TECNICHE DI BIOMETRIA E METODICHE PER IL CALCOLO IOL: REVISIONE DELLA LETTERATURA

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1 TECNICHE DI BIOMETRIA E METODICHE PER IL CALCOLO IOL: REVISIONE DELLA LETTERATURA Fabrizio Giorgio PUCE, Paolo LAVEZZARI S.C. Oculistica Ospedale S.Bartolomeo, Sarzana (SP) INTRODUZIONE. La cataratta è l intervento chirurgico d elezione maggiormente praticato nel mondo, basti pensare che ogni anno vengono eseguiti in Italia circa interventi ( negli USA). Il progressivo aumento della vita media unitamente al progressivo miglioramento delle condizioni di vita generali e il progressivo ridursi dell età media cui le persone si sottopongono a questo tipo di chirurgia, fanno sì che l estrazione di cataratta non sia solo un intervento terapeutico volto a curare una patologia degenerativa dell occhio, ma anche un intervento rifrattivo che si propone quindi di correggere eventuali pregressi difetti di vista. A tal proposito le aziende produttrici di apparecchiature e dispositivi mettono a disposizione lenti intraoculari in grado di correggere la quasi totalità dei difetti rifrattivi (ametropie sferiche anche elevate, astigmatismi) e in alcuni casi anche la presbiopia (lenti multifocali o pseudoaccomodative). Tali lenti insieme ad una tecnica chirurgica sempre meno invasiva e con un anestesia superficiale consentono un recupero funzionale sempre più rapido e maggiormente soddisfacente. Naturalmente risultati ottimali richiedono un accurata valutazione pre-operatoria del paziente e un altrettanto accurato calcolo del cristallino artificiale (IOL) da impiantare nel corso dell intervento. 233 OBIETTIVO Attraverso la revisione della letteratura e le esperienze personali degli Autori, suffragate sempre dalla letteratura specifica, determinare la tecnica di biometria e la formula per il calcolo del cristallino artificiale più indicati per ottenere il risultato rifrattivo previsto. METODOLOGIA Revisione sistematica della letteratura accanto a esperienze personali degli Autori. Gli autori non hanno interessi diretti sia nei prodotti menzionati sia nelle Aziende produttrici degli stessi. RISULTATI - DISCUSSIONE Nel percorso del paziente che deve sottoporsi all intervento di cataratta è possibile individuare 4 cosiddette aree critiche che permettono al chirurgo e al paziente di ottenere il risultato atteso:

2 1 Fig. 1 Le differenti tecniche di biometria la biometria 2. la cheratometria 3. il calcolo della IOL 4. l intervento vero e proprio Quest ultimo aspetto, comunque, rappresenta l ultimo atto di una sequenza ordinata di eventi e presenta al suo interno altre numerose variabili, difficilmente prevedibili e misurabili, pertanto è necessario intervenire sugli altri 3 punti, più facilmente verificabili e controllabili. La biometria si definisce come la scienza che studia quantitativamente i dati anatomici e funzionali dell essere vivente. Le applicazioni dei valori biometrici richiedono livelli elevati di accuratezza (capacità di un sistema di fornire misurazioni quanto più prossime al valore reale) e precisione (riproducibilità della misurazione); già nel 1968, il Prof. Gallenga affermò che la biometria ha trovato nell ecografia un mezzo semplice, rapido e sicuro per avere informazioni sulle distanze oculari. Esistono fondamentalmente 3 tecniche di biometria oculare (Fig. 1): ad ultrasuoni a contatto ad ultrasuoni a immersione ad interferometria a coerenza parziale La cheratometria, cioè la misurazione della curvatura corneale, invece può essere: Manuale (Oftalmometro di Javalo di Helmholtz) Ottenuta da topografia corneale (Topografi con disco di Placido, Orbscan, Scheimpflug camera) Automatizzata (Autoref/Autoker, IOL Master) Il calcolo della IOL viene ottenuto applicando numerose formule: Holladay 1-2 Hoffer Q Haigis Haigis-L SRK-T SRK-II Altrettanto importante è l analisi dei risultati ottenuti, ciò che gli Autori anglosassoni chiamano feedback, poiché essi devono indicarci la strada da seguire e i miglioramenti da adottare nell acquisizione dei parametri necessari e nel calcolo della IOL. Un dato di fondamentale importanza è la misurazione della lunghezza assiale dell occhio (AXL). Infatti Olsen 1 ha dimostrato che circa il 50% degli errori rifrattivi dopo chirurgia della cataratta derivano da errori nell acquisizione di tale dato mentre Holladay 2 ha stimato che errori di 2D o superiori nel

