Anamnesi. Esame fisico. Esame d urgenza. Decisione Clinica. approfondimenti. Esame di monitoraggio Decorso farmaci tossici

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1 Anamnesi Esame fisico Esame diagnostici di base Esame obiettivo laboratorio Esame d urgenza Esame diagnostici approfondimenti Decisione Clinica Esame di monitoraggio Decorso farmaci tossici

2 Introduzione al sangue Componente fluida Elementi figurati Funzione

3 Funzione respiratoria (scambio ossigeno/anidride carbonica) nutritizia (porta a tutte le cellule le sostanze nutrienti) escretrice (raccoglie i rifiuti che convoglia agli organi destinati a distruggerli) termoregolatrice (distribuisce il calore) regola l'equilibrio idrico (per mezzo del plasma) difesa dell organismo (trasporta i globuli bianchi, gli anticorpi, ecc.).

4 Caratteristiche generali MASSA TOTALE PARI A 1/3 DEL PESO CORPOREO (~5.5 litri) Tessuto eterogeneo Agevolmente frazionabile Composto da elementi cellulari sospesi in un mezzo liquido

5 PARTE CORPUSCOLATA (40-50%) Globuli rossi od ERITROCITI Globuli bianchi o LEUCOCITI Piastrine o TROMBOCITI PARTE LIQUIDA Plasma Siero

6 Componenti del sangue intero Plasma (55% di sangue intero) 1 Prelievo del 2 Centrifuga sangue nel tubo Buffy coat: leucociti e piastrine (<1% di sangue intero) Eritrociti (45% di sangue intero) Elementi corpuscolati

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8 Cellule STAMINALI pluripotenti originate dal midollo osseo Compartimento Compartimento Mieloide Linfoide ERITROCITI LINFOCITI B GRANULOCTI LINFOCITI T MONOCITI CELLULE NK PIASTRINE

9 EMOPOIESI

10 Conteggio Globuli Bianchi : /cc Leucocitosi - aumento delle cellule bianche Leucopenia - diminuzione delle cellule bianche Azione di difesa: Fagociti neutrofili monociti/macrofagi fagociti Infiammazione neutrofili infiltrati nel sito monociti/macrofagi autocontrollo nelle reazioni immuntarie basofili rilasciano sostanze chimiche coinvolte nella infiammazione, allergie

11 Trasfusione sangue intero Quando la perdita di sangue è importante Durante il trattamento di trombocitopenia Globuli Rossi impaccati (cioè senza plasma) vengono usati per trattare l anemia

12 Trasfusione sangue intero. storia e storie Il bagno di sangue", citato persino nel papiro di Ebers e nell'odissea, indicava l'immersione di un soggetto in una vasca colma di sangue di animali appositamente uccisi con lo scopo di fortificare l'individuo. Oltre a dargli vigore si riteneva che il bagno gli facesse acquistare le caratteristiche dell'animale a cui era stato tolto il sangue; il toro per la forza o l'agnello per la mansuetudine. il sangue dei gladiatori uccisi nell'arena veniva bevuto per rinvigorire i vecchi ed allungarne la vita... Tentativi di curare l'uomo trasfondendogli sangue animale sono citati nel "Libro della saggezza" di Tanaquila (577 a.c.), nelle opere dei filosofi della Scuola Alessandrina ( a.c.) e nel VII libro delle Metamorfosi di Ovidio (43 a.c o 18 d.c.), solo per citarne alcuni. Nel XVII secolo per curare la pazzia rendendo il paziente più tranquillo, gli si infondeva sangue di agnello. Purtroppo tali terapie erano molto frequenti e si può ragionevolmente ritenere che fossero più i danni che i benefici

