La politica sanitaria in Italia: dalla riforma legislativa alla riforma costituzionale

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1 Dipartimento di Politiche Pubbliche e Scelte Collettive POLIS Department of Public Policy and Public Choice POLIS Working paper n. 62 December 2005 La politica sanitaria in Italia: dalla riforma legislativa alla riforma costituzionale P. Pellegrino UNIVERSITA DEL PIEMONTE ORIENTALE Amedeo Avogadro ALESSANDRIA

2 La politica sanitaria in Italia: dalla riforma legislativa alla riforma costituzionale P. Pellegrino 1 ABSTRACT Dopo le importanti riforme amministrative che hanno segnato la vita politica italiana dell ultimo decennio, stiamo assistendo a un intenso processo di riforma costituzionale in grado di influire sui contenuti della politica sanitaria. Ma quali sono state le tappe di questo articolato processo normativo? Attraverso le pagine che seguono si procederà ad una sintetica ricostruzione ragionata del percorso seguito in Italia, analizzando i momenti fondamentali del percorso di riforma, legislativo prima e costituzionale poi, degli ultimi anni. Si dedicherà poi un approfondimento ad un aspetto specifico di questo processo di trasformazione, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), che possono essere considerati come uno strumento chiave alla base della nuova politica sanitaria e dei possibili scenari in tema di rapporti tra lo Stato e le Regioni. 1 Un ringraziamento al Prof. Zanola per i proficui commenti e osservazioni che hanno accompagnato la stesura di questo articolo. Ogni eventuale errore è da imputarsi esclusivamente all autrice. Ricerca co-finanziata PRIN

3 1. Introduzione Gli scenari di formulazione, attuazione e valutazione delle politiche pubbliche sono in continua evoluzione. Le riforme degli ultimi anni, prima amministrative e poi costituzionali, stanno modificando sostanzialmente l assetto di governo nazionale del territorio e dei suoi cittadini a favore di forme di governo decentrate. Cambiamenti così significativi sono destinati ad incontrare diverse difficoltà e ostacoli nel corso della loro realizzazione ed è quanto sta avvenendo soprattutto nei settori in cui le modifiche riguardano il sistema di diritti civili, costituzionalmente garantiti e tutelati. Tra questi settori un ruolo di rilievo è occupato dalla sanità che, ancor più che in altri settori, coinvolge da vicino la persona e i diritti legati alla vita umana e alla sua salvaguardia. A partire dagli anni 90, le pressioni comunitarie e la spinta alla realizzazione del patto di stabilità interna (Peres, 2002) hanno indotto il legislatore ad introdurre nuovi modelli organizzativi in sanità a dimensione regionale con significative modifiche nella titolarità delle responsabilità amministrative e politiche. Tra i principali obiettivi, accanto al miglioramento dei servizi sanitari, il contenimento e la riduzione dei costi, da operarsi attraverso l uso esclusivo di riforme legislative a Costituzione invariata. Tuttavia, il processo di modifica organizzativa non poteva prescindere da una definizione puntuale dei contenuti assistenziali che il sistema sanitario deve continuare a garantire. E così, accanto alla responsabilizzazione dei governi locali attraverso un coinvolgimento politico maggiore delle Regioni nell allocazione delle risorse, rimaneva viva l esigenza di salvaguardare il principio di equità, particolarmente sentito in un ambito così delicato quale quello sanitario (Taroni, 2000). Sul finire degli anni 90, quindi, l attenzione si sposta verso le inevitabili modifiche del testo costituzionale. Si trattava di trovare un punto di equilibrio tra il riconoscimento dell autonomia e della diversità regionale da una parte, in qualche misura funzionale al controllo della spesa sanitaria, e il mantenimento e la salvaguardia dell interesse nazionale dall altra. Lo scopo di questo lavoro è di procedere a una ricostruzione ragionata di questo processo normativo che ha segnato la politica sanitaria in Italia, analizzando le tappe fondamentali del percorso di riforma legislativo prima e costituzionale poi degli ultimi anni. A questo proposito l articolo risulta così organizzato. Nel paragrafo 2 sono illustrati i principali interventi legislativi degli anni 90. Il paragrafo 3 approfondirà un aspetto specifico di questo processo di trasformazione, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Nel paragrafo 4 saranno illustrati i contenuti delle trasformazioni costituzionali in atto. Alcune osservazioni conclusive circa l assetto di governo della nuova politica sanitaria e i possibili scenari in tema di rapporti tra lo Stato e le Regioni saranno infine illustrate nel paragrafo 5. 2

