Centratura delle lenti oftalmiche ad addizione progressiva con correzione prismatica di Salvatore Pintus Optometrista S.Opt.I. Docente Ist. B. Zaccagnini Bologna dossier I consigli dell esperto per un montaggio corretto di lenti progressive. Riassunto: Un corretto montaggio di lenti oftalmiche progressive permette ad entrambi gli occhi di muoversi simultaneamente all interno del corridoio di progressione. Eventuali correzioni prismatiche verticali determinano una nuova posizione primaria di sguardo e, quindi, una diversa posizione degli occhi. I rilevamenti per il montaggio delle lenti si effettua tracciando le dime della montatura e nei soggetti con forie verticali con una fusione normale non si rileva durante la centratura nessuna differenza nell altezza delle pupille. Quando le prescrizioni prevedono prismi verticali, si dovrebbe tener conto delle variazioni tra la centratura in verticale misurata e quella che si deve realizzare per il montaggio delle lenti. L altezza dovrebbe essere variata di circa 0,3 mm per ogni diottria prismatica verticale prescritta. Lo spostamento in verticale è opposto alla direzione della base del prisma prescritto. L articolo include anche una spiegazione dell effetto di prismi orizzontali sulla distanza assivisuale. Il montaggio corretto di lenti progressive dipende dal posizionamento del Punto di Riferimento Principale (PRP) e della Distanza Assi- Visuale (DAV). Se il PRP non corrisponde alla DAV monoculare l occhio non si sposta lungo il corridoio di progressione ma vi si muove vicino o lungo il confine rendendo difficoltosa la visione di oggetti a distanza intermedia. Poiché la relazione tra PRP per lontano e per vicino è per la maggior parte delle lenti progressive fissa, un errata rilevazione della DAV monoculare, posiziona erroneamente la zona per vicino rendendola parzialmente inutilizzabile. Sebbene l ampiezza della zona per vicino permette di svolgere agevolmente la maggior parte dei compiti visivi richiesti è comunque limitata e questo richiede un accurata centratura. Al solito un buon montaggio è anche influenzato dall altezza di PRP se non è corretta un occhio si sposta lungo il corridoio più in alto del controlaterale e ciò implica che l addizione non sia uguale nei due occhi: l occhio che sta più in basso utilizza un potere positivo maggiore dell altro. Sebbene l importanza di un corretto posizionamento di PRP sia verticalmente che orizzontalmente sia ben nota rimane un fattore non ancora completamente indagato. Non riconoscerlo può non soddisfare l utente. Tale fattore può essere introdotto sia dalla prescrizione di prismi che dalle asimmetrie verticali della posizione degli occhi. Come la prescrizione di prismi influenza la posizione degli occhi Il prisma sottile 1 anteposto ad un occhio comporta che l immagine di un oggetto si localizzi nello spazio verso l apice. L occhio deve quindi ruotare verso l apice. Per esempio un prisma a base bassa fa ruotare un occhio ver- 1 Prisma sottile è considerato, per l approssimazione dell ottica Gaussiana, con angolo di rifrangenza inferiore a 5 e per angoli di incidenza delle radiazioni ottiche inferiore a 15. 80 P.O. Professional Optometry Febbraio 2007
so l alto, cioè verso l apice per fissare l oggetto. Se un soggetto usa una correzione prismatica con lenti monofocali con superfici sferiche o toriche non si verificano problemi sensibili in quanto non vi sono limiti ottici nella lente che possono creare difficoltà. Come i prismi verticali variano l altezza dei segmenti delle lenti bifocali In caso di prescrizione di lenti bifocali prismatiche con asse verticale, nella fase di rilevamento dei parametri per il montaggio, le altezze delle linee di separazione lontano-vicino sono rilevate sulla montatura senza le lenti. Anche se la prescrizione di prismi in verticale non è ancora presente il portatore avrà fusione e l altezza dei segmenti sarà misurata durante la normale visione binoculare. Se gli occhi sono anatomicamente simmetrici i due segmenti saranno indicati per il montaggio alla stessa altezza, tuttavia, con le lenti