Supplementi nutrizionali nel trattamento delle lesioni da decubito: evidenze di letteratura

Transcript

1 Modulo 6 Supplementi nutrizionali nel trattamento delle lesioni da decubito: evidenze di letteratura Emanuele Cereda Medico Nutrizionista, Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica, Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia

2 Malnutrizione e LDD: una relazione nota Review Article Old Age, Malnutrition, and Pressure Sores: An Ill-Fated Alliance Elisabeth M. H. Mathus-Vliegen Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60

3 Strategie per il trattamento delle LDD IMPROVING PATIENT CARE REVIEW Pressure Ulcer Treatment Strategies A Systematic Comparative Effectiveness Review M.E. Beth Smith, DO; Annette Totten, PhD; David H. Hickam, MD, MPH; Rongwei Fu, PhD; Ngoc Wasson, MPH; Basmah Rahman, MPH; Makalapua Motu apuaka, BS; and Somnath Saha, MD, MPH Treatments for pressure ulcers Adults with pressure ulcers 1 Support surfaces Nutritional support Local wound applications Surgical interventions Adjunctive therapies 2 Outcomes Complete wound healing Wound surface area Healing time Pain Prevention of sepsis Prevention of osteomyelitis Recurrence rate Harms: treatment complications Pain Dermatologic complications Bleeding Infection Smith et al. Ann Intern Med 2013;159:39-50

4 Interventi nutrizionali per la prevenzione e il trattamento delle LDD: la review della Cochrane THE COCHRANE COLLABORATION Quattro studi hanno valutato gli effetti di interventi nutrizionali nel trattamento delle LDD: uno di questi ha considerato supplementi di diversa natura, uno supplementi di zinco, un altro supplementi proteici e due l acido ascorbico. Questi lavori erano eterogenei relativamente alle caratteristiche dei soggetti inclusi, agli interventi e agli outcome, pertanto non hanno consentito di impostare una metanalisi. Non è possibile trarre alcuna conclusione sicura sugli effetti della nutrizione enterale e parenterale nelle prevenzione e nel trattamento delle LDD. È necessario eseguire altri trial il cui disegno sia metodologicamente adeguato. Langer et al. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD

5 Ruolo delle proteine della dieta per la guarigione delle LDD Obiettivo: Determinare l effetto di una supplementazione proteica sulla guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione. Disegno: Trial interventistico nutrizionale con assegnazione dei pazienti non randomizzata in base allo stadio delle LDD e al tipo di materasso. Setting: Strutture di lungodegenza. Pazienti: Ventotto pazienti con malnutrizione (età 72 +/-18 anni, media +/-DS) per un totale di 33 LDD lombari. Nove pazienti avevano LDD in stadio II, 8 in stadio III e 16 in stadio IV. Metodi: I pazienti hanno ricevuto supplementi nutrizionali liquidi, in modalità enterale o in aggiunta ai pasti, contenenti un 24% (61 g/l di proteine) o un 14% (37 g/l di proteine) del fabbisogno proteico per 8 settimane. Risultati: È stato registrato un calo significativo delle superfici delle LDD lombari totali dei 15 pazienti del gruppo 24% ( 4,2 +/- 7,1 cm2, p <0,02), ma non di quelle dei 13 pazienti del gruppo 14% ( 2,1 +/-11,5 cm2, p=ns). La variazione dell area delle LDD totali è risultata correlata sia all intakeproteico per kg di peso corporeo (rs= 0,50, p <0,01) sia all intakecalorico per kg di peso corporeo (rs= 0,41, p <0,03) con la dieta. La diminuzione della superficie delle LDD in stadio IV è risultata significativamente superiore (p <0,05) in 8 pazienti del gruppo 24% ( 7,6 +/-5,8 cm2, p <0,02) rispetto a 8 pazienti nel gruppo 14% ( 3,2 +/- 16,4, p=ns). In questi 16 pazienti la diminuzione della superficie delle LDD è risultata inoltre correlata con l intakeproteico con la dieta per kg di peso corporeo (rs= 0,63, p <0,01). Conclusione: Una dieta altamente proteica può favorire la guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione ricoverati in case di cura. Il supporto proteico è importante per migliorare il bilancio azotato e permettere la sintesi di nuovo tessuto Breslow et al. J Am Geriatr Soc 1993;41(4):357-62

