ABSTRACT. Farmeconomia e percorsi terapeutici 2003; 4 (Suppl 1): 15-23

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1 L frmcoutilizzzione delle sttine nell prtic clinic: risultti di uno studio di popolzione condotto su dtse mministrtivi e di medici di medicin generle Mirko Di Mrtino*, Alessndro Cpone*, Pierluigi Russo#, Luc Degli Esposti*, Pierluigi Ceccrelli*, Stefno Bud*, Ezio Degli Esposti, Lucino Cprino# ABSTRACT In spite of findings of lrge-scle clinicl trils which showed n overll reduction of moridity nd mortlity from coronry hert disese in ptients treted with 3-hydroxy-3-metylglutryl coenzyme-a reductse inhiitors (sttins), reltively little is still known out the rel prevlence of tretment in generl prctice setting, prticulrly in ptients with high crdiovsculr risk. The ojective of this study ws to investigte mong ptients with crdiovsculr risk profile estimted ccording to the Frminghm Hert Prediction Risk Study, the percentge of those exposed to sttins, nd the proportion of ptients reching totl cholesterol (TC) trget levels. A cross-sectionl nlysis ws conducted on lrge cohort of ptients listed in the dministrtive dtses of the Locl Helth Unit of Rvenn (totl resident popultion of 356,000). In 2001, every single ptient who received prescription for sttin, nd/or with recorded plsm TC level, nd/or with hospitl dmission for crdiovsculr resons (identified y ICD-9 code), nd/or with clinicl pprisl sed on the presence of crdiovsculr risk fctors, ws defined eligile. Sesequently, phrmceuticl, nd nosocomil dtses, were cross-linked with tht of 50 generl prctitioners in order to ssess the phrmcoutiliztion of sttins on ptient-y-ptient sis. A cohort of 9,208 ptients with well documented crdiovsculr risk profile were nlyzed. The men ge of those ptients ws 57 (SD=17) yers nd 42% of them ws mle. On the sis of rised TC levels nd crdiovsculr risk profiles, ptients for whom sttin tretment ws suggested mounted to 7,233. However, the numer of those who received sttins ws significntly lower (n = 1,343), corresponding to 18.6%. In those exposed to sttins, just smll group of ptients reched level of TC elow 190 mg/dl (n = 271), equivlent to 20.2%. In the group of treted who did not chieve recommended TC trget levels, 31.7% (n = 340) of ptients ws t very high crdiovsculr risk. Moreover, mong ll ptients with high plsm TC levels (n=5,890), there ws 45.7% (n = 2,690) who did not received ny lipid lowering drug even though they hd high crdiovsculr risk profile. Results from lrge popultion-sed dministrtive dtses suggest remrkle level of undertretment mong ptients with crdiovsculr risk fctors. Furthermore, mny ptients did not chieve recommended TC trget levels with their sttin tretment. Phrmcoutiliztion of sttins in generl prctice revels the need of more creful pursuing of therpeutic gols. : INTRODUZIONE L ipercolesterolemi è positivmente ssocit con un incremento del rischio di crdiopti coronric [1-3], uno dei principli prolemi di slute pulic dei pesi occidentli si per le conseguenze cliniche (ngin, infrto miocrdio, morte improvvis) che per gli effetti economici generti. L terpi frmcologic svolge un ruolo essenzile nel controllo dell ipercolesterolemi ed il rzionle per l prescrizione degli iniitori dell HMG-CoA reduttsi (sttine) è stto en delineto. Fin dl 1994, un serie di studi clinici rndomizzti, condotti su lrg scl, hnno dimostrto che il trttmento con sttine determin un riduzione dell morilità e dell mortlità coronric nei pzienti con vriile profilo di rischio crdiovscolre [4-8]. Nel documento redtto dl gruppo mericno del Ntionl Cholesterol Eduction Progrm [9] e in quello dell tsk force Euro- * CliCon Srl - Helth, Economics, nd Outcomes Reserch, Rvenn # Diprtimento di Fisiologi Umn e Frmcologi, Università L Spienz, Rom Unità di Vlutzione dell Efficci Clinic, AUSL 110 di Rvenn SEEd Tutti i diritti riservti 15

