Bibbiena, 8 maggio Dipartimento di Medicina Interna

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1 Bibbiena, 8 maggio 2010 La complessa gestione della terapia anticoagulante, tra rischio tromboembolico e complicanze emorragiche : quanto è grande la distanza fra Scilla e Cariddi? Dipartimento di Medicina Interna dr. G. Parca

2 Sabato 8 maggio 2010 Profilassi della malattia trombo - embolica : appropriatezza e farmacoeconomia

3 IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

4 La profilassi della malattia tromboembolica L embolia polmonare è responsabile del 10% circa delle morti in Ospedale ( in pazienti sia di tipo chirurgico che medico )

5 Bibbiena, 8 maggio 2010 Mantenere alto il livello di attenzione Effettuare la migliore profilassi possibile Avviare un appropriato iter diagnostico quando vi è un sospetto clinico

6 IL RAZIONALE DELLA PROFILASSI Malattia tromboembolica e RISK MANAGEMENT EPARINA STANDARD e LMWH LE ZONE GRIGIE DISOMOGENEITA DI COMPORTAMENTO ALCUNE RACCOMANDAZIONI

7 Arezzo, 8 ottobre 2008 RISCHIO CLINICO INSIEME DEI RISCHI A CUI SONO ESPOSTI I PAZIENTI SOTTOPOSTI AD UN TRATTAMENTO SANITARIO quindi la probabilità che un paziente sia vittima di un evento negativo causato dalla gestione assistenziale

8 Aspetto controverso del mondo sanitario : capacità di causare danni o disagi Ovunque cure mediche vengano dispensate, il paziente correrà il rischio di essere vittima di un danno, come conseguenza (involontaria) di quelle stesse cure Thomas, 2000 La Gestione del Rischio Clinico

9 L evento avverso Danno o disagio causato ad un paziente dalla gestione sanitaria ( e non dipendente dalla sua malattia ) Un evento avverso attribuibile ad un errore è un evento avverso prevenibile " ( To err is human. Institute of Medicine, 2000 )

10 Dice che la frequenza di errori medici è spaventosamente alta Questo spiega la mia isterectomia

11 I principali errori nella nostra attività clinica Approfondimenti diagnostici non eseguiti Trattamenti terapeutici non indicati Difetti significativi di compilazione cartella Eventi importanti avvenuti durante il ricovero non segnalati nella lettera di dimissione Giornate di ricovero inappropriate

12 C6 Valutazione del rischio clinico NUOVO INDICATORE: RISCHIO CLINICO C6.1 Indice di sinistrosità: n. sinistri / n. ricoveri C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting: C6.2.1 Indice di diffusione degli audit C6.2.2 Indice di diffusione delle rassegne di Mortalità e Morbidità C6.3 Impatto economico: costo polizza assicurativa / costo personale sanitario - Variazione percentuale del costo polizza assicurativa rispetto alla prec. - Costo polizza assicurativa / N. personale sanitario - Costo polizza assicurativa / Costo della produzione C6.4 Sicurezza del paziente: C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia di elezione C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica

13 RISCHIO CLINICO: Andamento 2007 Trend in miglioramento per tutti gli indicatori, ad eccezione della diffusione degli audit e dell impatto economico che peggiorano. VALUTAZIONE SANITARIA ( C ) Risultati 2006 Risultati 2007 Obiettivo regionale 2007 Andam. Regionale Andam. Regionale Migliore performan ce Azienda performance migliore C6 Rischio clinico C6.1 Indice di sinistrosità 9,65 8,07-16,37% 4,59 AUSL 4 PO C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting: C6.2.1 Indice di diffusione degli audit 0,35 0,24-31,43% 1,70 AUSL 7 SI C6.2.2 Indice di diffusione delle Mortality & Morbidity Review 0,13 0,43 230,77% 3,12 AOU SENESE C6.3 Impatto economico: costo assicurativo / costo personale sanitario 19,54 23,46 20,06% 14,33 AUSL 5 PI C6.4 Sicurezza del paziente: C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione 0,22% 0,20% -9,09% C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità 0,76 0,64-15,79% 0,10 AUSL 12 VI C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica 0,24% 0,22% -8,33% obiettivo raggiunto trend in miglioramento = stabilità trend in peggioramento

14 Bibbiena, 8 maggio 2010 Prevenzione TVP - EP come indicatore di sicurezza ( MeS )

15 RISCHIO CLINICO Indicatori facenti parte dei Patient Safety Indicators dell Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Casi di sepsi postoperatoria per chirurgia d elezione Casi di mortalità intraospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità Casi di embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica Attivazione di audit clinici A fine anno le aziende verranno valutate in base alla realizzazione o meno degli audit

16 RISCHIO CLINICO: Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica Definizione: Numeratore: Denominatore: Casi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare per dimessi con DRG chirurgico N. di dimessi con trombosi venosa profonda o embolia polmonare in diagnosi secondaria N. dimessi con DRG chirurgico Formula matematica: N. dimessi con embolia polmonare e/o trombosi venosa profonda in diagnosi secondaria N. dimessi con DRG chirurgico Codifiche ICD9-CM: Embolia polmonare: ; Trombosi venosa profonda: ; ; 451.2; ; 451.9; 453.8; X Note per l elaborazione: Fonte: Parametro di riferimento: Significato: Sono esclusi: - I dimessi con diagnosi principale di embolia polmonare o trombosi venosa profonda - I dimessi appartenenti alla MDC 14 - I pazienti con procedura principale di interruzione della vena cava (codice di procedura: 38.7) quando questa è l unica procedura effettuata - I pazienti con procedura secondaria di interruzione della vena cava (codice di procedura: 38.7) quando questa procedura viene eseguita il giorno stesso o il precedente dell intervento principale Sistema Informativo Regionale - Flusso SDO Si fa riferimento all indicatore utilizzato dall Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) - Patient Safety Indicators: PSI 12 Postoperative pulmonary embolism or deep vein thrombosis Media regionale Tasso di popolazione (USA, 2002): 8.83 per pazienti a rischio L indicatore intende identificare i casi di trombosi venosa profonda/embolia polmonare insorti in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. E utile per valutare l efficacia (appropriatezza, tempestività, durata) della prevenzione di malattia tromboembolica del paziente chirurgico.

