BOLLETTINO EPIDEMIOGICO ANNO 2015 SC MICROBIOLOGIA Dr Andrea Rocchetti TSLB Monica Canepari
Prima di scegliere un antibiotico occorre valutare il rischio infettivo relativo ad un determinato patogeno e alle condizioni cliniche del paziente tenendo presente i principi della farmacocinetica e della farmacodinamica dei farmaci per la loro somministrazione. Al fine di raggiungere l obiettivo di migliorare l appropriatezza della terapia antibiotica il laboratorio di microbiologia deve condurre un indagine epidemiologica locale basata sui dati microbiologici relativi agli isolamenti batterici e alle antibiotico-resistenze derivati dai risultati degli esami colturali.
Comunicazione I batteri non devono essere considerati come entità cellulari individuali poiché essi comunicano tra loro eseguendo un monitoraggio della popolazione atto a verificare la presenza di microrganismi sia ospiti che competitori. Tale fenomeno prende il nome di quorum sensing e descrive i meccanismi che regolano la comunicazione tra cellule. In altre parole i batteri prima d infettare l organismo discutono tra di loro per verificare se sussistono le condizioni favorevoli per l espansione e la relativa mutazione.
Comunicazione Il bollettino epidemiologico, oltre alla funzione informativa, deve contenere elementi che facilitino la comunicazione tra gli operatori sanitari affinché anch essi possano percepire il senso della integrazione ed armonizzazione delle differenti competenze e specializzazioni. Per questa ragione il bollettino è distribuito in un formato che può essere utilizzato per presentazioni di reparto e discusso insieme.
Estrazione dati certificata IT 034 Controllo di Qualità UK NEQAS dei test di sensibilità European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) Il laboratorio presenta i dati relativi all anno 2014 sull andamento delle antibiotico resistenze. Sono descritti gli andamenti dei principali microrganismi MDR isolati da materiali infetti e da sangue. Vengono presentati i dati relativi ai fenotipi di resistenza dei microrganismi più rappresentativi per frequenza di isolamento Vengono presentati i dati relativi ai principali ai fenotipi di resistenza dei microrganismi isolati dai campioni di urina aggregati per fascia d età del paziente
Criteri Vengono presi in considerazione i primi isolati per paziente con lo stesso fenotipo di resistenza in un mese. Sono stati elaborati i dati di resistenza solo per le specie con un numero di isolati statisticamente significativo. I dati sono espressi in % di resistenza. Vengono esclusi i microrganismi isolati da tamponi di sorveglianza.
Le diapositive seguenti contengono informazioni sulle resistenze dei principali microrganismi Alert, isolati da tutti i materiali biologici provenienti da siti infetti, al fine di avere un informazione confrontabile con i dati regionali della sorveglianza sulle antibiotico resistenze
S.aureus ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Ciprofloxacina 38 20 Cotrimossazolo 175 2 Daptomicina 137 1 Eritromicina(3) 175 93 Gentamicina 175 21 Levofloxacina 137 58 Linezolide 175 0 Cefoxitina (4) 175 75 Penicillina 175 149 Rifampicina 169 3 Teicoplanina 175 0 Tigeciclina 175 0 Vancomicina 175 0