4 2. La politica sanitaria degli anni 90 La politica sanitaria in Italia nel corso degli ultimi anni è stata caratterizzata da una forte spinta al decentramento. Tra le principali cause degli interventi normativi degli anni 90 la convinzione da parte del legislatore che l attribuzione del potere decisionale, e delle responsabilità finanziarie conseguenti, a livello locale avrebbe potuto responsabilizzare maggiormente gli amministratori pubblici verso comportamenti di spesa virtuosi (Pisauro, 2002 e Dirindin, 2001). A partire dagli anni 90, dunque, si assiste a tre significative modifiche legislative nazionali in materia di sanità, tutte a Costituzione invariata. La prima di queste modifiche è rappresentata dai d.lgs. nn. 502/92 e 517/93 che introducono alcuni meccanismi di concorrenza amministrata attraverso il trasferimento di importanti competenze organizzative e finanziarie alle Regioni. Uno fra gli obiettivi principali è quello di tendere al contenimento della spesa sanitaria, da realizzarsi attraverso la sperimentazione di nuovi modelli organizzativi maggiormente concorrenziali tra fornitori di prestazioni. Per quanto attiene la programmazione della politica sanitaria essa è garantita a livello centrale attraverso la definizione del Piano sanitario nazionale, che precisa i livelli di assistenza da assicurare su tutto il territorio nazionale e ne stabilisce i finanziamenti. L esigenza che il governo vuole garantire è duplice: da un lato garantire a tutti i cittadini un trattamento assistenziale uniforme su l intero territorio nazionale, dall altro sensibilizzare (responsabilizzare) le Regioni sulla loro capacità di spesa sanitaria. Queste ultime, infatti, sono a conoscenza del tetto di spesa a loro assegnato nel Piano e, nel caso di disavanzo, sono tenute a far ricorso alla propria autonomia tributaria, o meglio a risorse proprie, per coprire la spesa eccedente. I poteri delle Regioni, a fronte di questa forte responsabilità di spesa, sono rafforzati notevolmente: sono le stesse Regioni, infatti, a decidere nello specifico la programmazione territoriale, l organizzazione delle proprie strutture sanitarie, controllando le attività e i risultati finali della gestione. Tuttavia, questo iniziale progetto di autonomia regionale viene successivamente modificato nei suoi contenuti attraverso numerosi provvedimenti legislativi, attenuando, almeno in parte, la sua portata innovativa (Maino, 2001). Inoltre, il rigore contabile perseguito dalla riforma di fatto viene meno. Infatti, da un parte l impianto iniziale della riforma non prevede un sistema efficace di sanzioni per chi non rispetta i tetti di spesa, dall altra è operativo in quegli anni un meccanismo di contabilità nazionale secondo il quale si procede ad assegnazioni inferiori a quelle reali, ripianate successivamente in sede di consultivo (Zanola, 1998). E in questo contesto che si inserisce la cosiddetta Riforma ter (d.lgs. 229/99), nota anche come Riforma Bindi. La riforma delinea un sistema sanitario integrato dove le responsabilità programmatorie sono attribuite sia al governo centrale che agli enti locali, definendo in tal modo un 3

5 modello di cooperazione amministrata 2. Da questo momento, infatti, le Regioni concorrono alla definizione del Piano sanitario nazionale e a loro volta i comuni sono responsabili dell organizzazione dei servizi, attraverso la definizione dei distretti, nella maniera più utile (perché vicina) per i cittadini. Un ulteriore passo in avanti, in tema di finanza regionale, è infine compiuto con il decreto legislativo 56/2000 (cd. Federalismo fiscale) che abolisce il Fondo Sanitario Nazionale di parte corrente e assegna direttamente le risorse tributarie alle Regioni a statuto ordinario secondo il principio della compartecipazione al gettito delle principali imposte (IVA, IRPEF e intero gettito IRAP) e l aumento della compartecipazione regionale all accisa sulla benzina. La l. 488/2001, inoltre, rimuove il vincolo di destinazione sulla spesa sanitaria, confermando la piena responsabilità delle Regioni nella copertura di eventuali disavanzi finanziari. e introduce un fondo di solidarietà perequativa 3 operativo fino al 2013, anno di entrata a pieno regime della riforma (Muraro, 2002). L obiettivo primario delle riforme legislative (a Costituzione invariata) degli anni 90 sembra essere il tentativo di incidere sulla disciplina finanziaria delle Regioni, anche attraverso un loro maggiore coinvolgimento. Diventa interessante, pertanto, poter capire se queste riforme abbiano realmente conseguito questo obiettivo, valutazione, questa, tutt altro che semplice. Seguendo le analisi condotte dall Isae, i valori della spesa corrente per la sanità e dell incidenza di quest ultima sul Pil, infatti, nel biennio successivo ai primi interventi normativi sembrano contrarsi per poi, successivamente, riprendere a crescere. D altronde, non sembra che la prima contrazione della crescita sia imputabile interamente agli effetti della riforma, dal momento che i tagli alla spesa farmaceutica e al blocco delle risorse per il personale di quegli anni contribuiscono a rallentare la spesa (Isae, 2004). Dunque, la vera novità delle riforme legislative degli anni 90 sembra essere non tanto il risanamento dei conti pubblici sanitari, quanto il nuovo ruolo assunto dalle Regioni. E, infatti, a partire da quegli anni che inizia a delinearsi una nuova modalità decisionale, all interno dei rapporti tra Stato-Regioni, che si rafforza forse proprio in campo sanitario. Il governo centrale programma la politica sanitaria con il Piano sanitario nazionale, fissa gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione, fissa le linee di indirizzo del SSN, stabilisce i LEA e i finanziamenti in parte corrente e conto capitale. Tutte queste decisioni e i contenuti dei nuovi provvedimenti in materia vengono definiti in seno alla Conferenza Stato-Regioni, attraverso pareri, intese, accordi, deliberazioni tra i due livelli di governo, centrale e regionale. Si arriva così all accordo Stato- Regioni del 8 agosto del 2001, propedeutico alla legge 405/2001, e l accordo del 22 novembre 2 La riforma prevede inoltre alcune misure di carattere specifico quali, ad esempio, la libera scelta, l accreditamento, l esclusività del rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria. 3 Il Fondo calcola le risorse da attribuire alle Regioni sulla quota di compartecipazione all IVA, in funzione di: popolazione residente, capacità fiscale, fabbisogni sanitari e dimensione geografica 4

6 2001, relativo alla definizione dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (che diventerà il DPCM del 29 novembre 2001) che segnano una tappa significativa nelle relazioni Stato-Regioni. 5