6 Risultati di un ampio studio retrospettivo N=882 The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Outcomes of Pressue Ulcer Treatments in Long-Term Care Nancy Bergstrom, PhD, RN, Susan D. Horn, PhD, Randall J. Smout, MS, Stacy A. Bender, MS, RD, Maree L. Ferguson, PhD, RD, George Taler, MD, Abby C. Sauer, MPH, RD, Siohban S. Sharkey, MBA and Anne Coble Voss, PhD, RD Sono stati realizzati due modelli di regressione multipla, uno per ciascuno gruppo (stadio II, stadio III e stadio IV). La riduzione dell area delle LDD in stadio II è risultata maggiore con le medicazioni umide (F=21,91, p <0,001) rispetto a quelle asciutte (F=13,41, p <0,001). Le LDD deterse con soluzione fisiologica o sapone sono regredite meno (F=12,34, p <0,001) rispetto a quelle pulite con altri detergenti quali antisettici, antibiotici o altri prodotti. Le variazioni dell area delle LDD in stadio III e IV sono risultate correlate a nutrizione enterale adeguata (F=5,23, p=0,02), nutrizione enterale senza livelli di acuità superiori (F=3,94, p=0,048), estensione delle LDD stesse (molto estese: F=120,89, p=0,001; estese: F=27,82, p=0,001) e tipo di medicazione (umida: F=14,70, p <0,001; asciutta: F=5,88, p=0,02). L area delle lesioni in stadio II e IVaumentava quando sottoposte a debridement(f=5,97, p=0,02). I modelli sono risultati complessivamente significativi (stadio III e IV, F=20,30, R 2 =0,06, p <0,001; stadio II, F=40,28, R 2 =0,13, p <0,001), ma non sono stati in grado di spiegare a fondo l andamento delle variazioni dell area delle LDD Bergstrom et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1721-9

7 Trattamento delle LDD Sintesi dei dati 103 RCT hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Per 83 di questi non erano disponibili informazioni sufficienti riguardo ai potenziali conflitti di interesse finanziari degli autori. La qualità metodologica era variabile. La maggior parte degli studi è stata condotta in settingdi emergenza (38 [37%]) o di lungodegenza (22 [21%]). Nei 12 trial che avevano valutato le superfici di appoggio, non sono emerse evidenzea favore di alcune superfici rispetto ad altre. Nessun trial ha confrontato superfici specificamente progettate con superfici standard. Tra i 7 trial che hanno considerato i supporti nutrizionali, uno studio di elevata qualità aveva evidenziato come il supplemento proteico, in un contesto di lungodegenza, migliorasse la guarigione delle LDD rispetto al placebo (miglioramento del punteggio medio [DS] alla Pressure Ulcere Scale for Healingdi 3.55 [4,66 vs 3,22 [4,11], rispettivamente, p <0,05). Altri RCT sul supplemento nutrizionale hanno ottenuto risultati contrastanti. Tra i 54 RCT svolti sulle medicazioni assorbenti, in uno la medicazione con calcio alginato è risultata in grado di migliorare la guarigione rispetto al destranomeroin pasta (riduzione media settimanale della superficie delle LDD 2,39 cm 2 vs 0,27 cm 2, rispettivamente, p <0,001). Nessun altra medicazione si è dimostrata superiore ai rispettivi confronti. Tra i 9 trial focalizzati sugli agenti biologici,indiversi casi sono emersi benefici dall utilizzo di vari fattori di crescita topici. Tuttavia non è chiaro l effetto migliorativo di questi agenti biologici sulle LDD meno estese. Non sono emersi evidenti benefici tra i 21 trial che hanno studiato altre terapie, tra cui corrente elettrica, ultrasuoni, fototerapia e vacuumterapia. Conclusioni L evidenza a favore dell uso di supporti specifici o di medicazioni rispetto ad altri interventi è limitata, così come lo è quella a favore dei supplementi nutrizionali di routine o di altre terapie rispetto al trattamento convenzionale. Reddy et al. JAMA 2008;300(22):