13 Trasfusione sangue intero. storia e storie Si tentarono anche trasfusioni col sangue umano. Narrato da Gregorovius nella sua "Storia della città di Roma nel medioevo" il tentativo di trasfusione effettuato sul Papa Innocenzo VIII il quale, già in fin di vita, nel 1492 fu supportato da trasfusioni di sangue prelevato da tre ragazzini di 10 anni appositamente acquistati. Innocenzo VIII morì la sera stessa preceduto dai tre ragazzini Dal medioevo fino al secolo scorso era frequentissimo il ricorso al salasso a scopo terapeutico, poiché si riteneva che la fuoriuscita di sangue avrebbe liberato gli umori negativi che avevano provocato la malattia. Alternato alle purghe, il salasso veniva effettuato senza alcun criterio e senza alcuna parvenza di igiene da barbieri e ciarlatani che utilizzavano tra l'altro strumenti empirici quali cannucce di legno, piume cave, sanguisughe. Ancora negli anni '30 i donatori versavano il loro sangue in contenitori di vetro da cinque litri dove questo veniva miscelato con quello di altri donatori dello stesso gruppo, mentre fino agli anni '45-'50 era frequentissimo l'utilizzo della trasfusione diretta da donatore a paziente tramite apposite siringhe.

14 Il sistema ABO I primi esperimenti riusciti di trasfusione del sangue risalgono al Il dr. Karl Landsteiner scopre che il sangue non può essere trasfuso a tutti e indistintamente. Osservò che mescolando il sangue di due individui poteva portare alla agglutinazione del sangue. I GR gelificati possono rompersi e dare luogo a reazioni tossiche, provocando eventi fatali.

15 Karl Landsteiner scoprì che la aggregazione del sangue era una reazione immunologica che avviene quando il ricevitore della trasfusione del sangue possiede degli anticorpi contro le cellule del donatore. Questo lavoro rese possibile la determinazione dei gruppi sanguigni e permise la possibilità di assicurare che le trasfusioni potessero avvenire in sicurezza. Landsteiner ricevette il premio Nobel per la Medicina nel 1930.

16 Sangue che si raggruppa?? Le membrane dei GR possiedono una glicoproteina antigenica sulla superficie esterna Questi antigeni sono: Unici e caratteristici per individuo Riconosciuti come estranei se trasfusi in un altro individuo Promuovono l agglutinazione e sono definiti come agglutinogeni La presenza o assenza di questi antigeni viene usata per classificare il sangue in gruppi.

17 Emo Gruppi ABO Antigeni che vengono aggiunti alle proteine o lipidi nei GR Molecola substrato è la glicoproteina H (fucoso) Antigene A è N-acetyl-galactosamine (GalNAc) Antigene B è il Galattosio (Gal) I geni A B codificano per enzimi transferasi

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19 EmoGruppi ABO Il sistema ABO consiste di : Due antigeni (A e B) sulla superficie dei GR. Due anticorpi nel plasma (anti-a e anti-b) Un individuo può avere diversi tipi di antigene e anticorpi naturali - preformati spontaneamente Gli Agglutinogeni e i loro anticorpi corrispondenti non possono essere miscelati senza rischi seri di reazioni emolitiche

20 Emogruppi AB0 Emogruppo A Se si appartiene al gruppo A, si possiedono antigeni A sulla superficie del GR e anticorpi B in circolo nel plasma Emogruppo B Se si appartiene al gruppo B, si possiedono antigeni B sulla superficie del GR e anticorpi A in circolo nel plasma.

21 Emogruppi AB0 Emogruppo AB Se si appartiene all emogruppo AB si possiedono antigeni A e B, nella superficie dei GR e nessun anticorpo A o B circolanti nel sangue. Emogruppo O Se si appartiene all emogruppo O ( Ohne - nullo), non si possiedono antigeni A o B nella superficie dei GR ma si possiedono anticorpi A e B circolanti nel plasma.