7 3. Livelli essenziali di assistenza, standard minimi e interesse nazionale I Livelli essenziali di assistenza (Lea), introdotti nel 1992 con il decreto legislativo 502 4, rappresentano sostanzialmente lo strumento con cui si vorrebbero salvaguardati i principi di universalità nell accesso delle prestazioni erogate e di equità del servizio. In altre parole, sono lo strumento con cui garantire l omogeneità di diritti relativi alla salute per tutti i cittadini a prescindere dal tipo di organizzazione sanitaria preposta. Allo stesso tempo, definendo le attività finanziabili a carico del SSN, si punta a responsabilizzare le Regioni alla copertura delle spese superiori al finanziamento in conto capitale. La loro è quindi una duplice funzione: governo della spesa pubblica e tutela del principio di salvaguardia nazionale del diritto alla salute. Nel paragrafo precedente si è illustrato come il percorso di riforma (a Costituzione invariata) possa essere interpretato come uno strumento per incidere sulla disciplina finanziaria delle Regioni, limitando per quanto possibile disavanzi di spesa sanitaria. In questo quadro, il ruolo dei Lea teneva conto dell esigenza di garantire ai cittadini un determinato livello di trattamento sanitario, ma l accento era posto sulla definizione delle attività finanziabili a carico del SSN nell ambito delle risorse garantite. Erano principalmente uno strumento di programmazione della spesa. È interessante notare, quindi, che mentre i LEA inizialmente nascevano principalmente come strumento di garanzia all interno di un processo di riforma legislativa volta al contenimento dei costi, negli ultimi anni, soprattutto in concomitanza con la riforma costituzionale (di cui si tratterà in seguito) potrebbero rivestire un ruolo chiave nella definizione e nel mantenimento dell interesse nazionale. Alla fine degli anni 90, come evidenziato precedentemente, l attenzione del legislatore verso il mondo della sanità ha subito una svolta. Sicuramente i motivi, anche storici dietro questo cambiamento sono molteplici: le spinte federaliste sono alimentate dalla presenza di forze partitiche che rivendicano poteri sempre maggiori per le Regioni e, allo stesso tempo, reclamano per le stesse una più importante autonomia finanziaria. I pro e i contro legati a riforme di questo tipo sono ampiamente dibattuti in letteratura. Infatti, se da un lato un processo radicale di federalismo, soprattutto finanziario, contribuirebbe a valorizzare le particolari esigenze locali a livello regionale, dall altro rischierebbe di esaltare forti squilibri territoriali esistenti in Italia. Far dipendere la capacità di spesa di un ente dalla propria capacità di entrata (soprattutto di natura impositiva) vorrebbe dire rafforzare soprattutto quegli ambiti locali già più ricchi, o comunque meno gravati, ad esempio da significativi problemi strutturali. 4 Per una completa ricostruzione dell evoluzione dei LEA si rimanda a G. France,

8 Tuttavia la sfida complessa e cruciale è proprio questa: quale equilibrio è possibile tra federalismo e conseguente autonomia nel definire programmi sanitari differenziati e la necessità di garantire il diritto alla salute a la sua tutela a tutti i cittadini sul territorio nazionale? L attuale definizione dei Lea segue i principi enunciati prima nel Piano Sanitario Nazionale del 1998/2000 e poi nel decreto legislativo 229 del Successivamente, con l intesa raggiunta nei due accordi Stato Regioni del 2001 citati, sono stati precisati i loro contenuti. Il primo accordo stabiliva le risorse attribuite alle Regioni per la Sanità (anni ) e impegnava il Governo ad adottare, sempre attraverso la Conferenza Stato-Regioni, un provvedimento per la definizione puntuale dei LEA in relazione alle risorse stanziate. Le Regioni avrebbero potuto offrire prestazioni superiori 5, ma soltanto ricorrendo a risorse proprie. L elenco predisposto nel secondo accordo, tuttavia, non è andato molto oltre la previsione delle prestazioni ammesse, escludendone poche, di fatto, rispetto a quelle già ammesse dal SSN (Isae, 2004). Per quanto riguarda le erogazioni di altre prestazioni, ha richiamato le Regioni al rispetto del principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nell utilizzazione delle risorse (ad esempio, nell allegato 2C, ovvero nella quarta lista predisposta con l accordo, viene indicata una serie di servizi che più opportunamente possono essere deospedalizzati o comunque non forniti con ricovero ordinario). È utile rimarcare che i LEA indicano quali sono le prestazioni che si ha diritto a ricevere, ma non precisano né la modalità di erogazione, né il quantum. Oggi i LEA sono dettagliati in quattro liste 6 (Arcà, 2003). La prima è una lista positiva di prestazioni garantite, articolata in 3 macrolivelli: assistenza distrettuale; assistenza ospedaliera; assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro. Ogni macrolivello è suddiviso, articolato in microlivelli distinti in servizi o gruppi di servizi (prestazioni). La seconda è una lista negativa di prestazioni, si tratta cioè, di interventi totalmente esclusi da contribuzione pubblica. La terza lista prevede invece prestazioni, o gruppi di servizi parzialmente esclusi dai LEA: si tratta di misure erogabili dalle Regioni con proprie risorse, secondo specifiche condizioni cliniche. L ultima lista dei LEA ha un contenuto molto diverso dalle precedenti, indica infatti una serie di casi in cui le prestazioni sono incluse nei LEA, ma spesso sono erogate secondo un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato per le quali occorre comunque individuare modalità di erogazione più efficienti, a parità di beneficio del paziente. Si parla di casi trattati solitamente in regime di ricovero ordinario o in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare con diverse modalità assistenziali. 5 L accordo prevedeva anche altri impegni per il Governo, in questa sede se ne ricordano solo alcuni: l attivazione di un tavolo di monitoraggio e verifica sui LEA effettivamente erogati e sulla corrispondenza dei livelli di spesa. Si segnala, comunque, che il testo integrale degli accordi è interamente pubblicato sul sito del Ministero della Salute. 6 Così come descritti dal DPCM 29 novembre 2001 e succ. modifiche. 7

9 Rimangono, tuttavia, dubbi su come garantire effettivamente l uniformità dell assistenza sul territorio nazionale. Che rapporto esiste tra la definizione dei LEA e l applicazione di standard minimi (espressione, questa, che evoca qualcosa di diverso dal livello essenziale di assistenza)? Nella definizione dei LEA, infatti, non si trova alcuna indicazione, come già accennato, circa il quantum da fornire. Questo può sembrare in fondo naturale, in un contesto di processo di federalismo in atto, dal momento che l intenzione è differenziare sulla base delle esigenze espresse a livello locale. Inoltre, se l obiettivo principale fissato è la riduzione dei costi, questa si è veramente raggiunta? Ed è possibile cercare di raggiungere un trade-off tra questa esigenza e la rinnovata necessità di salvaguardia del principio di equità fra cittadini, a livello nazionale? Prima di offrire alcune considerazioni conclusive, è utile sintetizzare il percorso di riforme costituzionali, in continuo divenire, che sta interessando il nostro paese. 8

