La terapia termale nel prurito del paziente dializzato: proposte di trattamento

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1 La terapia termale nel prurito del paziente dializzato: proposte di trattamento Daniela Cattoni 1 Mario Cristofolini 1 Filippo Incarbone 2 Vittoria Rizzo 3 Cesarina Gregotti 4 Paolo De Micheli 1 SUMMARY Thermal therapy: a new possible management of pruritus in patients with chronic renal failure under dialysis treatment Pruritus is a common disabling in patients with chronic renal failure under dialysis treatment. The management of uremic itch can be a challenging problem because the pathophysiology of this is unclear. Antipruritic therapy is often direct against the epidermal barrier, nervous system or the immune system but the results are controversial. However the immunological pathogenesis of this symptom is supported by the increase of production of pro-inflammatory cytokine. The regulatory activities on cytokine production was observed in psoriatic patients after balneotherapy with Comano thermal water. The aim of this study was to evaluate the efficacy of balneotherapy made with thermal water of Comano in the treatment of itch and xerosis in patients affected by chronic renal failure receiving hemodialysis. Eighteen patients were deep in thermal water for 20 minutes a day for 12 days. Clinical observational study revealed the relief from itching and the skin improvement in terms of xerosis, scratch damages, likenification and pigmentation. The results suggest that balneotherapy with Comano water especially when associated with UV phototherapy, may reduce and watch the uremic itching. KEY WORDS: Balneotherapy. Likenification, Pigmentation, Thermal water, Uremic itching, Xerosis. Daniela Cattoni 1 Centro Studi e Ricerche Terme di Comano (TN), Italy 2 Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica, Università degli Studi di Pavia, Pavia, Italy. 3 Dipartimento di Medicina Molecolare, Scuola di Medicina, Università degli Studi di Pavia, Pavia, Italy. 4 Dipartimento di Medicina Interna, Scuola di Medicina, Università degli Studi di Pavia, Pavia, Italy. I ntroduzione Il paziente uremico è affetto da una varietà di patologie dermatologiche 1 che spesso compromettono la percezione di benessere e, di conseguenza, la qualità della vita, sino a determinare irritabilità, ansietà, instabilità emotiva e depressione. Il sintomo più frequente dei pazienti uremici è il prurito 2, 3 che può incominciare dopo l inizio del trattamento dialitico e, una volta presente, tende a persistere. È stato documentato come l intensità del prurito presenti un picco nei soggetti dopo due giorni di terapia, mentre il livello più basso si ottiene il giorno successivo alla dialisi, suggerendo che sia l accumulo di sostanze pruritogene tra le sedute dialitiche la causa del prurito e non il trattamento dialitico di per sé. Il sintomo è presente nel 10-15% dei pazienti non dializzati, mentre nel paziente uremico cronico in trattamento sostitutivo, interessa il 50% dei pazienti 4, 5, sia con malattia renale cronica, che quelli trattati con dialisi extracorporea o con dialisi peritoneale e può essere localizzato (56%) (dorso 40%, arti superiori 30%, volto 20%, arti inferiori 10%) o generalizzato (44%). Benchè alcuni pazienti ne soffrano per pochi minuti al giorno in uno o più episodi, la sintomatologia arriva sino a quadri intrattabili di prurito persistente e continuo. Il sintomo può manifestarsi ogni giorno o una volta a settimana, o solo mensilmente, ma generalmente è più severo nelle ore notturne 6 ed è certamente in grado di alterare profondamente la qualità della vita del paziente 7. In alcuni studi epidemiologici, il prurito uremico è direttamente correlato ad una maggiore età dialitica 8, mentre in altri più ampi si è osservato una ridotta prevalenza nei soggetti dializzati per più di 10 anni. Una elevata prevalenza è già presente all inizio del trattamento sostitutivo, e quindi si suppone che il sintomo derivi invece dalla condizione precedente di insufficienza renale cronica. Negli anni 70 circa l 85% dei pazienti uremici era affetto da prurito uremico, ma la prevalenza di pazienti uremici è diminuita negli ultimi decenni per un miglioramento delle strategie dialitiche sia in termini di biocompatibilità, sia in termini di efficienza di 1