3 Tabella 1 Velocità degli U.S. attraverso i tessuti oculari e il PDMS Tabella 2 Fattore di correzione di AXL in occhi pseudofachici secondo Kendall 235 post-operatorio nascono da errate misurazioni di AXL. A tal proposito sono numerosi i parametri di cui tenere conto: Velocità degli US nei tessuti Morfologia del tracciato A-Scan (i cosiddetti picchi ) La tecnica impiegata (Ultrasuoni contatto/immersione, interferometria laser) Possibili fonti di errore La velocità degli ultrasuoni nei tessuti oculari non è costante ed è suscettibile di ulteriori variazioni qualora l occhio sia pseudofachico o riempito con olio di silicone (Tab. 1) La presenza di un cristallino artificiale influenza la misurazione della lunghezza assiale dell occhio, pertanto i vari autori si sono adoperati al fine di ottenere una misurazione quanto più precisa anche in questi casi. Kendall 3, per ogni tipologia di materiale costituente la lente, propone un diverso fattore di correzione (Tab. 2). Holladay 4 suggerisce di misurare AXL con gli US a 1532 m/sec e poi applicare un fattore di correzione denominato CALF (Corrected Axial Lenght Factor) ricavato applicando la seguente formula: CALF = TL * (1-1532/VL) Indicando con TL lo spessore della IOL indicato dal produttore e con VL la velocità degli ultrasuoni attraverso la IOL. Pertanto la lunghezza assiale nell occhio pseudofachico risulterà dalla seguente formula: AXL ps = AXL CALF Successivamente lo stesso Holladay, in collaborazione con Prager 5 ha

4 Tabella 3 Formula di Hollady-Prager per determinare AXL in occhi pseudofachici 236 Tabella 4 Velocità degli US attraverso le IOL secondo Shammas 2 Fig. 2 Tracciato A-scan ideale. sviluppato un altra formula da applicare in caso di pseudofachia (Tab. 3). Nel 1996 invece di applicare formule correttive, Shammas 6 suggerì di modificare la velocità degli US secondo lo schema (Tab. 4). La morfologia ideale del tracciato A-scan dovrebbe essere composta da picchi a salita ripida, piede stretto, non seghettati (Fig. 2). Al fine di ottenere un grado maggiore di precisione sarebbe opportuno misurare sempre entrambi gli occhi, poiché, tranne che in caso di anisometropie congenite, la lunghezza assiale dovrebbe essere simile (Fig. 3). La differente impedenza acustica dei mezzi attraversati dal fascio ultrasonoro determina la particolare conformazione del tracciato A-scan secondo la seguente formula: Z = D*V Dove Z indica l impedenza acustica, D la densità del mezzo e V la velocità degli ultrasuoni nel mezzo. A sua volta, l altezza dei picchi del tracciato A-scan dipende da:

5 3 Fig. 3 Esempi di tracciati biometrici A-scan. Fig. 4 Variazione del tracciato A-Scan in base alla pressione esercitata sulla cornea Energia del fascio emesso Differenza di impedenza acustica tra i mezzi Inclinazione della sonda rispetto all interfaccia Fenomeni di rifrazione, scattering ed assorbimento Tipo di amplificazione La pressione esercitata sulla cornea ed il tempo di contatto della sonda provocano significativi errori nella misurazione della lunghezza assiale soprattutto in bulbi ipotonici 7 (Fig. 4).

