A.P.S.P. "S. Spirito - Fondazione Montel"

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2 IL QUADRO DI RIFERIMENTO Transizione epidemiologica passaggio dalla prevalenza delle malattie infettive al crescente peso delle malattie croniche e degenerative «Domanda espressa» legata alla non autosufficienza necessità di continuità assistenziale a domicilio maggiore contiguità tra ospedale e territorio «Domanda multidimensionale» incerto il confine tra intervento sociale e sanitario Siamo di fronte ad un bisogno plurimo che richiede «risposte integrate» e spesso continuative

3 SCENARI FUTURI Le caratteristiche di universalità ed equità dei sistemi socio-sanitari pubblici rischiano di essere compromesse Gli scenari demografici attuali, la tutela delle categorie più fragili della popolazione, i vincoli di risorse economico-finanziarie, impongono pertanto di pensare e strutturare sistemi sanitari in grado di garantire la massima integrazione tra servizi Intreccio virtuoso di sussidiarietà verticale (Provincia, Comuni, Comunità di Valle) e orizzontale (Azienda sanitaria, Servizi sociali, privato sociale, famiglie, cittadini), basato sulla costruzione di un sistema coordinato di servizi sociali e sanitari «Percorsi assistenziali integrati» che soddisfano bisogni di salute e di protezione sociale anche per lunghi periodi attraverso la continuità tra cura e riabilitazione

4 L integrazione delle politiche sociali e delle politiche per la salute diventa uno strumento per: rispondere a bisogni sempre più complessi, multidimensionali e differenziati: a ciascun problema sociale non risolto si associa un problema sanitario e viceversa ricercare forme più significative di alleanza tra pubblico e privato valorizzare le comunità locali quale soggetto e luogo in cui si sviluppa la comunità che si prende cura (welfare community) curare una programmazione unitaria socio-sanitaria che contenga strumenti di monitoraggio e valutazione delle diverse attività poste in campo implementare interventi non strettamente clinici per incidere favorevolmente sugli altri determinanti della salute Sono prestazioni sociosanitarie quelle attività dove l atto terapeutico è «inseparabile» da azioni di assistenza alla persona

5 Normative nazionali e provinciali Riferimenti nazionali (DPR 616/1977, L. 833/1978, DPCM 08/8/1985). Il D.Lgs 229/1999 e il DPCM 14/02/2001 danno definitivamente forza al tema dell integrazione sociosanitaria L. 328/2000 e le linee di indirizzo tracciate dal D.Lgs. 502/1992, hanno favorito la ricerca di meccanismi di governance tra aziende sanitarie, privato sociale e amministrazioni locali nonché contribuito a sviluppare una pianificazione e una organizzazione dei servizi, sempre più socio-sanitaria In Provincia di Trento il tema dell integrazione socio-sanitaria è ripreso nella legge provinciale in materia di politiche sociali, n. 13 del 2007 (art. 41) legge provinciale sulla tutela della salute n. 16 del 23 luglio 2010 (art. 21)

6 Legge provinciale sulla tutela della salute n. 16 del 23 luglio 2010 (art. 21) modalità operative di integrazione socio-sanitaria: i Punti Unici Provinciali di Accesso quali moduli organizzativi integrati con i servizi sociali, diretti all orientamento e alla presa in carico del cittadino la valutazione multi dimensionale integrata (UVM) per l accesso a servizi a elevata integrazione sanitaria l elaborazione di un progetto individualizzato di intervento da parte delle UVM la verifica nel tempo da parte dell UVM degli esiti del percorso definito.

7 Dal curare al prendersi cura Il Punto Unico provinciale di accesso

8 Perché? Attualmente in Trentino ci troviamo a poter offrire sul versante sociale e sanitario una molteplicità di interventi e servizi di diversa natura forniti e gestiti da enti diversi (Servizi sociali, Azienda sanitaria, Servizi e Agenzie provinciali, privato sociale autorizzato e/o accreditato): assistenza domiciliare, assistenza domiciliare integrata assistenza in centri diurni, residenziali, semiresidenziali, alloggi protetti, residenze sanitarie assistenziali etc interventi contributivi, previdenziali, di sostegno al reddito presidi medici, protesi, ausili assistenza socio-educativa e scolastica etc Assistiamo spesso a un appesantimento delle procedure che oltre a far ricadere sul beneficiario l onere di muoversi tra uffici ed enti diversi, rischiano di generare inappropriatezza negli interventi e scarsa possibilità di valutarne gli esiti.

9 Che cos è il PUA? valutazione presa in carico della persona con un bisogno complesso informazioni, orientamento, accompagnamento

10 A chi si rivolge? tutti i cittadini in situazione di fragilità. bisogni socio-sanitari complessi anziani non autosufficienti, persone affette da disabilità (fisiche e psichiche) o con gravi patologie croniche, terminali o invalidanti, persone dipendenti da sostanze e non solo e loro famigliari

11 Come funziona

12 Come funziona

13 La presa in carico

14 La presa in carico Hospice Altro

15 Chi vi lavora équipe base di operatori (infermiere/a, assistente sociale, assistente amministrativo/a) Dove è ubicato il patto tra Azienda Sanitaria e Comunità di Valle

16 CONCLUSIONI Il Punto unico d accesso - frutto di un intesa forte PAT-Comunità di Valle-APSS rappresenta nei fatti lo strumento per razionalizzare e coordinare l accesso ai servizi esistenti sul territorio con questi obiettivi specifici: allocazione delle risorse pubbliche secondo un ordine di priorità deciso secondo criteri di efficacia/efficienza ed equità; appropriatezza degli interventi e dei percorsi assistenziali proposti; coerenza tra domanda e offerta di servizi; copertura del servizio in relazione alle dimensioni del territorio; omogeneità nella qualità e negli standard di servizio resi; garanzia al cittadino di vedersi proposto un percorso diagnostico-trattamentaleassistenziale che tenga conto della sua situazione complessiva e dell insieme delle prestazioni/interventi a cui avrebbe diritto; sostenibilità finanziaria delle scelte operate e del loro impatto sul sistema complessivo.