17 RISCHIO CLINICO: Andamento 2007 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica Casi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare per dimessi con DRG chirurgico Numeratore: N. dimessi con trombosi venosa profonda o embolia polmonare in diagnosi secondaria Denominatore: N. dimessi con DRG chirurgico ,60% 0,50% 0,40% 0,30% 0,20% 0,10% 0,00% AOU MEYER AUSL 11 EM CNR AUSL 12 VI AUSL 7 SI AUSL 8 AR AUSL 10 FI AOU PISANA AOU SENESE AUSL 6 LI AUSL 1 MC AUSL 4 PO AUSL 5 PI AUSL 9 GR AUSL 3 PT AOU CAREGGI AUSL 2 LU

18 Razionale RISCHIO CLINICO : La La malattia tromboembolica venosa ( TEV ), i cui quadri clinici principali sono la trombosi venosa profonda e l embolia polmonare, è è una condizione frequente e potenzialmente fatale. L importanza della prevenzione del rischio tromboembolico e la particolare gravità de complicanze derivanti da una scorretta terapia rendono necessaria l elaborazione di un protocollo che uniformi una pratica ampiamente utilizzata in ambito ospedaliero, ma con modalità spesso disomogenee all interno delle varie UU.OO.. Il Buona pratica per la prevenzione del TEV

19 RISCHIO CLINICO: Buona pratica per la prevenzione del TEV Razionale La Il Il protocollo prodotto ha i seguenti obiettivi : - aiutare il medico ad identificare i pazienti a rischio tromboembolico - rendere uniforme ed esplicito il processo di stratificazione del rischio di TEV nel singolo paziente - razionalizzare e standardizzare i protocolli di profilassi il Il tutto in adesione ai principi della medicina basata sulle prove di efficacia.

20 Bibbiena, 8 maggio 2010 IL CASO CLINICO Signora F.N., 58 anni Anamnesi di diabete mellito ( in trattamento dietetico ), ipertensione arteriosa e sindrome depressiva Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

21 IL CASO CLINICO Ricoverata ed operata per frattura di femore sin e bacino Ancora immobilizzata, trasferita dall Ortopedia Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

22 RISCHIO DI TVP - EP Basso ( chirurgia non complicata, età < 40 anni ) TVP 0.4 % EP 0.2 % Moderato ( chirurgia prolungata o complicata, età > 40 ) TVP 2-5 % EP 1-2 % Elevato chirurgia maggiore in storia di TVP - HIT -etp, chir. ortopedica arti inf, politraumi TVP 15 % EP 4-10 %

23 IL CASO CLINICO In terapia con Enalapril, Anafranil e da dieci giorni con LMWH All ingresso, i parametri ematochimici sono nella norma Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

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25 CASO CLINICO N. 2 A.B., sesso F, 71 aa Anamnesi POSITIVA Tonsillectomia Isterectomia Reflusso gastro-esofageo Anamnesi NEGATIVA Allergia a farmaci Tromboembolismo

26 Ricovero U.O. Ortopedia (6/1/2007) Frattura femore sn post-traumatica Operata con placche e viti (8/1/2007) Profilassi con Eparina a Basso Peso Molecolare (LMWH) (8/1/2007)

27 Dimissione U.O. Ortopedia (13/1/2007) Edema arto inferiore sinistro (17/1/2007) Sospettata TVP LMWH doppia dose/die Dolore acuto arto inferiore destro (18/1/2007)

28 ECD venoso: TVP recente asse femoro-popliteo sn

29 ECD arterioso: occlusione completa arteria poplitea dx

30 ECD arterioso: occlusione completa arteria poplitea dx

31 Frattura femore e ricovero stesso giorno Riassumendo Intervento chirurgico e profilassi 2 gg dopo TVP 9 gg dopo inizio terapia eparinica Ischemia acuta 10 gg dopo inizio terapia eparinica 1 giorno dopo aver raddoppiato la dose di eparina Esami ematici : PLT 47.

32 Heparin Induced Thrombocytopenia ( HIT ) Importante effetto avverso dell eparina riportato in percentuali significative, talora di notevole gravità

33 Heparin Induced Thrombocytopenia ( HIT ) definito da una brusca caduta della conta piastrinica ( < o riduzione 50% )

34 Heparin Induced Thrombocytopenia ( HIT ) in genere dopo 1 2 settimane di terapia a patogenesi immunologica ( con attivazione piastrinica )

35 RISCHIO DI TVP - EP Basso ( chirurgia non complicata, età < 40 anni ) TVP 0.4 % EP 0.2 % Moderato ( chirurgia prolungata o complicata, età > 40 ) TVP 2-5 % EP 1-2 % Elevato chirurgia maggiore in storia di TVP - HIT -etp, chir. ortopedica arti inf, politraumi TVP 15 % EP 4-10 %

