INFEZIONI RESPIRATORIE

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1 INFEZIONI RESPIRATORIE IDENTIFICAZIONE DEL PATOGENO VALUTAZIONE SUSCETTIBILITA ANTIMICROBICI ORIENTARE IL MEDICO NELLA SCELTA DELLA TERAPIA PIÙ CORRETTA

2 VIRULENZA DEL PATOGENO E CARICA MICROBICA VULNERABILÀ DELL OSPITE Età del paziente Malattie e terapie concomitanti Malattie predisponenti MALATTIA ACUTA SELF-LIMITING POLMONITE FULMINANTE INFEZIONI RICORRENTI SEGMENTO RESPIRATORIO COINVOLTO CIRCOSTANZE AMBIENTALI

3 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE SINDROME VIRUS PIU COMUNI VIRUS MENO COMUNI Rinite Rhinovirus, Coronavirus Virus dell Influenza e parainfluenza enterovirus, adenovirus Influenza Virus dell Influenza Virus parainfluenzali, adenovirus Croup Virus della parainfluenza Virus dell influenza, RSV, adenovirus Bronchiolite RSV Virus dell Influenza e della parainfluenza, adenovirus Broncopolmonite Influenza virus, RSV, Parainfluenza virus, morbillo, VZV,CMV Adenovirus

4 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE Influenza Virus RNA virus, genoma segmentato enveloped virus, with haemagglutinin and neuraminidase spikes 3 sierotipi: A, B, e C Il tipo A è soggetto ad antigenic shift and drift. Il tipo B è soggetto ad antigenic drift Il tipo C è relativamente stabile

5 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE Influenza A Virus V incontro ad antigenic shift ed antigenic drift emagglutinina e della neuraminidasi a livello dell Gli antigenic shift dell emagglutinina danno origine a pandemie. Shift antigenici si sono verificati 3 volte nel XX sec Gli antigenic drift in H e N danno origine ad epidemie Danno origine a malattie autolimitantisi, non severe Possono essere mortali quando sono seguite da complicazioni quali setticemia o polmonite batterica

6 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE Influenza A Virus 1918 H1N1 Spanish Influenza milioni di morti 1957 H2N2 Asian Flu 1-2 milioni di morti 1968 H3N2 Hong Kong Flu 700,000 morti 1977 H1N1 Re-emergence No pandemic Esistono almeno 15 sottotipi di HA e 9 sottotipi di NA in natura.

7 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE INFLUENZA AVIARIA Fino al 1997 solo i virus H1, H2, ed H3 sono stati identificati come causa di patologia nell uomo 1997, Hong Kong : 18 infettati da ceppo H5N1, 6 muoiono L origine del virus è probabilmente legata al pollame, che viene quindi sterminato in massa Nessuna ricombinazione, ne trasmissione uomo-uomo. 1999, HK e Cinadel Sud. Si sono registrati casi di infezione umana con virus aviari H9N2. La malattia, di entità moderata non fece vittime Nessuna apparene ricombinazione

8 DIAGNOSI E TERAPIA E PREVENZIONE Influenza Virus Diagnosi mediante PCR Farmaci: Amantidina (influenza A se data precocemente, precoci varianti resistenti), Rimantidina Ribavirina efficace contro influenza A e B Inibitori della Neuraminidasi: efficaci, con meno effetti collaterali rispetto all amantidina Vaccini a virus inattivato o a subunità sono disponibili contro l influenza A e B.Sono in genere trivalenti: contengono un ceppo A H3N2, uno A H1N1, ed un B. I ceppi utilizzati vengono valutati annualmente dall OMS.

9 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE Parainfluenza Virus ssrna virus enveloped, pleomorfi 5 serotipi: 1, 2, 3, 4a e 4b Paramixovirus Laringo-tracheo-bronchite Bronchiolite Polmonite Rinite

10 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (RSV) ssrna eveloped virus. Genere Pneumovirus; famiglia paramyxovirus Elevata variabilità fra i ceppi. Classificabile nei sierogruppi A e B Entrambi i sierogruppi determinano epidemie annuali Sono la causa più comune di malattie delle basse vie respiratorie nell infanzia: (50-90% delle BRONCHIOLITI e del 5-40% delle Broncopolmoniti) (!!) Causano laringo tracheo bronchiti (10% di tutti i casi). Nei bambini e negli adulti i sintomi sono molto più lievi, causando riniti o bronchiti