6 Tabella 5 Differente grado di precisione nei diversi tipi di biometria a U.S Fig. 5 Variazione del tracciato A-Scan in base all inclinazione della sonda. La tecnica impiegata è un altro fattore piuttosto importante. Infatti impiegando la tecnica cosiddetta a contatto o la tecnica cosiddetta a immersione si possono raggiungere differenti gradi di precisione come riportato in letteratura (Tab. 5). La tecnica cosiddetta a immersione, pur risultando più precisa per la mancanza di artefatti dovuti all applanazione della cornea, causata da un eccessiva pressione sulla stessa, risulta più scomoda e complessa poiché richiede di far sdraiare il paziente e di impiegare coppette specifiche per posizionarvi la sonda, riempite con soluzione salina. Nella biometria a ultrasuoni la sonda dovrebbe essere perfettamente perpendicolare al piano passante per l asse visivo del paziente e quindi per la fovea poiché l inclinazione della sonda influenza la misurazione della lunghezza assiale: Olsen 8 ha dimostrato come 5 gradi di inclinazione causano un errore di 0.1 mm mentre Berges 9 ha osservato che per una stessa inclinazione, in un occhio miope elevato, l errore può arrivare a 1,5 mm corrispondente a circa 5D (Fig. 5). Pertanto negli occhi afachici la localizzazione della fovea è più difficoltosa per la mancanza dei due picchi del cristallino che permettono di indirizzare perpendicolarmente alla fovea stessa il fascio di ultrasuoni. Talora è possibile evidenziare un eco dopo il picco corneale riferibile alla capsula posteriore del cristallino o all interfaccia acqueo-vitreo (Fig. 6-7) La biometria a interferometria a coerenza parziale (PCI) si basa su un principio differente. Consiste infatti nel misurare il ritardo e l intensità di una luce a corta lunghezza d onda divisa in due fasci, di lunghezze d onda differenti, passando attraverso un interferometro di Michelson, entrambi riflessi dalla superficie corneale e retinica. Se il fascio riflesso dalla cornea

7 6 7 Fig. 6 Tracciato A-Scan di paziente afachico. Fig. 7 Tracciato A-scan in paziente pseudofachico. Fig. 8 Differenza tra la misurazione con IOL Master e con Biometro a U.S Il raggio laser dello IOL Master è riflesso dall'epr Gli ultrasuoni della membrana limitante interna La distanza EPR-MLI è sottratta dalla misura ottenuta dallo IOL Master (calibrazione secondo sistema GBS) interferisce col fascio riflesso dalla retina significa che il percorso effettuato dai due raggi è il medesimo. La tecnica a doppio fascio elimina gli errori dovuti ai movimenti longitudinali dell occhio durante le acquisizioni. Un aspetto importante da puntualizzare è che, a differenza del biometro a ultrasuoni che misura la lunghezza assiale dalla superficie corneale alla membrana limitante interna della retina (le barriere acustiche oculari), IOL Master effettua la misurazione dal film lacrimale all epitelio pigmentato retinico (le barriere ottiche oculari). Pertanto IOL Master è stato calibrato con un biometro ad immersione ad alta precisione (Grieshaber Biometric System 40 MHz, GBS) e, grazie ad un algoritmo interno che calcola lo spessore foveale su base statistica, può essere paragonato ad un biometro ad immersione ad alta risoluzione (Fig. 8).