correttive inserite ogni occhio ruoterà verso l apice del prisma prescritto. La rotazione degli occhi può essere quantificata sul piano degli occhiali usando la similitudine fra triangoli come mostrato in figura 2. Sul piano degli occhiali si dovranno decentrare le lenti di 0,3 mm per ogni diottria prismatica prescritta verticale. Senza questo accorgimento quando il soggetto guarderà verso il basso per utilizzare la zona per vicino gli assi visivi non arriveranno contemporaneamente alle linee di separazione ed è per questo che i segmenti bifocali andranno spostati verso l apice del prisma di circa 0,3 mm per ogni diottria prismatica in verticale prescritta. Esempio: Supponiamo di aver misurato sulle dime della montatura per entrambi gli occhi un altezza di 22 mm per la linea di separazione lontano-vicino. La prescrizione prevede anche una correzione prismatica davanti all occhio destro di 3.00 Δ base a 270 (base bassa). Il montaggio corretto delle lenti bifocali si realizzerà con le altezze delle linee di separazione di 23 mm a destra e di 22 mm a sinistra. Punti di riferimento sulle lenti progressive Le lenti progressive hanno diversi punti di riferimento importanti per la prescrizione di prismi: la croce di centratura, il punto di riferimento principale (PRP), il corridoio di progressione e la zona per vicino. La croce di centratura va posizionata al centro della pupilla e PRP, a seconda del tipo di lente, si trova a circa 4 mm al di sotto. La corretta localizzazione di PRP è importante poiché segna l inizio del corridoio di progressione che guida fino alla zona per vicino e, se la croce di centratura è ben posizionata, lo è tutto il resto. La prescrizione di prismi non fa più coincidere l asse visivo con la croce di centratura facendo sì che tutti gli altri punti di riferimento non siano localizzati correttamente. La prescrizione di prismi verticali richiede che sia variata l altezza della croce di centratura Già si era a conoscenza della necessità di variare l altezza dei segmenti bifocali in caso di prescrizione di prismi verticali. Si potrebbe pensare che accade lo stesso con la croce di Fig. 1 Un prisma sottile fa percepire l immagine di un oggetto spostata verso l apice. L occhio ruota verso l immagine per ripristinare la fissazione. Fig. 2 Lo spostamento x sul piano delle lenti introdotto da ogni diottria prismatica, si può ricavare dalla similitudine dei triangoli assumendo 30mm come distanza del centro di rotazione oculare dal piano delle lenti. 81 P.O. Professional Optometry Febbraio 2007
l altezza a 26 mm per l occhio destro e di 28 mm per l occhio sinistro. Perché la prescrizione di prismi orizzontali richiede la variazione della distanza dei PRP Se un occhio è più alto dell altro e non viene variata in proporzione l altezza dei PRP i due occhi si muoveranno a diverse altezze sul corridoio di progressione. Similmente con una prescrizione di prismi orizzontali e in assenza di relativo decentramento del PRP gli occhi si muoveranno dentro o fuori del corridoio di progressione riducendo fortemente il comfort e la visione. Fig. 3 Riferimenti tipici delle lenti progressive. Fig. 4 La misura del prisma da prescrivere si effettua con la lente correttiva centrata davanti all occhio. Stimolato dal prisma l occhio dietro la lente ruota e utilizza una porzione di lente al di fuori del centro ottico e questo modifica l effetto prismatico totale. Nell esempio in figura la correzione prismatica reale è inferiore di circa 0.70 Δ. centratura, in pratica si potrebbe ipotizzare di alzarla di 0,3 mm per ogni diottria prismatica base bassa o viceversa per i prismi a base alta. Se l intera prescrizione è riferita ad un solo occhio si decentrerà quella sola lente se altrimenti tale prescrizione prismatica viene suddivisa sui due occhi e si disporranno proporzionalmente i decentramenti delle croci di centratura. Esempio: OD +2.75-1.00 x 180 3.00 Δ base alta (90 ) OS +2.75-1.00 x 180 3.00 Δ base bassa (270 ) Distanze assi visuali 32 mm OD 32 mm OS Addizione per vicino in OO +2.25 D Si prescrivono lenti progressive. Se