MALATTIA DI PARKINSON PROCESSO DEGENERATIVO CELLULARE, CRONICO, PROGRESSIVO, CHE INTERESSA PREVALENTEMENTE LE STRUTTURE PIGMENTATE TRONCO - ENCEFALICHE, CON SEDE ELETTIVA NELLA SUBSTANTIA NIGRA E CON LA PRESENZA DI CORPI DI LEWY. James Parkinson, 1817 Jean Marie Charcot, 1887
EZIOPATOGENESI ED EPIDEMIOLOGIA L EZIOLOGIA PRECISA E SCONOSCIUTA - IPOTESI GENETICA - isolato un gene in una famiglia italiana tre greche, e in una giapponese ( in un cromosoma diverso), ma le forme ereditarie sono diverse da quelle sporadiche. - IPOTESI TOSSICO-METABOLICA l MPTP (scoperto per caso da un farmacodipendente) ha dato MP da formazione di radicali liberi in soggetti con probabili deficit di enzimi di protezione. INCIDENZA circa 200/10000 ab.
SINTOMI PRODROMICI NEL MP - Fibromialgia 41% - Depressione 33% - Disturbi dell olfatto 30% - Disturbi del sonno 25% - Dolore alla spalla 19% - Instabilità posturale 15% - Diarrea 11% ETA D ESORDIO V - VI DECADE
SINTOMI PRINCIPALI NEL M. P. - Tremore - Rigidità - Acinesia e bradicinesia - Instabilità posturale NON V E PARKINSON SE NON C E IPERTONO
MANIFESTAZIONI SECONDARIE NEL M. P. Dolore - Parestesie Ipotensione Disturbi sessuali ed urinari Iperidrosi Scialorrea Disfagia Bradifrenia Disturbi del sonno N.b. Il tremore del capo è tipico del tremore essenziale
FORME PIU COMUNI DI M. P. IPERCINETICA O TREMORIGENA (Globus pallidus) ACINETICO-RIGIDA (Via mesocorticolimbica e nigrostriale) MISTA
LA DEPRESSIONE NEL M. P. - E precoce - E caratterizzata da tristezza, pessimismo - Perdura nel tempo Distimia - Si associa spesso ad ansia generalizzata e ad attacchi di panico Dystimia Termine introdotto da Carl Friederich Fleming (1844) e ripreso da K.L. Kalbaun (1863)
TERAPIA DELLA DEPRESSIONE NEL M.P. Farmaci preferenziali SSRI a) Paroxetina (Seroxat, Sereupin) 20 mg b) Citalopram (Seropram,Elopram) 20 mg c) Sertralina (Zoloft) 50-100 mg d) Fluoxetina (Fluoxetina EG, Prozac) 20-40 mg Altri farmaci TRICICLICI (a basse dosi) a) Amitriptilina (Adepril, Laroxyl) 10-25 mg b) Nortriptilina ( Noritren ) 10-25 mg
DEMENZA NEL M. P. - Presente nel 15-20% dei casi - Storia tipica (si manifesta dopo anni di malattia) - E di tipo sottocorticale - Severa sindrome dissociativa - Sindrome pseudo-amnesica - Non alterazioni di linguaggio, prassia e gnosia
DIAGNOSI DA STORICIZZARE 1)Disordine progressivo 2)Presenza di almeno due dei tre segni principali (Tremore, Rigidità, Bradicinesia) 3) Presenza di almeno due dei seguenti elementi: a) marcata risposta alla L-Dopa b) asimmetria dei segni c) asimmetria dell esordio d) tremore quale sintomo iniziale 4) Assenza di sintomi o segni che consentirebbero una diagnosi alternativa
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL M. P. 1) Parkinsonismi associati a degenerazioni multisistemiche: - paralisi sopranucleare progressiva - degenerazione striato-nigrica - atassia cerebellare autosomica dominante 2) Parkinsonismi secondari : - post-encefalitici - farmacologici (neurolettici, ecc.) - tossici (Mn, MPTP, Metanolo) - sintomatico (traumatico,tumorale, vasc.)