8 9 240 Tabella 6 Condizioni in cui è consigliato l uso del topografo corneale 1. Pupilla decentrata 2. Cornee molto curve 3. Astigmatismi irregolari 4. Superfici corneali irregolari 5. Cicatrici corneali 6. Cheratocono 7. Degenerazione marginale pellucida 8. Esiti di cheratotomia radiale 9. Esiti di chirurgia refrattiva con laser a eccimeri Fig. 9 Esempio di un tracciato IOL Master per la misurazione di AXL. Inoltre IOL Master ha una precisione di circa ±0.02 mm contro una biometria a ultrasuoni, effettuata con sonda da 10 Mhz e tecnica a contatto, che ha una precisione di circa ±0.1 mm. Infatti affinché la misurazione di AXL possa essere considerata attendibile dall apparecchio, almeno 4 valori su 5 devono ricadere in un intervallo di ±0.02 mm e avere una morfologia altamente riproducibile (Fig. 9) Una precisa misurazione di AXL non può prescindere da un altrettanto precisa misurazione della curvatura corneale, la cosiddetta cheratometria, poiché la cornea è responsabile della rifrazione dei 2/3 dei raggi luminosi mentre la quota restante (cioè solo 1/3) è rifratta dal cristallino. La cornea inoltre rappresenta il 78% (45D) del potere diottrico oculare mentre il cristallino, il rimanente 22% (13D). La curvatura corneale è funzione del rapporto tra curvatura della faccia anteriore e posteriore, dell asfericità anteriore e posteriore e della pachimetria. I metodi più semplici ma anche forse più comunemente usati quali il cheratometro di Javal o di Helmholtz misurano la curvatura corneale media di 2 coppie di punti (K1 e K2) posti non al centro bensì rispettivamente a 3 mm e a 1,5 mm dal centro corneale. Tali misurazioni sono attendibili solo in cornee che hanno una curvatura sostanzialmente omogenea. Sarebbe opportuno utilizzare, se disponibile, un topografo corneale per la determinazione della curvatura in tutti i casi, ma talora il ricorso a tale strumento è da ritenersi necessario (Tab. 6).

9 Tabella 7 Metodo che correla AXL con il fattore di correzione del raggio corneale Dopo chirurgia rifrattiva per la correzione della miopia, la cheratometria corneale e la topografia con disco di Placido tendono a sovrastimare il potere diottrico corneale. Ciò determina una sottostima del potere della IOL. Pertanto alcuni Autori 10 hanno proposto un fattore di correzione in base alla misura di AXL (Tab. 7). Ciò accade poiché i topografi con disco di Placido assumono che la cornea si comporti come uno specchio riflettente, abbia una conformazione assimilabile ad un tronco di cono e che asse visivo, apice corneale, e VK (cioè quella linea passante per l angolo destro del disco di Placido) siano coincidenti. In questo modo misurando la pendenza della cornea ne calcolano la curvatura anteriore. Al contrario qualunque atto o condizione patologica (chirurgia, trauma, distrofie congenite, uveiti, occhio secco, diabete) coinvolgente la superficie corneale, determina una modificazione assoluta e relativa (cioè rispetto agli altri 2) di questi punti di riferimento e pertanto una modificazione del calcolo della curvatura della cornea stessa. Inoltre anche la curvatura posteriore della cornea, influenzandone il potere diottrico totale, influenza, a sua volta, il calcolo della IOL. I topografi con disco di Placido calcolano il potere della faccia posteriore della cornea come percentuale del potere della faccia anteriore applicando un indice di refrazione cheratometrico fittizio (solitamente 1,3375). Tale valore fa corrispondere ad un potere di 45D un raggio di 7,5 mm, ma descrive una cornea più spessa al centro che in periferia e che quindi non corrisponde alla reale fisiologia corneale. I topografi di nuova concezione, invece, si basano sul principio della Scheimpflug camera; cioè, non misurano la curvatura dei diversi punti della cornea confrontandoli con dischi concentrici di diametro e distanza noti, ma misurano l elevazione delle diverse zone della cornea utilizzando una telecamera inclinata a 45 che ruota da 0 a 180. L elevazione è indipendente da asse, orientamento e posizione della cornea e da essa può essere ricavata la curvatura corneale che, dell elevazione, rappresenta la derivata seconda. Tali apparecchi però misurano la superficie posteriore della cornea utilizzando la proiezione di una fessura, matematicamente meno esatta di un disco di Placido che, infatti, in alcuni modelli di strumenti va ad integrare la Scheimpflug camera (SIRIUS, C.S.O.-Scandicci (FI)) consentendo quindi di effettuare la cheratometria sia sulla base della sola curvatura corneale anteriore ( simulated k ) sia della curvatura corneale anteriore e posteriore ( mean pupil power )

