SARS LINEE GUIDA PER DIAGNOSI, SEGNALAZIONE E GESTIONE CLINICO-LABORATORISTICA DEI CASI SOSPETTI O PROBABILI DI SARS

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Renato Barbato
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1 SARS LINEE GUIDA PER DIAGNOSI, SEGNALAZIONE E GESTIONE CLINICO-LABORATORISTICA DEI CASI SOSPETTI O PROBABILI DI SARS DEFINIZIONE DI CASO SOSPETTO UNA PERSONA CHE PRESENTI UNA STORIA DI: FEBBRE SUPERIORE A 38 C; UNO O PIU SINTOMI RESPIRATORI, COME TOSSE, RESPIRO BREVE ED AFFANNOSO. DEFINIZIONE DI CASO PROBABILE UN CASO SOSPETTO CON RADIOGRAFIA DEL TORACE INDICATIVA DI POLMONITE O DI ARDS; UNA PERSONA CON MALATTIA RESPIRATORIA NON SPIEGATA, CON ESITO LETALE, CON ESAME AUTOPTICO CHE DIMOSTRI UNA PATOLOGIA DA ARDS SENZA CAUSE IDENTIFICABILI.

2 SARS: AN EMERGING PICTURE VIRUS CAUSES CRITICAL ILLNESS IN 25 PERCENT OF PATIENTS A FAIRLY LARGE PROPORTION OF PATIENTS DO GET CRITICALY ILL AND THE MORTALITY RATE IS FAIRLY HIGH IN THOSE PATIENTS SAYS DR. S.E. LAPINSKY, ASSOCIATE DIRECTOR OF THE INTENSIVE CARE UNIT (ICU) AT TORONTO S S MOUNT SINAI HOSPITAL AND A CO-AUTHOR OF ONE OF THE JOURNAL ARTICLES.

3 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS( ARDS) IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS) JAMA, 203;290:

4 THE USE OF CORTICOSTEROIDS IN SARS NEJM VOL. 348: May 15, 2003 EARLY TREATMENT WITH CORTICOSTEROIDS IN PATIENTS WITH ARDS IS HIGHLY CONTROVERSIAL AND IS NOT A STANDARD OF CARE, AT LEAST IN NORTH AMERICA.

5 ELEVATA INCIDENZA DI SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO (ARDS( ARDS) ) TRA I PAZIENTI CON SARS LO STUDIO RETROSPETTIVO HA ANALIZZATO I CASI DI SARS AMMESSI IN UNITA DI TERAPIA INTENSIVA RESPIRATORIA DI UN OSPEDALE DI SINGAPORE TRA IL 6 MARZO ED I 6 GIUGNO DEI 199 PAZIENTI OSPEALIZZATI PER PROBABILE SARS, IL 23% (n 46) E E STATO RICOVERATO IN UNITA DI TERAPIA INTENSIVA (UTI). LA MORTALITA A 28 GIORNI PER L INTERA L COORTE E E STATA DEL 10,1% (20/199) E DEL 37% (17/46) PER I PAZIENTI RICOVERATI IN UTI. A 13 SETTIMANE, LA MORTALITA TRA I PAZIENTI IN UTI E E SALITA AL 52,2% (24/46). LA MORTE DEI PAZIENTI IN UTI ERA DOVUTA A SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO (ARDS( ARDS), INSUFFICIENZA MULTIORGANO, COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE O A SHOCK SETTICO. (XAGENA 2003) LEW TWK et al, JAMA 2003; 290:

6 CRITICALLY ILL PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME JAMA Vol 290 No. 3, July 16, 2003 Conclusions Critical illness was common among patients with SARS.. Affected patients has single-organ respiratory failure, and half of mechanically ventilated patients died. The SARS greatly strained regional critical care resources

7 ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN CRITICALY ILL PATIENTS WITH SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS( SARS) JAMA, 2003; 290: Conclusions Critically ill patients with SARS and ARDS had characteristic clinical finding of complications and high mortality. These findings may provide useful information for optimal supportive care for SARS related critical illness.

9 ARDS DEFINIZIONE ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME è stata descritta da Ashbaug et al. nel Consiste nell improvviso sviluppo di un danno polmonare infiammatorio acuto diffuso, in pazienti critici e rappresenta una delle maggiori cause di morbilità e mortalità. Il nome è stato proposto poichè questa insufficienza respiratoria nell adulto presenta analogia con la sindrome da distress respiratorio neonatale. In entrambe le sindromi vi è una deficiente produzione e funzione del surfactante polmonare

10 ARDS Il termine ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME fu coniato da Zapol et al. Nel 1985 per indicare una insufficienza respiratoria acuta, infiammatoria, tipica di una complessa sindrome che coinvolge problemi infettivi polmonari e generali, la diffusione di O 2, la funzione cardiovascolare, ma sempre nel corso di una insufficienza respiratoria acuta

12 ARDS EZIOLOGIA NUMEROSI FATTORI PREDISPONENTI SONO STATI ASSOCIATI CON ARDS: INALAZIONE ASPIRAZIONE GASTRICA SEPSI BATTERICA PANCREATITE INFEZIONI POLMONARI (POLMONITI) TRAUMI MAGGIORI DELLO SCHELETRO (INTRAADDOMINALI E TORACICI) IPERTRASFUSIONE ( ( u/12h) FARMACI ED ALTRE SOSTANZE CHIMICHE CID,TTP,HUS ALTRE VASCULITI, COLPI DI CALORE, INALANTI TOSSICI, (FUMO, NO, NH 2 3, CL,CADMIO, 2 FOSGENE, IPER O 2 ) CAUSE METABOLICHE (CHETOACIDOSI, UREMIA) MISCELLANEA: EMBOLIA AMNIOTICA RITENZIONE DI PLACENTA ECLAMPSIA INFARTO INTESTINALE EMORRAGIA CEREBRALE SUBARACNOIDEA REAZIONE DI LEUCOAGGLUTINAZIONE

13 ARDS ANATOMIA PATOLOGICA Infiammazione, edema, atelectasia rapidamente progressiva verso la fibrosi con diffusi infiltrati polmonari. Lo spazio alveolare è ripieno di cellule mesenchimali e dei loro prodotti insieme a vasi sanguigni malformati. Il processo di alveolite fibrosante è promosso da mediatori proinfiammatori come Interluchine 1,8,10 e 11, TNF Alfa. E E dimostrato anche aumento del peptide procollagene III. Il BAL dimostra che la cellularità totale del polmone è costituita per l 80% l da PMN e restante eosinofili (pazienti responsivi a steroidi) Il significato della infiammazione neutrofila è incerta; è la causa o il risultato del danno polmonare? In casi di ARDS da polmonite grave in cui era stato somministrato GCSF per aumentare il numero di PMN circolanti, non si verificò aggravamento della ARDS

16 ARDS FISIOPATOLOGIA E CLINICA (1) DANNO DIFFUSO DELL UNITÀ ALVEOLO-CAPILLARE CON DISTRUZIONE DELLA BARRIERA ENDOTELIALE, EDEMA POLMONARE DA AUMENTATA PERMEABILITÀ. LA PRESSIONE VENOSA POLMONARE WEDGE 18 MMHG, LA PAP > 20 MMHG. VI SONO AREE DI IPERDISTENSIONE DI UNITÀ POLMONARI ASSOCIATE AD AREE ATELECTASICHE. INIZIALMENTE IL DANNO POLMONARE COINVOLGE UNA ALTERATA PERMEABILITÀ VASCOLARE ED EPITELIALE QUESTO PORTA AD UN ACCUMULO DI PRODOTTI INFIAMMATORI RICCHI DI PROTEINE NELL ALVEOLO E INTERSTIZIO POLMONARE, PROGRESSIVA IPOSSIEMIA ARTERIOSA, RIDOTTA COMPLIANCE POLMONARE E MARCATO AUMENTO DELLA VE E DEL LAVORO RESPIRATORIO, SEVERA ACIDOSI MISTA (RESPIRATORIA E METABOLICA)

17 ARDS FISIOPATOLOGIA E CLINICA (2) DEFICIENTE PRODUZIONE DI SURFACTANTE POLMONARE DA PARTE DEI PNEUMOCITI POLMONARI DI II TIPO INSUFFICIENZA MULTIORGANICA, CON PROFONDA IPOSSIEMIA TESSUTALE, NON CORRELATA CON DANNO POLMONARE INIZIALE, DEFINITA COME IL RAPPORTO TRA LA PaO 2 E LA FRAZIONE DELL O 2 INSPIRATO (FIO 2 ) CHE È 300 INDIPENDENTEMENTE DAL FATTO CHE LA VPPI VENGA SOMMINISTRATA ED IN QUALE MODALITÀ L ACQUA EXTRACELLULARE POLMONARE MISURATA CON TERMODILUIZIONE CON LA TECNICA INDOCYANINE GREEN È DA 3 A 8 VOLTE I LIMITI NORMALI

24 ARDS TERAPIA(1) La terapia è stata deludente, frustrante e non specifica. Recenti studi dimostrano che la diminuzione di mortalità, dal 60% al 40%, è legata al tipo di ventilazione meccanica a pressione positiva, a ossigeno terapia 100% a circuito chiuso, all età del malato, alla presenza di sepsi nonché malattie predisponenti non escludono dubbi sull utilità utilità della terapia precoce corticosteroidea ad alto dosaggio (Metilprednisolone 50/100 mg)

25 ARDS TERAPIA (2) Le raccomandazioni per la ventilazione meccanica sono: VI 60 l/min PEEP < 5 cmh 2 O Vt 10 ml/kg Ipercapnia permissiva > cmh 2 O Ventilazione con inversione di rapporto per persistente ipossiemia Ventilazione ad alta frequenza Ossigenazione tramite membrana extracorporea Rimozione CO 2 extracorporea Riposizionamento del pz in posizione prona Precoce restrizione di fluidi e diuresi Ottimizzazione del trasporto di O 2

26 ARDS VENTILAZIONE MECCANICA PROTETTIVA PER PAZIENTI CON ARDS SI BASA SULL IPOTESI CHE IL POLMONE PUO ESSERE PROTETTO DAL BAROTRAUMA LIMITANDO LE PRESSIONI E MANTENENDO IL LIVELLO DI PEEP AL MINIMO UTILE PER PREVENIRE IL COLLASSO DEL MAGGIOR NUMERO DI UNITA ALVEOLARI

28 ARDS TERAPIA (3) Surfactante (CUROSURF- EXOSURF) instillato e aerosolizzato con apposito erogatore Terapia della sepsi e della MOF Farmaci agonisti Beta-adrenergici adrenergici Diuretici (edema alveolare) NO 2 inalato ed altri potenti vasodilatatori selettivi quali nitroprussiato,, idralazina, prostaglandina E1, prostaciclina

29 ARDS PROGNOSI AD UN ANNO DEI SOPRAVVISUTI AD ARDS I SOPRAVVISSUTI AD ARDS PRESENTANO PERSISTENTI ANOMALIE FUNZIONALI DOPO 1 ANNO DALLA DIMISSIONE DALL UTIR. MOLTI PAZIENTI PRESENTANO PATOLOGIE EXTRAPOLMONARI QUALI MALNUTRIZIONE, DECADIMENTO MUSCOLARE ED ASTENIA NEJ MED 2003

30 CONCLUSIONI PROGRESSI IMPORTANTI SONO STATI FATTI NELLA COMPRENSIONE DEL DANNO ACUTO POLMONARE NELLA SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO ACUTO. NUOVE INFORMAZIONI SONO NECESSARIE CIRCA L EPIDEMIOLOGIA L E LA PATOGENESI, SPECIE NELLA FASE DI RISOLUZIONE, PER APRIRE NUOVI AMBITI TERAPEUTICI CHE RIDUCANO LA MORTALITA DI QUESTA COMUNE SINDROME CLINICA

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