2 D. Cattoni, M. Cristofolini, F. Incarbone, V. Rizzo, C. Gregotti, P. De Micheli rimozione di piccole e medie molecole 9. In un recente studio, DOPPS 10, è stato osservato come il prurito uremico rimanga una problematica clinica di notevole rilievo nel corso dell uremia e che era moderato o severo nel 46% dei pazienti e che l 11% mostrasse forme addirittura estreme o invalidanti. Nello stesso studio si è notato anche una grande variabilità sia tra una nazione e l altra, che tra i diversi centri della stessa area. Le forme moderate-severe erano presenti nel 38% dei casi in Francia, nel 45% in Giappone e USA, sino al 55% in Italia. L età pediatrica sembra quasi esente da tale problematica, segnalata solo nel 9% dei pazienti e generalmente con bassa intensità 11. Studi successivi (DROPPS I e DROPPS II) evidenziano un lieve aumento dei pazienti che non lamentano prurito uremico, dal 26 al 29%, ed un piccolo decremento di quelli che presentano il sintomo prurito in forma moderato-severa 10. Il prurito associato alla malattia renale cronica è quasi unanimemente definito come uremico, tuttavia esso risulta essere solo una delle tante possibili manifestazioni dell uremia cronica ed è tipicamente assente nelle forme acute di insufficienza renale. Nell uremia cronica si associano spesso diverse altre condizioni che sono correlate al prurito quali infezioni da HBV (Hepatitis B virus) e HCV (Hepatitis C virus), patologie epatiche o endocrine quali l ipertiroidismo. Le cause del sintomo prurito associato all uremia possono essere suddivise in due gruppi principali 5 : quelle correlate direttamente all uremia, come il prurito propriamente detto, la xerosi cutanea, l anemia e l iperparatiroidismo secondari e la dialisi inadeguata, e quelle non legate alla condizione uremica, ma spesso concomitanti, come la senescenza, il diabete mellito, le epatopatie, l ipotiroidismo, la terapia farmacologica, l ipercalcemia, la carenza di ferro e le patologie linfoproliferative. Le cause quindi del sintomo del prurito uremico possono essere diverse e talvolta concorrenti 5. Le principali teorie sono quattro: la teoria oppioide, la neuropatica, la dermatologica e la immunologica. eoria oppioide T Negli ultimi anni ha sempre più trovato interesse il ruolo del sistema oppioide endogeno nella patogenesi del prurito in generale e del prurito uremico in particolare 12. Il prurito uremico sarebbe indotto da uno sbilanciamento del sistema oppioide derivato da alterati livelli di neuropeptidi e/o endorfine 13. eoria neuropatica T Oggi con le conoscenze dettagliate delle vie nervose che determinano il prurito si è osservata una similarità con la neurofisiologia del dolore. Infatti sono state identificate negli strati profondi dell epidermide le fibre di tipo C deputate alla conduzione dello stimolo del dolore e del prurito e che interagiscono con i mastociti i quali influenzano la mediazione del prurito rilasciando sostanze come l istamina, l IL-2, alcune proteasi ed il TNF 12. Nei pazienti dializzati queste fibre specifiche per un prurito uremico possono mostrare un abnorme innervazione cutanea 14. Questo riscontro suggerisce che i pazienti uremici sviluppino specifiche alterazioni anatomiche del derma, come una differente innervazione, che spiegherebbe l estrema frequenza e intensità del prurito uremico. eoria dermatologica T Nel paziente uremico la più comune alterazione che si può manifestare è la xerosi cutanea 15 causata dall atrofia delle ghiandole sudoripare e sebacee, da una difettosa produzione del sudore, dall alterazione dell idratazione