22 Emo gruppi ABO In accordo con la tipologia del sistema dei gruppi ci soo 4 differenti tipi : A, B, AB or O (null).

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25 EmoGruppi Negli uomini ci sono differenti tipi e combinazioni di queste molecole che costituiscono nel loro insieme il sistema ABO. Si conoscono circa 30 varietà antigeniche naturali. Del sistema ABO si conosce anche un altro sottogruppo individuato per la prima volta in una scimmia (denominato Rh, da Rhesus monkey). Altri gruppi sono : D, C, E, c, e, M, N, S, s, P1, Lewis, Lutheran, Kell, Duffy and Jka, Jkb, principalmente utilizzati per la medicina forense.

26 Il sistema Rhesus (Rh) 1941 da Landsteiner e Wiener gene nel braccio corto del cromosoma 1 Il gene d è recessivo: Dd, dd, DD, sono Rh(D) pos. Solo dd è Rh(D) neg Il sistema degli emogruppi diventa più complicato, poiché c è da considerare l altro antigene denominato Rh. Se presente, il sangue è RhD positivo, se no è presente RhD negativo. Quindi, alcune persone del gruppo A potrebbero averlo divenendo A+ (A positivo); in assenza A- (A negativo). Discorso uguale per gli altri gruppi B, AB and O.

27 Rh emogruppo Ci sono otto differenti agglutinogeni Rh, (C, D, and E) sono i più comuni Anticorpi Anti-Rh non si formano spontaneamente negli individui Rh Se un Rh riceve Rh +, si formano anticorpi anti-rh Una seconda esposizione a sangue Rh + risulterà in una tipica reazione da trasfusione

28 SISTEMA GRUPPOEMATICO Rh Nomenclatura Rosenfield Fisher-Race Weiner Antigeni Rh:1 D Rho Rh:2 C rh' Rh:3 E rh" Rh:4 c hr' Rh:5 e hr" Fenotipo Genotipo Frequenza nei soggetti caucasici cde cde/cde 13.7% cde Dce/dce 3.0% CDe CDe/CDe 17.6% cde cde/cde 2.0% CcDEe CDE/cDe <0.01% CcDEe CDe/cDE 11.5%

29 Il sistema Rhesus (Rh) Gli antigeni Rh sono proteine transmembrana con il braccio esposto sulla superficie dei globuli rossi. Sembra vengano usate per trasportare il diossido di carbonio e/ o ammonio attraverso la membrana plasmatica. I GR che sono "Rh positivo" esprimono l antigene denominato D. L 85% della popolazione è RhD positivo, il 15% della populazione è RhD negativo.

30 Si conosce a quale gruppo si appartiene? In accordo con quanto finora descritto si può appartenere ad uno dei seguenti gruppi:

31 Un persona con Rh- può sviluppare anticorpi verso il gruppo Rh se riceve sangue da un Rh+, da cui riceve anche gli antigeni che innescano la produzione di anticorpi Rh. Una con Rh+ può ricevere da un Rh- senza problemi.

32 Perché una incompatibilità verso Rh è pericolosa quando la incompatibilità verso ABO avviene al di fuori della gravidanza? La maggior parte degli anticorpi anti-a o anti-b appartengo alla classe delle IgM (molecole grandi) e queste non attraversano la placenta. Infatti, una madre Rh /tipo O che gestisce un feto Rh + /tipo A, B, o AB è resistente alla sensibilizzazione verso l antigene Rh. I suoi anticorpi anti-a e anti-b distruggono ogni cellula fetale che entra nel suo sangue prima che possa sviluppare lei gli anticorpi anti-rh.

33 Questo fenomeno ha portato ad una misura preventiva effettiva per evitare la sensibilizzazione Rh. Dopo la nascita di ciascun figlio Rh +, la madre subisce una iniezione di anticorpi anti-rh (che si evitano con uno specifico farmaco il Rhogam). Gli anticorpi acquisiti passivamente distruggono ogni cellula fetale entrata nel circolo prima che la mamma possa aver attivato la risposta immunitaria.