sulle dime della montatura i riferimenti per i due occhi vengono segnati a 27 mm per poter ottenere l effetto correttivo e visivo desiderato si deve modificare rispettivamente Per esempio: OD -2.25-0.50 x 180 5.00Δ base nasale (360 ) OS -2.25-0.50 x 180 5.00Δ base nasale (180 ) Le DAV monoculari rilevate sono 29,5 mm a destra e 30 mm a sinistra. Il decentramento necessario è di 1,5 mm (5 x 0,3). Un prisma a base interna farà ruotare l occhio di 0,3 mm verso l esterno per ogni diottria prismatica. In questo caso la rotazione per 1,5 mm modificherà la DAV a 31 a destra e 31,5 a sinistra. Effetto prismatico orizzontale su lenti progressive e non progressive Con la prescrizione di prismi su lenti multifocali non progressive la DAV non è modificata poiché le ampiezze sono tali paragonate al corridoio delle progressive da non renderlo necessario. Durante l esame il prisma di misura si antepone alle lenti sferocilindriche. Appena si aumenta il potere del prisma l occhio ruota abbandonando il centro ottico delle lenti sferocilindriche e ciò induce un secondo effetto prismatico dovuto al decentramento. In pratica questo secondo effetto prismatico non ha conseguenze poiché il prisma usato nella misura ne sta tenendo conto. Ma cosa succede se si decentra PRP? Quando si sposta la croce di centratura per indurre l effetto prismatico desiderato il prisma del decentramento presente durante la refrazione scompare. Senza prisma del decentramento l effetto prismatico netto ottenuto durante la refrazione cambia. Con correzioni sferocilindriche basse ciò ha conseguenze irrilevanti ma con poteri maggiori l effetto prismatico si fa sentire. 82 P.O. Professional Optometry Febbraio 2007
Esempio: OD -3.50 OS -3.50 6.00Δ base interna (180 ) Add OO +2.25 Le DAV monoculari sono entrambe di 31 mm. Introdurre le 6.00 Δ su OS lo fa ruotare verso l esterno di circa: 2 mm (6 x 0,3 = 1,8). Durante il test per le forie l occhio utilizza una lente di -3.50 D a 2 mm tempialmente. Secondo la regola di Prentice si induce un effetto di 0,2 x 3.50 = 0,7 Δ. Poiché la lente è negativa l effetto prismatico è a base esterna. L effetto totale è quindi: 6.00 Δ base interna (prescritte) + 0,7 Δ base esterna (da decentramento) = 5,3 Δ base interna. Per posizionare la zona di progressione davanti all occhio PRP dovrebbe essere spostato di 2 mm verso l esterno ma facendo così la prescrizione ultima sull occhiale non rispecchierà la situazione refrattiva poiché le 0,7 Δ di decentramento causate dalla lente di -3.50 D non esistono più e per mantenere lo stesso effetto prismatico totale il prisma da prescrivere dovrebbe essere ridotto da 6.00 Δ a 5,30 Δ. Le distanze tra i centri richieste sono: 31 mm a destra 33 mm a sinistra. È utile notare che muovendo PRP in direzione della deviazione dell occhio si ottiene una riduzione del prisma prescritto se la lente è negativa ed un aumento se la lente è positiva. In altre parole per le lenti negative va ridotto il prisma prescritto di un ammontare equivalente a quello ottenuto dal calcolo del decentramento e per quelle positive va incrementato quello prescritto dello stesso valore di quello ottenuto dal calcolo del decentramento. Prismi verticali Prima di misurare l altezza della croce di riferimento o di PRP si deve posizionare correttamente la montatura sia dal punto di vista funzionale che cosmetico. In altri termini andrebbe posizionata esattamente come sarà indossata. In seguito, dopo averlo fatto, qualora un soggetto presenti un occhio anatomicamente più in alto dell altro lo sarà anche la croce di montaggio di una delle due lenti ad addizione progressiva. La maggior parte degli occhiali di prova e dei forotteri non permette il disallineamento delle lenti correttive in verticale senza ricorrere all inclinazione dello strumento. Da queste considerazioni ai soggetti con altezze anatomiche oculari differenti non sono solitamente prescritti prismi verticali anche se si è condotta una refrazione inducendo un effetto prismatico dato dalle lenti di prova. In altre parole quando l altezza della croce di centratura o di PRP e