CASO CLINICO ONCOLOGICO NEOPLASIA GASTRICA. X-files in Nutrizione Clinica

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1 CASO CLINICO ONCOLOGICO NEOPLASIA GASTRICA X-files in Nutrizione Clinica

2 Uomo di 53 aa Comorbilità: -Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico -Pregressa colecistectomia per calcolosi -Nessuna allergia riferita Aprile 2014 Comparsa di epigastralgia, nausea post-prandiale e progressivo calo ponderale (circa 7 kg in 3 mesi) Ecografia addome: ispessimento delle pareti gastriche EGDS: a livello antrale in sede prepilorica zona iperemica di aspetto mammellonato caratterizzata da ulcerazione con fondo ricoperto di fibrina di consistenza duro-lignea che si estende verso il piloro restringendone il lume e determinando una substenosi. Vengono eseguite biopsie multiple su tale zona EI: adenocarcinoma

3 TC T/A con mdc: Aspetto tumefatto per ispessimento verosimilmente discariocinetico delle pareti dell'antro-piloro gastrico che determina sbstenosi del lume del viscere con modesta distensione fluida del corpo e del fondo. Presenza di piccole adenopatie perigastriche. Non lesioni secondarie epatiche e peritoneali. à Adenocarcinoma gastrico ct3 cnx cm0 Maggio 2014: I^ visita oncologica -Analisi DPYD: assenza di varianti -Analisi HER-2: positiva, score 2+, FISH amplificata -Posizionato PICC

4 Snodo decisionale Quale strategia terapeutica avreste proposto? Chemioterapia preoperatoria con regime FLOT per 4 cicli Chemioterapia preoperatoria con regime CF Intervento chirurgico seguito da chemioterapia adiuvante Solo Intervento chirurgico

5 Snodo decisionale Quale strategia terapeutica avreste proposto? Chemioterapia preoperatoria con regime FLOT per 4 cicli Chemioterapia preoperatoria con regime CF Intervento chirurgico seguito da chemioterapia adiuvante Solo Intervento chirurgico

6 Valutazione multidisciplinare Indicazione a trattamento chemioterapico neoadiuvante per 4 cicli con FLOT e rivalutazione per chirurgia Viene inoltre deciso di inviare il paziente all ambulatorio dedicato allo screening nutrizionale

7 Snodo decisionale Lo screening nutrizionale nel paziente oncologico Deve essere eseguito al momento della diagnosi e prima di iniziare il trattamento chemioterapico da un servizio di nutrizione clinica o da personale medico con competenza nel settore della nutrizione Può essere eseguito dopo la chirurgia Non è sempre necessario in relazione alla storia clinica del paziente Può essere eseguito durante il trattamento chemioterapico

8 Snodo decisionale Lo screening nutrizionale nel paziente oncologico Deve essere eseguito al momento della diagnosi e prima di iniziare il trattamento chemioterapico da un servizio di nutrizione clinica o da personale medico con competenza nel settore della nutrizione Può essere eseguito dopo la chirurgia Non è sempre necessario in relazione alla storia clinica del paziente Può essere eseguito durante il trattamento chemioterapico

9 Valutazione nutrizionistica basale (06/2014) Calo ponderale di 9 kg in 3 mesi Peso attuale: 51 kg, Altezza: 170 cm BMI: (sottopeso) Sintomatologia riferita: - nausea post-prandiale - sazietà precoce Difficoltà a mantenere un adeguato apporto calorico da circa 2 mesi - appetito (scala analogica VAS : 2) - Transferrina 180 mg/dl - Albuminemia 28 g/ l - PCR: 8 Al pz vengono fornite indicazioni nutrizionali ed integratori nutrizionali (iperproteici con omega tre) per via orale

10 07/2014: dopo il primo ciclo di chemioterapia Comparsa di: - mucosite orale G2-G3 - anoressia - diarrea G1-G2 - calo ponderale di ulteriori 3 kg à Indicato supporto nutrizionale à nutrizione enterale? Nutrizione parenterale?