34 NEM Malattia emolitica dei neonati (eritroblastosi fetale) 13% Rh negative ore ore Dopo la nascita

35 Misure di laboratorio del sistema AB0

36 Esistono diversi metodi per determinare il gruppo ABO. Il più comune metodo è: Sierologico: Determinazione indiretta degli antigeni ABO. È il principale metodo utilizzato nei centri trasfusionali e nelle banche del sangue degli ospedali. Il metodo comprende due componenti: a) Anticorpi che sono specifici per determinare uno dei particolari antigeni sul GR. b) Cellule di un gruppo ABO conosciuto che sono agglutinate dagli anticorpi naturali in circolo nel siero della persona.

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38 Combinazione delle reazioni del sistema AB0 utilizzando un sangue di controllo

39 Quando i GR che trasportano uno o entrambi gli antigeni vengono esposti al corrisponde anticorpo: vanno incontro alla agglutinazione. Le persone hanno generalmente anticorpi verso antigeni non presenti nei GR. GR prima (sn) e dopo (ds) aggiunta di siero contenente anticorpi anti-a. La reazione di agglutinazione rivela la presenza dell antigene-a sulla superficie della cellula. ml

40 Emo Gruppi procedure tecniche Coombs, Mourant e Race nel trovarono che i GR possono diventare sensibili senza agglutinazione. Test di Coombs Identificano anticorpi IgG e le proteine del Complemento Evidenzia la presenza di anticorpi adesi alla superficie degli eritrociti (test diretto) o liberi nel sangue (indiretto)

41 Precipitazione - Agglutinazione Precipitazione Agglutinazione su vetrino Agglutinazione Agglutinazione su provetta Aggregazione di antigeni solubili Aggregazione di antigeni particellari Risultato positivo Risultato negativo Risultato positivo Risultato negativo

42 Precipitazione - Agglutinazione Agglutinazione al lattice Sferette di lattice Anticorpo specifico Antigene Agglutinazione

43 Emoagglutinazione Precipitazione - Agglutinazione Eritrociti non sensibilizzati Anticorpi rivolti contro gli antigeni eritrocitari Eritrociti sensibilizzati Antiglobulina di Coombs Agglutinazione Test di Coombs diretto

44 Emoagglutinazione Precipitazione - Agglutinazione Emazie test (Ag -> Rh) Anticorpi sensibilizzanti nel siero Emazie test sensibilizzate Antiglobulina di Coombs Agglutinazione Test di Coombs indiretto

45 Precipitazione - Agglutinazione Inibizione dell emoagglutinazione 1/2 1/32 Diluizioni scalari di siero 1/8 Siero da testare Titolo Anticorpale Agglutinazione in tutte le provette 1/2 1/32 Eritrociti Antigeni del virus della rosolia Inibizione dell emoagglutinazione

46 Precipitazione - Agglutinazione Inibizione dell emoagglutinazione Inibizione Nessuna agglutinazione Antigeni Nessuna inibizione Agglutinazione

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48 Precipitazione Precipitazione - Agglutinazione Questi Complesso La reazione immunoprecipitati antigene-anticorpo anticorpo si formano può dar luogo quando in Ag-Ac Ac Se antigene vari precipitato si casi e monitorizza anticorpo alla formazione sono la presenti concentrazione di unin polimero determinati di immunoprecipitato rapporti elevatissimo stechiometrici. Eccesso peso di Eccesso di Anticorpo Plateau molecolare in funzione che diventa della Antigene concentrazione insolubile nelle dell'antigene soluzioni acquose presente si otterrà Fisiologicamente una curva simile a: possono essere molto importanti, E' facile intuire quanto che un questi anticorpo immunocomplessi policlonale che precipitano riconosce nei multipli tessuti e epitopi possono sull'antigene essere la causa più di efficacemente numerose patologie. riesce a creare un polimero di questo tipo. La quantità di immunoprecipitato formatosi può essere dosata mediante tecniche centrifugative Ag o torbidimetriche.