2 L frmcoutilizzzione delle sttine nell prtic clinic pe per l prevenzione coronric [10], si riportno le linee guid per l vlutzione e il trttmento dell ipercolesterolemi, espresse in funzione dei fttori di rischio individuli e comprensive delle concentrzioni plsmtiche rccomndte di colesterolo totle e di LDL. Tuttvi, nonostnte i suggerimenti delle principli società scientifiche sulle modlità e sugli oiettivi del trttmento, d vri studi epidemiologici ed osservzionli emerge che un prte consistente di pzienti non risult degutmente controllt e tlvolt neppure espost l trttmento [11,12]. In effetti, l percentule dei pzienti in cui è stto osservto l ottenimento dei livelli suggeriti di colesterolemi potev oscillre in modo considerevole, vrindo tr il 9 e il 50% [13, 14]. Il qudro risult ncor più complesso qundo si vlutno l frequenz e gli effetti dell terpi nell medicin generle, un contesto nel qule sono stte rccolte ed nlizzte soltnto poche informzioni specifiche. Lo scopo di questo studio è vlutre l frmcoutilizzzione delle sttine nell medicin generle, esminndo il livello di esposizione l trttmento nei soggetti rischio crdiovscolre e l percentule di pzienti in cui si registr il rggiungimento dell oiettivo terpeutico, definito d un livello di colesterolo totle (CT) inferiore 190 mg/dl. MATERIALI E METODI Disegno dello Studio Studio osservzionle, trsversle, disegnto per nlizzre l frequenz con l qule è stto istituito il trttmento con sttine in un coorte di pzienti ssistiti dll Aziend Unità Snitri Locle (ASL) 110 di Rvenn, in un periodo di osservzione corrispondente ll intero L vlutzione sull esposizione lle sttine è stt condott sui risultti derivnti dll incrocio di dti mministrtivi e dell medicin generle, rccolti nell prtic clinic rele. Dti In un prim fse, sono stti esminti i dti registrti in un rchivio strutturto per rccogliere le informzioni originte dll medicin generle, nel corso dell prtic quotidin. L rchivio in questione contiene le informzioni generte elettronicmente d un cmpione rppresenttivo di 50 medici di medicin generle. Il cmpione dei medici, corrispondente l 15.6% del totle dei medici di medicin generle in rpporto di convezione con l ASL di Rvenn, è stto dotto dell strumentzione informtic necessri soddisfre quei prmetri tecnici predefiniti per grntire l rccolt e l trsmissione utomtic dei dti in un server ppositmente dedicto. In questo modo, ogni singolo tto prescrittivo è registrto e contriuisce costruire, per ogni ssistito, un memori snitri longitudinle. In effetti, nell rchivio dell medicin generle sono contenute informzioni che permettono di crtterizzre il pziente, come l itudine l fumo, l indice di mss corpore, l presenz di ptologie concomitnti, ed nche ltri dti con i quli definire il profilo di rischio crdiovscolre individule. Successivmente, i dti dell medicin generle sono stti incrociti con quelli contenuti negli rchivi dell ASL, strutturti con finlità mministrtive. Nello specifico, sono stti considerti l rchivio ngrfico, quello del frmceutico territorile e quello nosocomile. L ASL di Rvenn h predisposto, d tempo, un sistem informtizzto cpce di rilevre il volume di spes e il conseguente vlore d corrispondere lle frmcie distriuite sul territorio titolo di rimorso per i frmci dispensti i propri ssistiti. L rchivio del servizio frmceutico, in cui si registr ogni singolo tto prescrittivo inoltrto dlle frmcie per i frmci mmessi ll rimorsilità, è ttivo dl 1 gennio 1996 e contiene le informzioni riportte di seguito: codice snitrio individule del pziente codice del medico prescrittore codice ATC (Antomicl Therpeutic Chemicl) del frmco cquistto numero delle confezioni prescritte numero delle unità per confezione e reltivo dosggio costo unitrio dell confezione dt di compilzione dell prescrizione Un dtse così strutturto permette di effetture un nlisi degli eventi snitri occorsi in ogni pziente individulmente. In effetti, possono essere formulte opportune interrogzioni sui dti contenuti nei vri rchivi, d esempio in quello ngrfico e nosocomile (nch essi ttivi dl 1 gennio 1996), incrocindole con le informzioni residenti in ltri rchivi come quello frmceutico o dei medici di medicin generle. Pertnto, il qudro delle prestzioni snitrie erogte, nell fttispecie le prescrizioni per sttine, si complet per ogni pziente con l integrzione dei dti reltivi ll nscit, l sesso e ll presenz di ricoveri ospedlieri, codificti per specific ptologi medinte l clssificzione dell Interntionl Clssifiction of Disese (ICD-9). 16 SEEd Tutti i diritti riservti