cutanea e da una tipica ed abnorme innervazione della cute 14, 16. Uno studio di Yosipovitch ha dimostrato la perdita dell integrità della barriera epidermica nei pazienti uremici, ma senza alterazioni dell ultrastruttura dello strato corneo o del doppio strato lipidico intercellulare. Una ulteriore e tipica alterazione della cute uremica è un ph cutaneo maggiore rispetto ai soggetti sani, che renderebbe ragione dell alta prevalenza di secchezza cutanea nell uremia. T eoria immunologica Nei pazienti emodializzati che lamentano prurito uremico si riscontra un alterazione dello stato immunitario con un aumentata differenziazione dei linfociti T- helper di tipo 1, elevati livelli di proteina C reattiva (PCR) ed interleuchina-6, elevato numero di cellule CD4 + esprimenti recettori per le chemochine (CXCR3) 2

3 La terapia termale nel prurito del paziente dializzato: proposte di trattamento o secernenti inerferon-gamma 17. L alterazione dello stato immunitario esita in infiammazione cronica che è causa di prurito cutaneo 18. La validità della patogenesi immunologica viene confermata dall efficacia di terapie fisiche o farmacologiche con effetti immunomodulanti, quale l irradiazione con raggi ultravioletti di tipo B (UVB) 19, o l utilizzo di farmaci immunosoppressori, come il tacrolimus 20, 21, la talidomide 22 e la ciclosporina-a 23, tutte modalità di trattamento che hanno in comune la capacità di far diminuire la produzione di citochine pro-infiammatorie. Nelle terapie del prurito del paziente dializzato gli approcci proposti e tentati sono diversi, per lo più modesti e di breve durata. Nelle forme più lievi ed iniziali sono fondamentali per contenere il sintomo, il controllo dell anemia e del metabolismo calcio-fosforo e la prevenzione dell iperparatiroidismo. Nelle altre forme va pianificata una strategia di intervento a passi successivi, a partire dai trattamenti topici con emollienti e lozioni oleose che riducono la secchezza cutanea a quelli sistemici con effetti scarsi e di breve durata ed alla fototerapia con raggi UV che aumentano la soglia per il prurito, inibendo la risposta infiammatoria immediata e ritardata. Recenti studi pubblicati documentano l efficacia della balneoterapia e balneofototerapia presso le Terme di Comano nelle malattie della pelle più comuni: dermatite atopica 24 e psoriasi e nella rigenerazione cutanea 28. Inoltre gli studi in vitro eseguiti con colture cellulari hanno dimostrato che il bagno termale causa inibizione-riduzione di fattori pro-infiammatori espressi dalle cellule implicate nelle risposte immunologiche 29. Questa attività è stata dimostrata anche con l acqua della sorgente di Comano 30, situata nelle Dolomiti di Brenta in Trentino, che ha una composizione bicarbonato-calcio-magnesiaca con un modesto contenuto di minerali che ne permette l utilizzo anche come bibita a basso potere tampone e ph neutro. Il calcio ed il magnesio, elementi che la caratterizzano, sono infatti fondamentali per la coesione e l integrità dell epidermide ed è quindi ben sopportata anche dalla pelle infiammata. L asserita efficacia dell acqua di Comano, è stata caratterizzata da una serie di studi sperimentali e clinici osservazionali 31 in cui è stato osservato come l acqua della sorgente di Comano abbia indicazione elettiva nel trattamento delle malattie cutanee avendo attività cheratolitica, idratante, antiinfiammatoria e lenitiva 24, 32, 33 in quanto causa inibizione-riduzione di fattori pro-infiammatori espressi dalle cellule implicate nelle risposte immunologiche (quali le citochine linfocitarie, le cellule di Langerhans, le mastcellule, i basofili). La terapia termale a Comano risulta quindi essere efficace nel prurito dei pazienti dializzati. Osservazioni preliminari su pazienti dializzati che hanno praticato la terapia termale a Comano indicano che la balneoterapia è sicuramente in grado di ridurre e controllare il prurito. L obiettivo di questo studio alle