49 Metodi automatizzati

66 Emo Gruppi ABO Il sistema ABO consiste di : Due antigeni (A e B) sulla superficie dei GR. Due anticorpi nel plasma (anti-a e anti-b) Un individuo può avere diversi tipi di antigene e anticorpi preformati spontaneamente Gli Agglutinogeni e i loro anticorpi corrispondenti non possono essere miscelati senza rischi seri di reazioni emolitiche

67 Come viene stabilito il gruppo del sangue? Il tipo di sangue viene stabilito prima di nascere mediante specifici geni ereditati dai genitori. Si riceve un gene dalla Madre e uno dal Padre Questi due geni determinano il tipo di sangue mediante produzione di proteine chiamate AGGLUTINOGENI localizzate nella superficie delle cellule di GR.

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69 Antigeni & Anticorpi emogruppo Antigeni su GR Anticorpi nel siero Genotipi A A Anti-B AA o AO B B Anti-A BB o BO AB A & B nessuno AB O nessuno Anti-A & anti-b OO

70 Ereditarietà dei gruppi AB0 Allele dalla madre Allele dal padre Genotipo figlio Emogruppo del figlio A A AA A A B AB AB A O AO A B A AB AB B B BB B B O BO B O O OO O

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72 Genotipo dei gruppi: premessa gene localizzato nel braccio lungo del cromosoma 9 Gene Dominante (A e B ) Gene forte che necessita di una sola copia in un cromosoma per essere espresso. Gene Recessivo (0) Gene debole che necessita di una copia in ciascun cromosoma autosomico (M&F), o in ciascun cromosoma XX nelle donne, o nella X dell uomo, per essere espresso.

73 ABO: genetica ed ereditarietà I genotipi di A e B sono co-dominanti Cosa significa gene co-dominante? Significa che se una persona eredita un gene del gruppo A e uno del gruppo B i GR potrebbero possedere entrambi gli antigeni di A e B. Questi alleli sono chiamati A ( producono antigenia ), e B (che producono antigeni B) e O ("non funzionale e non producono antigeni A o B)

74 Genotipo dei gruppi Ciascuno di noi ha due alleli del gruppo ABO, un allele ereditato dalla nostra madre biologica e uno dal nostro padre biologico. La descrizione della coppia allelica nel nostro DNA è chiamata genotipo. Poiché ci sono tre differenti alleli, ci sono un totale di sei differenti genotipi nel locus genetico umano di ABO. Allele Allele Genotipo Emo-Gruppo Genitore 1 Genitore 2 del figlio del figlio A A AA A A B AB* AB A O AO A B A AB* AB B B BB B B O BO B O O OO O

75 Emo gruppo Rh e incompatibilità Rh Una persona con Rh- non possiede anticorpi Rh naturali nel plasma Emo gruppo Genotipo Alleli Prodotti Rh positive RR Rr R R or r Rh negative rr r

76 La Genetica degli emogruppi Fenotipo Genotipo

77 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A Genotipo

78 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A Genotipo B

79 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A Genotipo B AB

80 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A Genotipo B AB O

81 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A+ A- B Genotipo AB O

82 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- Genotipo

83 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A+ AA++ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- Genotipo

84 La Genetica degli emogruppi Fenotipo A+ AA++, AO++ A- B+ B- AB+ AB- O+ O- Genotipo

85 La Genetica degli emogruppi Fenotipo Genotipo A+ AA++, AO++, AA+- A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

86 La Genetica degli emogruppi Fenotipo Genotipo A+ AA++, AO++, AA+-, AO+- A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

87 La Genetica degli emogruppi Fenotipo Genotipo A+ AA++, AO++, AA+-, AO+- A- AA--, AO-- B+ BB++, BO++, BB+-, BO+- B- BB--, BO-- AB+ AB++, AB+- AB- AB-- O+ OO++, OO+- O- OO--

88 La Genetica degli emogruppi Donatore o Ricevente??? Si può predire l ereditarietà dell emogruppo Tabella/ Squadra di Punnett Ricerchiamo il possibile emo-gruppo di un bambino di una coppia che possiede i seguenti emotipi AB- e O-.