17 Offerta dei servizi

18 Progetti per il futuro Denominazione del Progetto Servizi integrati di tipo socio-sanitaria a domicilio Ubicazione In via sperimentale il Progetto sarà proposto alla popolazione della Valle dei Mocheni per poi essere esteso a tutto il territorio della Comunità. Soggetto responsabile Comunità Alta Valsugana e Bersntol Soggetto gestore A.P.S.P. S.Spirito Fondazione Montel di Pergine Valsugana (TN) Gestione progetto Il progetto è gestito dall A.P.S.P. che si avvarrà di personale, dipendente e/o in convenzione. Durata del Progetto Il Progetto sarà sviluppato in via sperimentale nel corso del 2013 per consolidarsi nel 2014.

19 Progetti per il futuro Finalità del progetto Garantire la permanenza della popolazione anziana al domicilio Aumentare la tutela socio-sanitaria. Ritardare il più possibile l inserimento in RSA Promuovere una cultura orientata alla massima integrazione socio-sanitaria. Favorire il radicamento territoriale anche inconsiderazione della tutela della minoranza etnica Obiettivo Erogare prestazioni infermieristiche a domicilio Sperimentazione Telemedicina Erogare prestazioni fisioterapiche a domicilio Promuovere percorsi di informazione e formazione ai familiari e ai caregiver Effettuare il servizio trasporto disabili per visite, esami, Attivare un osservatorio delle dipendenze da fumo e alcool Attivare la struttura di S. Orsola quale Casa di soggiorno a bassa soglia assistenziale

20 Finalità: Servizio infermieristico a domicilio (SID) Collaborare con i Medici di Famiglia (MMG) per l assistenza ai malati a domicilio. Promuovere la deospedalizzazione. Contribuire al mantenimento della persona malata nel proprio ambiente. Dare supporto educativo e di sostegno al malato e alla famiglia. L Infermiere domiciliare nel momento in cui prende in carico il cliente / utente esegue la valutazione infermieristica dei bisogni assistenziali della persona, attraverso una raccolta dati strutturata che si conclude nell identificazione del problema assistenziale. La pianificazione assistenziale prevede la definizione di obiettivi, atti infermieristici da attuare per risolvere i problemi dell utente e la valutazione delle performance attese. Al momento della presa in carico l Infermiere concorda con l utente e/o il familiare il contratto nel quale viene definito l impegno del SID (Servizio Infermieristico Domiciliare), del familiare o cliente, di altri servizi coinvolti nella gestione del caso. Attività tecniche: TERAPIA INTRAMUSCOLARE, CALCIPARINA, INSULINA E STICK CATETERINI EPIDURALI E/O PERIDURALI PRELIEVI EMATICI (ORDINARI ed URGENTI) ESAMI MICROBIOLOGICI (urinocoltura, tamponi di ferite, raccolta escreto, ecc) RILIEVO PRESSIONE ARTERIOSA NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE CLISTERE EVACUANTE MEDICAZIONI STOMIE CATETERISMO VESCICALE IPODERMOCLISI Altre attività: Supporto educativo alla famiglia per la gestione burocratica delle pratiche assistenziali; Supporto logistico; Formazione badanti e/o caregiver;

21 Finalità: Servizio fisioterapico a domicilio Collaborare con i Medici di Famiglia per l assistenza ai malati a domicilio. Promuovere la deambulazione Contribuire al mantenimento dell autonomia funzionale della persona malata nel proprio ambiente. Dare supporto educativo e di sostegno al malato e alla famiglia. Attività tecniche: Valutazione funzionale del paziente. Predisposizione del programma riabilitativo. Esecuzione di trattamenti fisioterapici mediante terapie del movimento e terapie manuali volti alla riabilitazione funzionale di deficit conseguenti a patologie a varia eziologia, in ambito ortopedico (quadri algici e degenerativi delle principali articolazioni e della colonna, ecc.), neurologico (ictus, traumi cranici, sclerosi multipla, SLA, morbo di Parkinson, ecc.), postchirurgico (fratture, protesi d'anca e ginocchio, chirurgia della spalla, ecc.) e respiratorio. Rieducazione delle principali funzioni motorie (prensione e manipolazione, esecuzione dei passaggi posturali, deambulazione ed equilibrio, ecc). Valutazione e proposta di adozione di ausili, in collaborazione con il medico fisiatra ed i tecnici ortopedici. Addestramento dei caregiver rispetto alla corretta esecuzione delle manovre di trasferimento e di posizionamento del paziente a letto e sugli ausili. Addestramento del paziente e dei familiari all'utilizzo degli ausili per la deambulazione (girelli, bastoni, ecc.), per gli spostamenti (carrozzine, seggioloni polifunzionali, ecc.) e per i trasferimenti (verticalizzatori, sollevatori ad imbrago, pedane girevoli, teli antiattrito, ecc). Valutazioni sull'adeguatezza dell'ambiente domestico ed eventuale proposta all'adattamento dello stesso al fine di renderlo maggiormente idoneo alle esigenze del paziente.

22 Grazie!