Terme di Comano è quello di incrementare i dati raccolti in via preliminare riguardo al miglioramento del prurito nel paziente dializzato ed alla modificazione dell obiettività cutanea (xerosi, lesioni da grattamento, lichenificazione e pigmentazione) senza aggiungere ulteriore carico farmacologico in pazienti già severamente compromessi dal punto di vista generale. M ateriali e Metodi Lo studio clinico prospettico osservazionale è stato condotto, in accordo con la Dichiarazione di Helsinki, presso le Terme di Comano (Trento) da aprile a ottobre Sono stati arruolati 18 pazienti dializzati volontari di sesso maschile e femminile di età 18 anni, affetti da prurito uremico. I pazienti del campione esaminato sono stati reclutati e seguiti dai medici della struttura termale con visite successive programmate alla visita di ammissione alle cure (basale: T0) e alla visita di controllo finale alla dimissione giorni dopo l inizio delle cure (fine trattamento: T1). Circa 2 mesi dopo il termine delle cure è stato eseguito un colloquio telefonico per la valutazione della sintomatologia. Al momento della visita di ammissione alle cure, veniva compilata una scheda con i dati anagrafici, l anamnesi patologica prossima e remota, l anamnesi farmacologica con il suo esito, i sintomi soggettivi e l obiettività clinica di ogni paziente e si è proceduto alla firma del consenso informato ed alla valutazione del prurito e delle alterazioni cutanee del paziente dializzato. L 85% dei pazienti era in wash out farmacologico per il prurito da almeno 30 giorni; il restante 15% è stato invitato a sospendere il trattamento per il prurito al momento della visita di ammissione. Altri criteri di inclusione erano il Consenso informato scritto e firmato a partecipare allo studio, a sottoporsi alle metodiche di trattamento, alla raccolta dei dati personali, alla possibilità di interrompere volontariamente il trattamento e la 3

4 D. Cattoni, M. Cristofolini, F. Incarbone, V. Rizzo, C. Gregotti, P. De Micheli disponibilità a frequentare le Terme e quindi a sottoporsi ad un ciclo di 12 bagni con acqua minerale delle terme di Comano, come indicato dal Comitato Etico. Sono stati esclusi dallo studio donne in gravidanza o durante l allattamento, pazienti affetti da patologie sistemiche che controindicassero la balneoterapia. I pazienti sono stati trattati con balneoterapia e cura idropinica con acqua della sorgente termale di Comano. Il trattamento prevedeva 12 bagni della durata di 20 minuti alla temperatura di 37 C, eseguiti in 12 giorni e con una cadenza di un solo bagno al giorno. La balneoterapia è stata effettuata a digiuno o a digestione ultimata, in genere al mattino. Inoltre il paziente veniva invitato ad assumere circa mezzo litro di acqua termale al giorno, lentamente al mattino a digiuno. Le caratteristiche dell acqua delle Terme di Comano sono descritte nella Tabella 1. La valutazione soggettiva del prurito, idonea a definire il relativo grado, è stata misurata tramite l uso di una scala numerica graduata (VAS) con punti fissi da 0 cm (assenza di prurito) a 10 cm (massimo prurito). L entità della xerosi è stata valutata con visita clinica secondo la seguente scala: intensa, moderata, scarsa, assente. La valutazione clinica del grattamento, della lichenificazione e pigmentazione cutanea è stata effettuata con la seguente scala: intensa (3+), moderata (2+), scarsa (1+), assente (0). In questo studio non si è ritenuto di effettuare una valutazione istologica della lichenificazione e ci si è limitati ad osservare eventuali modificazioni cliniche della cute, effettuando una graduazione secondo le indicazioni usate nello SCORAD 1993 e confermate dalla EASI 2001 (Eczema Area and Severity Index) 34. La valutazione statistica dei risultati è stata eseguita calcolando la media aritmetica dei punteggi totali. Tabella 1. Caratteristiche fisiche e chimiche dell acqua delle Terme di Comano. Temperatura dell acqua alla sorgente