8 Supplementi per la guarigione delle LDD Guarigione delle LDD nel tempo in base alla scala PUSH Settimana Gruppo di trattamento (n=44), media (DS) Punteggio PUSH Controlli (n=27), media (DS) 0 9,11 (4,15) 6,07 (2,65) 2 7,59 (4,85) 5,3 (4,2) 4 6,55 (5,19) 3,96 (4,42) 6 4,55 (5,28) 3,78 (4,66) 8 3,55 (4,66) 3,22 (4,11) Caratteristiche basali del campione (n=89) Caratteristiche Gruppo di trattamento (n=56), media (DS) Controlli (n=33), media (DS) Peso(libbre) 157 (39,2) 160 (55,4) BMI(kg/m 2 ) 27 (8,8) 27 (7,9) Kilocalorie(kcal) 1381 (484,1) 1279 (520,9) Proteine (g) 55 (18) 47 (29,4) BUN(mg/dl) 25,2 (15,81) 21 (16,36) Creatinina (mg/dl) 0,94 (0,469) 0,88 (0,498) 1,5 vs 0,7 g/kg/die Lee et al. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):92-6

9 Linee guida internazionali (2009) 1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'evidenza = C) 2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die] (Forza dell'evidenza = B) 3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo [1,5 g/kg/die] (Forza dell'evidenza = B) 4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi (Forza dell'evidenza = C) 5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intake dietetico è scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette (Forza dell'evidenza = B)

10 Limiti delle linee guida L apporto calorico raccomandato nelle linee guida EPUAP/NPUAP si basa su evidenze raccolte in gruppi di pazienti con patologia cronica e per derivazione indiretta 1,5 g di proteine/kg Dieta moderatamente iperproteica Totale 90 g (360 kcal) calorie da proteine 18% 2000 kcal/die (33 kcal/kg)

11 Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (1) American Dietetic Association RESEARCH Review Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD Pressure ulcer patients Controls Source MeasuredREE (kcal/kg/d) HB-predicted REE (kcal/kg/d) Estimated requirements (kcal/kg/d) Energy intake (kcal/kg/d) MeasuredREE (kcal/kg/d) Weighted mean ± standard deviation 23.7 ± ± ± ± ±0.8 Median(50 percentile) Interquartile range (25-75 percentile) Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:

12 Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (2) METABOLISMO BASALE American Dietetic Association RESEARCH Review Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD Studio Differenza media percentuale (IC al 95%) Alexander et al. (1995) +21 (20, 22) p <0,001 Liu et al. (1996) +16 (15, 17) p <0,001 Aquilani et al. (2001) +21 (20, 22) p <0,001 Dambach et al. (2005) +6 (5, 7) p <0,001 Sergi et al. (2007) +22 (21, 23) p <0,001 Effetto complessivo +10 (9, 11) p <0,001 0,00 +15,00 +30,00 Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:

13 Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (3) INTAKE CALORICO American Dietetic Association RESEARCH Review Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD Studio Differenza media (IC al 95%): kcal/kg/die Liu et al. (1996) -11(-15, -6) p <0,001 Aquilani et al. (2001) -2(-9, 4) p=0,481 Dambach et al. (2005) -3(-7, 1) p=0,201 Sergi et al. (2007) -14(-18, -10) p <0,001 Effetto complessivo -8 (-14, -2) p=0,012-20,00-10,00 0,00 +10,00 +20,00 Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:

14 Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (4) American Dietetic Association RESEARCH Review Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD Indicazione indiretta al supporto nutrizionale proteico-energetico Per un individuo di 50 kg = Deficit energetico totale giornaliero ~400 kcal/die Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:

15 Effetto degli interventi nutrizionali sulla guarigione dell ulcera Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial) Takehiko Ohura, MD, PhD 1 ; Toshio Nakajo MD 2 ; Shingo Okada MD 3 ; Kenji Omura, MD, PhD 4 ; and Kayoko Adachi 5 Controlli Trattamento Superficie delle LDD (cm 2 ) Pre Sett. 0 Sett. 2 Sett. 4 Sett. 6 Sett. 8 Sett. 10 Sett. 12 kg/die 29,1 ± 4,9 kcal 1,24g 37,9 ± 6,5 kcal 1,62g Dispendio energetico basale x 1,1 x 1,3-1,5 Ohura et al. Wound Rep Reg 2011;19:330-6

16 Approccio nutrizionale Supporto nutrizionale Malnutrizione correlata alla malattia e ridotto intake calorico e proteico Dieto-terapia (pattern dietetico e contenuto proteico) Farmaco-nutrizione

17 Riparazione tissutale La cicatrizzazione è un fenomeno che si evolve in diverse fasi ed è caratterizzato da una serie di eventi cellulari, che conducono al ripristino della funzione di barriera della cute Flusso vascolare Sintesi proteica Stress ossidativo

18 Farmaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli ARGININA ZINCO VITAMINA C RAME, SELENIO, MANGANESE Stimola l anabolismo proteico ( GH) Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore) Stimola la sintesi proteica (collagene) e la proliferazione cellulare Essenziale per la sintesi del collagene Favorisce la proliferazione dei fibroblasti e la formazione dei capillari; antiossidante Attività antiossidante (enzimi) ALTRI AMINOACIDI E VITAMINE Metionina, glutammina, cisteina, lisina, prolina, vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attività antiossidante, proliferazione cellulare

19 Trattamento delle LDD: rassegna sistematica Endpoint No. Eligible; No. Completed Study; Age Setting; Duration of Treatment Pressure Ulcer Severity at Baseline; Intervention Primary Outcome Measures and Quantitative Estimate of Treatment Effect Quality of Trial Norris and Reymolds, ; 3; age range: y Long-term care; 24 wk NA; zinc sulfate vs placebo Wound surface area mean net change of ulcer volume: 10.1 ml for zinc sulfate vs 6.0 ml for placebo (p<0.80) 2 Taylor et al, ; NA; age range: y Acute care; 4 wk NA; vitamin C (500 mg twice daily) vs placebo twice daily Mean reduction in wound surface area after 1 mo: 84% for vitamin C (500 mg twice daily) vs 42.7% for placebo twice daily (P<0.005) 3 ter Riet et al, ; 77; NA Reddy et al. JAMA 2008;300(22): Acute and longterm care; 12 wk II, III, or IV; vitamin C (10 mg twice daily) plus placebo ultrasound vs vitamin C (10 mg twice daily) plus ultrasound vs vitamin C (500 mg twice daily) plus placebo ultrasound vs vitamin C (500 mg twice daily) plus ultrasound) Wound surface area mean absolute healing rates: 0.21 cm 2 /wk for intervention group vs 0.27 cm 2 /wk for control group? 5

20 Effetto sulla guarigione delle ulcere di una soluzione nutritiva arricchita di arginina in pazienti con decadimento cognitivo severo Valutazione dello stadio delle LDD Dieta Dieta + ONS Iperproteico IMPACT OF PRESSURE ULCER HEALING OF AN ARGININE-ENRICHED NUTRITIONAL SOLUTION IN PATIENTS WITH SEVERE COGNITIVE IMPAIRMENT Dieta + ONS Iperproteico con ARG. + ZINCO + ANTIOX Psst (Pressure Sore Status Tool) Psst (Pressure Sore Status Tool) Psst (Pressure Sore Status Tool) Giorni Giorni Giorni Benati et al. Arch Gerontol Geriatr 2001;7(suppl):43-7