36 Presentazione clinica DIAGNOSI Anamnesi positiva per esposizione ad eparina Trombocitopenia +/- trombosi Anticorpi antipiastrine indotti da eparina (PF4 ELISA: anticorpi anti-fattore 4) Non esiste metodo diagnostico gold standard Gemmell R et al. J Thromb Haemost 2005; 3 (suppl 1): abstract P2100

37 Un evento avverso importante Heparin Induced Thrombocytopenia ( HIT ) brusca caduta della conta piastrinica ( < o riduzione 50% ) in rapporto temporale con terapia eparinica ( 5 15 giorni ) senza altre cause di piastrinopenia con sviluppo di trombosi con recupero delle piastrine dopo sospensione dell eparina

38 Heparin Induced Thrombocytopenia ( HIT ) incidenza diagnosi clinica diagnosi di laboratorio management aree di incertezza

39 Heparin Induced Thrombocytopenia ( HIT ) I sei interventi principali Due cose da fare Due cose da evitare Due tappe diagnostiche

40 Due cose da fare Stop terapia eparinica Inizio di altra terapia anticoagulante Due cose da evitare Terapia con warfarin Trasfusione di piastrine Due tappe diagnostiche Test per HIT Ac Ricerca di TVP

41 Bibbiena, 8 maggio 2010 Conclusioni Diagnosi precoce e trattamento tempestivo ed appropriato sono importanti La diagnosi di HIT è basata sulla corretta interpretazione di semplici informazioni cliniche e di laboratorio ( emocromo seriato! )

42 Bibbiena, 8 maggio 2010 RAZIONALE PER LA PROFILASSI : alta incidenza TVP malattia grave ( embolia - sequele ) malattia clinicamente silente non efficaci screening intensivi

43 L eparina non frazionata è in uso da decenni per profilassi e terapia della TEP, dimostrandosi un farmaco estremamente valido

44 Limiti dell eparina standard LEGAME NON SPECIFICO A PROTEINE PLASMATICHE ( BIODISPONIBILITA SCARSAMENTE PREVEDIBI LE, NECESSITA DI MONITORAGGIO ) EMIVITA RELATIVAMENTE BREVE ( scarsa praticità ) INSUFFICIENTE EFFICACIA IN ALCUNE CONDIZIONI ( chirurgia ortopedica maggiore ) LIMITI BIOLOGICI ( HIT, osteopenia )»

45 Bibbiena, 8 maggio 2010 Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

46 Le L M W H ( EBPM ) Catene molecolari di lunghezza ridotta con modificazione di proprietà» farmacologiche» farmacocinetiche» biologiche

47 Vantaggi delle eparine frazionate RIDUZIONE DEL LEGAME A LLE PROTEINE PLASMATICHE ( BIODISPONIBILITA PIU PREVEDIBI LE, MONITORAGGIO NON NECESSARIO ) EMIVITA PIU LUNGA ( maggiore praticità ) RIDUZIONE DI ALCUNI EFFETTI COLLATERALI»

48 Proprietà non AT III - dipendenti Rilascio di TFPI Riduzione dei livelli di fatt. von Willebrand Stimolazione della fibrinolisi Rilascio di prostaciclina Modificazione di parametri emoreologici

49 Quando servono le LMWH? Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

50 Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

51 Bibbiena, 8 maggio 2010 Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

52 Bibbiena, sabato 8 maggio 2010 Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

53 PUR POTENDO RICONOSCERE LORO UN EFFETTO DI CLASSE, LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE POSSONO RISULTARE CLINICAMENTE NON INTERCAMBIABILI

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55 Bibbiena, sabato 8 maggio 2010 QUALE IL RUOLO ATTUALE DELL EPARINA NON FRAZIONATA ( ENF )? Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

56 Bibbiena, sabato 8 maggio 2010 QUALE IL RUOLO ATTUALE DELL EPARINA NON FRAZIONATA ( ENF )? Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

57 QUALE IL RUOLO ATTUALE DELL EPARINA NON FRAZIONATA ( ENF )? Dr. Gino Parca U.O. Medicina Interna AUSL 8 Arezzo

60 Results of Trials of Prophylaxis for Venous Thromboembolism in High-Risk Hospitalized Patients Francis C. N Engl J Med 2007;356:

62 Venous thromboembolism in medical inpatients : the silent epidemic of neglect Why is the use of VTE prophylaxis for acutely ill medical patients soo poor among internal medicine physicians? What can be done to improve practice? K. Perrin, P. Robinson, R. Beasley, 2005

63 Fattori che limitano l impiego estensivo della profilassi del TEV nei Pazienti Medici Minor numero di studi nei Pazienti Medici rispetto alla chirurgia In chirurgia > pazienti complessivi studiati In medicina < pazienti complessivi studiati Qualità spesso mediocre degli studi effettuati ( scarsa numerosità ; ricerca della TVP con metodi poco affidabili )

64 Fattori che limitano l impiego estensivo della profilassi del TEV nei Pazienti Medici Scarsa consapevolezza del problema ( percezione che VTE non sia comune ) e maggiore difficoltà ad identificare pazienti a rischio Gestione della malattia acuta considerata prioritaria rispetto alla tromboprofilassi Timori e pregiudizi

65 FRAILTY IN THE ELDERLY comorbid disorders common interaction of multiple precipitating factors altered pharmacokinetics, renal clearance concomitant medications : risk of interactions reduced compliance ( N. Sharpe, Lancet, 1998, modificato )

68 NEOPLASIE E TROMBOEMBOLISMO VENOSO Bibbiena, sabato 8 maggio 2010 La malattia neoplastica puo essere considerata come una condizione trombofilica acquisita La patogenesi è multifattoriale, notevolmente complessa e non ancora del tutto nota Stasi Danno endoteliale Fattori della coagulazione

69 r 4. P. P 8. L. h

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73 Bibbiena, sabato 8 maggio 2010

75 La profilassi della malattia tromboembolica PROBLEMI CONTROVERSI : 1 ) IDENTIFICAZIONE precisa dei candidati alla profilassi ETEROGENEITA DELLA POPOLAZIONE E DEI FATTORI DI RISCHIO ( da validare modelli di valutazione del rischio, invece già presenti per il paziente chirurgico ) 2 ) PER QUANTO TEMPO PROSEGUIRE LA PROFILASSI

76 La profilassi della malattia tromboembolica nel paziente ad alto rischio Sorvegliare i pazienti con test diagnostici? Per quanto tempo proseguire a domicilio?

