardiaco? Rimodellamento Post-infartuale Insuff. renale Familiarità Ipertensione Diabete Obesità Dislipidemia Scompenso cardiaco Disfunzione LV asintomatica IVSn. Chemioterapia Fumo A. reumatoide Ischemia miocardica Valvulopatie Sleep apnea Syndrome
Wang TJ, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS. The epidemiology of "asymptomatic" left ventricular systolic dysfunction: implications for screening. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):907-16. Questions: 1. Does the burden of suffering justify screening? a. What is the prevalence of ALVD? b. What is the natural history of ALVD? c. What is the proportion of CHF cases preceded by ALVD? 2. Is there an acceptable test strategy thats detects disease accurately in presymptomatic patients? Quality of data Good Inadeguated Inadeguated Inadeguated 3. Does treatment of ALVD alter health outcomes? Good
Wang TJ. Evans JC., Benjamin EJ. Levy D. et Al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community Circulation 2003;108:977.982 Survival CHF free Survival NO ALVD: EF > 50% Mild ALVD: 40 EF 50 Moderate-Severe ALVD: EF < 40%
Redfield MM., Jacobsen SJ., Burnett JC., Mahoney DW et Al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction In the community. Appreciating the scope of heart failure epidemic. 25 Curva di mortalità in relazione alla funzione diastolica Mortalità % 20 15 10 Log rank P <.001 RR: 10.17 (3.28 31.0) RR: 8.31 (3 23.1) 5 0 1 2 3 4 5 Anni Funzione diastolica disfunzione moderata (pattern Pseudonormale) severa (pattern Restrittivo) disfunzione lieve (pattern Alterato rilasciamento) normale JAMA 2003;289:194-202
Finalità dello Screening Differenziare un individuo asintomatico ad alto rischio di sviluppo di una malattia rispetto ad un individuo a basso rischio 1) 2) 3) Criteri di appropriatezza dello Screening La malattia è un importante problema di salute pubblica La malattia ha una storia naturale nota La malattia ha una fase asintomatica identificabile 5) 6) Test diagnostico disponibile, affidabile, accettabile I costi per la diagnosi e la terapia dei nuovi casi sono accettabili 4) La terapia precoce migliora la prognosi 7) Lo screening deve ripetersi nel tempo
Caratteristiche del Test di Screening Ideale Il test di Screening deve essere:!di semplice esecuzione!economico!sensibile e Specifico!Ripetibile " Ecocardiogramma! dimensioni delle cavità! geometria e spessori parietali! funzione ventricolare! alterazioni valvolari! stima PA polmonare! funzione diastolica! possibile eziologia!accettabile da parte dei soggetti esaminati
Redfield MM et Al. Plasma brain natriuretic peptide to detect preclinical ventricular systolic or diastolic dysfunction: a community-based study. Circulation. 2004 Jun 29;109(25):3176-81 CONCLUSIONS: BNP is a suboptimal screening test for PCVD in the population Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure Survival % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Breast Prostate Heart Failure Colon 0 1 2 3 4 5 Years after diagnosis McMurray, E. Heart J 1998 (Suppl. L) Mammografia : AUC 0,76 0,90 Test Papanicolau: : AUC 0,70 PSA: AUC 0,94
Valutazione clinica del Paz. ( Prevalenza LVD = Potere predittivo degli esami) alto rischio Cardio-Vascolare? - ECG Ormoni natriuretici + ECO Approfondimento diagnostico (Definizione eziologica e fisiopatologica, Stadiazione gravità)
Wang TJ, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS. The epidemiology of "asymptomatic" left ventricular systolic dysfunction: implications for screening. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):907-16.
Wang TJ, Levy D, Benjamin EJ, Vasan RS. The epidemiology of "asymptomatic" left ventricular systolic dysfunction: implications for screening. Ann Intern Med. 2003 Jun 3;138(11):907-16.