11 VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (RSV) DIAGNOSI E TERAPIA Diagnosi molecolare mediante PCR Ribavirina (aerosol) Manca un vaccino Immunoprofilassi passiva

12 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE Adenovirus ds DNA virus non-enveloped Almeno 47 sierotipi noti Classificato in sottogeneri dalla A alla F Pharyngitis 1, 2, 3, 5, Acute haemorrhaghic cystitis 11, 21 Pharyngoconjunctival fever 3, 7 Acute infantile gastroenteritis 40, 41 Acute respiratory disease of recruits 4, 7, 14, 21 Intussusception 1, 2, 5 Pneumonia 1, 2, 3, 7 Severe disease in AIDS and other Follicular conjunctivitis 3, 4, 11 immunocompromized patients 5, 34, 35 Epidemic keratoconjunctivitis 8, 19, 37 Meningitis 3, 7 Pertussis-like syndrome 5

13 VIRUS ASSOCIATI A MALATTIE RESPIRATORIE VIRUS DEL RAFFREDDORE COMUNE 30-50% Rhinovirus ssrna virus Famiglia: picornavirus Acido sensibile Se ne conoscono oltre 100 sierotipi 10-30% Coronaviruses ssrna Virus Enveloped 2 serogruppi: OC43 and 229E 10-30% adenovirus, enterovirus, RSV, influenza, parainfluenza virus

14 VIE RESPIRATORIE MECCANISMI DI DIFESA DISTRETTI STERILI Clearance mucociliare 10μm 3-10μm 1-3μm Peptidi antimicrobici (lisozima, difenzine) Sistema immunitario

15 FLORA RESIDENTE CAVITÀ ORALE RINOFARINGE E OROFARINGE: Stafilococchi (S. aureus, S. epidermidis) e Micrococchi; Streptococchi (S. viridans, S. pneumoniae); Enterococchi; Cocchi gram-positivi anaerobi (Peptostreptococcus spp); Corinebatteri, Lattobacilli; Neisserie; Cocchi gram-negativi anaerobi; Enterobatteri (E. coli; Enterobacter spp,klebsiella spp); Emofili; 15% Bacilli gram-negativi anaerobi; Miceti (Candida albicans) 15% CAVITA NASALE Stafilococchi (S. aureus, S. epidermidis Streptococchi (S. viridans, S. pneumoniae); Emofili; Corinebatteri; Neisserie;

16 GRAM e COLTURA DI FLORA RESIDENTE Agar sangue

17 INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO SUPERIORE Riniti, otiti, faringiti, epiglottiti, influenza 5-10% dei motivi di consulto del medico di base Principale fattore predisponente alle polmoniti batteriche AGENTI EZIOLOGICI PRINCIPALI Streptococchi, Neisseriae gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae, Chlostridium tetani, virus,

18 CAMPIONI RESPIRATORI INVIATI AL LABORATORIO VIE RESPIRATORIE SUPERIORI Tampone faringeo, Tampone nasale DIFFICOLTÀ DI INTERPRETAZIONE DEI CAMPIONI RESPIRATORI. Molti patogeni fanno parte della flora residente

19 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI TAMPONE FARINGEO - INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI RISULTATI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI Streptococco gr A Streptococco gr C Arcanobacterium haemoliticum S.aureus Bordetella perutssis N.meningitidis N.gonorrhoeae NOTE Cause di faringite Raramente significativo, (corpo estraneo, trauma) Esame indiretto Screening portatori in caso di epidemie Può causare faringite ANTIBIOGRAMMA? Streptococchi: sempre sensibili a penicilline. ATB solo se pz allergici Arcanobacterium sensibile ad eritromicina, variabile a penicillina Solo se è significativo No, terapia empirica Raramente No, terapia empirica RISULTATI CLINICAMENTE NON SIGNIFICATIVI H.influenzae Spneumoniae M.catarrhalis N.meningitidis E.coli, Klebsiella