77 Quanto dura il rischio di TVP? Dopo chirurgia generale, persiste per 6 settimane dopo l intervento. Hamulyàk, Thromb Haemost, 1995 Dopo la sostituzione protesica d anca, il rischio di EP persiste fino a 5 settimane dall intervento. Johnson, Clin Orthop, 1977

78 Le pietre miliari : gli studi che hanno dimostrato l efficacia della profilassi prolungata con EBPM dopo protesi d anca TOTALE PROSSIMALE 33% TOTALE PROSSIMALE 19,3% 24% 18% 7,9% 7,1% 5,9% 7% Placebo (n=89) Enoxaparina 40mg/die (n=90) Placebo (n=131) Enoxaparina 40mg/die (n=131) Planes, Lancet 1996 Bergqvist, N Engl J Med 1996

79 Linee Guida ACCP 2008 Medical conditions The optimal duration of thromboprophylaxis in medical patients is unknown

80 I problemi aperti : la durata ottimale della profilassi nel paziente medico VTE Prophylaxis in Medical Patients : are we doing the Right Thing? In a relevant proportion of Medical patients the usual prophylaxis could be inadequate It is likely that treatment duration of 10 +/- 4 days may be too brief in some patients : after discontinuation A NUMBER OF MEDICAL PATIENTS ARE STILL AT RISK FOR VTE Need for an extended prophylaxis? Goldhaber SZ et al., 2000

81 I problemi aperti : la durata ottimale della profilassi nel paziente medico 5800 Pazienti medici 450 Centri nel mondo EXCLAIM EXtended CLinical Prophylaxis with Enoxaparin in Acutely Ill Medical Patients Enoxaparina 40 mg per 28 4 giorni vs Enoxaparina 40 mg per 10 4giorni Screening della TVP mediante CUS

82 Profilassi della malattia tromboembolica ALCUNE RACCOMANDAZIONI 1. Operare una corretta stratificazione del rischio

84 Profilassi della malattia tromboembolica ALCUNE RACCOMANDAZIONI 2. VALUTARE SEMPRE SE ESISTONO CONTROINDICAZIONI

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86 Profilassi della malattia tromboembolica ALCUNE RACCOMANDAZIONI 3. MONITORARE ATTENTAMENTE ( segni e sintomi di sanguinamento, emocromo con PLT HIT!! )

87 Profilassi della malattia tromboembolica ALCUNE RACCOMANDAZIONI 1. OPERARE UNA CORRETTA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO 2. VALUTARE SEMPRE SE ESISTONO CONTROINDICAZIONI 3. MONITORARE ATTENTAMENTE ( segni e sintomi di sanguinamento, emocromo con PLT ) 4. Considerare con attenzione la funzione renale

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89 PROFILASSI ED INSUFFICIENZA RENALE

90 PROFILASSI ED INSUFFICIENZA RENALE

91 Profilassi della malattia tromboembolica ALCUNE RACCOMANDAZIONI

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99 La TVP è un importante problema, che comporta un incremento significativo di morbilità, mortalità e impiego di risorse. Ci sono sufficienti evidenze per racco-mandare un attento uso di tutte le misure di profilassi nei pazienti a rischio

100 L implementazione delle strategie di profilassi comporta significativi benefici. Ogni ospedale dovrebbe sviluppare ed implementare le strategie per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche

101 Grazie per l attenzione!

102 Sempre piu nel futuro dovremo essere accurati e capaci di fare attenzione a particolari anche piccoli nel rispetto di quel fragile equilibrio dinamico entro cui è custodita la vita Gino Parca U.O. Medicina Interna

103 Linee Guida ACCP 2008 Medical conditions The thromboprophylaxis efficacy of the synthetic factor Xa inhibitor fondaparinux, 2.5 mg SC once daily, has been assessed in a blinded, placebo-controlled study in acutely ill medical patients. The primary outcome, a combination of DVT detected by routine venogram between days 6 and 15 and symptomatic VTE, occurred in 10.5% and 5.6%, respectively, of the patients who received placebo and fondaparinux (p < 0.029). Fatal PE, a secondary outcome, was also significantly reduced in the fondaparinux recipients ( 5 vs 0 events ). Major bleeding was seen in 0.2% of patients in both groups

104 Arezzo, 19 giugno 2002 La profilassi della malattia tromboembolica nel paziente ad alto rischio Sorvegliare i pazienti con test diagnostici? Proseguire la profilassi a domicilio?