misurata nei soggetti con altezze anatomiche differenti, il risultato finale dell occhiale montato non rispecchia otticamente con esattezza quanto è dedotto dalla refrazione. Perché ciò possa avvenire la metà destra del forottero o dell occhiale di prova do- Fig. 5 L interpupillometro misura la distanza assivisuale senza la correzione refrattiva e con la testa in posizione primaria. Fig. 6 La distanza tra i centri delle lenti viene modificata per permettere agli assivisivi di utilizzare, nelle lenti progressive, il corridoio di progressione. Questa modifica deve tenere conto anche del valore prismatico desiderato. 83 P.O. Professional Optometry Febbraio 2007
il valore di prisma desiderato. La direzione di questo spostamento è opposto alla base del prisma. La direzione del movimento dell occhio e di PRP è opposta alla base del prisma prescritto. La tabella 1 riassume i passi da seguire per variare l altezza delle croci o della DAV. Se l operatore ritiene di significanza clinica l eliminazione del prisma da decentramento presente durante la refrazione a causa di uno spostamento della posizione di PRP, il prisma prescritto può essere modificato secondo quanto indicato in tabella 2. Fig. 7 Occhiale di prova con la regolazione dell altezza per il disallineamento delle lenti. (Oculus- Zeiss). vrebbe potersi muovere indipendentemente in verticale rispetto alla sinistra. Ciò è consentito da pochi forotteri e occhiali di prova, fortunatamente anche quando i centri ottici delle lenti di prova del forottero giacciono sullo stesso piano orizzontale, i soggetti con asimmetrie anatomiche verticali si adattano bene anche se le altezze dei centri ottici rispecchiano queste differenti altezze sull occhiale finito. Dovrebbe essere chiaro comunque che qualora venga variata in verticale la posizione del centro ottico rispetto a quella delle lenti diagnostiche si è in presenza di un effetto prismatico verticale con o senza prescrizione di prismi che può essere denominato prisma da decentramento. Volendo compensarlo se ne dovrà calcolare il valore come preventivamente descritto per i prismi orizzontali. Conclusioni La prescrizione di prismi verticali nelle lenti progressive richiede che sia alzata o abbassata la croce di centratura di circa 0,3 volte Appendice 1 Perché un prisma fa sì che si sposti l immagine di un oggetto lontano senza contemporaneamente interessare il segmento bifocale Quando si prescrive un prisma verticale, l altezza del segmento dei bifocali, secondo quanto percepito dal soggetto, non sembra variare come fa l immagine degli oggetti lontani. Per capire perché si deve considerare il potere effettivo di un prisma su oggetti posti a varie distanze. Potere effettivo di un prisma su oggetti posti a varie distanze Un prisma fa sì che l immagine di un oggetto posto all infinito si sposti di tanto quanto ruota l occhio (Fig. 8). Quando (Fig. 9) l oggetto non è all infinito l angolo di rotazione dell occhio non corrisponde all angolo di deviazione. Applicando le regole geometriche: y tan = (1) u + C rot Tabella 1. Punti da seguire per modificare l altezza della croce di montaggio o la distanza dei centri di riferimento per le lenti progressive. - Rilevare la distanza assivisule (DAV) monoculare. - Rilevare l altezza del centro pupillare per determinare quella della croce di riferimento. - Moltiplicare per 0,3 il prisma da prescrivere - Se il prisma è orizzontale modificare la distanza tra i riferimenti di centratura quanto il prodotto ottenuto aggiungendolo per i prismi a base nasale e sottraendolo per i primi a base tempiale. - Se il prisma è verticale modificare l altezza dei centri di riferimento tanto quanto il prodotto ottenuto alzando il riferimento con i prismi base bassa e abbassandolo con i prismi a base alta. 84 P.O. Professional Optometry Febbraio 2007