E.faecalis ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Ampicillina (1) 192 8 Cotrimossazolo 66 66 Gentamicina HL 191 82 Imipenem 192 4 Linezolide 191 0 Teicoplanina 195 6 Tigeciclina 192 0 Vancomicina 195 8
E.faecium ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Ampicillina (1) 30 25 Cotrimossazolo 23 23 Gentamicina HL 30 18 Linezolide 32 0 Teicoplanina 32 8 Tigeciclina 31 0 Vancomicina 32 8
ANTIBIOTICO E.coli N Ceppi Testati N Ceppi I/R Amoxi/clavulanico 1105 309 Ampicillina (1) 767 476 Amikacina 1105 55 Cefepime 1105 166 Cefotaxime(2) 1105 221 Ceftazidime 1105 199 Ciprofloxacina 1105 409 Colistina 337 7 Cotrimossazolo 1103 386 Ertapenem 1105 0 Gentamicina 1105 144 Imipenem 1104 0 Meropenem 1105 0 Pipera/tazobactam 1197 156 Tigeciclina 333 0
E.cloacae ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Amikacina 46 1 Cefepime 46 7 Cefotaxime(2) 46 14 Ceftazidime 46 14 Ciprofloxacina 46 3 Colistina 31 0 Cotrimossazolo 46 2 Ertapenem 46 0 Gentamicina 46 4 Imipenem 46 0 Meropenem 46 0 Pipera/tazobactam 46 16 Tigeciclina 17 0
P.mirabilis ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Amoxi/clavulanico 92 0 Ampicillina (1) 118 78 Amikacina 152 5 Cefepime 152 25 Cefotaxime(2) 152 43 Ceftazidime 152 40 Ciprofloxacina 152 74 Cotrimossazolo 152 74 Ertapenem 152 0 Gentamicina 152 43 Meropenem 152 5 Pipera/tazobactam 150 8
K.pneumoniae ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Amoxi/clavulanico 261 154 Amikacina 261 86 Cefepime 261 120 Cefotaxime(2) 261 131 Ceftazidime 261 136 Ciprofloxacina 261 149 Colistina 90 5 Cotrimossazolo 261 131 Ertapenem 261 75 Gentamicina 261 46 Imipenem 261 71 Meropenem 261 71 Pipera/tazobactam 261 151 Tigeciclina 51 0
P.aeruginosa ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Amikacina 175 54 Cefepime 175 58 Ceftazidime 175 58 Ciprofloxacina 175 75 Colistina 80 3 Gentamicina 175 60 Imipenem 175 72 Meropenem 175 72 Pipera/tazobactam 172 79
Acinetobacter ANTIBIOTICO N Ceppi Testati N Ceppi I/R Amikacina 31 25 Ciprofloxacina 31 28 Colistina 25 1 Cotrimossazolo 31 27 Gentamicina 31 27 Imipenem 21 28
Le successive diapositive contengono informazioni sugli andamenti dei principali microrganismi ALERT, isolati da emocoltura, al fine di ottenere un informazione confrontabile con i dati della sorveglianza europea EARS
Distribuzione % dei microrganismi isolati da sangue anno 2015 (34) 5% (328) 46% (350) 49% Gram positivi Gram negativi Miceti
Percentuale di isolamento dei principali microrgasmi isolati da emocoltura nell anno 2015 n 712 E.Coli (182) 25,6% Stafilococco epidermidis (89) 12,5% Stafilicocco aureus (73) 10,3% Klebsiella pneumoniae (46) 6,5% Enterococcus faecalis (33) 4,6% Pseudomonas aeruginosa (29) 4,1% Stafilococco hominis (28) 3,9% Candida albicans (21) 2,9% Stafilococco haemolyticus (19) 2,7% Enterobacter cloacae (19) 2,7%
Gram positivi Staphylococcus aureus
Distribuzione percentulale di Staphylococcus aureus MRSA da emocoltura
Distribuzione percentulale di Staphylococcus aureus resistente alla Rifampicina da emocoltura
Distribuzione annuale degli isolamenti di S. aureus da emocoltura 200 180 132 160 140 120 100 80 60 77 51 50 71 60 40 20 0 55 35 31 31 20 20 2010 2011 2012 2013 2014 2015 MRSA totale