105 Arezzo, 13 dicembre 2008 La profilassi della malattia tromboembolica FATTORI DI RISCHIO TROMBOEMBOLICO Età > 40 anni protratta Precedente episodio trombotico Obesità cardiaca, infarto miocardico Uso di estrogeni Ictus Immobilità Neoplasia Insufficienza

106 Medications and Doses for Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients Francis C. N Engl J Med 2007;356:

107 Linee Guida ACCP 2008 Medical conditions In acutely ill medical patients who have been admitted to the hospital with congestive heart failure or severe respiratory disease, or who are confined to bed and have one or more additional risk factors, including active cancer, previous VTE, sepsis, acute neurologic disease, or inflammatory bowel disease, we recommend prophylaxis with LDUH (Grade 1A ) or LMWH ( Grade 1A ). In medical patients with risk factors for VTE, and in whom there is a contraindication to anticoagulant prophylaxis, we recommend the use of mechanical prophylaxis with GCS or IPC ( Grade 1C ).

108 I problemi aperti : la durata ottimale della profilassi nel paziente medico VTE Prophylaxis in Medical Patients : are we doing the Right Thing? 208 / 304 ( 54.2% ) patients developing secondary VTE while in hospital or within 30 days of discharge WERE MEDICAL PATIENTS 52% of them had received prophylaxis against VTE Goldhaber SZ et al., 2000

109 Identifying acute ill medical patients requiring thromboprophylaxis Improving current practice, and increasing the rate of thromboprophylaxis IL PAZIENTE ANZIANO Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospitalized Patients Nils Kucher, M.D., S. Koo, M.D., Boris Soukonnikov, M.S., and Samuel Z. Goldhaber, M.D. 2005

110 Arezzo, 13 dicembre 2008 profilassi della malattia tromboembolica La L embolia polmonare è responsabile del 10% circa delle morti in Ospedale ( in pazienti sia di tipo chirurgico che medico )

111 Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients Francis C. N Engl J Med 2007;356: Francis C. N Engl J Med 2007;356:

112 LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA IN PAZIENTI MEDICI : FREQUENZA DI TVP IN ASSENZA DI PROFILASSI Pazienti di medicina generale % ( Cade 1982, Belch 1981 ) Stroke % ( Nicolaides 1997 ) Infarto Miocardico % ( Nicolaides 1997 ) Scompenso cardiaco % ( Anderson, 1980 ) Pazienti in terapia intensiva % ( Cade 1982, Dekker 1991, Hirsh 1995 )

113 Results of Trials of Prophylaxis for Venous Thromboembolism in High-Risk Hospitalized Patients Francis C. N Engl J Med 2007;356:

114 Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients Francis C. N Engl J Med 2007;356: Francis C. N Engl J Med 2007;356:

115 DECORSO CLINICO (1) Marcata riduzione dolore arto inferiore dx 5 ore dopo inizio lepirudina iniziale riduzione edema arto inferiore sn a 3 giorni progressiva normalizzazione funzionalità renale (cr. 1,2 mg/dl a 9 giorni)

116 DECORSO CLINICO (2) Ipotermia piede sn con lesioni cianotiche confluenti sull avampiede (4 giornata) ECD arterioso arto inferiore sn normale ECD venoso omolaterale invariato lenta progressiva risoluzione (11 giornata)

117 Un evento avverso importante Heparin Induced Thrombocytopenia ( HIT ) Tipo di eparina Contesto clinico ( pazienti chirurgici, ++ ortopedici )

118 Bibbiena, 28 aprile 2009 La complessa gestione della TAO, tra rischio tromboembolico e complicanze emorragiche : quanto è grande la distanza fra Scilla e Cariddi? Dipartimento di Medicina Interna Presentano : dr. E. Santoro dr. G. Parca Discussants : dr. A. Quacquarelli, dr. M. Marri

119 Le dimensioni del problema 30.ooo pazienti in TAO in Toscana Alto rischio di eventi avversi interazioni monitoraggio continuità di cura

120 Aspetto controverso del mondo sanitario : capacità di causare danni o disagi Ovunque cure mediche vengano dispensate, il paziente correrà il rischio di essere vittima di un danno, come conseguenza (involontaria) di quelle stesse cure Thomas, 2000 La Gestione del Rischio Clinico

121 L evento avverso Danno o disagio causato ad un paziente dalla gestione sanitaria ( e non dipendente dalla sua malattia ) che causa un prolungamento del periodo di ricovero, un peggioramento dello stato di salute o anche la morte Un evento avverso attribuibile ad un errore è un evento avverso prevenibile " ( To err is human. Institute of Medicine, 2000 )

122 Dice che la frequenza di errori medici è spaventosamente alta Questo spiega la mia isterectomia

123 La complessa gestione della TAO I principali errori nella nostra attività clinica Approfondimenti diagnostici non eseguiti Trattamenti terapeutici non indicati Difetti significativi di compilazione cartella Eventi importanti avvenuti durante il ricovero non segnalati nella lettera di dimissione Giornate di ricovero inappropriate

124 Imparare a vivere con gli errori Prendere atto che la fallibilità è la norma : gli errori sono una conseguenza dell agire organizzato, e sono inevitabili Colpevolizzare, biasimare non ha valore di rimedio Occorre progettare un sistema di cura per esseri umani che possono realmente sbagliare, e riprogettare sulla base degli errori J. Reason, 2003

125 PRIMO CASO R. R., di 59 anni Buone condizioni generali, non altre patologie Comparsa di tumefazione alla gamba sin Ecodoppler venoso urg : TVP poplitea spontanea Richiesta di ricovero

126 PRIMO CASO Inizia terapia con LMWH a dosi aggiustate embricando con warfarin Viene dimesso con indicazione a proseguire la terapia a domicilio per 6 mesi Dopo un mese, richiede visita di controllo

127 PRIMO CASO Dottore, ma quel prelievo per il PT devo farlo proprio tutti i giorni? CHE COSA NON HA FUNZIONATO? Diamo informazioni sufficienti ai pazienti a cui proponiamo una terapia così complessa? Abbiamo collegamenti sufficienti con il territorio, che garantiscano la possibilità di confronto?

