LA PREVENZIONE IN CARDIOLOGIA

LA PREVENZIONE IN CARDIOLOGIA Convegno L esercizio fisico: un nuovo farmaco Bologna, 22 Febbraio 2014 Giuseppe Di Pasquale Direttore Dipartimento Medico ASL Bologna Direttore Unità Operativa Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy 1980-2000 0-15000 -30000-45000 1980 42,927 fewer deaths 2000 Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 % Diabetes (increase) + 2.2 % Risk Factors better 58 % Smoking - 3.7 % Cholesterol -23.4 % Population BP fall -25.0 % Physical activity (incr.) - 5.8 % Treatments -40 % Treatments AMI -4.9% Secondary prevention - 6.1 % Heart failure -13.7 % Community Angina - 8.7 % CABG & PTCA - 1.1 % Unst.Angina: Aspirin etc -1.0% Hypertension therapies - 1.5 % Statins 1 prevention - 2.7 % Palmieri L, et al Am J Public Health 2009

Prevenzione Cardiovascolare L INCIDENZA DELLE PATOLOGIE CV NON SI RIDUCE ATTUANDO STRATEGIE DI SCREENING MA CON PROGRAMMI DI PREVENZIONE : 1. indirizzati alla popolazione generale 2. rivolti a categorie ad alto rischio Eur Heart J 2012;33:1635-1701

The INTERHEART Paradigm

Studio INTERHEART Studio osservazionale multicentrico caso-controllo: 15.000 pz con infarto miocardico e 15.000 soggetti sani 9 fattori di rischio potenzialmente modificabili: 1. Fumo attivo 2. Dislipidemia 3. Ipertensione arteriosa 4. Diabete mellito 5. Obesità addominale 6. Stress 7. Mancata assunzione giornaliera frutta verdura 8. Mancata assunzione giornaliera modiche quantità alcool 9. Vita sedentaria Spiegano oltre il 90% degli infarti miocardici Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Population Attributable Risks (PARs) Associated With Nine Risk Factors in INTERHEART Smoking Fruit and Vegetables Low Exercise Alcohol Hypertension Diabetes Abdominal obesity All Psycosocial Lipids All Factors % 90.4 OTHER RISK FACTORS LIFESTYLE FACTORS 49.2 35.7 32.5 17.9 20.1 13.7 12.2 9.9 6.7 Yusuf S et al, Lancet 2004;364:937-52

Studio INTERSTROKE Studio osservazionale multicentrico caso-controllo: 3.000 pz con ictus (ischemico/emorragico) e 3.000 soggetti sani 10 fattori di rischio potenzialmente modificabili: 1. Fumo attivo 2. Ipertensione arteriosa 3. Obesità addominale 4. Dieta povera di frutta-verdura 5. Sedentarietà 6. Diabete mellito 7. Eccesso di alcool 8. Fattori psicosociali 9. Cause cardiache (fibrillazione atriale) 10. Ipercolesterolemia Spiegano il 90% degli stroke O Donnel MJ et al, Lancet 2010;376:112-23

Obiettivi OMS per la Prevenzione Cardiovascolare e le Stime Italiane

Obiettivi OMS per la Prevenzione e Cardiovascolare e le Stime Italiane

Eur Heart J;2012:33;1635-1701

Obiettivi OMS per la Prevenzione Cardiovascolare e le Stime Italiane

Sospensione del fumo e mortalità nel post- infarto Study Mulcahy et al. Sparrow et al. Salonen Rodda Aberg et al. Perkins and Dick Johannson et al. Burr et al. Hedback et al. Tofler et al. Herlitz et al. Greenwood et al. Overall Year 1977 1978 1980 1983 1983 1985 1985 1992 1993 1993 1995 1995 Patients, No. 190 195 523 918 983 119 156 1186 157 702 217 532 5878 Favors Smoking Cessation -46% Favors Continued Smoking 0.02 0.05 0.10 0.20 0.50 1.00 2.00 5.00 10.00 20.00 50.00 Odds Ratio (95% CI) Wilson K et al, Arch Intern Med 2000;160:939-944