21 Limiti dello studio Ridotta dimensione campionaria (N=36) Scarsa descrizione dei trattamenti nutrizionali randomizzati Scarsa descrizione della popolazione Risultati descritti solo graficamente

22 Trattamento con supplementi di arginina, vitamina C e zinco in pazienti con LDD: studio randomizzato controllato Punteggio PUSH Dieta A Dieta B Dieta C Tempo (settimane) A= dieta ospedaliera standard B= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici C= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici addizionati con arginina, vitamina C e zinco Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

23 Limiti dello studio Description and clinical characteristics of patients randomised to each diet group Diet A Diet B Diet C Number of patients Age(years) 63.0 ± ± ±1.1 Body Mass Index(kg/m 2 ) 24.4 ± ± ±1.5 Weight(kg) 63.0 ± ± ±8.7 Initial stage of pressure ulcer Stage Stage Stage 4 1 Average daily dietary intake over the study period with comparison to estimated daily energy and protein requirements Diet A Diet B Diet C Energy (kj) 6473 ± ± ±274 Est. energy requirements J (kj/day) 8100 ± ± ± 589 Protein(g) 69.6 ± ± ±4.6 Recommended protein intake(g/day) 88.2 ± ± ± 14.0 Arginine(g) 3.5 ± ± ±0.2 Vitamin C (mg) ± ± ± 13.7 Zinc(mg) 8.7 ± ± ±0.5 Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

24 Linee guida internazionali (2009) 1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'evidenza = C) 2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die] (Forza dell'evidenza = B) 3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo [1,5 g/kg/die] (Forza dell'evidenza = B) 4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi (Forza dell'evidenza = C) 5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intake dietetico è scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette (Forza dell'evidenza = B)

25 Supporto nutrizionale nel trattamento delle LDD in pazienti anziani ospedalizzati: studio randomizzato controllato Disease-Specific, Versus Standard, Nutritional Support for the Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults: A Randomized Controlled Trial Emanuele Cereda, MD, Anna Gini, MD, Carlo Pedrolli, MD and Alfredo Vanotti, MD Nutriente Prima Cereda et al. 2009;57: Gruppo di trattamento Valore ottenuto Variazione p Prima Controlli Valore ottenuto Variazione p p Calorie, kcal/die 1.441±262 1,586± ±167 0, ± ± ±239 0,002 0,02 Carboidrati, % 51,5±3,5 49,0±3,5-2,5±0,8 <0,001 51,0±5,3 51,3±41,9 0,3±0,9 0,12 0,20 Proteine, % 16,1±0,2 19,7±0,9 3,6±0,8 <0,001 16,6±2,1 16,4±1,1-0,2±1,1 0,64 <0,001 Grassi % 32,4±3,5 31,3±3,6-1,1±1,3 0,01 32,4±4,9 32,3±4,8-0,1±0,6 0,38 0,58 kcal/die 27,3±5,5 30,0±4,0 2,7±3,0 0,01 24,8±6,6 29,4±4,7 4,6±3,1 <0,001 0,74 Proteine, g/die 1,1±0,2 1,5±0,2 0,4±0,1 <0,001 1,0±0,3 1,2±0,2 0,2±0,1 <0,001 0,001 Arginina 2.004± ± ±1.695 <0, ± ± ±663 0,001 <0,001 Zinco Da proteine, mg/die 227± ±663 Da formulazioni mg/d 7.590± mg/kg/die 39±22 186,0±22,4 146,5±26,5 <0,001 38,3±21 46,0±22,4 7,7±7,6 0,002 <0,001 µg/die 14,4±5,9 26,7±2,4 12,6±4,3 <0,001 14,5±5,4 17,5±6,1 3,0±2,2 <0,001 <0,001 µg/kg/die 0,26±0,10 0,51±0,07 0,24±0,11 <0,001 0,23±0,11 0,27±0,08 0,05±0,03 <0,001 <0,001 Vitamina C mg/die 127,8±32,3 492,5±69,2 364,7±86,0 <0, ,0±46,9 201,4±57,9 57,4±66,0 0,007 <0,001 mg/kg/die 2,4±0,5 9,5±2,7 7,1±2,7 <0,001 2,3±0,6 3,2±0,9 0,9±1,1 0,007 <0,001