128 DISCUSSIONE DI CASI CLINICI Arezzo, 16 aprile 2008 Dipartimento di Medicina Interna Che cosa accade quando le persone non parlano tra loro? Che cosa accade quando i team falliscono nel comunicare informa-zioni critiche?

129 La percezione del rischio

130 SECONDO CASO C. R., di 84 anni Cardiopatia ipertensiva fibrillante con precedenti episodi di scompenso ; declino cognitivo In terapia con warfarin, in range Giunge in Ospedale con quadro di emisindrome sinistra TAC Cranio urg : emorragia cerebrale

131 SECONDO CASO Ricoverata in reparto Neurologia Viene richiesta una consulenza cardiologica relativamente alla TAO ( in corso per FA ), proponendone la sospensione Il consulente cardiologo concorda con la sospensione della TAO Si consiglia di passare a Clexane 6000 x 2

132 SECONDO CASO???? Il neurologo chiede al cardiologo cosa fare in una emorragia cerebrale? Il cardiologo sostituisce un anticoaguante con un altro di pari efficacia in una emorragia maggiore? Il neurologo avalla tale terapia? La paziente viene trasferita in altro Reparto, dove la terapia anticoagulante viene immediatamente sospesa. Una TAC di controllo fortunatamente non mostra evoluzione peggiorativa della lesione emorragica

133 TERZO CASO Il sig. M.M., 85 anni, diabetico in trattamento con ipoglicermizzanti orali, con cardiopatia ischemica ( IMA 15 anni fa ), nel 2005 ha subito intervento chirurgico vascolare per AOP, con posizionamento di stent Cade accidentalmente riportando trauma di bacino e femore sinistro : all Rx, frattura non scomposta del collo del femore Avviato prontamente a consulenza ortopedica : il collega giudica il paziente inoperabile per l alto rischio chirurgico, consiglia immobilizzazione e terapia con clexane f s.c. al dì

134 TERZO CASO La terapia consigliata viene iniziata, ed il paziente trasferito in Reparto Medicina Dall anamnesi farmacologica, però, emerge che il paziente era già in terapia con Coumadin ( ultimo valore di PT 16, INR 3.6 ) ed inoltre con Aspirina 100 mg e Clopidogrel 75!

135 TERZO CASO Terapia attuale del paziente : Coumadin iniziato molti anni prima, dopo l IMA ASA proposto non si sa da chi e quando Clopidogrel in aggiunta al Coumadin consigliato dai Chirurghi Vascolari dopo lo stent Enoxaparina consigliata dall Ortopedico

136 La complessa gestione della TAO, tra rischio tromboembolico e complicanze emorragiche : quanto è grande la distanza fra Scilla e Cariddi? Dipartimento di Medicina Interna Arezzo, 16 aprile 2008

137 QUARTO CASO Paziente di 73 anni, in TAO per protesi meccanica mitralica e fibrillazione atriale Valutata per intervento di colecistectomia ( pregresse coliche addominali ) Viene messa in lista operatoria ( data da definire ) : intanto il chirurgo le dice di sospendere il Coumadin, e di iniziare enoxaparina

138 QUARTO CASO Paziente di 73 anni, in TAO per protesi meccanica mitralica e fibrillazione atriale PRESCRIZIONE : CLEXANE Fiala S.C. AL GIORNO

139 Iniziata TAO senza sufficienti verifiche su compliance e modalità di gestione della terapia proposta Da un anticoagulante ad un altro, in corso di controindicazione assoluta ( emorragia cerebrale ) Politerapia cronica non rivalutata : Coumadin + ASA + clopidogrel, a cui si propone di aggiungere eparina Bridging scorretto ( da warfarin ad enoxaparina 2000, in paziente a rischio tromboembolico elevatissimo )

140 QUINTO CASO Paziente di 73 anni, in TAO per protesi meccanica mitralica e fibrillazione atriale persistente Giunge al Pronto Soccorso perché presenta ematemesi e melena Parametri vitali nella norma, all emocromo Hb 9.3 g/dl ; PT 21, INR 3.19 Ripete emocromo ad un ora dall ingresso : Hb 7.8 g/dl Come ci comportiamo? Quali interventi fare subito, e quali scelte per il futuro?

141 F.C.S.A Federazione Centri per la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche

142 Rischio Clinico : dalla teoria alla pratica nelle varie realtà operative Dr. Gino Parca Dipartimento Medicina Interna Clinical Risk Manager ASL 8 AREZZO

143 F.C.S.A Indicazioni pratiche in caso di : emorragie maggiori emorragie minori eccessiva anticoagulazione in assenza di emorragie bridging therapy

144 Categorie di rischio tromboembolico RISCHIO ELEVATO Protesi meccanica mitralica, protesi multiple Protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale Protesi valvolare con pregresso TE arterioso Fibrillazione atriale + pregresso TE arterioso o associata a valvulopatia mitralica Tromboembolismo venoso recente ( <1 3 mesi )

145 Categorie di rischio tromboembolico RISCHIO INTERMEDIO - BASSO Protesi meccanica aortica NON associata a FA Protesi valvolare SENZA pregresso TE arterioso Fibrillazione atriale SENZA pregresso TE arterioso SENZA valvulopatia Tromboembolismo venoso NON recente ( > 1 3 mesi )

146 Correzione dell' iperdosaggio asintomatico : riscontro di elevati valori di INR in assenza di manifestazioni emorragiche deve essere identificata la causa dell' iperdosaggio ( errori di assunzione, interferenze farmacologiche, patologie intercorrenti ) deve essere valutato il rischio emorragico riservando la correzione aggressiva ai casi a maggior rischio ( es : pazienti > 75 anni )