10 4. La Riforma della Costituzione: verso una nuova sanità pubblica Abbiamo precisato inizialmente che l attenzione posta al contenimento della spesa e la relativa efficienza volta a garantirla, avrebbe potuto finire per trascurare principi costituzionalmente garantiti, quali l equità, l uguaglianza dei cittadini su tutto il territorio nazionale e gli aspetti solidaristici essenziali delle politiche sanitarie (o comunque socio-assistenziali). Anche per questi motivi, nel momento in cui inizia ad emergere la volontà delle Regioni di decidere autonomamente in materia di sanità, l attenzione si sposta al testo costituzionale, alle tutele offerte e alla sua eventuale e necessaria modifica, cercando equilibri faticosi tra l autonomia regionale e la garanzia dei diritti dei singoli cittadini. I principali interventi di modifica del sistema sanitario, prima del 2001 erano stati compiuti infatti a Costituzione invariata, come se interessassero aspetti che non legati direttamente alla definizione di diritti fondamentali del cittadino. Non si metteva in discussione, in altre parole, il contenuto del diritto alla salute, ma si cercava di garantire le forme di assistenza sanitaria attraverso modalità più efficienti. Nel momento in cui però si inizia a credere che l efficienza potrebbe essere realizzata solo attraverso una regionalizzazione del sistema sanitario nel suo complesso, si sente il bisogno di chiarire al legislatore regionale, che nel declinare i principi alla base del sistema sanitario, non potrà evitare di considerare alcuni principi base, essenziali in materia, stabiliti appunto nella Costituzione. Un primo passo verso una nuova definizione del testo costituzionale è stato compiuto con la legge costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3 di riforma del titolo V della Costituzione (nella parte relativa ai rapporti tra Stato Regioni ed Enti locali). L obiettivo è ridefinire l assetto di competenze legislative tra governi centrali ed enti locali. Quindi, fermo restando il testo dell art. 32 della Costituzione, che individua la tutela della salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, il nuovo testo dell art. 117, classifica le materie di intervento pubblico in tre nuove classi di competenze: a legislazione esclusiva dello Stato, a legislazione concorrente (le Regioni possono legiferare all interno di un quadro di riferimento stabilito dal livello di governo centrale) e a legislazione esclusiva delle Regioni. Tra le materie attribuite a competenza concorrente Stato-Regioni troviamo la tutela della salute, a fronte del vecchio art. 117, che limitava la competenza concorrente delle Regioni al più ristretto ambito dell assistenza sanitaria e ospedaliera. Questo vuol dire che esiste una potestà legislativa e regolamentare regionale in materia, all interno di un quadro normativo statale di principi fondamentali che stabiliscano standard e/o livelli omogenei di prestazioni e servizi (Maino, 2003). 9

11 A pochi mesi dall approvazione della legge costituzionale 3/2001, la nuova coalizione di governo, nella figura dell allora Ministro per le Riforme Istituzionali, Umberto Bossi 7, ha presentato un nuovo disegno di legge di ulteriore modifica dell art. 117 della Costituzione. La proposta Bossi in origine, tra l altro, voleva assegnare alle Regioni competenza esclusiva in materia di sanità, istruzione e polizia locale. Il 16 novembre 2005, il Senato della Repubblica ha approvato, in via definitiva, il Disegno di legge costituzionale n B, senza ulteriori modificazioni, rispetto a quelle introdotte dalla Camera dei deputati alla prima proposta. Tuttavia, la complessità della riforma presenta delle caratteristiche peculiari anche riguardo la sua entrata in vigore. Come riporta uno dei maggiori quotidiani nazionali 8 La nuova legge stessa scagliona i vari termini per l'entrata in vigore delle varie e complesse riforme che, nell'insieme, non dovrebbero essere operative prima del 2011 (vale a dire all'inizio della legislatura successiva a quella della promulgazione della legge). La promulgazione, comunque, non potrà avvenire prima della prossima legislatura, perché dopo la pubblicazione della legge approvata in gazzetta ufficiale la Costituzione prevede novanta giorni di tempo perché i cittadini contrari indicano, con procedure previste, un referendum confermativo (dato che né Camera né Senato in seconda lettura l'hanno approvata con la maggioranza dei due terzi). Proviamo a condurre alcuni ragionamenti sulla base del testo approvato. La previsione della lettera m dell art 117 al secondo comma, riguardo la competenza esclusiva del governo centrale in materia di determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni riguardanti diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale viene ampliata dalla competenza (alla lettera m bis) circa le norme generali sulla tutela della salute (e sicurezza e qualità alimentare). Quindi per la tutela della salute si dovrebbe parlare non più di competenza concorrente, ma esclusiva dello Stato, così come avveniva già per i livelli essenziali delle prestazioni. Una modifica molto corposa è quella che riguarda la nuova previsione del quarto comma del testo dell art. 117, così sostituito: Spetta alle Regioni la POTESTÀ LEGISLATIVA ESCLUSIVA nelle seguenti materie: a) assistenza e organizzazione sanitaria; b) organizzazione scolastica, gestione degli istituti scolastici e di formazione, salva l autonomia delle istituzioni scolastiche; 7 Leader della Lega Nord, il partito che aveva tra i punti chiave del suo programma elettorale progetti devolutivi e/o federalisti molto marcati novembre-2005, nel dossier di approfondimento sulla riforma costituzionale appena approvata. 10