Lo studio è stato condotto su 18 pazienti in dialisi affetti da prurito e xerosi cutanea, 10 (55.5%) maschi e 8 (44.5%) femmine, di età compresa tra 60 e 77 anni. All ingresso nello studio 13 (72.2%) pazienti presentavano prurito post-trattamento dialitico e coinvolgente vari distretti corporei e 5 (27.8%) pazienti avevano prurito persistente diffuso non in stretta relazione con il trattamento dialitico C ph 7.2 Residuo secco 180 C NH3 + NO PO-- Anidride Carbonica Ossigeno Na + K + Mg ++ Ca ++ HCO 3 - Cl - SO SiO 2 F - Litio Alluminio Manganese Ferro Rame Zinco Stronzio 190 mg/l mg/l 0.30 mg/l 0.03 mg/l 3.85 ml 3.08 ml 2.0 mg 0.5 mg mg mg mg 0.80 mg 6.90 mg 4.90 mg 0.43 mg mg mg mg mg mg mg 0.23 mg Radioattività (Radon) picocurie/i 229U.M./I 0.75 R isultati Le caratteristiche basali dei pazienti inseriti nello studio sono riassunte nella Tabella Figura 1. Prurito: intensità al basale (T0). 22.2% 22.2% 22.2% Tabella 2. Caratteristiche basali della popolazione in studio. Caratteristiche N. Pazienti arruolati 18 Maschi 10 (55.5%) Femmine 8 (44.5%) Età (anni) % 10 cm 8 cm 7 cm 6 cm 5 cm 4 cm VAS 11.1% 16.7% 4

5 La terapia termale nel prurito del paziente dializzato: proposte di trattamento % 55.5% Figura 2. Prurito: riduzione dell intensità al termine del trattamento (T1) Figura 3. Xerosi cutanea: intensità al basale (T0) ed al termine del trattamento (T1). 27.8% 27.8% Intensa Moderata Scarsa Assente Intensità 38.9% 38.9% 4/5 cm 2/3 cm Assemza prurito VAS 22.2% 16.7% 16.7% Figura 4. Grattamento (pazienti 9): intensità al basale (T0) ed al termine del trattamento (T1) % 44.5% Intensa Moderata Scarsa (+3) (+2) (+1) Intensità 22.2% T0 T0 T1 77.8% T1 Al basale l intensità del prurito è stata valutata massima in 4 (22.2%) pazienti (VAS = 10 cm) e minore in 4 (22.2%) (VAS = 8 cm), in 1 (5.6%) (VAS = 7 cm), in 2 (11.1%) (VAS = 6 cm), in 4 (22.2%) (VAS = 5 cm) e in 3 (16.7%) (VAS = 4 cm) (Figura 1). La xerosi cutanea valutata clinicamente si presentava intensa in 10 (55.5%) pazienti, moderata in 5 (27.8%) e scarsa in 3 (16.7%). Le manifestazioni cliniche di lesioni da grattamento sono state rilevate in 9 (50%) pazienti di cui 5 (55.5%) con grado intenso e 4 (44.5%) con grado moderato. La lichenificazione è stata osservata clinicamente in 7 (38.9%) pazienti di cui 3 (42.8%) con grado di manifestazione intenso, 2 (28.6%) con grado moderato e 2 (28.6%) con grado scarso (Figura 5). Alla visita clinica basale si poteva rilevare che 12 (66.7%) pazienti presentavano la pigmentazione cutanea da moderata a intensa. Il trattamento balneoterapico alle Terme di Comano ha messo in evidenza un miglioramento della gravità del prurito registrato con una riduzione di 4-5 punti della VAS in 7 (38.9%) pazienti, di 2-3 punti della VAS in 7 (38.9%) e remissione in 4 (22,2%) soggetti (Figura 2). Il miglioramento è stato registrato anche nell intensità della xerosi cutanea che si presentava moderata nel 55.5% dei pazienti, scarsa nel 27.8% dei casi ed assente in 3 (16.7%) soggetti (Figura 3). La balneoterapia è stata efficace anche nel ridurre l intensità del grattamento dei pazienti che manifestavano il sintomo al basale. In particolare si è osservata una intensità moderata in 2 (22.2%) pazienti e scarsa 7 (77.8%) soggetti (Figura 4). Al termine del trattamento i pazienti che presentavano lichenificazione alla visita basale hanno evidenziato un miglioramento minimo solo in 2 (28.6%) pazienti con una diminuzione di un punto d intensità (Figura 6). Nei pazienti con pigmentazione cutanea al basale non è stata osservata modificazione dell intensità al termine del trattamento. Dopo due mesi dal termine delle cure un contatto telefonico stabiliva un ulteriore grado di riduzione del prurito e della xerosi cutanea nei pazienti trattati con balneoterapia. Al termine del trattamento termale nessun paziente ha manifestato effetti collaterali e nessuno ha interrotto la terapia. 5