10 Tabella 8 Formula di correzione dei valori cheratometrici di IOL Master 242 IOL Master utilizza un metodo ancora differente: 6 diodi a infrarossi illuminano la cornea e una doppia videocamera acquisisce la luce di ciascun diodo riflessa dalla cornea ricavando la curvatura corneale. Le misure del raggio corneale non si basano sul principio dell interferometria parziale ma sul principio dell analisi delle immagini, in cui vengono misurate le distanze tra i riflessi di luce proiettati sulla cornea 12. Anche questa metodica però si è rivelata poco attendibile nei pazienti sottoposti a pregressa chirurgia rifrattiva 13. Alcuni autori 13 hanno proposto una formula di regressione lineare che permette di calcolare il valore cheratometrico da immettere nelle formule per il calcolo della IOL (Tab. 8). Il valore così calcolato andrà sottratto al valore cheratometrico ottenuto prima dell intervento di cataratta. Camellin e Calossi 14 introducono il concetto di surgical induced refractive change (SIRC) corrispondente al difetto rifrattivo trattato chirurgicamente espresso in termini di equivalente sferico. Infatti qualunque trattamento che modifica la superficie anteriore della cornea ne modifica il rapporto con la superficie posteriore e quindi il suo indice di refrazione, già menzionato in precedenza, (solitamente indicato con n ) che in questi casi, l Autore, indica con Nfitt (n fittizio). Tale valore viene calcolato applicando la seguente formula: N fitt = *SIRC Spesso però accade che non siano noti tutti i dati pre-operatori del paziente pertanto il calcolo del SIRC diventa più elaborato e richiede di applicare diverse formule in base ai dati in nostro possesso oppure ai dati mancanti. Qualora sia disponibile la cheratometria pre-operatoria possiamo applicare questa formula: SIRC= *rc post^ *rc post *rc pre^ *rc pre Nel caso in cui invece non sia nota neppure la cheratometria pre-operatoria, è necessario considerare una curvatura media della cornea di 7.7 mm e, calcolato il raggio di curvatura post-operatorio, impiegare la seguente formula: SIRC=0.2576*rc post^ *rc post

11 Al di là dell applicazione delle formule matematiche, Camellin consiglia di analizzare la superficie corneale e valutarne la regolarità: in caso di cornee sottoposte a chirurgia fotoablativa (PRK) o intrastromale (I-LASIK), se la superficie è regolare e la zona ottica ampia possono essere ritenuti attendibili anche i valori cheratometrici ottenuti con un semplice oftalmometro. Altrimenti, in caso di trattamenti decentrati o zone ottiche piccole, conviene utilizzare il potere corneale inferiore (corrispondente ad una cornea più piatta) nell area pre-pupillare, oppure il potere corneale percentualmente più rappresentato. In caso di irregolarità diffuse, l Autore raccomanda l uso della Best Fit Sphere (BFS) di valore quanto più possibile vicino alla curvatura media dell area analizzata. Dopo la lunghezza assiale e la cheratometria, il terzo punto chiave nel raggiungimento del risultato rifrattivo è rappresentato dal calcolo della IOL. Quest ultimo aspetto racchiude in sé 2 variabili parimenti importanti: la scelta della costante e della formula da applicare. Una volta che sostituiamo il cristallino con una lente intraoculare, l occhio diventa un sistema ottico a due lenti (cornea e cristallino) che proietta sulla macula i raggi luminosi la cui vergenza dipende non solo dal potere delle 2 lenti ma anche dalla loro distanza. La costante è un valore che indica la posizione della IOL all interno dell occhio rispetto al vertice corneale (Fig. 10), solitamente è indicata dalle Aziende produttrici delle stesse IOL ed è funzione dello spessore della lente, della forma e dell angolazione delle anse rispetto al piatto ottico (Fig. 11). Attualmente esistono 3 tipi di costanti: A, ACD (profondità della camera) e SF (surgeon factor). La costante A, calcolata con formule di regressione lineare, è espressa in diottrie e risulta attendibile solo per occhi privi di difetti rifrattivi particolarmente elevati. La costante ACD è espressa in mm e indica la posizione della IOL, pertanto potrebbe generare confusione con la profondità anatomica della camera anteriore (indicata con ACD); a tal proposito, la FDA ha suggerito di sostituire il termine ACD con il termine ELP (effective lens position) o ALP (actual lens position). La costante ACD era maggiormente attendibile quando le IOL venivano impiantate davanti all iride, cioè in camera anteriore. In letteratura esistono numerose formule (cosiddette standard relations ) per convertire tra loro le diverse costanti (Tab. 9) Indipendentemente dalla metodologia con cui queste costanti vengono calcolate, esse fanno riferimento ad un occhio standard con le seguenti caratteristiche: cheratometria media 43,86D, AXL: 23.55, White to White Distance: 11.7 mm, AACD: 3.16 mm, spessore del cristallino: 4.72 mm, refrazione preoperatoria: 0.60D, età: 72 anni 15,16. Poiché solo pochi occhi rispondono a queste caratteristiche, le costanti sono oggetto di continuo e costante aggiornamento e i valori aggiornati possono essere facilmente reperiti su siti internet dedicati. Ognuno dei parametri fin qui analizzati, lunghezza assiale, cheratometria, 243

