Original studies/studi originali General topics/argomenti generali

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1 Eur. J. Oncol., vol. 11, n. 1, pp , 2006 Originl studies/studi originli Generl topics/argomenti generli Imptto delle cure pllitive sull ssistenz dei pzienti oncologici in fse terminle in provinci di Ferrr nel 2002 The effect of pllitive cre on the ssistnce of terminlly ill cncer ptients in the province of Ferrr in 2002 Giorgio Lelli*, Stefno Ferretti**, Rffele Ruffini, Lorett Gulmini*, Alessndr Glletti***, Stefno Giordni****, Pol Mlgoli***, Erico Piv*, Ilri Crndin* * U.O. Oncologi Clinic, Aziend Ospedliero-Universitri, Ferrr, Itli ** Registro Tumori dell Provinci di Ferrr, Diprtimento di Medicin Sperimentle e Dignostic, Università di Ferrr, Ferrr, Itli *** Aziend USL, Ferrr, Itli **** Hospice ADO (Assistenz Domicilire Oncologic), Ferrr, Itli Rissunto Finlità. Il presente studio si propone di vlutre in termini di efficienz l imptto dell Assistenz Domicilire Integrt (ADI) nei confronti del trdizionle ricorso ll Assistenz Ospedlier. Mterili e metodi. Sull inter coorte di pzienti deceduti per neoplsi mlign in provinci di Ferrr nell nno 2002 (1.460 csi) è stt condott un nlisi sulle differenze di ssistenz ospedlier e di luogo del decesso tr pzienti seguiti e non con ADI. Sono stti nlizzti i tssi di ospedlizzzione (ricoveri e giornte di degenz) degli ultimi 90 giorni di vit, insieme ll proilità di decesso intr- rispetto d extrospedliero. Sesso, età, residenz e rggruppmento prognostico dei tumori sono stti ssunti come possiili modifictori di effetto o confondenti. Risultti. I pzienti seguiti con ADI ttivt prim dell ultimo trimestre di vit hnno presentto tssi di ricovero inferiori quelli con ssistenz trdizionle (IRR glole 0,78; IC 95% 0,67-0,91), ssieme d un nett diminuzione delle giornte di degenz, progressivmente più consistente ll umentre dell durt del progrmm (IRR glole 0,58; IC 95% 0,55-0,60) con modificzione di effetto d prte dell prognosi, età, genere e residenz. Gli stessi pzienti seguiti con ADI hnno mostrto un nett ten- Summry Aim. The present study compres the efficcy of n home cre progrmme with tht of conventionl hospitl cre. Mterils nd methods. An nlysis ws crried out on the whole cohort of ptients who died of cncer in the Province of Ferrr in 2002 (1460 cses), evluttin the differences in hospitl dmittnce nd plce of deth, etween ptients who hd or hd not een followed in home-cre regimen. The rtes nd the length of hospitl dmittnce during the lst 90 dys of life, nd the proility of deth inside or outside the hospitl, were nlyzed. Sex, ge, plce of residence nd tumour groups ccording to prognosis were considered for possile interctions or s confounding fctors. Results. The ptients followed in n home-cre progrmme ctivted efore the lst 3 months of life hd lower hospitliztion rte thn those followed in conventionl wy (overll IRR 0.78; IC 95% ), together with significtive reduction of the hospitliztion period, proportionl to the durtion of the home-cre progrmme (overll IRR 0.58; IC 95% ), with interctions due to prognosis, ge, gender nd residence. Ptients in home-cre showed cler trend for deth outside the hospitl, incresingly so if the progrmme ws Received/Pervenuto Accepted/Accettto Address/Indirizzo: Dr. Giorgio Lelli, Unità Opertiv di Oncologi Clinic, Aziend Ospedliero-Universitri di Ferrr, C.so Giovecc 203, Ferrr, Itli - Tel. 0532/ E-mil: lellig@unife.it 1

2 G. Lelli, S. Ferretti, R. Ruffini, et l. denz l decesso in sede extrospedlier, mggiore per le ssistenze ttivte trdivmente (OR 0,13, IC 0,07-0,23 nell ultim settimn versus OR 0,48; IC 95% 0,36-0,58 d più di tre mesi). Conclusioni. L ADI, protrtt per tempi sufficientemente lunghi, semr influenzre, con un minor ricorso l ricovero ospedliero, il percorso ssistenzile terminle, mentre i progrmmi ttivti ridosso del decesso semrno consentire l lterntiv dell morte l di fuori dell ospedle. Eur. J. Oncol., 11 (1), 00-00, 2006 Prole chive: cure pllitive, ssistenz domicilire, ssistenz ospedlier IN PRESS ctivted in the lte period (OR 0.13, IC in the lst week versus OR 0.48; IC 95% > 90 dys). Conclusion. The home-cre progrmme, if protrcted for firly long period, seems to influence the terminl phse in term of ssistnce, with lesser need of hospitl sty, while the lte ctivtion of home cre seems to llow deth outside the hospitl. Eur. J. Oncol., 11 (1), 00-00, 2006 Key words: pllitive cre, home cre, hospitl cre Introduzione L lettertur rigurdnte l vlutzione delle cure pllitive è crtterizzt d notevole eterogeneità tr le csistiche esminte, reltiv difformità dei criteri di vlutzione e d mpi vriilità dei prmetri studiti. Tutto ciò riflette notevoli differenze nei risultti ottenuti; tuttvi è possiile cogliere un comune denomintore rppresentto dll preferenz dei pzienti per l ssistenz domicilire: morire nell propri itzione in un contesto fmilire rppresent di per sée un cur pllitiv in grdo di rssicurre il pziente e di restituirgli dignità. Inftti quest preferenz per l gestione domestic, nonostnte l scrs utosufficienz dei pzienti, compre in diversi studi 1-3 con mggiore rzionlizzzione di utilizzo delle risorse finnzirie destinte ll ssistenz domicilire 4, 5. L nlisi dei dti ottenuti dll Aziend USL di Ferrr mette in evidenz un elevt percentule di pzienti deceduti per neoplsi non inseriti in un progrmm di ssistenz domicilire (>60%) e questo rispecchi l ndmento nzionle in un contesto di estrem vriilità del fenomeno (40-90%), influenzto dlle esperienze che grntiscono un forte supporto fmilire ed un ssistenz continutiv di uon qulità 6, 7. Alle considerzioni di tipo ssistenzile deve essere ffinct un vlutzione comprtiv dei costi rispetto ll trdizionle ssistenz di tipo ospedliero dei pzienti neoplstici terminli: si è documentt di recente nche in Itli l tendenz ll riduzione del numero di giorni di ospedlizzzione per i pzienti con ssistenz domicilire ttivt (>40%) 8. In provinci di Ferrr l ssistenz domicilire oncologic h vuto inizio nel 1989 come servizio rivolto pzienti in fse terminle, disgiti nell ccedere ll struttur ospedlier e richiedenti terpi ntlgic e di supporto. Il Servizio di Assistenz Domicilire (Ospedle S. Ann) si vvlev di consulenze specilistiche periodiche e vere e proprie forme di ospedlizzzione domicilire integrte eventulmente d ricoveri ospedlieri ordinri. Nel mrzo 2002 è stt ttivt nche Ferrr, nell mito del Sistem Snitrio Regionle (SSR), l Assistenz Domicilire Integrt (ADI), in ttuzione dell Delierzione Regionle n. 124 dell 8 ferio 1999 e dell Legge Regionle 29/94, il cui oiettivo principle er l riorgnizzzione su se distrettule dell ssistenz domicilire integrt, ttrverso: 1) l vlutzione multidimensionle dello stto funzionle del pziente, 2) l predisposizione di un pino personlizzto di ssistenz; 3) l erogzione di ssistenz d prte di un equipe multiprofessionle, coordint dl Medico di Medicin Generle (MMG), il qule rest responsile terpeutico del cso e/o d medici di ssocizioni di volontrito territorili in convenzione con l Aziend USL di Ferrr. Nel cso di pzienti ffetti d ptologie neoplstiche terminli, er previsto il livello ssistenzile ADI3, che comportv piu ccessi ll settimn di tipo medico, infermieristico e di ltre figure professionli (consulenz specilistic oncologic), grntendo l pront disponiilit diurn medic e infermieristic. L ADI3 veniv ttivt su richiest del MMG, per il qule erno previsti rimorsi d prte del SSR. Prllelmente è stto ttivto un hospice territorile del distretto di Ferrr (12 posti letto). Questo modello rispecchi il nuovo progrmm di rete di cure pllitive oncologiche, il cui scopo è di grntire il migliormento dell qulità di vit del mlto e dell propri fmigli, e l progrmmzione di ulteriori servizi e strutture di riferimento. Nell mito di tle rete l ssistenz domici- 2

3 lire, l hospice e l struttur ospedlier sono in continu interrelzione tr di loro. Il confronto tr i dti di mortlità per tumore nell nno 2002 in provinci di Ferrr con i dti dei pzienti ssistiti domicilio nel iennio , mostr un notevole quot di pzienti non rggiunti d questo tipo di ssistenz, per motivi che necessitno certmente di un pprofondimento. Il presente studio si propone di ffrontre, si pur przilmente, quest prolemtic ttrverso l nlisi dell imptto che l Assistenz Domicilire Integrt (ADI) esercit sull trdizionle ssistenz ospedlier per i pzienti oncologici terminli residenti in provinci di Ferrr e deceduti nel corso dell nno 2002, con l oiettivo di vlutre le differenze di ricorso l ricovero ospedliero tr i pzienti inseriti in ADI e quelli che percorrono i convenzionli iter ssistenzili, ed infine di nlizzre l sede del decesso. Mterili e metodi Sono stti inclusi nello studio tutti i pzienti, residenti in provinci di Ferrr, deceduti nell nno 2002 per neoplsi mlign. Si trttv di un coorte di pzienti di cui si è ricostruito l iter ssistenzile ttrverso un linkge tr le schede di dimissione ospedlier (SDO) e i dti reltivi ll ssistenz domicilire inclusi l dt di inizio, l durt e il tipo di ssistenz erogt (domicilire, hospice, comint). È stto considerto il periodo terminle del pziente, cioè il percorso seguito negli ultimi 90 giorni di vit. Tr i fttori determinnti sono stti inclusi l durt di ttivzione dell ADI (<7 8-30, 31-90, >90) giorni, ed il tipo di ssistenz erogt (domicilire, hospice, comint). Come possiili modifictori di effetto, o in lterntiv come confondenti, sono stti considerti il sesso (M/F), l età (<70 nni, 71-80, >80), l residenz suddivis in re Est (comprendente i distretti di Coppro, Portomggiore e Codigoro) e re Ovest (comprendente i distretti di Cento e Ferrr) 9, le diverse sedi neoplstiche sull se dell spetttiv di vit complessiv dll dignosi l decesso, desunt di dti dell lettertur 10, nell ipotesi di un relzione tr l durt dell stori clinic e strtegi dei percorsi ssistenzili. Questi ultimi criteri hnno individuto neoplsie (per sede ntomic) con medin di soprvvivenz (OS) < 1 nno (neoplsie dell esofgo, stomco, fegto, polmone, pleur, SNC); fr 1 e 5 nni (neoplsie test-collo, ovio, mielom); oltre i 5 nni (neoplsie colon-retto, mmmell, prostt, utero, rene, vescic, ecc.). Per l elorzione dei dti sono stti utilizzti i progrmmi SPSS 8.0 e Stt 8.0. Sono stti clcolti i tssi grezzi di incidenz dei ricoveri e giornte di degenz (IR=eventi/gg.) ed il loro rpporto (=incidence rte rtio, IRR) nonché l odds rtio (OR) tr proilità di decesso in mito ospedliero o domicilio, in funzione delle due tipologie di ssistenz (ssistenz domicilire ed ospedlier). L nlisi dei modifictori di effetto e l ggiustmento per i confondenti è stt effettut medinte un modello di regressione di Poisson (IRR dell ospedlizzzione) ed un modello di regressione logistic (OR dell proilità di morte in ospedle), con intervlli di confidenz sempre riferiti l 95%. Risultti Cure pllitive, imptto In provinci di Ferrr nell nno 2002 sono deceduti pzienti per neoplsi mlign: di questi, 514 hnno usufruito di un regime di ADI. Complessivmente sono stti effettuti, negli ultimi 90 giorni di vit, ricoveri ospedlieri, per un totle di giornte di degenz (Tell 1 ). Dll nlisi dei dti di ospedlizzzione sull se dell presenz o ssenz di ADI e dell su durt, ggiustti per i confondenti, emerge che, qundo è ttivt un ssistenz domicilire per un periodo superiore ll ultimo trimestre di vit, si relizz un rele riduzione del numero di ricoveri (-22%) rispetto i pzienti seguiti in modo convenzionle (Tell 2). Tle fenomeno è ltrettnto evidente si per i ricoveri ordinri che per quelli in Dy Hospitl. Tell 1 - Csistic glole in studio Mschi Femmine Totli Decessi osservti Assistenz convenzionle ADI 7 gg ADI 8-30 gg ADI gg ADI >90 gg Età <= 64 nni Età > 64 nni Residenti re Ovest Residenti re Est Ricoveri totli Ricoveri totli ordinri Ricoveri dy hospitl Giornte di degenz totli Giornte di degenz ordinri Giornte di degenz dy hospitl

4 G. Lelli, S. Ferretti, R. Ruffini, et l. IN PRESS Tell 2 - Ricoveri in rpporto ll durt dell ssistenz domicilire, regressione di Poisson (Incidence Rte Rtio ggiustti per le vriili non considerte modifictori) ADI Incidence Rte Rtio (IC 95%), Nessun 7 gg 8-30 gg gg > 90 gg Ricoveri totli Overll* 1,00 1,19 0,99 0,96 0,78 (0,97-1,46) (0,86-1,14) (0,84-1,09) (0,67-0,91) Ricoveri ordinri Overll* 1,00 1,12 0,95 0,93 0,79 (0,88-1,41) (0,81-1,11) (0,81-1,08) (0,67-0,94) Ricoveri dy - hospitl Overll* 1,00 1,54 1,27 1,07 0,73 (0,97-2,43) (0,93-1,74) (0,79-1,46) (0,48-1,10) IRR ggiustti per genere ed età In neretto: IRR significtivi Tell 3 - Giornte di degenz in rpporto ll durt dell ssistenz domicilire ADI Incidence Rte Rtio (IC 95%), Nessun 7 gg 8-30 gg gg > 90 gg Overll 1,00 1,03 0,78 0,73 0,58 (0,97-1,09) (0,75-0,82) (0,70-0,76) (0,55-0,60) Mschi 1,00 1,03 0,77 0,74 0,68 (0,96-1,10) (0,72-0,81) (0,70-0,78) (0,65-0,72) Femmine 1,10 1,16 0,86 0,78 0,50 (1,07-1,13) (1,02-1,32) (0,81-0,92) (0,73-0,82) (0,43-0,51) Età: 70 nni 1,00 1,29 0,89 0,68 0,60 (1,17-1,41) (0,84-0,95) (0,64-0,72) (0,55-0,65) ,98 0,84 0,68 0,77 0,62 (0,94-1,01) (0,76-0,93) (0,63-0,73) (0,72-0,83) (0,57-0,66) >80. 0,79 0,77 0,54 0,59 0,37 (0,76-0,81) (0,67-0,90) (0,49-0,77) (0,54-0,65) (0,34-0,41) Residenz ovest 1,00 1,03 0,74 0,62 0,76 (0,96-1,11) (0,70-0,78) (0,59-0,66) (0,73-0,78) Residenz est 1,15 1,13 0,96 0,97 0,77 (1,12-1,18) (1,01-1,27) (0,90-1,02) (0,92-1,03) (0,72-0,82) OS< 1 nno 1,00 0,96 0,78 0,82 0,45 (1,07-1,13) (0,98-1,04) (0,73-0,83) (0,77-0,86) (0,41-0,49) OS 1-5 nni 0,99 1,10 0,80 0,84 0,82 (0,93-1,05) (0,83-1,46) (0,66-0,97) (0,73-0,97) (0,71-0,95) OS > 5 nni 0,96 1,18 0,85 0,67 0,73 (0,93-0,99) (1,06-1,32) (0,80-0,90) (0,62-0,71) (0,69-0,77) Sede mldefinit 0,99 0,83 0,39 0,24 0,07 (0,94-1,04) (0,67-1,03) (0,33-0,47) (0,19-0,30) (0,05-0,10) IRR ggiustti per le vriili non considerte come modifictori In neretto IRR significtivi Per i pzienti ffetti d neoplsi prognosi più infust, l ttivzione ssistenzile ADI si trduce in un notevole risprmio dei ricoveri ospedlieri nche qundo vengno seguiti per lmeno un settimn. Nello specifico (Tell 3), si è osservt un riduzione delle giornte totli di degenz con un IRR qusi prossimo l 50% per i 4

5 Cure pllitive, imptto Tell 4 - Ricoveri in rpporto ll tipologi dell ssistenz domicilire ADI Incidence Rte Rtio (IC 95%), Nessun Domicilire Hospice Dom. + hosp. Overll 1,00 0,73 0,78 0,55 (0,72-0,76) (0,74-0,82) (0,51-0,59) - Mschi 1,00 0,76 0,88 0,62 (0,73-0,79) (0,83-0,94) (0,56-0,67) - Femmine 1,10 0,78 0,73 0,51 (1,07-1,14) (0,75-0,82) (0,67-0,79) (0,45-0,57) Età: 70 nni 1,00 0,80 0,83 0,55 (0,76-0,84) (0,77-0,89) (0,50-0,61) nni 0,97 0,75 0,66 0,53 (0,94-1,01) (0,73-0,79) (0,60-0,72) (0,47-0,60) >80 nni 0,80 0,47 0,73 0,45 (0,76-0,81) (0,44-0,50) (0,65-0,82) (0,39-0,53) Residenz est 1,00 0,67 0,76 0,52 (0,64-0,70) (0,72-0,80) (0,48-0,56) Residenz ovest 1,15 0,92 0,95 0,81 (1,12-1,18) (0,88-0,96) (0,84-1,09) (0,68-0,96) IRR ggiustti per genere ed età. ** IRR ggiustti per età. neretto IRR significtivi. pzienti seguiti d oltre 90 giorni: inftti l umento dell durt dell ADI comport un diminuzione progressiv delle giornte di degenz rispetto l gruppo di controllo senz ADI. Inoltre, l nlisi per sottogruppi mostr nei mschi un proporzione invers tr durt ADI e numero dei giorni di degenz, nche se poi, per proile effetto livellmento, si h un inversione dei dti con un mggiore riduzione dei giorni di ricovero per le femmine rispetto i mschi. In se ll residenz dei pzienti, coloro che risiedono nell re Est mostrno un riduzione dei ricoveri ordinri l progressivo umento dell durt dell ADI, uguglindo l situzione dell re Ovest per durt ADI >90 giorni. In relzione ll età dei pzienti, per tutte le clssi esminte si evidenzi un tendenz ll diminuzione delle giornte di degenz ll umentre dell durt ADI, più evidente per i pzienti con età >80 nni. In relzione ll tipologi neoplstic, si osserv un riduzione dell IRR più evidente per pzienti con neoplsie prognosi peggiore (=OS <1 nno o tipologi non definit). Anlizzndo il rischio di ospedlizzzione in rpporto ll tipologi dell ADI (Tell 4), si osserv un notevole riduzione delle giornte di degenz per l ssistenz comint (hospice+ssistenz domicilire, -45% rispetto i controlli). Tle fenomeno è più evidente per i pzienti con età >80 nni e per i residenti nell re OvestEst. Esminndo il rpporto tr luogo del decesso e durt dell ADI (Tell 5) si evidenzi un mggiore tendenz l decesso in luogo extrospedliero per i pzienti con ADI, si osservndo il fenomeno senz interzioni, si considerndo l effetto di modificzione legto l sesso. In prticolre, rispetto ll proilità di morire in ospedle per i pzienti non seguiti d ADI, gli Odds Rtio più ssi si osservno nei progrmmi ADI insturti ridosso del decesso (ultimi 30 giorni), pur mntenendo un mrcto e significtivo effetto in tutte le clssi di durt dell ADI. Per il sesso femminile, il fenomeno ppre più evidente nelle clssi di ADI rispettivmente durt più reve (<7 giorni) e più prolungt (>90 giorni), rispetto i corrispettivi vlori riferiti di mschi. Considerndo infine l correlzione del luogo di decesso con l tipologi di ssistenz domicilire, risult evidente un correlzione del decesso extr-ospedliero con l ssistenz in ADI (IRR ridotto del 45%), più significtiv per l ssistenz in hospice (con o senz ADI, IRR <10%). Discussione Per qunto rigurd gli spetti più strettmente legti ll nlisi effettut, è possiile osservre come ll interno dell provinci di Ferrr, che mostr livelli di mortlità 5

6 G. Lelli, S. Ferretti, R. Ruffini, et l. IN PRESS ADI Incidence Odds Rtio (IC 95%) Nessun 7 gg 8-30 gg gg > 90 gg Overll 1,00 0,13 0,24 0,38 0,48 (0,07-0,23) (0,17-0,35) (0,27-0,54) (0,36-0,58) Mschi 1,00 0,15 0,18 0,33 0,63 (0,07-0,31) (0,10-0,30) (0,21-0,51) (0,40-0,99) Femmine 0,81 0,05 0,28 0,39 0,26 (0,61-1,08) (0,01-0,41) (0,17-0,48) (0,24-0,64) (0,15-0,44) ADI Incidence Rte Rtio (IC 95%) Nessun Domicilire Hospice Dom+hosp. Overll 1,00 0,55 0,08 0,09 (0,42-0,72) (0,05-0,14) (0,05-0,18) OR ggiustti per le vriili non considerte come modifictori. In neretto IRR significtivi per tumore in line con qunto precedentemente osservto in studi di confronto geogrfico 11, l ccesso d un progrmm di ADI si ssocito d un risprmio di ricoveri ospedlieri se ttivto in tempo (sufficientemente lungo) utile produrre un significtivo imptto sulle strtegie ssistenzili gloli dei pzienti. Vicevers, il ricorso ll A- DI limitto ll fse preterminle o terminle dell vit, tenderee indurre un sovrpposizione con i cnli di ssistenz ospedlier, con un umento di ospedlizzzioni di cui non è l momento possiile nlizzre l imptto sull qulità glole dell ssistenz. In prticolre, vlutndo l imptto dell durt dell ADI sul crico delle giornte di degenz di ogni pziente, è possiile osservre un effetto costnte di diminuzione dell ospedlizzzione l progressivo umentre dell durt del progrmm di Assistenz Domicilire, si considerndo il totle dei deceduti, si i diversi sottogruppi suggeriti dl modello di nlisi. Per qunto rigurd le giornte di degenz in regime ordinrio, vle l pen di sottolinere l imptto dell ADI sull progressiv riduzione dell degenz, prticolrmente crico delle ctegorie mggior consumo tendenzile (donne e pzienti residenti nell zon orientle dell provinci) per le quli, stnte l preoccupzione di grntire ottimli livelli di ssistenz, è possiile conseguire un mggior risprmio nei confronti di forme ssistenzili (ricoveri ospedlieri) sicurmente più disgevoli nche per il pziente, oltre che più onerosi per l comunità. L ADI comport nche un riduzione delle giornte di degenz in regime di Dy Hospitl, progressivmente più evidente ll umentre del periodo di ssistenz domicilio. Questo spetto del fenomeno ssume un vlore ncor più importnte proprio in lcune fsce di popolzione (pzienti più nzini) meno inclini d ccedere quest form di ospedlizzzione, per fttori legti ll proile mggior quot di ptologie concomitnti ed ll mggior difficoltà rggiungere quotidinmente l ospedle e perciò più orientte verso il ricovero ordinrio. L ottimizzzione dell offert di queste risorse, in rpporto nche fttori socio-mientli (reltà rurle), ppre promettente per un offert snitri più puntule e mirt lle reli esigenze dei mlti. È infine ssi evidente l imptto dell ADI in rpporto l luogo del decesso e delle ultimissime fsi dell vit. A questo rigurdo i dti che emergono dll nlisi suggeriscono due possiili e sovrpposte tendenze nell mito dell csistic osservt. I regimi di ADI insturti stretto ridosso del decesso ppiono inftti orientti prevlentemente consentire l lterntiv del decesso in un luogo fuori dll ospedle, potenzilmente più consono lle esigenze del pziente e dei fmiliri. I regimi di ssistenz domicilire di più lung durt ppiono invece in grdo di perseguire lo stesso oiettivo finle ttrverso un più incisiv ed orgnizzt influenz su tutto il percorso ssistenzile dell fse terminle dell vit dei pzienti oncologici e questo proposito si rendono ncor più urgenti studi mirti in grdo di vlutre con mggiore sensiilità nche prmetri in grdo di documentre l qulità del percorso per le esigenze dei pzienti e non solo l imptto sui mcro-prmetri ssistenzili. In ogni cso è evidente l necessità di un vlutzione più glole del fenomeno, includendo nche l nlisi di ltri determinnti del percorso ssistenzile dei pzienti (prescrizioni frmceutiche, ccesso ll medicin specilistic), in grdo di illustrre più compiutmente l imptto dei diversi modelli sull efficci dell ssistenz, in rpporto lle esigenze dei pzienti, e sull su efficienz, in rpporto lle esigenze di economicità e flessiilità dell orgnizzzione snitri in cmpo oncologico. 6

7 Cure pllitive, imptto Conclusioni Il settore delle cure pllitive, differenz di ltri settori dell oncologi, non è stto finor oggetto di ttenzione scientific di pri grdo d prte dei ricerctori, e quindi si ritiene che in futuro vi de essere un sempre mggiore interesse per questo settore. È certmente uspicile, nell mito di progrmmi diprtimentli, un sempre più strett ttenzione l governo clinico dei pzienti oncologici in fse vnzt, ttrverso l implementzione di modelli di dimissione protett sempre più efficienti e possiilmente estesi tutto il territorio provincile. Inoltre, il prolem dell nlisi costo-eneficio, generlmente complesso nell mito dell gestione dell medicin, divent un sfid ncor più imprescindiile per l oncologi, in considerzione dell lt incidenz neoplstic nell provinci e dell considerevole quot di popolzione nzin. Sono ltresì d considerre le possiili diversità dei profili ssistenzili nell mito, pur geogrficmente limitto, del territorio provincile, l fine di un più efficce gestione delle politiche di ssistenz e di copertur dell popolzione. Per tutto ciò occorre proseguire nel migliormento dei flussi informtivi snitri opernti sul territorio, ttrverso gli strumenti più idonei disponiili ed un loro sempre più strett integrzione. Biliogrfi 1. Finsinger RL. Home versus hospice in ptient cre: dischrge chrcteristics of pllitive cre ptients in n cute cre hospitl. J Pllit Cre 2000; 16 (1): Jordhoy MS, Fyers P, Sltnes T, et l. A Pllitive cre intervention nd deth home: cluster rndomised tril. Lncet 2000; 356 (9233): Cntwell P, Turco S, Brenneis C. Edmonton Regionl Pllitive Cre. Predictors of home deth in pllitive cre cncer ptients. J Pllit Cre 2000; 16 (1): Serr-Prt M, Gllo P, Picr JM. Home pllitive cre s cost-sving lterntive: evidence from Ctloni. Pllit Med 2001; 15 (4): Mltoni M, Derni S, Innocenti MP, et l. Assistenz domicilire i mlti terminli vlutt con indici quntittivi. Tumori 1991; 77: Bondonn G, Roustelli Dell Cun G. Medicin oncologic, VI ed. Milno: Msson 1999, Burge F, Lwson B, Johnston G, et l. Primry cre continuity nd loction of deth for those with cncer. J Pllit Med 2003; 6 (6): Cmpor E, Colloc G, Addmo G, et l. Decrese in length of hospitliztion efore deth of cncer ptients in the Itlin Province of Imperi. Tumori 2004; 90 (2): CCIAA Ferrr, Informzioni sttistiche ed economiche dell provinci di Ferrr, SISTAN, Rosso S, Csell C, Crocetti E, et l. Soprvvivenz dei csi di tumore in Itli negli nni novnt: dti dei registri tumori. Epidemiol Prev 2001; 25 (3) suppl 3: Znetti R, Gfà L, Pnnelli F, et l. Il cncro in Itli: i dti di incidenz dei Registri Tumori. Rom: Il Pensiero Scientifico Editore,