TERAPIA DEL M. P. ANTICOLINERGICI L-DOPA 1967 AGONISTI DOPAMINERGICI ALTRI
ANTICOLINERGICI SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B Triefisenidile Artane 4-10 ++ + +/- Biperidene Akineton 4-10 ++ + +/- Orfenadrina Disipal 100-150 ++ + +/- Citroeptadina Periactin 4-12 ++ +/- +/- EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Ritenz. urinaria, stipsi, glaucoma, xerostomia Confusione mentale, allucinazioni, agitazione
ALTRI FARMACI SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO T R B (mg/die) Amantadina Mantadan 200-300 + + ++ Selegilina Jumex 5-10 ++ ++ +++ Biperidene Akineton 4-10 mg + ++ ++ EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Irrequietezza, confusione mentale, allucinazioni, Ipotensione ortostatica, vertigini, edema malleolare (ipercinesie > Selegilina)
L-DOPA SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B L-DOPA + IDD Madopar e 375-1000 ++ ++ + Sinemet 375-1000 ++ ++ + ( IDD >Inibitore della Dopa-Decarbossilasi) EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI A breve termine: nausea, vomito, aritmie, ipotensione ortostatica A lungo termine: Sindrome da trattamento cronico
L-DOPA >PROBLEMI DA TRATT. CRONICO 1) Deterioramento di fine dose (wearing off) 2) Fenomeno on off a) aumentare la frequenza delle sommin. di L-Dopa b) inserire L-Dopa a rilascio controllato c) associare un agonista dopaminergico - Ipercinesie e discinesie a) ridurre le singole dosi di L-Dopa b) aumentare la frequenza delle somministrazioni -Riduzione di efficacia a) associare agonisti dopaminergici b) aumentare la dose di L- Dopa ALLUCINAZIONI
ALLUCINAZIONI NEL M. P. Percezioni senza oggetto -Si presentano generalmente dopo circa 8-10 anni di terapia con L-Dopa o con dopaminoagonisti -Dopo 10 anni compaiono nel 33% di M. P. -Sono influenzate dalla quantità di terapia con L-Dopa (da sovrastimolazione del sistema dopaminergico sovratettale) -Nel 60% dei casi si riferiscono ad esperienze di vita vissuta. Durano circa 15 e si presentano in genere nella fase di addormentamento Vanno trattate con Levosulpiride o con Risperidone
DOPAMINOAGONISTI (Derivati ergot) SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B Bromocriptina Parlodel 15-30 ++ +++ +++ Lisuride Dopergin 1-5 ++ +++ +++ Pergolide Nopar 2-3 ++ +++ +++ Apomorfina Apofin 2-6 ++ +++ +++ EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Nausea, vomito, ipotensione ortostatica, confusione mentale. Fibrosi polm. e retroperitoneale. Allucinazioni (Lisuride, Pergolide). Sedazione, nefropatia (Apomor.)
DOPAMINOAGONISTI (No derivati ergot) SOSTANZA PREPAR. DOS. MEDIO (mg/die) T R B Ropinirolo Requip 6-24 ++ +++ +++ Entacapone Comtan 200-2000 ++ +++ +++ Rotigotina Neupro 2 8 ++ +++ +++ EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI Nausea, vomito, sonnolenza, edemi malleolari, Ipotensione ortostatica, allucinazioni. RIMEDI:Domperidone (nausea e vomito); Levosulpiride o Risperidone (allucinazioni) Dosaggio progressivo
TERAPIE CHIRURGICHE Nei casi resistenti ai farmaci è possibile eseguire Procedure stereotassiche a) lesione del nucleo ventrale intermedio del talamo b) stimolazione elettrica ad alta frequenza del nucleo ventrale intermedio del talamo c) lesione postero-ventrale del pallido d) stimolazione cerebrale profonda -Tali tecniche migliorano il tremore, meno la rigidità e la bradicinesia e non sono esenti da rischi I TRAPIANTI CELLULARI SONO ANCORA IN FASE SPERIMENTALE
ORIENTAMENTI TERAPEUTICI ATTUALI NELLA MALATTIA DI PARKINSON -Effettuare la scelta farmacologica a seconda della forma clinica e del grado di disabilità -Procastinare l uso della L-Dopa quanto più possibile e usarla in dosaggi modesti (magari in asssociazione con dopaminoagonisti) -Utilizzare dopaminoagonisti (specie no ergot) nelle forme iniziali, magari in associazione con anticolinergici. -Attuare un mantenimento e un adattamento continuo della attività muscolare.