147 Comportamento consigliato a seconda del valore di INR INR < 5 ridurre la dose del 1 giorno ( dal 50% fino alla sospensione, in relazione al rischio emorragico individuale ) continuare con una dose ridotta, controllo INR entro 5-7 giorni

148 Comportamento consigliato a seconda del valore di INR INR fra 5 e 6 sospendere TAO per 1 giorno continuare con una dose ridotta controllo INR entro 4-5 giorni

149 Comportamento consigliato a seconda del valore di INR INR > 6 sospendere TAO per 1 giorno somministrare 2 mg di vitamina K1 per os ( Konakion 1 goccia = 1 mg ) controllo INR il giorno successivo ( o comunque non appena possibile ) per stabilire il nuovo dosaggio

150 Comportamento consigliato a seconda del valore di INR INR > 8 possono essere somministrate dosi superiori di vitamina K1 ( 3-5 mg ). Nei soggetti in trattamento con acenocumarolo ( Sintrom ), avendo il farmaco un' emivita più breve, può essere considerata la sola sospensione o la somministrazione di 1 mg di vitamina K1

151 Emorragie minori Valutare sede e durata, ultimo valore INR, assunzione di farmaci, traumatismi, patologie concomitanti. Se non c è un controllo recente controllare INR ( se l' INR risulta sopra il range intervenire come previsto )

152 Emorragie minori Cute / Sottocute / Muscolo frequenti negli anziani nessun trattamento Ecchimosi e petecchie Borsa del ghiaccio Ematomi Eventuale evacuazione chirurgica per raccolte > 3 cm superficiali con piano osseo sottostante, o sotto guida ecografica se più profondi e colliquati se > 6 cm Non eseguire manovre invasive se INR > 3

153 Emorragie minori Epistassi Controllo pressione arteriosa Tamponamento esterno per compressione Tamponamento anteriore Antifibrinolitici per os ( acido tranexamico 3 fiale per os 4 volte al dì, max per 72 ore ) Trattamento specialistico ORL

154 Emorragie minori Occhio Emorragia congiuntivale Nessun trattamento specifico Ecchimosi palpebrale Come per emorragie cutanee In tuttigli altri casi visita specialistica

155 Emorragie minori Cavo orale Gengivorragia Sciacqui con acido tranexamico Emoftoe Emorragia post estrattiva Idem, eventuale revisione odontoiatrica Nessun provvedimento se singolo episodio di lieve entità, in tutti gli altri casi approfondimento diagnostico

156 Emorragie minori Orecchio Otorragia Se traumatismo evidente, nessun provvedimento ( detersione e controllo clinico ). In assenza di traumatismo, visita ORL.

157 Emorragie minori Tubo digerente Ematemesi e melena Non sono da considerarsi emorragie minori!!! Ematochezia - Proctorragia In presenza di accertate emorroidi nessun provvedimento specifico Se primo episodio o causa non nota, indagini mirate

158 Emorragie minori Apparato genito urinario Ematuria macroscopica controllo INR ed emocromo, valutare opportunità di approfondimenti

159 Emorragie minori Apparato genito urinario Menorragia / metrorragia controllo INR ed emocromo. Eventuale trattamento antifibrinolotico ( ac. Tranexamico per os 3 fiale 4 volte al dì, max 72 ore ). Nessun altro provvedimento se episodio isolato, in caso contrario visita ginecologica.

160 Emorragie Maggiori Emorragia intracranica Ematoma retroperitoneale Emoperitoneo emotorace ( spontaneo / post traumatico ) Ematoma spinale Ematemesi / melena Emartro ( in articolazioni maggiori ) Shock emorragico da qualunque causa Emorragie con perdita acuta > 2 g/dl Hb Emorragie per cui è richiesto il ricorso a chirurgia o manovre invasive

161 Emorragie Maggiori Trattamento Accesso venoso adeguato Controllo dei parametri vitali Esami ematici ( emocromo, piastrine, PT, PTT, creatinina ) Vitamina K1 ( Konakion ) 10 mg in 100 ml sol. fisiologica, lenta ( almeno 30 minuti )

162 Emorragie Maggiori Trattamento Complesso Protrombinico Concentrato ( CPC ) da infondere in minuti Dose in base ad INR ( va richiesto consenso informato ) 20 UI/Kg di peso se INR< UI/Kg di peso se INR UI/Kg di peso se INR>4.0 In alternativa infondere Plasma Fresco Congelato ( PFC ) 15 ml/kg

163 Emorragie Maggiori Trattamento Controllo INR dopo la fine della infusione di CPC o PFC Se INR > 1.5, ripetere infusione di CPC o CFC Stabilizzazione dell' emodinamica Manovre cruente dopo normalizzazione emostasi Eparina a dosi profilattiche ore dopo l evento acuto e comunque dopo arresto dell' emorragia La ripresa della TAO andrà valutata caso per caso

164 Emorragie Maggiori Emorragia intracranica Eseguire TC cerebrale in tutti i casi con sospetto clinico o dopo trauma cranico, e ripetere dopo qualche giorno se negativa o se sintomi Prima scelta terapeutica è il CPC, in caso di non disponibilità usare PFC eventualmente associato a diuretici ( se rischio di sovraccarico circolatorio ) Dosi profilattiche di eparina non prima di 3 giorni e comunque dopo controllo TC

165 Emorragie Maggiori Trattamento Non essendo ancora disponibili studi clinici adeguati, la somministrazione di fattore VII ricombinante ( Novoseven ) può essere considerata in circostanze di estrema urgenza e a rischio di vita in sostituzione dei CPC qualora non disponibili.