20 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI TAMPONE NASALE - INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI RISULTATI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI Streptococco gr A Streptococco gr C Arcanobacterium haemoliticum S.Aureus Bordetella perutssis H. influenzae S.pneumoniae NOTE Cause di faringite Raramente significativo, (corpo estraneo, trauma) Esame indiretto Solo se pz con sinusite ANTIBIOGRAMMA? Streptococchi: sempre sensibili a penicilline. ATB solo se pz allergici Arcanobacterium sensibile ad eritromicina, variabile a penicillina Solo se è significativo No, terapia empirica Test β lattamasi Si esegue RISULTATI CLINICAMENTE NON SIGNIFICATIVI H.influenzae Spneumoniae M.catarrhalis N.meningitidis E.coli, Klebsiella

21 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE INFERIORI POLMONITE 5 Milioni di bambini/anno muoiono (95% paesi in VDS) 1/1000 abitanti ogni anno giunge in PS per polmonite (mortalità 10%) Il 25% di tutte le cause di morte nell anziano 1. TIPICA 2. ATIPICA 1. ACQUISITA IN COMUNITÀ 2. ACQUISITA IN AMBIENTE OSPEDALIERO 3. NELL IMMUNOCOMPROMESSO

22 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE INFERIORI POLMONITE 1. TIPICA 2. ATIPICA 1. ACQUISITA IN COMUNITÀ 2. ACQUISITA IN AMBIENTE OSPEDALIERO 3. NELL IMMUNOCOMPROMESSO

23 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE INFERIORI POLMONITE TIPICA Esordio improvviso Febbre Tosse produttiva Dispnea Dolore toracico Segni di addensamento polmonare all esame obbiettivo Leucocitosi Aumento marcatori di flogosi (PCR, VES)

25 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE INFERIORI POLMONITE ATIPICA Esordio più graduale Tosse secca Dispnea Prevalenza di sintomi extra-polmonari (cefalea, mialgie, nausea ecc.) Segni polmonari meno marcati all esame obiettivo.

27 AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ Streptococcus pneumoniae 60-70% Mycoplasma pneumoniae 10% 1938 Haemophilus influenzae 5-10% Viruses (a) 5-10% Moraxella catarrhalis 3-5% Staphylococcus aureus 3% Legionella pneumophila 2-5% 1977 Klebsiella pneumoniae rare Oral anaerobes rare Chlamydia pneumoniae rare 1986 Nocardia spp. rare Fungi (b) Mycobacterium tuberculosis Chlamydia psittaci a) Influenza virus, cytomegalovirus, respiratory syncytial virus, measles virus, varicella-zoster virus, and hantavirus (1994). b) Histoplasma, Coccidioides, and Blastomyces spp.

29 AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONITI ACQUISITE IN OSPEDALE 5-10/1000 dei pazienti ricoverati sviluppa un quadro di polmonite dopo 2 o più giorni dopo l ingresso. La percentuale è 20 volte maggiore nei pazienti ventilati meccanicamente Principale infezione nosocomiale dopo le infezioni urinarie. Sono la prima in quanto a mortalità e morbidità. Enteric aerobic gram-negative bacilli 37% Pseudomonas aeruginosa 17% S. aureus 13% Fungi 6% Oral anaerobes 2% Streptococcus pneumoniae 3% Haemophilus influenzae 3% Others 16%

31 AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONITI NELL IMMUNOCOMPROMESSO Pneumocystis carinii M. tuberculosis M.avium intracellulare Cytomegalovirus Aspergillus fumigatus Cryptococcus neoformans Candida albicans S. pneumoniae H. influenzae

32 PATOGENI NEI PAZIENTI CON BRONCHIECTASIE H. influenzae S.pneumoniae M. catarrhalis P. aeruginosa PATOGENI NEI PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA S. aureus H. influenzae S. pneumoniae P. aeruginosa Enterobatteri Stenotrophomonas maltophilia Aspergillus fumigatus Burkgolderia cepacia

33 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE INFERIORI POLMONITE-TERAPIA LA TERAPIA INIZIALE È IN GENERE EMPIRICA Presentazione clinica e dati anamnestici; Origine della polmonite (acquisita in comunità o ospedaliera); Quadro radiografico; Presenza in altre sedi di infezione già studiate; Pattern di sensibilità agli antibiotici del/i probabile/i patogeno/i coinvolto/i.