11 07/2014: dopo il primo ciclo di chemioterapia Comparsa di: - mucosite orale G2-G3 - anoressia - diarrea G1-G2 - calo ponderale di ulteriori 3 kg à Indicato supporto nutrizionale à nutrizione enterale? Nutrizione parenterale? Viene attivata nutrizione parenterale in DH

12 Rivalutazione con TC T/A con mdc e gastroscopia evidenzia una riduzione del tumore primitivo (RP) Da luglio a Settembre 3 sedute settimanali di NP in DH con sacca olimel N ml e supporto polivitaminico. Mantenimento del peso. Si programma intervento di Gastrectomia totale. Nel preoperatorio si opta per integrazione orale con immunonutrizione (3 con di impact oral associato alla NP per almeno 1 settimana) (come da linee guida ESPEN)

13 Novembre 2014: intervento di gastrectomia totale e linfadenectomia D2 EI: Adenocarcinoma gastrico ad elevato grado di differenziazione tubulare, di tipo intestinale secondo Lauren, infiltrante la parete muscolare gastrica, 1 dei 16 linfonodi della piccola curva. Nessuna documentabile proliferazione neoplastica nei limiti di resezione e nei restanti linfonodi esaminati. Totale linfonodi esaminati: 39. à ypt2 ypn1cm0 Il pz non riprende ad alimentarsi dopo la 7 giornata

14 Snodo Decisionale Il pz non riprende ad alimentarsi dopo la 7 giornata NPT NE con digiunostomia

15 Snodo Decisionale Il pz non riprende ad alimentarsi dopo la 7 giornata NPT NE con digiunostomia

16 digiunostomia +NE nel post intervento (linee guida ESPEN) Dimissione e avvio a NED per 1 mese15 gg Prosegue il programma di supporto con integratori per via orale (recupero parziale del peso corporeo; peso a fine CT: 54 kg) e follow-up oncologico

17 Luglio 2015 esegue TC T/A di controllo: comparsa di 2 lesioni focali epatiche (la maggiore di 1,5x2 cm nel VII segmento epatico) compatibili con secondarietà, affastellamento delle anse intestinali compatibili con quadro di carcinosi addominali associato ad abbondante versamento ascitico. Multiple aree di rimaneggiamento osseo a livello dei metameri dorsali e della cresta iliaca dx. Progressione confermata alla PET Endoscopia digestiva : negativa EE: nei limiti Ecocuore: FE=60% OPT e visita odontostomatologica (per bifosfonati): nella norma

18 Valutazione clinica del pz: - scadimento delle condizioni generali (PS=1-2) - calo ponderale progressivo (peso attuale=50 kg) - anoressia e dispepsia - episodi di subocclusione (con accessi al PS)

19 Snodo decisionale La paziente presenta un quadro di subocclusione intestinale per la carcinosi peritoneale con calo ponderale e scadimento delle condizioni generali. La malattia è HER-2 positiva. Che tipo di supporto nutrizionale proporreste per migliorare il Performance Status e poter trattare la paziente con CDDP-5FU ed Herceptin? Supplementazione con integratori per via orale Nutrizione enterale con sondino naso gastrico Nutrizione parenterale tramite PICC Nessun supporto nutrizionale

20 Snodo decisionale La paziente presenta un quadro di subocclusione intestinale per la carcinosi peritoneale con calo ponderale e scadimento delle condizioni generali. La malattia è HER-2 positiva. Che tipo di supporto nutrizionale proporreste per migliorare il Performance Status e poter trattare la paziente con CDDP-5FU ed Herceptin? Supplementazione con integratori per via orale Nutrizione enterale con sondino naso gastrico Nutrizione parenterale tramite PICC Nessun supporto nutrizionale

21 Viene impostata: - NPT per 24 h, tramite PICC - tp con Movicol 2 bust al giorno - eseguita paracentesi evacuativa con parziale miglioramento del quadro sintomatologico 08/2015 Dopo circa 2 settimane la paziente è migliorata, il PS è 1 e viene intrapreso trattamento chemioterapico con CDDP + 5-FU + Transtuzumab 08/ /2016 prosegue la chemioterapia di prima linea : ben tollerata eccetto per mucosite orale G2, stipsi, astenia G1 ed anoressia. Prosegue regolarmente visite presso l ambulatorio nutrizionale. Dopo il ciclo IV la NPT viene impostata per 12 ore notturne in considerazione del miglioramento della canalizzazione e vengono aggiunti integratori proteici con omega 3 per via orale e viene ripristinata terapia antianoressante con megestrol acetato 180 mg x 2 se Fibrinogeno normale e anamnesi neg per tromboflebiti ).