60 Distribuzione annuale di Staphyloccus aures MRSA isolati da emocoltura 50 51 50 40 41 40 39 40 30 Percentule 20 10 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Distribuzione per aree degli isolamenti di Staphylococcus aureus da emocoltura 2015 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Area medica Area chirurgica Area critica DEA Totale MRSA 16 2 1 16 35 totali 30 3 3 35 71 MRSA totali
MIC VANCOMICINA DEGLI ISOLATI DA EMOCOLTURA 3% MIC 2 7% 6% MIC 1 26% 29% 42% 2015 2014 2013 55% MIC 0,5 64% 68% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Considerazioni Attenzione! una variante del gene meca, denominata meca-lga251, che possiede un omologia <70% con il gene meca classico, recentemente descritta in isolati di MRSA sia umani che animali. Questa variante, anche definita mecc, può porre problemi di rilevazione, poiché codifica per CMI non elevate per meticillina e oxacillina (4-16 mcg/ml). Attenzione! Siamo in presenza di continuo diversificarsi delle cassette geniche SSCmec; anche in questo caso, occorre prestare attenzione alla refertazione dei dati proposti dai sistemi commerciali in biologia molecolare. Sono stati infine puntualizzate le tipologie geniche di resistenza per daptomicina e in particolare, si è sottolineato come, per la daptomicina, singole mutazioni nei geni mprf, rpob, rpoc, e yycg comportino una riduzione del legame della daptomicina Ca-polimerizzata con la parete cellulare, con incremento di basso livello delle CMI Il genotipo più frequente in italia è genotipo ST8-MRSA-IVc, spa tipo st008 che risulta più impermeabile rispetto allo spa tipyng st41 al gene di resistenza per la meticillina
Gram negativi ESBL e Carbapenemasi
E.Coli R+ I cefalosporine di 3 generazione
E.Coli R carbapenemici
Percentuale di E.coli R+I alle cefalosporine di 3 generazione 26% 74% Non ESBL ESBL
Distribuzione percentuale di E.coli R meropenem 99% E.coli totali E.coli R meropenem 1%
Distribuzione annuale degli isolamenti di E. coli da emocoltura 250 200 207 175 180 150 134 145 126 100 50 38 36 27 26 45 46 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Totali ESBL
Distribuzione per aree 120 100 80 60 40 20 0 Area medica Area chirurgica Area intensiva DEA NON ESBL 49 11 3 117 ESBL 12 2 0 32 NON ESBL ESBL
Distribuzione percentuale di Klebsielle pneumoniae CRE 65% 35% Klebsielle sensibili Klebsielle CRE
Distribuzione annuale degli isolamenti di Klebsielle CRE da emocoltura 70 60 63 50 40 45 51 44 49 30 34 20 10 21 8 15 16 19 17 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Totali Klebsielle CRE
25 Distribuzione per aree di degenza 20 15 10 5 0 Area medica Area chirurgica Area intensiva DEA Klebsielle totali 21 7 5 16 Klebsielle CRE 7 5 2 3
Considerazioni Attenzione! I meccanismi di resistenza nelle Klebsielle sono diversi 1. Carbapenemasi : KPC- MBL ( VIM e NDM) OXA 48 2. Alta impermeabilità di membrana + Beta lattamasi ( ESBL/AmpC) Rapida evoluzione della resistenza ai carbapenemi negli enterobatteri per diffusione delle carbapenemasi con conseguente impatto clinico ed epidemiologico crescente Carenza di nuovi farmaci e quindi opzioni terapeutiche Che fare? Valutare le strategie terapeutiche ( associazioni tra antibiotici ); fare un uso appropriato degli antibiotico e implementare le misure di sorveglianza e di infection control.