12 Fig. 10 Immagine di IOL nel sacco capsulare alla Scheimpflug camera. Fig. 11 IOL (marca e modello differenti dalla precedente) nel sacco capsulare. Tabella 9 Tabella di conversione tra le diverse costanti costante, viene diversamente impiegato, all interno di ciascuna formula, nel calcolo finale della IOL da impiantare al fine di ottenere il risultato sperato. Esistono numerose formule per il calcolo IOL e altrettante si sono succedute nel corso degli anni fino dalla prima descritta da Fyodorov nel Le molteplici formule attualmente disponibili possono essere suddivise in vari gruppi: Formule di 1 a generazione (teoriche originali) (Binkhorst, SRK-I) formule di 2 a generazione (regressione) (SRK-II) formule di 3 a generazione (teoriche moderne) (SRK-T, Hoffer-Q, Holladay)

13 formule di 4 a generazione (Olsen, Holladay 2) formule di 5 a generazione (Haigis, Camellin-Calossi) Le formule teoriche originali considerano l occhio pseudofachico, come descritto in precedenza, un sistema a due lenti (cornea e IOL). I calcoli ottenuti per l emmetropia sono praticamente identici tranne che per la formula di Binkhorst 17 che assume un diverso indice di refrazione corneale. Le formule di regressione, invece, sono state ottenute analizzando retrospettivamente i dati rifrattivi di pazienti operati di cataratta. Inizialmente, in queste formule, il valore di ACD (o ELP) era costante, successivamente è divenuto funzione della lunghezza assiale: maggiore negli occhi più lunghi, minore negli occhi più corti 18. Questa variazione ha aperto la strada alle formule teoriche moderne dove la profondità della camera anteriore (e quindi il valore di ELP) non è più funzione solo di AXL ma anche della curvatura corneale: maggiore nelle cornee più curve, minore nelle cornee meno curve 19. In questo gruppo di formule, si differenzia la formula Hoffer-Q poiché parte dal presupposto che la relazione AXL-ELP non sia lineare e quindi introduce un fattore che modifica ELP sia in occhi particolarmente lunghi (AXL >26 mm) sia in occhi particolarmente corti (AXL <22 mm) e una costante addizionata a ELP 20. Le formule di 4 a generazione, allo scopo di raggiungere una sempre maggior precisione nel determinare ELP, introducono parametri nuovi: profondità preoperatoria della camera anteriore, diametro corneale bianco-bianco, spessore del cristallino, errore rifrattivo, età del paziente. Tra queste ricordiamo la formula di Holladay 2 che oltre ai parametri sopraccitati, utilizza anche la refrazione corrente 21 e la formula di Haigis che impiega 3 costanti diverse per identificare l esatta posizione della IOL: una relativa alla IOL, una relativa alla profondità preoperatoria della camera anteriore ed una relativa alla lunghezza assiale 22. Un discorso a parte meritano che cosiddette formule rifrattive 23,24,25 (di Holladay, di Gillis e di Shammas): non necessitano della lunghezza assiale dell occhio ma la refrazione pre-operatoria, il potere corneale e il target rifrattivo post-operatorio. Tali formule vengono applicate in 3 situazioni: impianto di una IOL fachica impianto secondario in occhio afachico impianto di IOL piggyback In particolare la formula di Holladay è impiegata per le IOL fachiche e negli impianti secondari mentre la formula di Gillis e le equazioni rifrattive di Shammas sono impiegate per correggere errori rifrattivi in IOL piggyback. In tutti questi casi poiché gli elementi ottici (cornea e cristallino) restano inalterati, AXL non è necessaria mentre bisogna conoscere ELP; la distanza dal vertice corneale e la refrazione pre e post- operatoria. In ultima analisi possiamo dire che non esiste una formula adatta a tutti gli occhi ma ciascuna formula risulta maggiormente precisa in un determinato intervallo di valori della lunghezza assiale. 245