22 05/2016 la paziente presenta episodio di occlusione intestinale conclamata, esegue rivalutazione strumentale che evidenzia progressione di malattia a livello peritoneale, epatico, polmonare ed osseo. Il Performance Status ECOG è 3. Viene valutata dall Oncologo di riferimento che non pone indicazione a trattamento di seconda linea ma a terapia di supporto.

23 Snodo decisionale La paziente ha una aspettativa di vita inferiore alle 12 settimane un ECOG PS 3 e non sono previsti trattamenti chemioterapici attivi. In questi casi Deve essere comunque eseguita una nutrizione parenterale totale Deve essere comunque eseguita una nutrizione enterale totale Non deve essere eseguita nutrizione artificiale Devono essere forniti integratori per via orale

24 Snodo decisionale La paziente ha una aspettativa di vita inferiore alle 12 settimane un ECOG PS 3 e non sono previsti trattamenti chemioterapici attivi. In questi casi Deve essere comunque eseguita una nutrizione parenterale totale Deve essere comunque eseguita una nutrizione enterale totale Non deve essere eseguita nutrizione artificiale Devono essere forniti integratori per via orale

25 CASO CLINICO ONCOLOGICO NEOPLASIA GASTRICA X-files in Nutrizione Clinica

26 Donna, 56 anni. Anamnesi patologica muta, non fumatrice. Aprile 2014: quadrantectomia SE destra + LS à EI: carcinoma duttale infiltrante, pt1b No G2, ER 80%, PgR 70%, HER2 2+ (FISH non amplificata), ki67 20%. Successiva proposta di RT adiuvante + anastrozolo.

27 Donna, 56 anni. Anamnesi patologica muta, non fumatrice. Aprile 2014: quadrantectomia SE destra + LS à EI: carcinoma duttale infiltrante, pt1b No G2, ER 80%, PgR 70%, HER2 2+ (FISH non amplificata), ki67 20%. Successiva proposta di RT adiuvante + anastrozolo. Consulenza genetica: BRCA wt, TP53 mutato (sindrome di Li- Fraumeni)

28 Ottobre 2014: intervento di bilobectomia media e inferiore destra + linfoadenectomia à EI: adenocarcinoma polmonare pt1a N2 G2 (EGFR mutato esone 19 del 15bp). Successiva CT adiuvante (CDDP+VNB per 4 cicli). Depressione

29 Marzo 2016: pirosi post-prandiale, epigastralgie. Esegue EGDS: ulcera di 4cm al corpo-fondo gastrico à EI: adenocarcinoma gastrico, HER2 positivo. TC: ispessimento parete dell antro gastrico con ispessimento del tessuto adiposo perigastrico + linfoadenopatie alla piccola curvatura e periceliache + almeno 2 localizzazioni secondarie epatiche.

30 Aprile agosto 2016: CT con CDDP + capecitabina + trastuzumab per 6 cicli (stabilità di malattia), successivamente capecitabina + trastuzumab fino a aprile TC aprile 2017: progressione di malattia polmonare, linfonodale, epatica, cerebrale. Peggiorate condizioni generali, non sintomi neurologici. Biopsia linfonodo sovraclaveare: localizzazione di adenocarcinoma polmonare (EGFR mutato esone 19).

31 Maggio 2017: inizia afatinib per controllo di malattia polmonare (EGFR mut) e gastrica (HER2 +). TC dicembre 2017: risposta pressoché completa a livello polmonare, linfonodale mediastinica, epatica, cerebrale. Progressione in sede omentale. Ottime condizioni generali, PS 0. Biopsia lesioni omentali: adenocarcinoma gastrico, HER2 negativo.

32 Prosegue afatinib. TC marzo 2018: risposta mantenuta in tutte le sedi, ulteriore lieve PD omentale. Aprile 2018: intervento di gastrectomia subtotale, colecistectomia, linfoadenectomia à EI: adenocarcinoma gastrico pt3 N3, G2/G3 (HER 2 in corso).

33 Cancro 2018 Mutazioni & Mutazioni p53 Medicina di Precisione Diagnostica molecolare e farmaci a bersaglio Multidisciplinarietà/Multiprofessionalità Anche per le Terapei di Supporto e Palliative Costi Non solo farmaci antitumorali 33