3 M. Di Mrtino, A. Cpone, P. Russo, L. Degli Esposti, P. Ceccrelli, S. Bud, E. Degli Esposti, L. Cprino Eleggiilità I pzienti sono stti considerti eleggiili in funzione dell rispondenz d uno o più dei seguenti criteri di inclusione: prescrizioni per sttine, registrzione dei livelli plsmtici di CT, prescrizione di test per definire l ssetto lipidico, dignosi o ricovero pregresso per crdiopti ischemic, vlutzione clinic del profilo di rischio crdiovscolre effettut secondo i criteri riportti nel Frminghm Hert Prediction Risk Study [15]. Le dignosi di ricovero riportvno i seguenti codici ICD- 9: infrto miocrdico (410, 412), crdiopti ischemic (411, 413, 414). Anlisi Sttistic L effetto delle vriili continue risult espresso in termini di vlore medio ± devizione stndrd. L significtività sttistic tr le medie è stt vlutt medinte il t-test per cmpioni indipendenti mentre per le vriili ctegorili (espresse come proporzioni) è stto utilizzto il test Chi-qudro di Person. Tutti i test sono stti eseguiti in un contesto due code e sono stti ritenuti significtivi i p-vlue minori di Per vlutre l correlzione esistente tr l percentule di esposizione l trttmento e l età dei pzienti è stto utilizzto il coefficiente r di correlzione linere di Person. Le nlisi sttistiche sono stte eseguite con l versione 10.1 di SPSS-Windows (SPSS Inc., Chicgo, USA). RISULTATI L coorte degli ssistiti di 50 medici di medicin generle er costituit complessivmente d pzienti, pri l 18.7% dell inter popolzione fferente ll ASL di Rvenn nel L età medi dei pzienti corrispondev 52±21 nni, con un percentule di soggetti mschi del 47.7%. Su quest coorte, è stt registrt un frequenz di crdiopti ischemic pri l 3.6% (2.421 pzienti), di diete mellito l 4.1% (2.748 pzienti), mentre l frequenz comint di crdiopti e diete risultv pri circ lo 0.7% (444 pzienti). Complessivmente, nel periodo considerto, pzienti (5.1%) sono stti esposti d un trttmento con sttine. Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 p N pzienti E tà medi (DS) 47 (22) 53 (19) 57 (17) Sesso (%) Mschi Femmine (50.4) (49.6) () (39.9) (60.1) () (42.0) (58.0) () Frequenz (%) di 1 CHD Diete CHD + Diete 2 Rischio CV Colesterolo totle >190 mg/dl Nessun delle condizioni precedenti N pzienti esposti l trttmento con sttine (%) (2.6) (3.1) 283 (0.6) nc nd (93.7) () 331 (3.4) 361 (3.7) 86 (0.9) nc nd (92.0) () 425 (4.6) 441 (4.8) 75 (0.8) (36.9) (39.8) (13.0) () ns (2.41) 931 (9.54) (14.6) t-test per cmpioni indipendenti; Chi-qudro test. Tr ogni gruppo; Rispetto l gruppo 1; Tr i gruppi 2 e 3 1 Crdiopti coronric; 2 Include i pzienti con rischio crdiovscolre 20% e quelli con rischio crdiovscolre 20%. nc = non clcolile; nd = non disponiile Gruppo 1: pzienti senz vlore noto di colesterolemi Gruppo 2: pzienti con richiest di test di lortorio di colesterolemi Gruppo 3: pzienti con vlore noto di colesterolemi Tell 1 Crtteristiche demogrfiche e cliniche dei tre gruppi di ssistiti considerti SEEd Tutti i diritti riservti 17