89 La Genetica degli emogruppi 1. Determinazione dei genotipi Verifica nella tabella il genotipo per AB- è AB e il genotipo per O- è OO--. Si deve preparare e completare la tabella di Punnett Da un genitore possiamo avere A- or B- Dall altro genitore possiamo avere solamente O-.

90 La Genetica degli emogruppi O- A- B-

91 La Genetica degli emogruppi O- A- AO-- B-

92 La Genetica degli emogruppi O- A- B- BO--

93 La Genetica degli emogruppi O- A- AO-- B- BO--

94 La Genetica degli emogruppi O- A- AO-- B- BO-- Fenotipo A- B-

96 Play a game on Blood grouping for blood transfusion

97 Le trasfusioni sono preferite tra persone con Sangue dello stesso gruppo Se il sangue è adeguatamente processato e manipolato A può ricevere da A e O B da B e O AB da AB, A, B e O O solo da O- ma può donare a tutti gli altri Rh-positivo può ricevere da negativo e positivo Rh-negativo solo da negativo

98 La separazione del sangue Il sangue veniva trasfuso "intero" cioè così come veniva prelevato, qualunque fosse la patologia in atto (cattivo uso e spreco). La lavorazione ha inizio subito dopo il prelievo: la sacca col sangue viene centrifugata; a seconda delle diverse densità, i globuli rossi, il plasma e le piastrine si separano. Gli elementi figurati del sangue vengono impiegati nei reparti, il plasma, se non utilizzato subito, viene congelato entro sei ore dal prelievo. Il plasma congelato in parte viene utilizzato, dopo scongelamento, per i pazienti ricoverati; la quota eccedente viene inviata all industria per la preparazione di emoderivati (fattori della coagulazione, albumina, antisieri). L'albumina prodotta dall'industria, che non trasmette alcun agente infettivo, viene infusa ai pazienti epatopatici cronici con valori bassi di albuminemia.

99 I separatori cellulari I separatori cellulari prelevano al donatore sangue intero, e dopo una centrifugazione, restituiscono al donatore stesso la parte di sangue che non interessa denominata aferesi : piastrinoaferesi (prelievo di sole piastrine), plasmaferesi (prelievo del solo plasma), citoaferesi (solo la parte corpuscolata) Il donatore ristabilisce il proprio equilibrio in minor tempo (poche ore) e dall altra ha disposizione una quantità maggiore dei singoli emocomponenti da utilizzare nella terapia, e per di più, da un singolo donatore, con minori rischi per il ricevente di immunizzarsi. Sintesi: separando una singola unità di sangue di circa 450 ml. sono presenti circa miliardi di piastrine; in una sacca da piastrinoaferesi ne sono contenute circa 350 miliardi

100 i "prodotti" del sangue Sangue intero: Serve in rare condizioni (emorragie massive). Concentrato di globuli rossi: Servono nelle anemie di varia natura sia acute (gravi emorragie da traumi, emorragie intestinali, interventi chirurgici urgenti ecc.), sia croniche (leucemie, neoplasie, talassemia). Concentrato di piastrine: Nel trattamento delle gravi alterazioni quantitative (riduzione del numero) o qualitative di queste cellule, (per es. in soggetti affetti da leucemia o da aplasia midollare il cui midollo non produce piastrine). Plasma ad uso clinico: Nelle gravi alterazioni della coagulazione, in presenza o con grave rischio d emorragia non correggibile con l uso di fattori plasmatici ottenuti dalla lavorazione industriale del plasma. Albumina: Utile per elevare la pressione nel caso d edemi diffusi o di grave diminuzione della pressione arteriosa. Immunoglobuline non specifiche: Si usano per contrastare le infezioni gravi. Fattori specifici della coagulazione: Una serie di prodotti salvavita che viene dalla lavorazione industriale del plasma. Sono indispensabili per la cura delle emorragie che accompagnano la loro mancanza o assenza congenita, come nelle emofilie.