26 Effetto di differenti supporti nutrizionali per il trattamento delle LDD Settimana 8 Settimana 12 Punteggio PUSH Controlli Trattamento Punteggio PUSH Controlli Trattamento Riduzione dell'area delle LDD (mm 2 ) Controlli +24% Trattamento * Riduzione dell'area delle LDD (mm 2 ) Controlli +27% * Trattamento * * p <0,05 Cereda et al. 2009;57:

27 Limiti di questo studio Ridotta dimensione campionaria (N=28) Solo lesioni di recente insorgenza 65% dei pazienti in nutrizione enterale totale Differente apporto proteico tra i bracci di trattamento (1,5 vs 1,2 g/kg/die) Anche se l analisi multivariata non mostrava un effetto per tale differenza

28 Studio randomizzato controllato su un supplemento nutrizionale con arginina, zinco e antiossidanti per la guarigione delle LDD Oligo-Element Sore Trial (OEST) Cereda E, Klersy C, Crespi A, Serioli M, D Andrea F, per il gruppo di studio dell'oligo-element Sore Trial(OEST) Ceredaet al. Ann InternMed 201

29 Razionale dello studio Dimostrare l'importanza di assicurare nutrienti specifici per migliorare la guarigione delle LDD (nutrimento malattia-specifico) Dati farmacoeconomici (costo-efficacia) Ceredaet al. Ann InternMed 2015

30 Oligo-Element Sore Trial (OEST): ricercatori e centri Principal Investigator: FEDERICO D'ANDREA MD, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, Novara Co-Project Investigator: EMANUELE CEREDA MD, PhD Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia MULTICENTRICO DURATA DISEGNO 7 centri 2,5 anni (febbraio 2010 novembre 2012) Modello di intervento: assegnamento in parallelo Numero di bracci: 2 Mascheramento: in cieco Ceredaet al. Ann InternMed 2015

31 Oligo-Element Sore Trial (OEST): criteri e disegno dello studio PARTECIPANTI INTERVENTO Pazienti con malnutrizione con LDD in stadio II, III o IV seguiti al domicilio o ricoverati in strutture di lungodegenza Durata: 8 settimane Locale: la migliore gestione possibile in accordo con le linee guida Nutrimento: Dieta standard + Formula specifica [400 ml/die] vs Dieta standard + Formula di controllo [400 ml/die] (isocalorica-isonitrogena) 100 ml, 4 volte al giorno Ceredaet al. Ann InternMed 2015

32 Oligo-Element Sore Trial (OEST): obiettivi Endpoint primario Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 8 settimane Endpoint secondari Guarigione completa Riduzione dell'area pari al 40% Incidenza di infezioni delle lesioni Numero totale di medicazioni in 8 settimane Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 4 settimane Costo-efficacia Ceredaet al. Ann InternMed 201