4 L frmcoutilizzzione delle sttine nell prtic clinic Trttti Non Trttt i p N pzienti E tà medi (DS) 66 (9.9) 56 (13) Sesso (%) Mschi Femmine 607 (45.2) 736 (54.8) () (41.8) (58.2) () Tell 2 Confronto delle crtteristiche dei pzienti esposti e non esposti l trttmento con sttine pprtenenti l Gruppo 3 (con colesterolemi not) Frequenz CHD Diete (%) di CHD + Diete Rischio CV 20% Rischio CV 20% Ipercolesterolemi Nessun delle condizioni precedenti t-test per cmpioni indipendenti; 232 (17.3) 120 (8.9) 44 (3.3) 389 (29.0) 90 (6.7) 468 (34.8) 0 (--) () Chi-qudro test. 193 (2.4) 321 (4.1) 31 (0.4) (32.2) 390 (5.0) (40.7) (15.2) () In funzione dell disponiilità del dto registrto dell colesterolemi plsmtic e di quello reltivo ll richiest di esecuzione dei test di lortorio per definire l ssetto lipidico, gli ssistiti sono stti suddivisi in tre gruppi: 1) pzienti senz vlore noto di colesterolemi (n = ); 2) pzienti con richiest di colesterolemi (n = 9.756); 3) pzienti con vlore noto di colesterolemi (n = 9.208). Nell ultimo gruppo, poiché il livello di incrocio delle informzioni er tle d consentire un vlutzione complet del profilo di rischio crdiovscolre (CV), il pttern di frmcoutilizzzione è stto nlizzto in dettglio. In quest specific coorte di pzienti, l età medi er mggiore rispetto quell degli ltri gruppi (57±17 nni vs 47±22 e 53±19, in confronto rispettivmente l gruppo 1 e l 2), mentre l percentule di mschi, equivlente l 42%, si ttestv d un livello molto vicino, seene superiore, quello del 40% registrto nel gruppo 2 e nettmente inferiore quello del 50% del gruppo 1 (Tell 1). Entrmi i prmetri nlizzti risultvno, nei vri confronti, sempre sttisticmente significtivi. Reltivmente ll diffusione di ptologie, nel gruppo 3 è stto evidenzito che l crdiopti coronric e il diete si riscontrvno con un frequenz significtivmente più elevt rispetto gli ltri due gruppi (4.6% vs 3.4% e Oiettivo rggiunto Oiettivo non rggiunto P N pzienti E tà medi (DS) 66.6 (9.4) 65.7 (10.0) Sesso (%) Mschi Femmine 184 (67.9) 87 (32.1) 271 () 422 (39.4) 650 (60.6) () Tell 3 Confronto del profilo dei pzienti trttti che rggiungono e non rggiungono l oiettivo terpeutico rccomndto di colesterolemi Frequenz CHD Diete (%) di CHD + Diete Rischio CV 20% Rischio CV 20% Ipercolesterolemi t-test per cmpioni indipendenti; 92 (33.9) 24 (8.9) 23 (8.5) 57 (21.0) 7 (2.6) 68 (25.1) 271 () Chi-qudro test. 140 (13.1) 96 (8.9) 21 (2.0) 332 (31.0) 83 (7.7) 400 (37.3) () SEEd Tutti i diritti riservti

5 M. Di Mrtino, A. Cpone, P. Russo, L. Degli Esposti, P. Ceccrelli, S. Bud, E. Degli Esposti, L. Cprino 2.6% per l crdiopti coronric, p0.001; 4.8% vs 3.7% e 3.1% per il diete, p0.001). Inoltre, è d notre che il livello stimto di rischio crdiovscolre 20% interessv il 31.7% dei pzienti (n = 2.920), quello 20% il 5.2% (n = 480) ed infine che vlori di colesterolemi totle superiori 190 mg/dl si rilevvno nel 39.8% dei pzienti. Ciò contriuisce nche rendere rgione dell più elevt e sttisticmente significtiv percentule di pzienti esposti l trttmento con sttine osservt nel gruppo 3 (14.6% vs 9.54% del gruppo 2 e 2.41% del gruppo 1, p 0.001). Nell Tell 2 sono riportte le principli crtteristiche dei pzienti che nel gruppo 3 sono stti esposti l trttmento, in confronto quelle dei pzienti non trttti e pprtenenti llo stesso gruppo. I pzienti trttti evidenzivno un età medi e un percentule di mschi significtivmente più lt, con vlori che corrispondevno 66±9.9 vs 56±13 nni (p 0.001) e 45.2% vs 41.8% (p = 0.021), rispettivmente per il primo e per il secondo dto. Inoltre, sono stte rilevte differenze sttisticmente significtive nche in relzione l modo in cui si distriuivno percentulmente i pzienti per i vri livelli di rischio o per le vrie ptologie, con un nett prepondernz di soggetti ffetti d crdiopti coronric, diete e rischio CV 20% registrt nel gruppo dei trttti rispetto i non trttti. Tr tutti i pzienti esposti trttmento con sttine, soltnto in 271, un vlore corrispondente l 20.2% dei csi, è stto rggiunto un livello plsmtico ottimle di CT (Tell 3). Nel confronto tr esposti sttine che rggiungevno l oiettivo terpeutico e coloro che non lo rggiungevno, non sono emerse significtive differenze di età. Per contro, sono stte osservte vrizioni significtive nell composizione percentule espress in funzione del sesso e dell suddivisione per ptologie. In prticolre, tr i pzienti con rggiungimento dell oiettivo terpeutico, si riscontrv un percentule nettmente superiore di mschi (67.9% vs 39.4%), di pzienti ffetti d crdiopti coronric (33.9% vs 13.1%) e di coloro in cui coesistevno crdiopti coronric e diete (8.5% vs 2.0%). Reltivmente i pzienti con rischio CV 20%, con rischio CV 20% e in quelli con sol ipercolesterolemi, i vlori percentuli dell distriuzione dei pzienti con ottenimento dell oiettivo terpeutico risultvno sempre nettmente inferiori rispetto i vlori di coloro che non rggiungevno il livello rccomndto. È d sottolinere che tr i pzienti che non rggiungevno il livello plsmtico desiderto di CT, il 31.7% (n = 340) er costituito d soggetti d lto rischio CV. Per completre il qudro delle informzioni sui soggetti trttti è opportuno nlizzre i dti riportti nell Tell 4. Sul totle dei pzienti con crdiopti coronric esposti sttine, soltnto il 40% circ riportv il rggiungimento dell oiettivo terpeutico. Vlori percentuli ncor più ssi sono stti registrti nei pzienti ffetti d diete (20.0%), in quelli con rischio CV 20% (14.7%) e in quelli con ipercolesterolemi (14.5%). Un fenomeno prticolrmente interessnte è dto dll dicotomi dei risultti riportti nei soggetti con un profilo di rischio CV più elevto. Inftti, mentre nei pzienti ffetti contempornemente d crdiopti coronric e diete l proporzione dei soggetti che ottenevno l oiettivo terpeutico er pri l 52.3%, in quelli con rischio CV 20% l percentule scendev l 7.8%. Il ricorso d un terpi di ssocizione, rppresentt essenzilmente dll impiego Ptologie Percentul e di pzienti con oiettivo rggiunto (n) Percentule di pzienti con oiettivo non rggiunto (n) (n) Pzienti con oiettivo rggiunto esposti terpi di ssocizione % (n) 1 Pzienti con oiettivo non rggiunto esposti terpi di 1 ssocizione % (n) C HD 39.7 (92) 60.3 (140) (232) 2.2 (2) 2.9 (4) D iete 20.0 (24) 80.0 (96) (120) 8.3 (2) 10.4 (10) C HD + Diete 52.3 (23) 47.7 (21) (44) - (0) - (0) R ischio CV 20% 14.7 (57) 85.3 (332) (389) 3.5 (2) 2.1 (7) R ischio CV 20% 7.8 (7) 92.2 (83) (90) - (0) 2.4 (2) I percolesterolemi 14.5 (68) 85.5 (400) (468) 2.9 (2) 3.3 (13) 1 Pzienti trttti con sttine frequentemente, firti. cui si ssocivno generlmente sequestrnti iliri o meno, Tell 4 Percentuli di rggiungimento dell oiettivo terpeutico registrte nei pzienti trttti con sttine e suddivise per ptologi SEEd Tutti i diritti riservti 19

6 L frmcoutilizzzione delle sttine nell prtic clinic Colesterolemi totle =190 mg/dl Colesterolemi totle >190 mg/dl P N pzienti E tà medi (DS) 48.9 (15.0) 58.9 (12.0) Sesso (%) Mschi Femmine 934 (47.3) (52.7) () (40.0) (60.0) () Tell 5 Confronto del profilo dei pzienti non trttti con livelli normli o elevti di colesterolemi Frequenz CHD Diete (%) di CHD + Diete Rischio CV 20% Rischio CV 20% Ipercolesterolemi Nessun delle condizioni precedenti t-test per cmpioni indipendenti; 46 (2.3) 84 (4.3) 8 (0.4) 601 (30.4) 37 (1.9) 0 (--) (60.7) () Chi-qudro test. 147 (2.5) 237 (4.0) 23 (0.4) (32.8) 353 (6.0) (54.3) 0 (--) ( ) concomitnte di sttine e sequestrnti iliri, o più rrmente d sttine e firti, è stto osservto con un frequenz che oscillv tr il 3.0 e il 3.4% dei csi, rispettivmente nei pzienti con e senz il rggiungimento del livello ottimle di CT. Nell Tell 5 è descritto il profilo dei pzienti non esposti trttmento con sttine, suddivisi secondo il vlore registrto dell colesterolemi. È risultto che pzienti, pur presentndo un livello di CT mggiore di 190 mg/dl, non sono stti sottoposti d lcun terpi, seene il 45.7% di essi (n = 2.690) vesse un profilo di rischio CV elevto. In effetti, il totle dei pzienti che presentvno l indiczione l trttmento, clcolto sull se dell vlutzione del rischio CV e del livello di CT >190 mg/dl, corrispondev soggetti ( ), il 78.6% dell coorte considert. In questo gruppo di soggetti, con precis indiczione l trttmento, è stto rilevto che (17.2%) risultvno vere crdiopti coronric, diete, entrme le ptologie o un rischio CV 20%, mentre (32.1%) un profilo di rischio CV 20% (Tell 6). L esme