60 Rischio per SC negli ipertesi di 60-64 anni in funzione dei fattori di rischio associati Kannel WB 1999 Probabilità a 4 anni di CHF ( % ) 50 40 30 20 10 0 M F PA sistolica mmhg FC, bpm FVC, cl IVSn all ECG Cardiopatia ischemica Cardiopatia valvolare Diabete Cardiomegalia all RX 140-189 140-189 140-189 140-189 140-189 140-189 140-189 140-189 < 55 89-89 80-89 80-89 80-89 80-89 80-89 80-89 > 300 > 300 150-200 150-200 150-200 150-200 150-200 150-200 + + + + + + + + + + + + + + +
Probabilità di SC a 4 anni negli uomini (età 45-94 aa) con ipertensione arteriosa, Cardiopatia ischemica, Malattie Valvolari Punti Variabil e 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 Età 45-9 50-4 55-9 60-4 65-9 70-4 75-9 80-84 85-9 90-4 PAS <120 120 139 140 169 170 189 190 219 >219 FC <55 55 64 65 79 80 89 90 104 >104 IVSn NO SI CAD NO SI Valvulo p NO SI Diabete NO SI Kannel WB., Arch. Intern. Med 1999
Probabilità di SC a 4 anni nelle donne (età 45-94 aa) con ipertensione arteriosa, Cardiopatia ischemica, Malattie Valvolari Kannel WB., 1999 Punti Variabile 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 Età 45-9 50-4 55-9 60-4 65-9 70-4 75-9 80-4 85-9 90-4 BMI < 21 21-25 26-29 > 29 PAS <12 0 120-209 > 209 FC 59 60-79 80-104 > 104 IVSn NO SI CAD NO SI Valvulop. NO SI Diabete NO SI con M. Valv SI senza M. Valv
Probabilità di Scompenso cardiaco nei pazienti (età 45-94 aa) ) con ipertensione arteriosa, Cardiopatia ischemica, Malattie Valvolari Punti Probabilità a 4 anni Di SC ( %) Punti Kannel WB., Arch. Intern. Med 1999 Probabilità a 4 anni Di SC ( %) M F M F 5 10 12 14 16 18 20 < 1 < 1 1 2 1 3 2 4 3 7 4 11 6 17 22 24 26 28 30 32 34 9 25 13 36 18 48 24 60 32 42 51
He J., Ogden LG., Vupputuri S., Loria C. Whelton PK Risk Factors for congestive heart failure in US men and women (NHANES I 1971 1992) Arch. Intern. Med 2001 Variabile R.R. 95% CI p PAR (%) Card. Ischemica 8.11 6.95 9.46.001 61.6 Fumo di sigaretta 1.59 1.39 1.38.001 17.1 Ipertensione art. 1.40 1.24 1.59.001 10.1 Sedentarietà 1.23 1.09 1.38.001 9.2 Sesso maschile 1.24 1.10 1.39.001 8.9 Scolarità inferiore 1.22 1.04 1.42.01 8.9 Obesità 1.30 1.12 1.52.001 8.0 Diabete 1.85 1.51 2.28.001 3.1 Valvulopatie 1.46 1.17 1.82.001 2.2
Modello multivariato dei Fattori predittivi lo SC in 1749 anziani sani Chen YT,Am. J. Med. 1999;106:605-12 Fattore Sesso M Età (anni) 75-84 85+ Diabete PA differenziale 50-69 70 BMI, kg/mq 24-27.9 28 Ima nel Fw-up Modello con fattori di rischio basali Rischio Relativo 1.7 1.9 3.0 2.9 2.0 2.3 1.1 1.6 P Value 0.001 0.0005 0.0002 <0.0001 0.003 0.0006 0.7 0.004 Modello con fattori di rischio basali + IMA nel Fw-up Rischio Relativo 1.8 2.5 4.4 2.7 2.0 2.3 1.1 1.8 21 P Value 0.0008 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.03 0.008 0.65 0.01 <0.0001
% dei nuovi casi di CHF nel CHS Fattori di Rischio RR Prevalenza (%) PAR(%) CAD 1.87 17.3 13.08 PAS 140 mmhg 1.36 40.7 12.78 CRP > 7 mg/lt 1.93 11.6 9.74 Ankle-Arm Index. 0.9 1.80 12.7 9.22 Spessore Intimale Carot. Int. 1.88 mm 1.47 19.8 8.51 Diabete 1.78 11.6 8.30 FEV1 ridotta 1.35 19.2 6.30 Creatinina > 1.4 mg/dl 1.81 8.3 6.30 ECG IVSn. 2.29 4.5 5.49 Ridotta funzione V. Sin. 2.80 2.4 4.14 Anomalie del tratto ST-T 1.67 6.1 3.93 Stroke/TIA 1.48 5.4 2.53 Glucosio 126 mg/dl (paz. non diab.) 1.46 5.5 2.47 ECG Fibrillazione atriale 2.06 2.1 2.18 Gottdiener JACC 2000; 35:1628-37
% dei nuovi casi di CHF nel CHS Fattori di Rischio CAD PAS 140 mmhg CRP > 7 mg/lt Ankle-Arm Index. 0.9 Spessore Intimale Carot. Int. 1.88 mm Diabete FEV1 ridotta Creatinina > 1.4 mg/dl ECG IVSn. Ridotta funzione V. Sin. Anomalie del tratto ST-T Stroke/TIA Glucosio 126 mg/dl (paz. non diab.) ECG Fibrillazione atriale RR 1.87 1.36 1.93 1.80 1.47 1.78 1.35 1.81 2.29 2.80 1.67 1.48 1.46 2.06 Prevalenza (%) PAR.(%) 17.3 13.08 40.7 12.78 11.6 9.74 12.7 9.22 19.8 8.51 11.6 8.30 19.2 6.30 8.3 6.30 4.5 5.49 2.4 4.14 6.1 3.93 5.4 2.53 5.5 2.47 2.1 2.18 Gottdiener JACC 2000; 35:1628-37
Fattori di Rischio % dei nuovi casi di CHF nel CHS Prevalenza (%) Rischio Attrib.(%) CAD 1.87 17.3 13.08 PAS 140 mmhg 1.36 40.7 12.78 CRP > 7 mg/lt 1.93 11.6 9.74 Ankle-Arm Index. 0.9 1.80 12.7 9.22 Spessore Intimale Carot. Int. 1.88 mm 1.47 19.8 8.51 Diabete 1.78 11.6 8.30 FEV1 ridotta 1.35 19.2 6.30 Creatinina > 1.4 mg/dl 1.81 8.3 6.30 ECG IVSn. 2.29 4.5 5.49 Ridotta funzione V. Sin. 2.80 2.4 4.14 Anomalie del tratto ST-T 1.67 6.1 3.93 Stroke/TIA 1.48 5.4 2.53 Glucosio 126 mg/dl (paz. non diab.) 1.46 5.5 2.47 ECG Fibrillazione atriale 2.06 2.1 2.18 RR Gottdiener JACC 2000; 35:1628-37
Heidenreich PA, Gubens MA, Fonarow GC, Konstam MA, et AL. Cost-effectiveness of screening with B-type natriuretic peptide to identify patients with reduced left ventricular ejection fraction. JACC 2004 Mar 17;43(6):1019-26 Men (BNP vs. No Screen) Women (BNP vs. No Screen) Campione teorico 1000 paz. Età media: 60 aa. BNP costo medio ( Biosite e Bayer) ) : $32
Nielsen OW, McDonagh TA, Robb SD, Dargie HJ Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular systolic dysfunction in the general population. JACC.2003; 41: 113-120 Low-Risk group BNP 8 pg/ml BNP>8 pg/ml High-Risk group BNP 8 pg/ml BNP>8 pg/ml 817 6 823 486 1 487 331 5 336 253 16 269 95 1 96 158 15 173 137 17 67 12 41% 83% 64% 94% -29% degli ECHI 0.998 0.990 0.023 82,300 13,717 50,060 10,012 41,830 8,366 37,715 7,543 39% 27% 49% 39% 54% 45% 1 in 6 26,900 1,681 22,680 1,512 19,990 1,333 18,645 1,243 16% 10% 26% 21% 31% 26% 1 in 16
Am. Heart. J. 2004
Nielsen OW, Hansen JF, Hilden J, Larsen CT, Svanegaard J Risk assessment of left ventricular systolic dysfunction in primary care: cross sectional study evaluating a range of diagnostic tests Br.Med.J.2000;320:220-4 + Heart 2001;82:208-9 (126 paz. con malattia CV in atto o pregressa: LV Disf. nella popolaz. 12%, ALVD = EF<45% Sopravvivenza a 6 anni) % Disfunz. V.Sin. 50 40 30 20 10 0 Median survival >6.1 yrs 7 1,7 50 Median survival 1.1 yrs Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 1: ECG normale Gruppo 2: ECG anormale Gruppo 3: ECG anormale + Tachicardia ( FC supino > PAD) e/o ANP > 0.80 nmol/lt
Come stiamo procedendo? L. Tarantini Analisi degli studi e della metodologia dello Screening Insuff. Renale, nuovi fattori di rischio (OSAS, AR, paz. Oncologicici etc.) G. Castelli Familiarità per Cardiomiopatia S. Urbinati Cardiopatia ischemica, diabete e sindorme metabolica M. Abrignani Cardiopatia ischemica, diabete e sindorme metabolica A. Cuffari Analisi degli studi e della metodologia dello Screening (SNAMID) M. Mattarei Ipertensione arteriosa (FADOI)
Protocollo di studio (bozza): Titolo (provvisorio): Lo screening della disfunzione ventricolare sin. nella popolazione ad alto rischio cardio-vascolare: confronto tra differenti strategie diagnostiche. Metodologia Popolazione dello studio:1000-2000 pazienti ambulatoriali clinicamente stabili ed ad alto rischio CV Criteri inclusione Età > 65 aa. (o ancora superiore) Cardiopatia ischemica (pregresso IMA, Angina o Storia di rivascolarizzazione coronaria) Ipertensione con danno d organo Diabete con danno d organo Malattie vascolari (Storia di TIA, Stroke, Arteriopatie periferiche, Malattie aterosclerotiche dell Aorta) Insufficienza renale di grado almeno moderato (VFG < 40 ml/min, Creatinina > 1.5 mg/dl)
Procedure - Visita ambulatoriale dal medico di Medicina Generale- Ambulatorio internistico o dimesso da Reparto ospedaliero -Prelievo per parametri biochimici di routine - Invio a Cardiologo ECG ECO Prelievo ematico per esame centralizzato PN (BNP e Nt-ProBNP) - Scheda terapia (terapia pre valutazione ed eventuali modifiche post valutazione)