Candide nel sangue
Tasso di Candidemie con decrescita statisticamente significativo
Distribuzione annuale degli isolamenti di Candidemie 60 50 50 57 40 39 30 37 35 30 34 20 10 0 Anno 2009 Anno 2010 Anno 2011 Anno 2012 Anno 2013 Anno 2014 Anno 2015
Lieviti isolati da emocolture anno 2013, 2014 e 2015 CANDIDA GUILLERMONDII CANDIDA KRUSEI CANDIDA TROPICALIS CANDIDA PARAPSILOSIS CANDIDA GLABRATA CANDIDA ALBICANS 0 5 10 15 20 25 2013 2014 2015
Presentazione di uno schema grafico che evidenzia le percentuali di sensibilità dei principali microrganismi isolati nelle emocolture nel 2015 Sensibilità > 80% Sensibilità 60-80 Sensibilità < 60% Inefficace
EMOCOLTURE E.Coli (48) 15% Kleb. pneum. (25) 8% Altri Gram (70) 22% S.epidermidis (63) 20% S.aureo (34) 11% Altri Gram + (74) 24% Amikacina Gentamicina Norfloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacin Ampicillina Oxacillina Pipera/tazoba Amoxicillina/ac.cla Cefotaxime Ceftazidime Ertapenem Imipenem Meropenem Clindamicina Eritromicina Rifampicina Colistina Vancomicina Teicoplanina Trimetop/sulfam
Acinetobacter baumannii
Distribuzione per aree acinetobacter baumannii anno 2015 n 37 18 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 7 7 Area medica Area chirurgica Area intensiva DEA 5
120 100 Distribuzione annuale degli isolamenti di Acinetobacter totali e MDR da materiali biologici provenienti da siti infetti 94 101 80 83 91 68 60 40 29 47 47 37 37 37 20 8 0 3 0 1 1 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 0 Totali Acinetobacter MDR R colistina
Pseudomonas aeruginosa MDR
Distribuzione annuale degli isolamenti di P. aeruginosae da materiali biologici provenienti da siti infetti 350 321 300 250 317 255 200 201 213 150 100 98 71 65 83 50 0 75 24 14 11 5 6 2010 2011 2012 2013 2014 Totali Pseudomonas Aeruginosae R colistina
Distribuzione per area di Pseudomonas aeruginosa MDR anno 2015 n 217 99 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 44 47 27 Area medica Area chirurgica Area intensiva DEA
Distribuzione per materiale di Pseudomonas aeruginosa anno 2015 120 103 100 80 77 60 40 20 15 22 0 Materiali respiratori Sangue Urine Altro
Presentazione di uno schema grafico che evidenzia le percentuali di sensibilità dei principali microrganismi isolati nelle URINE dei pazienti divise per fascia di età nel 2015 Sensibilità > 80% Sensibilità 60-80 Sensibilità < 60% Inefficace
Urine Paziente età <64 E.coli (260) 59.1% P.mirabilis (23) 5.2% K.pneumoniae (45) 10.2% E.Faecalis (41) 9.3% Altro Gram (71) 16.2% Gentamicina Amikacina Ampicillina Cefotaxime Ceftazidime Amoxicillina/ac.cla Piperacillina/tazoba Ciprofloxacina Norfloxacina Ertapenem Imipenem meropenem Nitrofurantoina Fosfomicina Trimetop/sulfam Vancomicina
Urine Paziente età 65-79 anni E.coli (251) 50.7% P.mirabilis (28) 5.7% K.pneumoniae (77) 15.6% E. faecalis (50) 10.1% Altri Gram (89) 17.9% Gentamicina Amikacina Ampicillina Cefotaxime Ceftazidime Amoxicillina/ac.cla Piperacillina/tazoba Ciprofloxacina Norfloxacina Ertapenem Imipenem Meropenem Nitrofurantoina Fosfomicina Trimetop/sulfam Vancomicina
Urine Paziente età 80 anni E.coli (362) 51.5% P.mirabilis (70) 10% P.aeruginosa (56) 8% K.pneumoniae (74) 10.5% E.faecalis (55) 7.8% Altri Gram (86) 12.2% Gentamicina Amikacina Ampicillina Cefotaxime Ceftazidime Amoxi/ac.clavul Pipera/tazoba Ciprofloxacina Norfloxacina Ertapenem Imipenem Meropenem Nitrofurantoina Fosfomicina Trimetop/sulfam Vancomicina
SEPSI@AL.T