ABITUDINE AL FUMO DI SIGARETTA NORD-EST NORD-OVEST Fumatori Sig/die 41% Fumatori Sig/die 17 + 9 35% 13% 29% 22% 16 + 9 12 + 7 18% Ex-fumatori 22% 19% Fumatori 13 + 7 Ex-fumatori Fumatori Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare CENTRO 1998-2002 SUD e ISOLE Fumatori Sig/die 16 + 9 13 + 7 37% 17% Ex fumatori Fumatori 31% DONNE Fumatori 25% Sig/die 37% UOMINI 35-74 anni 19 + 10 13 + 8 12% Ex.fumatori 34% 20% Fumatori

Legge Sirchia, 10 Gennaio 2005 Divieto di fumo in tutti i luoghi chiusi (locali pubblici e posti di lavoro)

Impatto delle Leggi antifumo Nazionali sull'incidenza dei ricoveri ospedalieri per Sindrome Coronarica Acuta 12% reduction in the first year Clin Cardiol. 2012;35(4):205-9 11% reduction in adult population Circulation. 2008; 117: 1183-1188

BMJ 2009; 339: b 4567-4573 4573

Salt Intake and Stroke

Salt Intake and Cardiovascular Disease

Misure antropometriche e obesità NORD-OVEST Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm NORD-EST 52% 35% Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm 45% 29% 27 + 4.95 +.05 26 + 5.84 +.05 19% 18% 26 + 4.93 +.06 15% 16% Sovrappeso Obesi 25 + 5.83 +.06 Sovrappeso Obesi Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare CENTRO 1998-2002 Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm 27 + 3.94 +.06 26 + 5.84 +.06 50% 37% 16% 19% UOMINI DONNE Vita/ IMC Fianchi Kg/m² cm 27 + 4.94 +.05 SUD e ISOLE 52% 36% 31% 19% Sovrappeso Obesi 35-74 anni 28 + 5.85 +.06 Sovrappeso Obesi

Abdominal obesity (male > 102 cm; female > 88 cm) and risk of AMI in the InterHeart Study Risk factor % Controls % Cases Adjusted OR a Lipids (ApoB/ApoA-1) 20.0 33.5 3.87 Current smoking 26.8 45.2 2.95 Diabetes 7.5 18.4 3.08 Hypertension 21.9 39.0 2.48 Abdominal obesity b 33.3 46.3 2.22 Psychosocial - - 2.51 Veg.. & fruits daily 42.4 35.8 0.70 Exercise 19.3 14.3 0.72 Alcohol Intake 24.5 24.0 0.79 a Adjusted for age, gender, smoking; b waist/hip ratio Yusuf S et al. Lancet 2004;364:937-52

Waist circumference is a simple measurement that should be integrated into standard clinical practice

Coro-TC multislice Metro

INATTIVITÀ FISICA NORD-EST NORD-OVEST 34% 20% 28% 34% 35% 22% 38% 29% Lavoro Tempo libero Lavoro Tempo libero Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare 1998-2002 CENTRO 46% 48% 26% 36% Lavoro Tempo libero DONNE UOMINI 35-74 anni SUD E ISOLE 58% 40% 33% 16% Lavoro Tempo libero

Nurses Health Study (1986) 72.488 donne, 40-65 anni, infermiere di 11 stati USA senza diagnosi di malattie cardiovascolari e di tumore alla linea-base Follow up 8 anni Obiettivo valutare l associazione tra attività fisica e incidenza di eventi coronarici fatali e non fatali