12 c) definizione della parte dei programmi scolastici e formativi di interesse specifico della Regione; d) polizia amministrativa regionale e locale; e) ogni altra materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato. Compare, inoltre, una modifica introdotta proprio alla Commissione Senato, che introduce, nel testo dell art. 127, un articolata procedura di annullamento delle leggi regionali che ledano l interesse nazionale : Il Governo, si legge, qualora ritenga che una legge regionale pregiudichi l interesse nazionale della Repubblica, può in caso il Consiglio Regionale in questione non rimuova le disposizioni pregiudizievoli, sottoporre la questione al Parlamento in seduta comune, che potrà deciderne l annullamento. Questa introduzione, nelle intenzioni volta probabilmente a mitigare o controllare la portata federalista della modifica, sembra un inversione di marcia del processo di decentramento in atto. Accanto ai Lea infatti, ora si dovrebbe tener conto delle norme generali poste a tutela della salute, decisi dal Parlamento in seduta comune e anche dell interesse nazionale. Cosa vuol dire questo? Quali sono i limiti reali che il legislatore regionale d ora in poi incontrerà? Quali nel concreto i contenuti di autonomia legislativa? Non è molto semplice rispondere a queste domande. Se la riforma verrà approvata così come formulata allo stato attuale, diventeranno cruciali i successivi decreti di attuazione della Riforma costituzionale, nella speranza che si chiariscano alcuni punti. Il percorso politico ed il conseguente dibattito hanno assunto e continuano a mantenere toni accesi e complessi. Rimane, infatti, ancora decisiva la definizione di strumenti posti a tutela dell interesse nazionale: qualunque ipotesi di scenario, sia essa positiva o negativa rischia di essere superata non appena formulata. Si pensi, ad esempio, ai diversi soggetti istituzionali (e al loro cruciale coordinamento) chiamati a decidere in materia di livelli di assistenza, legislazione di dettaglio in ambito di assistenza e organizzazione sanitaria (Bordignon e Brosio, 2004; Pisauro e Salvemini, 2004). Non è difficile ipotizzare, inoltre, che il contenzioso tra i diversi livelli di governo, riguardo appunto i conflitti di competenze, sia destinato ad aumentare vertiginosamente, i continui richiami della Corte Costituzionale, ma anche della Corte dei Conti, in tal senso, sono spesso riportati sulle pagine dei maggiori quotidiani nazionali. 11

13 5. Nuovi rapporti Stato Regioni: alcune considerazioni Il nostro Paese sta andando nella direzione di un forte rafforzamento del sistema federale 9. Dopo il Canada, infatti, siamo il paese che ha trasferito il maggior numero di funzioni, amministrative e non, dallo Stato ai governi locali (Isae, 2004). È possibile parlare di decentramento in diverse accezioni: con riguardo alla sfera di programmazione ed indirizzo, il riferimento è quindi alla competenza legislativa 10, oppure si discute di sfera di gestione ed organizzazione produttiva dei servizi e allora il riferimento è alla competenza amministrativa. Tuttavia, non è così scontato credere che per migliorare l efficienza e la qualità del servizio offerto, tenendo conto delle specificità locali e delle differenti preferenze, sia necessario devolvere l intera competenza di legiferare in materia (Petretto, Lorenzini e Sciclone, 2003). Devolvere alle Regioni la competenza esclusiva in materia di politica sanitaria, ad esempio, potrebbe invece voler dire non guardare solo all organizzazione del servizio, ma ai contenuti politici degli indirizzi da seguire, enfatizzando maggiormente lo status di cittadino regionale piuttosto che l interesse nazionale e, anche se si ritiene esistano esternalità in materia, trascurarne l importanza. Questo processo di cambiamento istituzionale presenta costi e benefici per la collettività e per le amministrazioni chiamate ad attuare le riforme. Da un lato potrebbe non riuscire a contenere i livelli di spesa e razionalizzare i costi della pubblica amministrazione, visto che l impiego delle risorse finanziarie nel complesso non sembra diminuire. D altro lato, consentirà una maggiore attenzione ai bisogni e alle preferenze delle comunità locali, differenziando, così come nei propositi in fondo condivisibili, dei processi di decentramento, interventi e misure politiche in modo che corrispondano maggiormente al profilo del territorio in esame. Appare tuttavia complicato il tentativo di conciliare questo interesse locale, che è l essenza di tutte le riforme in senso federalista, con la tutela e salvaguardia di un interesse nazionale. Di recente, forse in risposta alla crescente domanda di federalismo degli ultimi anni, l attenzione al concetto di interesse nazionale, che appare strettamente collegato al concetto di cittadinanza nazionale, sembra sempre più marcata. Questo per evitare, probabilmente, che eccessive differenziazioni nell organizzazione possano portare all individuazione di diverse finalità politiche, diverse priorità e modalità per raggiungere gli obiettivi prefissati. Un certo grado di uniformità, infatti, aiuta a garantire, sull intero territorio nazionale il diritto e l accesso ad alcuni servizi previsti dalla Costituzione e perciò ritenuti fondamentali; e accanto a considerazioni soggettive, quali l importanza che evidentemente ognuno di noi può attribuire alla 9 Il termine decentramento viene usato nella trattazione come sinonimo di processo federale, seppure esistano tra i due termini alcune differenze significative. Si rimanda, per una trattazione efficace dei modelli di governo territoriale, si rimanda a Brosio, Maggi e Piperno, Anche qui vale la distinzione tra competenza esclusiva delle Regioni se spillover e interesse nazionale sono trascurabili, concorrente se questi elementi permangono in una certa misura. 12