166 BRIDGING THERAPY The rationale for bridging anticoagulation is the minimize the time, before and after a procedure, that patients are not receiving therapeutic anticoagulation and, thereby, minimize the risk of thromboembolism Douketis et al, 2004

167 Categorie di rischio tromboembolico RISCHIO ELEVATO Protesi meccanica mitralica, protesi multiple Protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale Protesi valvolare con pregresso TE arterioso Fibrillazione atriale + pregresso TE arterioso o associata a valvulopatia mitralica Tromboembolismo venoso recente ( <1 3 mesi )

168 Categorie di rischio tromboembolico RISCHIO INTERMEDIO - BASSO Protesi meccanica aortica NON associata a FA Protesi valvolare SENZA pregresso TE arterioso Fibrillazione atriale SENZA pregresso TE arterioso SENZA valvulopatia Tromboembolismo venoso NON recente ( > 1 3 mesi )

169 BRIDGING THERAPY Perioperative management of patients receiving oral anticoagulation : a sistematic review - 31 reports were identified - The quality was generally poor - No RCT have been performed - The current literature is substantially limited in its ability to help choose an optimal strategy Dunn and Turpie, Arch Intern Med, 2003

170 BRIDGING THERAPY Ci sono tre possibilità : A ) Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH in pazienti a rischio elevato B ) Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH in pazienti a rischio basso - moderato C ) Prosecuzione di TAO ed esecuzione di intervento / manovra ( se INR 2 3 ) FCSA, 2007

171 BRIDGING THERAPY A B Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH CHIRURGIA MAGGIORE CHIRURGIA MINORE E PROCEDURE INVASIVE GASTROENTEROLOGICHE ( polipectomia, ablazione coagulazione con laser, sfinterotomia endoscopica, biopsia ecoguidata, trattamento di varici ) FCSA, 2007

172 BRIDGING THERAPY A- - B Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH CHIRURGIA MAGGIORE CHIRURGIA MINORE E PROCEDURE INVASIVE GASTROENTEROLOGICHE BIOPSIE A CIELO COPERTO PUNTURE ESPLORATIVE DI CAVITA ( toracentesi, paracentesi, rachicentesi ) FCSA, 2007

173 BRIDGING THERAPY A B Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH CHIRURGIA MAGGIORE CHIRURGIA MINORE E PROCEDURE INVASIVE GASTROENTEROLOGICHE BIOPSIE A CIELO COPERTO PUNTURE ESPLORATIVE DI CAVITA CATARATTA CON ANESTESIA RETROBULBARE PROCEDURE ODONTOIATRICHE COMPLESSE PROCEDURE CARDIOLOGICHE ( cateterismo, impianto PM ) FCSA, 2007

174 BRIDGING THERAPY A B Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH Giorno - 5sospensione TAO Giorno 3 inizio eparina LMWH ( se in range al giorno 5 ) Ultima LMWH 12 ore prima dell intervento giorno + 1 riprende TAO ( dose + 50% per 2 giorni ) sospende eparina dopo 2 giorni di INR in range FCSA, 2007

175 BRIDGING THERAPY Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH Dosaggi diversi di LMWH a seconda del rischio a ) dose adattata al peso b ) dose di profilassi FCSA, 2007

176 BRIDGING THERAPY Prosecuzione di TAO ed esecuzione di intervento / manovra ( se INR 2 3 ) CHIRURGIA CUTANEA CATARATTA CON ANESTESIA TOPICA ARTROCENTESI PUNTURE E CATETERISMI DI VENE ED ARTERIE SUPERFICIALI PUNTURA STERNALE E BOM ECO TRASESOFAGEO PROCEDURE ODONTOIATRICHE SEMPLICI FCSA, 2007

177 BRIDGING THERAPY Ci sono tre possibilità : Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH in pazienti a rischio elevato Sospensione di TAO e sostituzione con LMWH in pazienti a rischio basso - moderato Prosecuzione di TAO ed esecuzione di intervento / manovra ( INR 2 3 ) FCSA, 2007

178 Credere nella medicina è una follia, perché è un mucchio di errori ; ma non credervi sarebbe una follia ancora piu grande, perché da tutti questi errori, nel tempo, a poco a poco, qualche verità è venuta fuori Marcel Proust

179 DISCUSSIONE DI CASI CLINICI Arezzo, 16 aprile 2008 Dipartimento di Medicina Interna

180 Il governo del rischio : Aumento delle pressioni esterne sul sistema sanitario Pazienti sempre più consapevoli ed esigenti Aspettative più elevate, conflitto ed intolleranza Aumento della complessità interna del sistema Complessità tecnologica ed organizzativa Uso di strumenti tecnologici sempre più avanzati Terapie e manovre sempre più potenti e aggressive, su pazienti sempre piu fragili Crescente numero di atti medici per unità di tempo Contesti diversi che interagiscono

181 U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino Gruppo di lavoro sullo scompenso cardiaco Caratteristiche del paziente anziano POLIPATOLOGIA PRESENTAZIONE ATIPICA DI MALATTIA FACILITA DI SCOMPENSO GLOBALE ( rottura di equilibrio omeostatico, fragilità )

182 Due perle Rc - Muscoril 1 fiala i.m. al mattino - Feldene supposte 1 supposta durante i pasti << Dottore, delle tre pillole che mi ha prescritto, anziché due, ne ho prese una! >>

183 Bibbiena nel 1951

184

185 La svolta

186 Amalberti, R. et. al. Ann Intern Med 2005;142: