treatment in high risk prostate cancer Donata Villari Sod Urologia II Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Firenze

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Rachele Di Pietro
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1 surgery as primary treatment in high risk prostate cancer Donata Villari Sod Urologia II Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi Firenze

2 Caso Clinico B V 62 anni visita urologica Kg 77 altezza 177cm BMI 24.5 Fino al 1978 ha fumato 20 sigarette/dì Iperglicemia alimentare e, non assume alcuna terapia. Normoteso Dislipidemico. Familiarità per K prostata negativa. Oncologica positiva : padre etp colon, Mtx fegato Sessualmente attivo IEFF 20 Operato di asportazione di cisti dell epididimo sin nel Colonscopia negativa Riferisce indebolimento del mitto PSA TOT 5.25 ( nel 2008 :2.9, nel 2006:1.41)rapporto L/T 9,3% ER : zona dura irregolare medialmente e a sinistra. Limiti netti.

3 Ecografia : segni di ipertrofia prostatica con adenoma del diametro max di 2,5 cm : Agobiobsia prostatica ecoguidata, 24 prelievi Adenocarcinoma prostatico Gleason Score 3+5 Coinvolge entrambi i lobi :70% B8, 30-50%A8,B9-B10,<5% A2,A9,B1. +4/12 a sin, +3/12 a dx

210 : Agobiobsia prostatica ecoguidata, 24 prelievi Adenocarcinoma

4 scintigrafia ossea total body negativa TC addome completo con mdc piccola ernia iatale da scivolamento, discreta epatomegalia con steatosi, microcisti renali bilateralmente, non tumefazioni linfonodali, dimensioni prostatiche ai limiti della norma, minima prevalenza dimensionale della vescicola seminale sin Rx Torace : ndn Stadio clinico T2-T3a

2011 TC addome completo con mdc piccola ernia iatale da scivolamento, discreta epatomegalia

5 EAU PSA 20ng/ml Or Biopsy Gleason 8 10 or clinical stage T3a or higher AUA NCCN D AMICO RTOG CAPRA PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8 10 or Clinical Stage T2c PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8 10 or Clincal l Stage T3 or Any 2 of the following: T2b/c, Gleason sum 7, PSA ng/m PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8 10 or Clinical Stage T2c PSA ng/ml Biopsy Gleason 8 10 and any clinical stage or clinical stage T2c or PSA <100 ng/ml and Gleason 8 10 Age, PSA, clinical stage, biopsy Gleason score, percent of positive biopsy cores

10 20 ng/m PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8 10 or Clinical Stage T2c PSA 20 100 ng/ml Biopsy Gleason 8 10 and any clinical stage or

6 Contemporary Trends in Low Risk Prostate Cancer: Risk Assessment and Treatment J Urol Matthew R. Cooperberg,* Jeannette M. Broering,* Philip W. Kantoff and Peter R. Carroll, From the Department tof Urology, Program in Urologic Oncology, Urologic Outcomes Research Group, University of California San Francisco Comprehensive Cancer Center, University of California San Francisco, San Francisco, California, and Department of Medical Oncology, Dana Farber Cancer Institute, Harvard Medical School (PWK), Boston, Massachusetts

Carroll, From the Department tof Urology, Program in Urologic Oncology, Urologic Outcomes Research Group, University of California

7 2014 Downstaging (26-31%) Downgrading (45%)

8 J Urol 2006

10 2014

11 Fig 1 Fig 2 Fig. 1 Cumulative mortality from prostate cancer and other causes after diagnosis of locally advanced prostate cancer, stratified by age and Gleason score. Fig 2- Cumulative mortality from prostate cancer during 8 yr of follow-up, stratified by Gleason score and prostate-specific antigen (PSA) category. Olof Akre, Hans Garmo, Jan Adolfsson, Mats Lambe, Ola Bratt, Pär Stattin Mortality Among Men with Locally Advanced Prostate Cancer Managed with Noncurative Intent: A Nationwide Study in PCBaSe Sweden European Urology, Volume 60, Issue 3, 2011,

12 Cancer2011 Click to edit the outline text format Second Outline Level Third Outline Level Fourth Outline Level Fifth Outline Level

13 J Urol 2004

16 Penetrazione capsulare T2 vs T3a

20 Elaborata da Dr A. Briganti

21 Fig. 1 Competing-risks models depicting cancer-specific mortality (CSM) and other-cause mortality (OCM) survival curves up to 10 yr ( n = 3828) stratified according to age group and comorbidity status assessed by the Charlson Comorbidity Index (CCI) score... Alberto Briganti, Martin Spahn, Steven Joniau, Paolo Gontero, Marco Bianchi, Burkhard Kneitz, Felix K.H. Ch... Impact of Age and Comorbidities on Long-term Survival of Patients with High-risk Prostate Cancer Treated with Radical Prostatectomy: A Multi-institutional Competing-risks Analysis European Urology, Volume 63, Issue 4, 2013,

22 Prostatectomia radicale robot assisted Degenza:5gg Catetere 10gg no trasfusioni Prostata : diametri (cm) C-C C 2, A-P 3, L-L L 4,5 Adenocarcinoma di tipo acinare, 2005 ISUP Gleason system 5+3 La neoplasia coinvolge apice,entrambi i lobi, i tessuti extraprostatici in sede antero lat sin ed il margine chirurgico in sede apicale Nessuna documentabile proliferazione neoplastica nelle vescichette seminali TNM 2010,VII edizione:pt3a,pnx,pmx Psa post operatorio 0 03 Creatinina 0 93 mg/l Psa post operatorio 0,03 Creatinina 0,93 mg/l Continennza più che soddisfacente, no pad. IEFF a 1 mese 8 a 3 mesi 10 + cialis 20 mg 2/sett per 3 mesi

24 INTERESSAMENTO DELL APICE NO SI

25 PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA

26 PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA Margini Chirurgici positivi, n (%) OC ECE tot Nostra casistica /351 (3.4) 81/405 (20) 93/756 (12.3)

27 PROSTATECTOMIA RADICALE OPEN ANTEROGRADA M. chir. Totali Apice Laterale Altri siti % Multipli Kawakamy et al, Jpn J Clin Oncol pazienti Sciarra et al, Urol Int pazienti Nostra casistica / /756 30/756 37/756 26/756 17/756 n (%) (12.3) (3.9) (4.9) (3.4) (2.2)

32 Studi prospettici randomizzati di confronto tra RT adiuvante e osservazione in pazienti a rischio elevato SWOG 8794 EORTC ARO Pazienti (n) Dose RT (Gy) Liberi da progressione biochimica RT Osservazione p Value 35 <0, <0, ,0015 % metastasi a distanza RT 93 9,3 10,11 97 Osservazione pvalue 18 0,016 11,0 >0,1 95 // % overall survival RT Osservazione pvalue 0,023 >0,1 // RT di salvataggio //

35 Radioterapia su loggia prostatica Dal 27/04/2011 al 15/06/2011 trattamento su loggia prostatica DTF: 66 Gy con frazionamento 200 cgy x 5 gg/sett TECNICA IMRT-VMAT

36 Radioterapia su loggia prostatica La terapia è stata guidata da immagini Cone Beam CT effettuate all acceleratore prima La terapia è stata guidata da immagini Cone Beam CT effettuate all acceleratore prima della seduta radioterapica e co registrate con la TC di centraggio (IGRT)

37 PSA 0, PSA 0, PSA 0, PSA 0, PSA 0, PSA 0, PSA 0, PSA 1, PSA 1,01 E R negativa Eco addome e trans rettale negativa Novembre 2012 Scintigrafia ossea total body negativa

38 Esegue PET Colina

39 Iperfissazione dell indicatore in un area rotondeggiante in sede pelvica sinistra, evidente sia in fase precoce che tardiva di incerta attribuzione ( diverticolo intestinale?, linfonodo?) In prima istanza si depone per assenza di tessuto etroplasico prostatico ma si consiglia rivalutazione clinica ed eventuale approfondimento mirato in sede pelvica sinistra

41 TC con mdc conferma linfoadenomegalie in regione di rilievo PET a sede iliaca sinistra a circa 1 cm dalla biforcazione iliaca esterna con asse corto di circa 13mm.

42 Trattamento RT a livello della regione iliaca sx, verosimilmente linfonodale dose finale 36Gy Terminato il ultimo PSA ,02

43 INTERESSAMENTO LINFONODALE Potrei avere un altra domanda? TC o RM : elevata sensibilità e bassa specificità In progress : mezzi di contrasto capaci In progress : mezzi di contrasto capaci Di identificare linfonodi neoplastici Indipendentemente dalle dimensioni

44 2014 Cancer 2001 Jan 1;91(1):66 73 Cancer Jan 1;91(1): Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis. Cheng L1, Zincke H, Blute ML, Bergstralh EJ, Scherer B, Bostwick DG

48 surgery as primary treatment t t in high h risk prostate t cancer High risk prostate cancer condizione non infrequente che presenta significativa eterogeneità Staging clinico accurato Counseling sulle possibili opzioni terapeutiche e selezione di pazienti idonei e potenzialmente curabili Tecnica chirurgica adeguata in mani esperte con possibile/probabile approccio multimodale Is a cure possible in patients in whom it might be necessary? Is a cure necessary in patients in whom it might be possible?

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