14 cittadinanza e solidarietà nazionale piuttosto che regionale, possono essere presi in esame aspetti economici, quali, ad esempio, la promozione dell efficienza allocativa (France, 2004). Non si comprende chiaramente se queste criticità possano essere risolte nell ultima proposta di riforma del testo costituzionale, che mantiene come competenza concorrente (o esclusiva dello Stato) la tutela della salute, ma prevede che l assistenza e l organizzazione sanitaria diventi una competenza esclusiva delle Regioni. Difficile avanzare ipotesi, probabilmente si avrebbero riflessi soprattutto in termini di finanziamento delle politiche, nel caso in cui, a fronte di un aumento di competenze da svolgere, si rivendicassero maggiori coperture finanziarie. In questo caso, si evidenzierebbero in tutta la loro gravità i profondi divari esistenti tra i bilanci regionali. Sebbene infatti, ancora non siano state fornite cifre ufficiali circa i costi complessivi dei LEA, è possibile avanzare alcune riflessioni circa i comportamenti diversi, adottati dalle Regioni per ripianare il disavanzo sanitario che si è realizzato nel mancato contenimento delle risorse stanziate 11. In effetti, sembrano emergere i primi squilibri, o quanto meno le prime differenziazioni politiche, sul territorio nazionale. Infatti, le Regioni più ricche (in prevalenza del nord Italia) sono ricorse soprattutto a strumenti di inasprimento fiscale, coscienti di poter contare su un robusto bacino d entrata; le Regioni del sud, invece, hanno adottato un altro tipo di politica, quella del contenimento delle spese. Accanto a valutazioni positive di un atteggiamento che comunque può portare a ridurre sprechi o inefficienze, è necessario tenere sotto controllo il rischio che questo si trasformi in una modifica al ribasso del livello di erogazione del servizio ovvero di quel quantum cui abbiamo accennato in precedenza. L ipotesi, che in fondo sembra qualcosa di più che un idea, potrebbe avere riflessi rilevanti per il mantenimento di standard nazionali, pregiudicando il principio di equità su tutto il territorio nazionale, dal momento che ci sono cittadini che, per motivi di stabilità di bilancio, ricevono probabilmente trattamenti differenti in risposta a situazioni omogenee. Ci sembra, pertanto, che fino a quando si riterrà di analizzare il problema cercando di definire geometricamente competenze e ruoli, si finirà per proporre soluzioni solo apparentemente semplificatrici. Infatti, qualunque sia la portata o le sfumature di cambiamento che avrà il nuovo assetto costituzionale, sembra permanere l esigenza di mantenere una cornice comune di diritti e di erogazioni pubbliche pur nella salvaguardia delle specificità regionali. A fronte di tensioni crescenti tra decentramento da una parte ed esigenza di standard nazionali e integrazione politica dall altra, appare sempre più necessaria la creazione di un sistema di coordinamento tra lo Stato e le Regioni, sul modello del coordinamento aperto. Lo Stato fissa annualmente le linee guida da 11 Ci si riferisce ai dati e alle informazioni contenute nel Secondo rapporto sul federalismo curato dall Isae (2004). 13

15 adottare da parte regionale (senza dimenticare la partecipazione necessaria degli enti locali) e queste predispongono a loro volta i piani di azione con cui fissare obiettivi coerenti e compatibili con le linee guida nazionali indicando le strategie per raggiungerli, oltre che lo stato di realizzazione degli obiettivi fissati in precedenza. La mancata attuazione della precedente riforma che voleva accorpare in un unico dicastero sanità, assistenza, previdenza e lavoro, ha aggravato la crisi del welfare. I nuovi bisogni sociali e vincoli di bilancio sempre più stringenti, dimostrano come sia sempre più necessario governare le interdipendenze fra le diverse ma simili e strettamente connesse politiche, e rendono sempre più evidente come al di là di nette demarcazioni e attribuzioni di competenze in testi di legge, contino molto i luoghi, sedi e processi decisionali più appropriati che riescano a sviluppare sinergie utili (Bin, 2003). Iniziano a svilupparsi nuove iniziative: modelli e programmi socio sanitari integrati in Regioni quali Toscana, Emilia, Veneto, Lombardia, reti ed istituzioni, aree distretti e società della salute, per avvicinare l organizzazione dei servizi sul territorio alle specificità locali e tentare di razionalizzare l impiego delle risorse a disposizione (ad es. piani socio assistenziali, piani per la salute, piani di zona) 12. Questa riflessione poggia anche sull osservazione del crescente impegno e partecipazione richiesti alla Conferenza Stato Regioni, (e al legame molto forte con la futura Camera o Senato delle Regioni). Attraverso questi meccanismi istituzionali, si potrebbe permettere alle Regioni (ma questo vale per tutti gli enti locali) di essere parte attiva del processo decisionale nazionale, creando un terreno stabile di confronto in cui la logica di mediazione non è più solo tra Stato e Regioni (o per lo meno non esclusivamente), ma tra le stesse Regioni. 12 Per alcune interessanti ricostruzioni delle nuove esperienze dei Piani di Zona e dei Piani per la Salute in Emilia Romagna si veda Bobbio,