34 PROTOCOLLI DI TERAPIA EMPIRICA PER LE POLMONITI COMUNITARIE Pathogen Penicillin G Amox + clav Cefuroxime SXT Doxycycl Erythro Ciproflox Newer Fluoroquinolones Streptococcus pneumoniae ± ± ± ± + ± ± + Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Anaerobes ± + ± ± Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila ± ± + + +

35 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE INFERIORI POLMONITE-TERAPIA IL RUOLO DEL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA Una diagnosi etiologica più precisa permette di scegliere una terapia specifica, soprattutto in caso di scarsa risposta alla terapia empirica. IDENTIFICAZIONE ISOLAMENTO ANTIBIOGRAMMA

36 CAMPIONI RESPIRATORI INVIATI AL LABORATORIO POLMONITE Espettorato Broncoaspirato Brushing endobronchiale Lavaggio bronco-alveolare Emocolture 20-30% di positività nei pazienti con polmonite batterica. DIFFICOLTÀ DI INTERPRETAZIONE DEI CAMPIONI RESPIRATORI. Molti patogeni fanno parte della flora residente

37 ESPETTORATO E BRONCOASPIRATO Campioni più facilmente suscettibili a contaminazione; Non ottimali nella diagnosi di polmonite; IMPORTANTISSIMO l esame batterioscopico;

38 ESPETTORATO MODALITÀ DI RACCOLTA Al mattino dopo accurata pulizia del cavo orale; Colpo di tosse; In caso di difficoltà si può indurre l espettorazione con aerosol di soluzione fisiologica; Un campione sufficiente; in caso di sospetta forma tubercolare tre campioni in tre mattine distinte. Consegnare il campione entro 2 ore.

39 ESPETTORATO INTERPRETAZIONE DEI CAMPIONI Contaminazione orofaringea- numero di cellule epiteliali squamose Presenza di cellule infiammatorie Presenza di microrganismi ed eventuale possibile patogeno (organismo predominante associato a cellule infiammatorie o intraleucocitario)

40 ESPETTORATO NON IDONEO

41 DIPLOCOCCHI GRAM-POSITIVI IN ESPETTORATO

42 Stafilococcus aureus in espettorato

43 LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE Procedura invasiva Maggiore accuratezza diagnostica Minori rischi di contaminazione orofaringea soprattutto con broncoscopio protetto

44 LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE

45 Klebsiella pneumoniae

46 Moraxella catarrhalis

47 Streptococcus pneumoniae

48 CAMPIONI RESPIRATORI INVIATI AL LABORATORIO I TEMPI Culture medium 24 hours of culture 48 hours of culture Blood agar plate Chocolate agar plate Streptococcus mitis, Corynebacterium spp Streptococcus mitis, Corynebacterium spp, Neisseria spp Streptococcus mitis, Corynebacterium spp Streptococcus mitis, Corynebacterium spp, Neisseria spp + ANTIBIOGRAMMA

49 INFEZIONI BATTERICHE DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI ESPETTORATO - INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI RISULTATI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI NOTE ANTIBIOGRAMMA? S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis Streptococco gr B Streptococco gr A e C S. aureus K.pneumoniae Enterobatteri P.aeruginosa Mycoplasma Chlamydia pneumoniae Legionella M.tuberculosis Cause frquenti di polmonite (Faringite concomitante) Se presenti in grande quantità È necessaria una richiesta particolare SI β lattamasi NO NO SI SI SI SI NO, terapia empirica NO, terapia empirica SI

50 CAMPIONI RESPIRATORI INVIATI AL LABORATORIO POLMONITE IL PATOGENO RESPONSABILE DI UNA POLMONITE NON VIENE IDENTIFICATO IN PIÙ DEL 30% DEI CASI.

51 TECNICHE DIAGNOSTICHE RAPIDE Gram; Ziehl-Neelsen BK; Calcofluor per miceti; Antigene urinario di Legionella; Antigene urinario di Pneumococco; DFA per Pneumocystis carinii; Metodiche molecolari

52 TECNICHE MOLECOLARI INDICAZIONI PRINCIPALI Rilevazione di microrganismi non coltivabili o rilevati da sistemi poco sensibili; Rilevazione di microrganismi con lunghi tempi di incubazione in coltura; Rilevazione di microrganismi realmente coinvolti nel processo patogeno.

53 Strongyloides stercoralis in BAL