dettglito delle percentuli di esposizione ll terpi nei pzienti con indiczione l trttmento, suddivise per ptologi e riportte nell Tell 6, evidenzi un progressivo incremento dell impiego delle sttine in rpporto llo stto di complessità delle condizioni cliniche. Nei pzienti ffetti contempornemente d crdiopti coronric e diete, e in quelli con sol crdiopti coronric, l proporzione di soggetti trttti er rispettivmente del 65.7% e del 61.2%. Queste percentuli si riducevno drsticmente nei soggetti con diete (33.6%) e in quelli con rischio CV 20% (20.3%), per rggiungere l quot più ss che è stt registrt nei pzienti con sol ipercolesterolemi (12.8%). Oltre lle condizioni cliniche, l percentule di esposizione lle sttine è risultt essere significtivmente correlt ll età dei pzienti, come di- Ptologie Percentule di pzient i non esposti (n) Percentule di pzienti esposti (n) (n) C HD 38.8 (147) 61.2 (232) (379) Tell 6 Distriuzione percentule, suddivis per ptologi, di pzienti con livelli elevti di colesterolemi totle esposti e non esposti l trttmento con sttine D iete 66.4 (237) 33.6 (120) (357) C HD + Diete 34.3 (23) 65.7 (44) (67) R ischio CV 20% 83.2 (1.930) 16.8 (389) (2.319) R ischio CV 20% 79.7 (353) 20.3 (90) (443) I percolesterolemi 87.2 (3.200) 12.8 (468) (3.668) 20 SEEd Tutti i diritti riservti

7 M. Di Mrtino, A. Cpone, P. Russo, L. Degli Esposti, P. Ceccrelli, S. Bud, E. Degli Esposti, L. Cprino mostrto dll Figur 1 (r = 0.86, p = 0.028). Inftti, rispetto i pzienti con rischio CV 20% o con ipercolesterolemi, nei soggetti con crdiopti coronric e diete, in quelli con sol crdiopti coronric e in quelli con un profilo di rischio CV 20%, sono stte evidenzite un età e un percentule di trttmento medimente più elevte. DISCUSSIONE L uso delle sttine, nche nell prtic clinic, non è finlizzto l mero ed esclusivo controllo dei livelli di un o più frzioni lipidiche, m più incisivmente ll riduzione del rischio di comprs di un evento crdiovscolre. Pur tenendo sempre presente questo oiettivo, l ttuzione di un dtt strtegi terpeutic non è un fenomeno semplice d relizzre. In prticolre perché le condizioni in cui oper il medico di medicin generle sono profondmente differenti d quelle che si predispongono nell esecuzione degli studi rndomizzti e controllti. L mncnz di informzioni specifiche sull impiego delle sttine, con le quli poter ridurre le distnze esistenti tr le condizioni sperimentli e quelle reli, contriuisce spiegre i motivi di un uso, tlvolt non esttmente pproprito, dell risors frmco [16]. Le conseguenze che ne derivno sono rppresentte d un incremento dei costi che non si ssoci d lcun dimostrto vntggio clinico per il pziente. I risultti derivnti dll nlisi integrt di dtse mministrtivi e dell medicin generle offrono molti spunti di riflessione, m soprttutto hnno permesso di trccire un primo qudro informtivo dettglito sulle reli modlità di utilizzo delle sttine nei soggetti rischio crdiovscolre. Un simile pproccio metodologico, incentrto sulle nlisi di popolzione, è stto lrgmente pplicto in precedenz dl nostro gruppo per lo studio dell frmcoutilizzzione reltiv d ltre ptologie [17-20]. Dl presente studio sono emerse due informzioni di primri rilevnz: nonostnte sussistesse l precis indiczione l trttmento, un numero molto ridotto di pzienti è stto esposto d un terpi con sttine ed, inoltre, il livello plsmtico ottimle di CT è stto ottenuto solo nel 20% circ dei soggetti trttti. Il controllo di un fttore di rischio crdiovscolre indipendente come l ipercolesterolemi, in soggetti che ino già dimostrto l vulnerilità o l esistenz del rischio crico del distretto circoltorio coronrico, è sicurmente un fenomeno complesso che si s sull conspevolezz del medico di medicin generle di perseguire tre oiettivi strettmente interdipendenti: ) identificre il pziente (screening); ) vvire e mntenere un trttmento necessrimente cronico (persistenz); c) ottenere il rggiungimento dei livelli rccomndti di colesterolemi (trget terpeutico). Se l ttenzione per lo screening del pziente può essere ritenut soddisfcente, in effetti in pzienti (pri l 28.4% del totle ssistiti) è stt registrt un prescrizione di test per definire l ssetto lipidico, l proporzione di pzienti non esposti trttmento, pri ll 81.4%, potree tendere fr sollevre delle fondte questioni. Tuttvi, se il dto concernente l frequenz complessiv di trttmento istituito nei soli pzienti con crdiopti coronric, rilevto in questo studio, si confront con quelli riportti in un serie di studi condotti negli Stti Uniti [13, 14, 21] e in Europ [11, 12], si not un generle sovrpposizione dei vlori. In questi studi, l percentule di pzienti con crdiopti coronric che risultv espost trttmento con sttine vriv, in medi, tr il 30 e il 35%; un dto solo di poco superiore quello rilevto nell presente puliczione, che corrispondev l 28.7% ( ). Un ridott frequenz di esposizione l trttmento trov un plusiile spiegzione nche nel tenttivo, posto in essere nell medicin generle, di soddisfre il isogno di rzionlizzre l impiego delle risorse differendo nel tempo l inizio dell intervento terpeutico. Diftti, come evidenzito dll correlzione esistente tr percentule di trttti ed età, l terpi con sttine risult più frequentemente istituit nei pzienti con un età medimente più elevt e in quelli in cui le condizioni cliniche sono rese complesse dll contemporne presenz di molteplici fttori di rischio crdiovscolre o di ptologie concomitnti. Figur 1 Correlzione tr esposizione l trttmento con sttine ed età dei pzienti riprtiti per ptologi SEEd Tutti i diritti riservti 21

8 L frmcoutilizzzione delle sttine nell prtic clinic L percentule di pzienti trttti che non rggiunge i livelli suggeriti di CT è un dto che sottoline l necessità di tture nell medicin generle dei progrmmi, nche di tipo formtivo, che mirino d un più ttento perseguimento dell oiettivo terpeutico. È d notre che il ricorso d un terpi di ssocizione, compost d sttine e sequestrnti iliri (considerndo che quell con i firti può risultre controindict), è stto registrto in un percentule decismente molto modest di csi (complessivmente 3.3%) e ciò potree ver contriuito d un prte contenere le spese per i frmci m, dll ltr, ridurre l uspicto rggiungimento dei livelli suggeriti di colesterolo. Lo studio ttule richiede che tluni spetti sino presi in esme. In primo luogo, non sono stti vlutti gli effetti indotti dl trttmento con sttine in termini di esito (frequenz di decesso o ricovero per motivi crdiovscolri). Ciò, tuttvi, sree stto possiile soltnto con un protocollo di studio che prevedesse l osservzione longitudinle dell coorte considert per un periodo di tempo sufficientemente lungo, nche per studire l influenz esercitt d fttori condizionnti quli l continuità e l durt del trttmento. L oiettivo essenzile dello studio er completmente differente; inftti è stto ppositmente scelto un pproccio nlitico crosssectionl, proprio per poter vlutre l prevlenz del trttmento nei soggetti rischio crdiovscolre nell medicin generle. Comunque, l crenz di lcune informzioni risult di secondri importnz in confronto ll inequivocile dimensione dell ridott esposizione l trttmento e dell ss percentule di rggiungimento dell oiettivo terpeutico osservte nei pzienti rischio crdiovscolre. L nlisi dei dti contenuti in dtse mministrtivi e di medicin generle h consentito di vlutre l impiego degli iniitori dell HMG- CoA reduttsi nell prtic clinic e di stilire l necessità di porre un mggiore ttenzione nell pinificzione e nell ottenimento dell oiettivo che il trttmento si prefigge. All luce dei risultti emersi in quest vlutzione, l conduzione di ulteriori studi osservzionli, volti sostenere il progressivo migliormento dell gestione e del trttmento dei pzienti rischio crdiovscolre nell medicin generle, è fortemente suggerit. BIBLIOGRAFIA 1. Chen Z, Peto R, Collins R, et l. Serum cholesterol concentrtion nd coronry hert disese in popultion with low