16 Bibliografia ARCÀ S., (2003), I livelli essenziali di assistenza, Tendenze nuove, 4-5. BIN R., (2003), Sette anni di riforme, ma i nodi rimangono irrisolti, Le istituzioni del federalismo, 3/4. BOBBIO L., (2004), A più voci. Amministrazioni, imprese, associazioni e cittadini nei processi decisionali inclusivi, Napoli, ESI, (è scaricabile dal sito del Programma Cantieri: BORDIGNON M., BROSIO G., ( ), Un Senato federale, ma all americana, BROSIO G., MAGGI M., PIPERNO S., (1998), Governo e Finanza locale Un introduzione alla teoria e alle istituzioni del federalismo fiscale, Torino, Giappichelli. DIRINDIN N. (2001), Federalismo fiscale e tutela della salute. Un percorso di responsabilizzazione delle Regioni o il presupposto per cambiamenti strutturali?, in Dirindin N. e E. Pagano (a cura di), Governare il federalismo, Roma, Il Pensiero Scientifico Editore. FRANCE G., (2003), I livelli essenziali di assistenza: un caso italiano di Policy Innovation, in I servizi sanitari in Italia, a cura di GIANLUCA FIORENTINI, Bologna, Il Mulino. FRANCE G., (2004), Standard nazionali e devoluzione: una prima ricognizione, Politiche sanitarie 5(1): ISAE, (2004), Secondo rapporto sul federalismo, Roma. MAINO F., (2001), La politica sanitaria, Bologna, Il Mulino. MAINO F., (2003), La sanità fra Stato e Regioni, Bologna, Il Mulino, n. 1. MURARO G., (2002), Federalismo fiscale e Sanità, Pavia, XIV Conferenza Siep. PERES R., (2002), Spesa sanitaria e Patto di stabilità e crescita, in L impatto delle riforme amministrative, Relazioni e materiali per l analisi dei processi innovativi nella Pubblica Amministrazione, a cura del CNEL, 12 novembre PETRETTO A., LORENZINI S., SCICLONE N., (2003), Il Processo di decentramento sanitario tra passato e futuro, in I servizi sanitari in Italia, a cura di Gianluca Fiorentini, Bologna, Il Mulino. PISAURO G., SALVEMINI G., (2004), La riforma costituzionale dopo la prima lettura del Senato: aspetti istituzional-finanziari, Pavia, Siep, w.p PISAURO G., (2002), Patto di stabilità e disciplina di bilanci, in L impatto delle riforme amministrative, Relazioni e materiali per l analisi dei processi innovativi nella Pubblica Amministrazione, a cura del CNEL, 12 novembre TARONI F., (2000), I livelli essenziali di assistenza: sogno, miraggio o nemesi, in I servizi sanitari in Italia, a cura di Gianluca Fiorentini, Bologna, Il Mulino. 15

17 Working Papers The full text of the working papers is downloadable at *Economics Series **Political Theory Series ε Al.Ex Series 2005 n.62* P. Pellegrino: La politica sanitaria in Italia: dalla riforma legislativa alla riforma costituzionale 2005 n.61* Viola Compagnoni: Analisi dei criteri per la definizione di standard sanitari nazionali 2005 n.60 ε Guido Ortona, Stefania Ottone and Ferruccio Ponzano: A simulative assessment of the Italian electoral system 2005 n.59 ε Guido Ortona and Francesco Scacciati: Offerta di lavoro in presenza di tassazione: l'approccio sperimentale 2005 n.58* Stefania Ottone and Ferruccio Ponzano, An extension of the model of Inequity Aversion by Fehr and Schmidt 2005 n.57 ε Stefania Ottone, Transfers and altruistic punishment in Solomon's Game experiments 2005 n. 56 ε Carla Marchese and Marcello Montefiori, Mean voting rule and strategical behavior: an experiment 2005 n.55** Francesco Ingravalle, La sussidiarietà nei trattati e nelle istituzioni politiche dell'ue n. 54* Rosella Levaggi and Marcello Montefiori, It takes three to tango: soft budget constraint and cream skimming in the hospital care market 2005 n.53* Ferruccio Ponzano, Competition among different levels of government: the reelection problem n.52* Andrea Sisto and Roberto Zanola, Rationally addicted to cinema and TV? An empirical investigation of Italian consumers n.51* Luigi Bernardi and Angela Fraschini, Tax system and tax reforms in India 2005 n.50* Ferruccio Ponzano, Optimal provision of public goods under imperfect intergovernmental competition n.49* F.Amisano A.Cassone, Proprieta intellettuale e mercati: il ruolo della tecnologia e conseguenze microeconomiche

18 2005 n.48* Tapan Mitra e Fabio Privileggi, Cantor Type Attractors in Stochastic Growth Models 2005 n.47 ε Guido Ortona, Voting on the Electoral System: an Experiment 2004 n.46 ε Stefania Ottone, Transfers and altruistic Punishments in Third Party Punishment Game Experiments n.45* Daniele Bondonio, Do business incentives increase employment in declining areas? Mean impacts versus impacts by degrees of economic distress n.44** Joerg Luther, La valorizzazione del Museo provinciale della battaglia di Marengo: un parere di diritto pubblico 2004 n.43* Ferruccio Ponzano, The allocation of the income tax among different levels of government: a theoretical solution 2004 n.42* Albert Breton e Angela Fraschini, Intergovernmental equalization grants: some fundamental principles 2004 n.41* Andrea Sisto, Roberto Zanola, Rational Addiction to Cinema? A Dynamic Panel Analisis of European Countries 2004 n.40** Francesco Ingravalle, Stato, groβe Politik ed Europa nel pensiero politico di F. W. Nietzsche 2003 n.39 ε Marie Edith Bissey, Claudia Canegallo, Guido Ortona and Francesco Scacciati, Competition vs. cooperation. An experimental inquiry 2003 n.38 ε Marie-Edith Bissey, Mauro Carini, Guido Ortona, ALEX3: a simulation program to compare electoral systems 2003 n.37* Cinzia Di Novi, Regolazione dei prezzi o razionamento: l efficacia dei due sistemi di allocazione nella fornitura di risorse scarse a coloro che ne hanno maggiore necessita 2003 n. 36* Marilena Localtelli, Roberto Zanola, The Market for Picasso Prints: An Hybrid Model Approach 2003 n. 35* Marcello Montefiori, Hotelling competition on quality in the health care market n. 34* Michela Gobbi, A Viable Alternative: the Scandinavian Model of Social Democracy 2002 n. 33* Mario Ferrero, Radicalization as a reaction to failure: an economic model of islamic extremism 2002 n. 32 ε Guido Ortona, Choosing the electoral system why not simply the best one? 2002 n. 31** Silvano Belligni, Francesco Ingravalle, Guido Ortona, Pasquale Pasquino, Michel Senellart, Trasformazioni della politica. Contributi al seminario di Teoria politica

19 2002 n. 30* Franco Amisano, La corruzione amministrativa in una burocrazia di tipo concorrenziale: modelli di analisi economica n. 29* Marcello Montefiori, Libertà di scelta e contratti prospettici: l asimmetria informativa nel mercato delle cure sanitarie ospedaliere 2002 n. 28* Daniele Bondonio, Evaluating the Employment Impact of Business Incentive Programs in EU Disadvantaged Areas. A case from Northern Italy 2002 n. 27** Corrado Malandrino, Oltre il compromesso del Lussemburgo verso l Europa federale. Walter Hallstein e la crisi della sedia vuota ( ) 2002 n. 26** Guido Franzinetti, Le Elezioni Galiziane al Reichsrat di Vienna, n. 25 ε Marie-Edith Bissey and Guido Ortona, A simulative frame to study the integration of defectors in a cooperative setting 2001 n. 24* Ferruccio Ponzano, Efficiency wages and endogenous supervision technology 2001 n. 23* Alberto Cassone and Carla Marchese, Should the death tax die? And should it leave an inheritance? 2001 n. 22* Carla Marchese and Fabio Privileggi, Who participates in tax amnesties? Self-selection of risk-averse taxpayers 2001 n. 21* Claudia Canegallo, Una valutazione delle carriere dei giovani lavoratori atipici: la fedeltà aziendale premia? 2001 n. 20* Stefania Ottone, L'altruismo: atteggiamento irrazionale, strategia vincente o amore per il prossimo? 2001 n. 19* Stefania Ravazzi, La lettura contemporanea del cosiddetto dibattito fra Hobbes e Hume 2001 n. 18* Alberto Cassone e Carla Marchese, Einaudi e i servizi pubblici, ovvero come contrastare i monopolisti predoni e la burocrazia corrotta 2001 n. 17* Daniele Bondonio, Evaluating Decentralized Policies: How to Compare the Performance of Economic Development Programs across Different Regions or States n. 16* Guido Ortona, On the Xenophobia of non-discriminated Ethnic Minorities 2000 n. 15* Marilena Locatelli-Biey and Roberto Zanola, The Market for Sculptures: An Adjacent Year Regression Index 2000 n. 14* Daniele Bondonio, Metodi per la valutazione degli aiuti alle imprse con specifico target territoriale 2000 n. 13* Roberto Zanola, Public goods versus publicly provided private goods in a two-class economy

20 2000 n. 12** Gabriella Silvestrini, Il concetto di «governo della legge» nella tradizione repubblicana n. 11** Silvano Belligni, Magistrati e politici nella crisi italiana. Democrazia dei guardiani e neopopulismo 2000 n. 10* Rosella Levaggi and Roberto Zanola, The Flypaper Effect: Evidence from the Italian National Health System 1999 n. 9* Mario Ferrero, A model of the political enterprise 1999 n. 8* Claudia Canegallo, Funzionamento del mercato del lavoro in presenza di informazione asimmetrica 1999 n. 7** Silvano Belligni, Corruzione, malcostume amministrativo e strategie etiche. Il ruolo dei codici.

21 1999 n. 6* Carla Marchese and Fabio Privileggi, Taxpayers Attitudes Towaer Risk and Amnesty Partecipation: Economic Analysis and Evidence for the Italian Case n. 5* Luigi Montrucchio and Fabio Privileggi, On Fragility of Bubbles in Equilibrium Asset Pricing Models of Lucas-Type 1999 n. 4** Guido Ortona, A weighted-voting electoral system that performs quite well n. 3* Mario Poma, Benefici economici e ambientali dei diritti di inquinamento: il caso della riduzione dell acido cromico dai reflui industriali n. 2* Guido Ortona, Una politica di emergenza contro la disoccupazione semplice, efficace equasi efficiente n. 1* Fabio Privileggi, Carla Marchese and Alberto Cassone, Risk Attitudes and the Shift of Liability from the Principal to the Agent

22 Department of Public Policy and Public Choice Polis The Department develops and encourages research in fields such as: theory of individual and collective choice; economic approaches to political systems; theory of public policy; public policy analysis (with reference to environment, health care, work, family, culture, etc.); experiments in economics and the social sciences; quantitative methods applied to economics and the social sciences; game theory; studies on social attitudes and preferences; political philosophy and political theory; history of political thought. The Department has regular members and off-site collaborators from other private or public organizations.

23 Instructions to Authors Please ensure that the final version of your manuscript conforms to the requirements listed below: The manuscript should be typewritten single-faced and double-spaced with wide margins. Include an abstract of no more than 100 words. Classify your article according to the Journal of Economic Literature classification system. Keep footnotes to a minimum and number them consecutively throughout the manuscript with superscript Arabic numerals. Acknowledgements and information on grants received can be given in a first footnote (indicated by an asterisk, not included in the consecutive numbering). Ensure that references to publications appearing in the text are given as follows: COASE (1992a; 1992b, ch. 4) has also criticized this bias... and...the market has an even more shadowy role than the firm (COASE 1988, 7). List the complete references alphabetically as follows: Periodicals: KLEIN, B. (1980), Transaction Cost Determinants of Unfair Contractual Arrangements, American Economic Review, 70(2), KLEIN, B., R. G. CRAWFORD and A. A. ALCHIAN (1978), Vertical Integration, Appropriable Rents, and the Competitive Contracting Process, Journal of Law and Economics, 21(2), Monographs: NELSON, R. R. and S. G. WINTER (1982), An Evolutionary Theory of Economic Change, 2nd ed., Harvard University Press: Cambridge, MA. Contributions to collective works: STIGLITZ, J. E. (1989), Imperfect Information in the Product Market, pp , in R. SCHMALENSEE and R. D. WILLIG (eds.), Handbook of Industrial Organization, Vol. I, North Holland: Amsterdam-London-New York-Tokyo. Working papers: WILLIAMSON, O. E. (1993), Redistribution and Efficiency: The Remediableness Standard, Working paper, Center for the Study of Law and Society, University of California, Berkeley.