14 246 Scendendo nello specifico: per bulbi piccoli (AXL <22 mm) sono da preferire le formule Hoffer-Q e Holladay 2; per occhi miopi (AXL >24.5 mm) anche elevati (AXL >28.5 mm), invece è preferibile usare la formula SRK-T 26. In caso di occhi precedentemente sottoposti a chirurgia rifrattiva, invece, le formule più precise risultano essere la formula Haigis-L 27,28,29 e la Camellin-Calossi 30. Quest ultima formula assume che un cristallino intumescente (cioè con spessore >5 mm), una volta rimosso possa spostare all indietro il piano irideo. In questo modo mette in correlazione la profondità pre-operatoria della camera anteriore con lo spessore del cristallino modificando di conseguenza il valore di ELP. Ottenuto il nuovo valore di ELP, questo viene inserito nella formula Binkhorst-II dove ELP è funzione della lunghezza assiale. La formula Hiagis-L è, invece, una implementazione della formula Haigis per gli occhi sottoposti a chirurgia rifrattiva. Come la precedente formula dello stesso Autore, impiega 3 costanti per determinare ELP: una relativa alla IOL, una alla lunghezza assiale e una alla profondità pre-operatoria della camera anteriore. Il calcolo della IOL è piuttosto preciso ma può essere utilizzata solo sulla piattaforma IOL-Master. CONCLUSIONI Oggi dobbiamo cominciare a considerare la cataratta come una successione ordinata di eventi che ha inizio fuori della sala operatoria, di cui l atto chirurgico rappresenta il momento finale e il cui risultato è rappresentato dalla sommatoria di tutti questi eventi. Quindi, come all atto della visita studiamo attentamente la situazione anatomica dell occhio allo scopo di eseguire una chirurgia ottimale, così al momento della biometria, tenendo conto dei desideri e dell anamnesi specialistica del paziente, dobbiamo studiare i dati fornitici dagli strumenti a nostra disposizione, per scegliere il cristallino artificiale ottimale per la soddisfazione del paziente ma anche nostra. BIBLIOGRAFIA 1. Olsen T. Calculation of intraocular lens power: a review. Acta Ophthalmol Scand 2007 Aug; 85(5): Epub 2007 Apr 2 2. Holladay JT. International Intraocular Lens & Implant and Registry J Cataract Refract Surg 29: , Kendall C. Troubleshooting the postoperative IOL result. J Ophthalmic Nurs Technol 15(2):68-71, 1996 Mar-Apr 4. Holladay JT. Accurate ultrasonic biometry in pseudophakia. Am J Ophthalmol 107(2): , 1989 Feb Holladay JT, Prager TC. Accurate ultrasonic biometry in pseudophakia. Am J Ophthalmol 115(4): , 1993 Apr Shammas HJ. Anterior intraocular lens dislocation after combined cataract extraction trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 22(3): , 1996 Apr 7. Guthoff R, Berger RW, Draeger J. Ultrasonographic measurement of the posterior coats of the eye and their relation to axial length. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 225(5): , Olsen T. Sources of error in intraocular lens power calculation. J Refract Surg 18-25, 1992

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