33 Oligo-Element Sore Trial (OEST): partecipanti e disegno Valutati per l'eleggibilità (n=279) Esclusi (n=79) Mancato rispetto dei criteri di inclusione (n=74) Rifiuto a partecipare (n=5) Randomizzati(n=200) No malnutrizione (n=24; 9%) Decessi (n=10) Trasferiti (n=5) Ricoverati (n=3) Ritirati (n=5) Decessi (n=6) Trasferiti (n=1) Ricoverati (n=2) Ritirati (n=1) Assegnati a formula malattia-specifica (n=101) Valutati a 4 settimane (n=78) Valutati a 8 settimane (n=67) Popolazione ITT modificata Assegnati a formula di controllo (n=99) Valutati a 4 settimane (n=79) Valutati a 8 settimane (n=71) Decessi (n=12) Trasferiti (n=3) Ricoverati (n=2) Ritirati (n=3) Decessi (n=4) Trasferiti (n=0) Ricoverati (n=2) Ritirati (n=2) Ammessi all'analisi primaria (n=101) Popolazione definitiva Ammessi all'analisi primaria (n=99) Ceredaet al. Ann InternMed 2015

34 Oligo-Element Sore Trial (OEST): caratteristiche generali dei partecipanti, analisi primaria (n=200) Caratteristiche Formula specifica (N=101) Formula di controllo (N=99) Uomini, n (%) 32 (31,7) 31 (31,3) Età, media (DS), anni 81,1 (10,8) 81,7 (10,7) Setting di cura, n (%) Lungodegenza 64 (63,4) 68 (68,7) Ceredaet al. Ann InternMed 2015 Domicilio 37 (36,6) 31 (31,3) LDD primarie Area, media (DS), mm (2235) 2268 (2364) Stadio, n (%) II 27 (26,7) 34 (34,3) III 28 (27,7) 31 (31,4) IV 46 (45,6) 34 (34,3) Localizzazione, n (%) Sacro 65 (64,3) 63 (63,6) Tallone 14 (13,9) 13 (13,1) Trocantere 9 (8,9) 12 (12,1) Glutei 3 (3,0) 5 (5,1) Altro 10 (9,9) 6 (6,1) Da >1 mese, n (%) 84 (83,2) 79 (79,2) LDD multiple, n (%) 50 (49,5) 41 (41,4) Punteggio Braden, mediana (DS) 11,2 (3,9) 11,8 (3,5) 70%

35 Oligo-Element Sore Trial (OEST): caratteristiche cliniche dei partecipanti Caratteristiche Formula specifica (N=101) Formula di controllo (N=99) Diagnosi principale, n (%) Qualunque demenza 54 (53,4) 53 (53,6) Frattura del collo del femore 13 (12,9) 14 (14,1) Danno cerebrovascolare 11 (10,9) 12 (12,1) Lesione spinale 7 (6,9) 6 (6,1) Disturbi psichiatrici 5 (5,0) 6 (6,1) Malattia di Parkinson 6 (5,9) 4 (4,0) Altro 5 (5,0) 4 (4,0) Diabete, n (%) 14 (13,9) 14 (13,9) BMI, media (DS), kg/m 2 20,2 (3,6) 21,2 (3,8) Calo ponderale indesiderato, n (%) 71 (70,3) 71 (71,7) Albumina, media (DS), g/l 29 (6) 29 (5) Emoglobina, media (DS), g/dl 11,2 (1,1) 11,2 (1,0) Calorie necessarie, media (DS) kcal/die 1410 (185) 1451 (237) kcal/kg/die 27,6 (3,7) 27,1 (3,1) Calorie assunte, media (DS) kcal/die 960 (266) 1026 (311) kcal/kg/die 19,0 (5,9) 19,3 (5,7) % del necessario 71,0 (19,0) 68,6 (18,8) Proteine necessarie, media (DS) g/die 77,1 (14,9) 80,5 (16,7) g/kg/die 1,5 (0,1) 1,5 (0,1) Proteine assunte, media (SD) g/die 41,5 (14,9) 43,3 (15,7) g/kg/die 0,82 (0,3) 0,82 (0,3) % del necessario 55,1 (21,0) 55,1 (20,6) Ceredaet al. Ann InternMed 2015