cholesterol concentrtions. BMJ 1991; 303: Jcos D, Blckurn H, Higgings M, et l. for prtecipnts in the conference on low cholesterol:mortlity ssocition. Report of the conference on low cholesterol:mortlity ssocition. Circultion 1992; 86: Stmler J, Vccro O, Neton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Fctor Intervention Tril Reserch Group. Dietes, other risk fctors nd 12-yr crdiovsculr mortlity for men screened in the multiple risk fctor intervention tril. Dietes Cre 1993; 16: The Scndinvin Simvsttin Survivl Study Group. Rndomized tril of cholesterol lowering in 4444 ptients with coronry hert disese: the Scndinvin Simvsttin Survivl Study (4S). Lncet 1994; 344: Sheperd J, Coe SM, Ford I, et l. for the West of Scotlnd Coronry Prevention Study Group. Prevention of coronry hert disese with prvsttin in men with hypercholesterolemi. N Engl J Med 1995; 333: The Long-term Intervention with Prvsttin in Ischemic Disese (LIPID) Study Group. Prevention of crdiovsculr events nd deth with prvsttin in ptients with coronry hert disese nd rod rnge of initil cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: Downs JR, Clerfield M, Weis S, et l, for the AFCAPS/TexCAPS Reserch Group. Primry prevention of cute coronry events with lovsttin in men nd women with verge cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998; 279: MRC/BHF Hert Protection Study of cholesterol lowering with simvsttin in high-risk individuls: rndomized plceo-controlled tril. Lncet 2002; 360: Executive Summry of the Third Report of the Ntionl Cholesterol Eduction Progrm (NCEP) Expert Pnel on Detection, Evlution, nd Tretment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285: SEEd Tutti i diritti riservti

9 M. Di Mrtino, A. Cpone, P. Russo, L. Degli Esposti, P. Ceccrelli, S. Bud, E. Degli Esposti, L. Cprino 10. Wood D, De-Bcker G, Fergemn O, Grhm I, Mnci G, Pyrol K. Prevention of coronry hert disese in clinicl prctice: summry of recommendtions of the second joint tsk force of Europen nd other societies on coronry prevention. J Hypertens 1998; 16: EUROASPIRE Study Group. A Europen Society of Crdiology survey of secondry prevention of croronry hert disese: principl results. Eur Hert J 1997; 18: Ruof J, Klein G, Mrz W, Wollschlger H, Neiss A, nd Wehling M. Lipid-lowering mediction for secondry prevention of coronry hert disese in Germn outptient popultion: the gp etween tretment guidelines nd rel life tretment ptterns. Preventive Medicine 2002; 35: Schrott HG, Bittner V, Vittinghoff E, Herrington DM, Hulley S, for the HERS Reserch Group. Adherence to Ntionl Cholesterol Eduction Progrm Tretment gols in postmenopusl women with hert disese: the Hert nd Estrogen/Progestin Replcement Study (HERS). JAMA 1997; 277: Schectmn G, Hitt J. Drug therpy for hypercholesterolemi in ptients with crdiovsculr disese: fctors limiting chievement of lipid gols. Am J Med 1996; 100: Wilson P, D Agostino R, Levy D, Belnger AM, Silershtz H, Knnel WB. Prediction of Coronry Hert Disese Using Risk Fctor Ctegories Circultion 1998; 97: Aookire SA, Krson AS, Fiskio J, nd Btes DW. Use nd monitoring of sttin lipid lowering drugs compred with guidelines. Arch Intern Med 2001; 161: Degli Esposti E, Sturni A, Degli Esposti L, et l. Phrmcoutiliztion of ntihypertensive drugs: model of nlysis. Int J Clin Phrmcol Ther 2001;39: Cocchi R, Degli Esposti E, Ruffo P, Bud S, Vlpini G. Crdiovsculr risk in hypertensive ptients: results of the Pndor project. J Nephrol 2002;15: Degli Esposti E, Sturni A, Di Mrtino M, et l. Long-term persistence with ntihypertensive drugs in new ptients. J Hum Hypertens 2002;16: Russo P, Cpone A, Attnsio E, et l. Phrmcoutiliztion nd costs of osteorthritis: chnges induced y the introduction of cyclooxygense-2 inhiitor into clinicl prctice. Rheumtology 2003; 42: Mrcelino JJ, nd Feingold KR. Indegute tretment with HMG-CoA reductse inhiitors y helth cre providers. Am J Med 1996; 100: SEEd Tutti i diritti riservti 23