N Engl J Med 1999;341:650-658

Rischio relativo di eventi coronarici in relazione alla quantità di attività fisica e familiarità per IMA Rischio Relativo 1,00 0,87 0,75 0,66 0,58 0,48 0,44 0,41 0,38 0,34 1 (Basso) 2 3 4 5 Quintili per attività fisica totale No Si Familiarità per IMA Manson JE et al. NEJM 1999;341:650

Rischio relativo di eventi coronarici in relazione alla quantità di attività fisica e BMI Rischio Relativo 1,00 0,88 0,82 0,65 0,69 0,79 0,71 0,65 0,64 0,54 1 (Basso) 2 3 4 5 Quintili per attività fisica totale <29 >29 BMI Manson JE et al. NEJM 1999;341:650

Watching TV is likely a strong indicator of overall sedentary behaviour. Each 1-h increment in TV time is independently associated with a 4% and 7% increased risk of allcause and CV mortality.

30 minuti di attività fisica moderata possono essere raggiunti utilizzando tutte le occasioni che si hanno durante la giornata: andare al posto di lavoro a piedi o in bicicletta evitare di prendere la macchina anche per piccoli spostamenti organizzare una passeggiata con gli amici o una corsa nel parco fare le scale invece di prendere l ascensore scendere dall autobus una o due fermate prima dedicarsi maggiormente al giardinaggio o ai lavori di casa andare a ballare o giocare con i bambini Pate RR et al. JAMA 1995

( 115 mg/dl) ( 190 mg/dl)

Consumer Report s Advice How should you protect your heart? Conoscere il proprio rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo, pressione arteriosa, fumo, diabete mellito) Abbassare il proprio rischio cardiovascolare (calo ponderale, cessazione fumo, limitare il sale, ridurre il consumo di grassi, attività fisica regolare) Misurare la pressione ogni anno dal medico Dosare assetto lipidico almeno ogni 5 anni (in presenza di altri fattori di rischio) Misurare la glicemia ogni 3-5 anni (in presenza di rischio di diabete)

Screening Cardiovascolare? Biomarkers Eur Heart J 2012;33:1635-1701

Prevenzione Cardiovascolare Cosa dicono le linee guida Cosa avviene nel mondo reale

Lancet 2009; 373: 929-40

EUROASPIRE III

EUROASPIRE IV ESEESC Congress, Amsterdam, 3 September 20133

EUROASPIRE IV ESC ESC Congress 2013, Amsterdam

EUROASPIRE IV 7.998 patients < 80 years with established CHD (25% women, mean age 64 years, one-third <60 years old) Obesity (BMI>30kg/m2) prevalence = 38% (36% of men, 44% of women) Diabetes prevalence = 40% Smoking prevalence = 16% (18% of men, 11% of women, 34% of <50 years old) Elevated blood pressure prevalence = 39% LDL cholesterol >70 mg/dl (no target) = 75% ESC Congress 2013, Amsterdam

Campagna Antifumo

CVD events and incidence by 10-year risk deciles; MEN ages 35-69 years CVD events and incidence by 10-year risk classes; MEN ages 35-69 years 180 160 153 45 40 140 35 Number of events 120 100 80 60 40 20 112 94 76 46 33 27 18 20 17 30 25 20 15 10 5 Incidence in 10 years, % 0 0 3,433 1,659 800 439 253 161 115 79 62 55 Population by 10-year risk classes Population by 10-year risk deciles Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

Eventi CVD (barre) in relazione ai tassi di evento (curva tratteggiata) per decile di rischio CVD; DONNE 35-69 anni 90 80 80 83 35 30 70 25 60 Eventi CVD 50 40 50 38 20 15 Tassi di evento % 30 10 20 15 10 9 7 7 3 6 5 0 I DEC (9331) II DEC (1854) III DEC (679) IV DEC (337) V DEC (164) VI DEC (71) VII DEC (55) VIII DEC (35) IX DEC (26) X DEC (22) 0 Decili di rischio (popolazione)

( 115 mg/dl) ( 190 mg/dl)

To explain the decline in CHD mortality Italian IMPACT Model Main Components and Sources 1980 2000 Population ISTAT ISTAT ICD-9 deaths ISTAT ISTAT Blood Pressure RIFLE OEC Smoking RIFLE OEC Total RIFLE OEC Cholesterol Body Mass RIFLE OEC Index Diabetes MATISS OEC Physical Inactivity MATISS OEC L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009 AMI-IHD PCI, CABG Therapies 1 Prevention Therapies 2 Prevention 2000 National register of coronary events - HDR National register of coronary events - HDR OEC EUROSPIRE II ISTAT: National Institute of Statistics RIFLE: The Italian RIFLE Pooling Project, risk factors and life expectancy MATISS: Malattie Aterosclerotiche Istituto Superiore di Sanità OEC: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare HDR: Hospital Discharge Records from Ministry of Health EUROSPIRE II: The EUROSPIRE, Euro Heart Survey Programme

e in Italia (Indagine Multiscopo Istat 1999) Persone di 18 anni e più per indice di massa corporea. 1999, composizioni percentuali Obesi: 4 milioni, incremento +25% dal 1994 Sovrappeso: 15 milioni

CVD events and incidence rates by 10-year CVD risk deciles; MEN ages 35- Distribution of population and CVD events by 10-year CVD risk deciles; MEN 69 years ages 35-69 years Number of CVD events 180 160 140 120 100 80 60 40 20 112 153 94 75% of events 93% of persons 76 46 33 20 27 25% of events 7% of persons 18 20 17 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Incidence rates in 10 years, % 0 0 3,433 1,659 800 439 253 161 115 79 62 55 Population by 10-years CVD risk deciles Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

Distribution of population and CVD events by 10-year CVD risk deciles; WOMEN ages 35-69 years CVD events and incidence rates by 10-year CVD risk deciles; WOMEN ages 35-69 years 180 45 Number of CVD events 160 140 120 100 80 60 40 20 80 83 50 96% of events 99% of persons 38 15 4% of events 1% of persons 20 9 7 7 3 6 40 35 30 25 20 15 10 5 Incidence rates in 10 years, % 0 0 9,331 1,854 679 337 164 71 55 35 26 22 Population by 10-years CVD risk deciles Ital Heart J 2004; 5 (Suppl 8): 122S-135S

STRATEGIE DI POPOLAZIONE Popolazione % Kenian Nomads London civil servants 80 Systolic BP 200 mmhg Cardiologia di Comunità from Geoffrey Rose s strategy of prevention

Superiorità della modificazione dei fattori di rischio sulla riduzione di mortalità (Treatments: -40% CV death rates) Eur Heart J 2012;33:1635-1701

Prevenzione Cardiovascolare Cosa dicono le linee guida Cosa avviene nel mondo reale

Il Il profilo di di rischio cardiovascolare favorevole Definizione Definizione --assenza assenza di di fumo fumo --assenza assenza di di diabete diabete mellito mellito --valori valori di di pressione pressione arteriosa arteriosa 120/80 120/80 mmhg mmhgsenza terapia terapia --valori valori di di colesterolemia colesterolemia totale totale < 200 200 mg/dl mg/dl senza senza terapia terapia --IMC IMC < 25 25 kg/mq kg/mq Prevalenza in Italia (uomini e donne di età 35-69 anni) 3 % L. Palmieri et al. Favorable cardiovascular risk profile and 10-year CHD incidence in women and men:results from the Progetto CUORE. L. Palmieri et al. Favorable cardiovascular risk profile and 10-year CHD incidence in women and men:results from the Progetto CUORE. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13 (4): 562-570 Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006; 13 (4): 562-570

Categories of Risk Factors for CHD TRADITIONAL RF Cigarette smoking Elevated blood pressure Elevated serum cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes mellitus Kullo IJ, Ballantyne CM. Mayo Clin Proc 2005;80(2):219-30

Categories of Risk Factors for CHD TRADITIONAL RF Cigarette smoking Elevated blood pressure Elevated serum cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes mellitus PREDISPOSING RF Overweight / obesity Physical inactivity Male sex Family history of early-onset CHD Socioeconomic factors Behavioral factors Insulin resistance Kullo IJ, Ballantyne CM. Mayo Clin Proc 2005;80(2):219-30

Categories of Risk Factors for CHD TRADITIONAL RF Cigarette smoking Elevated blood pressure Elevated serum cholesterol Low HDL cholesterol Diabetes mellitus CONDITIONAL RF Homocysteine Fibrinogen Lipoprotein(a) Small LDL particle size C-reactive protein PREDISPOSING RF Overweight / obesity Physical inactivity Male sex Family history of early-onset CHD Socioeconomic factors Behavioral factors Insulin resistance EMERGING RF C-reactive protein Coronary artery calcium score on EBCT Lipoprotein(a) level Homocysteine level Leukocyte count Fasting blood glucose Periodontal disease Ankle-branchial index Carotid intima-media thickness Kullo IJ, Ballantyne CM, Mayo Clin Proc 2005 US Preventive Services Task Force, Ann Intern Med 2009 ACCF / AHA 2010 CV Risk Guideline, JACC 2010

Impatto delle Leggi antifumo Nazionali sull'incidenza dei ricoveri ospedalieri per attacco cardiaco Evidenze Impact of the Irish smoking ban on the rate of admission to hospital with ACS Cronin E, ESC 2007 Congress - 11% reduction Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events Cesaroni G et al, Circulation 2008-11.2% reduction

P<0.05 P<0.05 Population-based cross-sectional study (n = 336) of Danish adolescents. In multivariate analysis (adjusted for pubertal development and smoking status), physical activity was inversely associated with measures of carotid stiffness in boys, but not in girls. No association between any of physical activity and IMT.

Physical activity is a potent inductor of Endothelial Progenitor Cells (EPCs) mobilization from the bone marrow niche and promotes homing of these cells to sites of ischemia. In stable CAD moderate exercise training led to reduced EPCs apoptosis and increased circulating EPCs levels.

Rischio relativo di evento coronarico in relazione alla quantità di attività fisica suddivisa in quintili Manson JE et al. NEJM 1999;341:650

Rischio relativo di evento coronarico in relazione all indice di massa corporea Manson et al. NEJM 1999;341:650

Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy 1980-2000 0-15000 -30000-45000 42,927 fewer deaths Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 % Diabetes (increase) + 2.2 % Risk Factors better 58 % Smoking - 3.7 % Cholesterol -23.4 % Population BP fall -25.0 % Physical activity (incr.) - 5.8 % Treatments -40 % AMI treatments - 4.9 % Secondary prevention - 6.1 % Heart failure -13.7 % Community Angina - 8.7 % CABG & PTCA - 1.1 % Unst.Angina: Aspirin etc- 1.0 % Hypertension therapies - 1.5 % Statins 1 prevention - 2.7 % 1980 L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009 2000

Explaining the fall in coronary heart disease deaths in Italy 1980-2000 0-15000 -30000-45000 1980 42,927 fewer deaths 2000 Risk Factors worse +3 % Obesity (increase) + 0.6 % Diabetes (increase) + 2.2 % Risk Factors better 58 % Smoking - 3.7 % Cholesterol -23.4 % Population BP fall -25.0 % Physical activity (incr.) - 5.8 % Treatments -40 % AMI treatments - 4.9 % Secondary prevention - 6.1 % Heart failure -13.7 % Community Angina - 8.7 % CABG & PTCA - 1.1 % Unst.Angina: Aspirin etc -1.0% Hypertension therapies - 1.5 % Statins 1 prevention - 2.7 % L. Palmieri, et al Am J Public Health 2009