36 Oligo-Element Sore Trial (OEST): obiettivo principale, riduzione media dell'area alla settimana 8 % Controlli Formula specifica -45,4 [38,4-52,0] -60,9 [54,3-67,5] Differenza*: 18,7, IC al 95% 5,7-31,8, p=0,017 *Aggiustata per area delle LDD al basale, stadio delle LDD, setting di cura e centro del reclutamento Cereda et al. Ann Intern Med 2015

37 Oligo-Element Sore Trial (OEST): endpoint secondari su tutto il campione Endpoint Formula specifica (N=101) Controlli (N=99) Effetto* p Riduzione dell'area 40% alla settimana 8, % (IC al 95%) 69,9 (59,5, 79,9) 54,1 (42,7, 65,5) 1,98 (1,12, 3,48) 0,018 Guarigione completa, % (IC al 95%) 16,9 (8,2, 25,6) 9,7 (2,1, 17,3) 2,16 (0,88, 5,39) 0,097 Riduzione dell'area alla settimana 4, media % (IC al 95%) 37,2 (28,7, 45,8) 29,3 (21,9, 36,7) 1,08 (0,52, 2,24) 0,149 Infezioni delle lesioni, % (IC al 95%) 22,6 (11,8, 33,2) 21,6 (12,0, 31,1) 1,08 (0,52, 2,24) 0,83 Numero di medicazioni, media (IC al 95%) 34 (30, 38) 37 (34, 41) -3 (-10, 4) 0,28 * Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo] Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo] Ceredaet al. Ann InternMed 2015

38 Oligo-Element Sore Trial (OEST): analisi secondaria su un sottogruppo di partecipanti (n=157) con almeno una valutazione dopo il basale Endpoint Formula specifica (N=78) Controlli (N=79) Effetto* p Endpoint primario Riduzione dell'area alla settimana 8, media % (IC al 95%) Endpoint secondari Riduzione dell'area 40% alla settimana 8, % (95%CI) 62,9 (56,3, 69,4) 43,4 (35,9, 50,9) 17,1 (8,2, 26,0) 0,005 73,1 (61,8, 82,5) 51,9 (40,4, 63,3) 3,65 (1,63, 8,21) 0,002 Guarigione completa, % (IC al 95%) 15,4 (8,2, 25,3) 7,6 (2,8, 15,8) 3,71 (1,05, 13,16) 0,042 Riduzione dell'area alla settimana 4, media % (IC al 95%) 40,5 (32,7, 48,4) 25,9 (20,0, 31,7) 13,7 [4,8, 22,6] 0,003 Infezioni delle ferite, % (IC al 95%) 11,5 (5,4, 20,8) 17,7 (10,0, 27,9) 0,51 (0,16, 1,62) 0,25 Numero delle medicazioni, media (IC al 95%) 31 (28, 34) 35 (31, 39) -4 [0, 8] 0,059 * Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo] Oddsratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo] Ceredaet al. Ann InternMed 2015

39 Oligo-Element Sore Trial (OEST): punti di forza e limiti Punti di forza Disegno Comorbilità dei pazienti inclusi Limiti Solo pazienti con malnutrizione e in grado di assumere supplementi nutrizionali liquidi Setting Ceredaet al. Ann InternMed 2015

40 Oligo-Element Sore Trial (OEST): conclusioni In conclusione, la somministrazione di una supplemento nutrizionale arricchito con arginina (3g), zinco (9mg) e antiossidanti (selenio 64 mcg, vitamina C 250 mg), somministrato due volte al giorno, migliora la guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione che ricevono un supporto nutrizionale nell ambito di un trattamento delle lesioni basato sulle linee guida. Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere considerati parte integrante della gestione delle LDD. Evidenza di grado A Ceredaet al. Ann InternMed 2015

41 Indicazioni delle linee guida Forza dell evidenza Statement Prossimo aggiornamento Valutazione nutrizionale C C B? Adeguato intake calorico B B A? kcal/kg/die C B A? Adeguato intake proteico B B A? 1,2-1,5 g/kg/die C B A? Intake di farmaco-nutrienti -- B A!!