Comunque poiché le normali convenzioni prevedono che la radiazione ottica si sposti da sinistra a destra e il centro delle coordinate cartesiane si trovi sulla lente o sul prisma la distanza dalla lente al centro di rotazione dell occhio è positiva mentre quella dalla lente all oggetto è negativa. Ciò significa che rispettando i segni convenzionali: y tang = (2) -u + C rot Per la stessa ragione y tan = (3) u E usando lo stesso segno convenzionale y tan = (4) -u da cui y = -u tan (5) Combinando le equazioni 2 e 5 tan tang = (6) C rot u Moltiplicando entrambi i termini dell equazione 6 per 100 otteniamo: 100 tan 100 tang = (7) C rot u La definizione di diottria prismatica è 100 tan Δ. possiamo chiamarla Z in modo che Z = tang Δ. Quindi il potere effettivo di un prisma su oggetti a distanza finita è dato dall equazione: Z Z = (8) C rot u Per esempio poniamo un oggetto a soli 10 cm da un prisma a base bassa di 6.00 Δ. se il prisma sta a 25 mm dal centro di rotazione dell occhio il potere effettivo sarà: Considerando che: C rot = 25 mm, u = -100 mm e Z = 6, si avrà: 6 6 Z = = = 4,8 25 1 + 0,25-100 Fig. 8 La correzione prismatica per un oggetto all infinito fa coincidere il valore dell angolo di deviazione con l angolo di rotazione dell occhio Δ = Δ. Tabella 2. Compensazioni richieste sa la DAV monoculare produce significative variazioni del prisma prescritto: - Se è presente un prisma orizzontale determinare il potere della lente sul meridiano orizzontale: se è presente un prisma verticale determinare il potere della lente sul meridiano verticale (nei casi di sferocilindriche con assi obliqui se ne deduce proporzionalmente il potere in orizzontale o verticale) 2. - Moltiplicare il potere sul meridiano della rotazione dell occhio per la variazione della DAV monoculare o di altezza, cioè: variazione di diottrie prismatiche = variazione della localizzazione di PRP in cm per il potere in quel meridiano. - Per le lenti negative sottrarre tale prodotto dal prisma prescritto e aggiungerlo per le lenti positive. - È consigliato di non predisporre compensazioni fino a che lo spostamento di PRP non causi una variazione di effetto prismatico fino a 0,50 Δ. Una variazione maggiore o uguale a 0,50 Δ si presenterà con una prescrizione di prismi maggiore o uguale a 6.00 Δ ed un potere refrattivo su quel meridiano maggiore o uguale a 2.50 D. 2 Relazione approssimata del potere cilindrico nei meridiani obliqui. 90 = 0% del valore cilindrico - 67,5 = 25% del valore cilindrico - 45% = 50% del valore cilindrico 22,5 = 75% del valore cilindrico - 0 = 100% del valore cilindrico 85 P.O. Professional Optometry Febbraio 2007
Fig. 9 Per oggetti a distanza finita (y) la rotazione dell occhio (Δ ) è minore del potere del prisma (Δ). La differenza è introdotta dalla distanza tra il prisma e il centro di rotazione oculare e dalla distanza stessa dell oggetto. Avvicinando un oggetto al prisma il potere correttivo di quest ultimo declina rapidamente fino a che l oggetto non lo tocchi. Quando si aggiunge un prisma alla prescrizione da lontano l occhio ruota in direzione dell apice e le linee di separazione lontano vicino della lente destra e sinistra non verranno visti posizionati correttamente rispetto alla posizione verticale degli occhi. Le altezze relative dei segmenti dovranno essere compensate per permettere agli occhi di ruotare del valore introdotto dal prisma. Si può anche dedurre che qualsiasi oggetto a contatto della lente, includendo la zona intermedia e per vicino delle lenti progressive, non sarà spostato nello spazio dal prisma mentre l occhio ruoterà. Quindi la croce di riferimento va spostata verticalmente o orizzontalmente se è prescritto un prisma verticale o orizzontale per permettere all assevisivo dell occhio di rimanere nella zona da vicino o in quella intermedia in modo simultaneo all altro occhio. Bibliografia - Brooks CW, Riley HD Effect of prescribed prism on monocular interpupillary distances and fitting heights for progressive add lenses. Optom Vis Sci 1994 Jun;71(6):401-407 - Pintus S.,I prismi e il loro comportamento. L Oroptero anno 3 N 2 Apr.-Giu. pp. 35-45. - C.F. Lovisolo, S. Abati, L. Buratto, G. Montani. Occhiali in Ottica Oftalmica. C.A.M.O. Editore, 1993. - Rossetti A, e Coll. Lenti e Occhiali. Medical Book Palermo 2003 86 P.O. Professional Optometry Febbraio 2007