6 D. Cattoni, M. Cristofolini, F. Incarbone, V. Rizzo, C. Gregotti, P. De Micheli Figura 5. Lichenificazione (pazienti 7): intensità al basale (T0). Figura 6. Lichenificazione: riduzione intensità al termine del trattamento (T1). 42.8% 28.6% 28.6% 28.6% Intensa Moderata Scarsa (+3) (+2) (+1) Intensità 1 punto Riduzione intensità D iscussione Nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica ed in particolare in quelli sottoposti ad emodialisi il prurito rappresenta un problema grave e di difficile soluzione in quanto non ancora sufficientemente risolto sul piano eziologico, patogenetico e terapeutico. I trattamenti sistemici ed in particolare gli antistaminici raramente garantiscono risultati ed i miglioramenti ottenuti con la terapia topica (cortisonici, emollienti) sono moderati. La fototerapia con raggi UV a banda stretta è efficace in un numero limitato di casi. La climatologia e la balneoterapia con particolari acque termali assumono un ruolo terapeutico importante in numerose malattie della pelle sia per la loro efficacia, sia per l assenza di effetti collaterali. Infatti la balneoterapia ha effetti su tutto l organismo promuovendo attività antiflogistica, antiessudante ed eudermica, influenzando il sistema neurovegetativo ed immunologico, stimolando l asse ipofisi-surrenalica ed esercitando un notevole effetto psicologico. Le acque bicarbonato calcio-magnesiache a basso contenuto minerale sono in grado di determinare notevoli effetti su tutto il sistema immunologico con la soppressione della produzione di citochine pro-infiammatorie da parte delle cellule di Langerhans, ma anche dei cheratinociti e di modificare i meccanismi immunologici locali mediante un azione diretta sulle sottopopolazioni linfocitarie come documentato da numerose ricerche. In particolare l acqua delle Terme di Comano ha dimostrato di ridurre la produzione di citochine da parte di cheratinociti di dermopatici in coltura e questo giu- stifica i miglioramenti clinici e dei parametri biochimici, i risultati positivi sulla qualità della vita, la riduzione del consumo di farmaci e le richieste di visite mediche e ricoveri ospedalieri, le assenze dal lavoro riscontrati in pazienti affetti da psoriasi e dermatiti eczematose 35, 36. Supportati da questi dati e basandoci anche su una limitata casistica di pazienti dializzati che avevano per loro iniziativa frequentato negli anni precedenti la crenoterapia alle Terme di Comano ed avevano riferito evidenti miglioramenti, abbiamo ritenuto utile effettuare questo studio clinico. I risultati ottenuti sull andamento clinico e soggettivo dei soggetti dializzati prima e dopo il trattamento balneoterapico con acqua delle Terme di Comano al termine della cura, ma anche dopo due mesi, hanno mostrato un miglioramento dei segni e sintomi, ad eccezione della pigmentazione cutanea che è rimasta invariata. La valutazione del prurito ha messo in evidenza un miglioramento con riduzione variabile dell intensità nel 77.8% dei pazienti ed una remissione completa nel 22.2% dei soggetti. Il trattamento balneoterapico ha messo in evidenza effetti benefici anche nella xerosi cutanea con una diminuzione di intensità che si presentava moderata in circa metà dei casi, scarsa nel 27.8% dei pazienti ed assente in tre soggetti. La balneoterapia è stata efficace anche nel ridurre l intensità delle manifestazioni cliniche di lesioni da grattamento. Infatti al termine della cura il sintomo è apparso scarso nella maggior parte dei casi (77.8%) e moderato nel (22.2%) dei pazienti. La cura termale ha manifestato una lieve diminuzione dell intensità 6

7 La terapia termale nel prurito del paziente dializzato: proposte di trattamento della lichenificazione con riduzione di un punto nel 28.6% dei casi. L effetto della cura è stato nullo nei pazienti che presentavano pigmentazione cutanea. L effetto positivo del trattamento termale si è ulteriormente accentuato nei due mesi successivi alla conclusione del ciclo termale. Al termine della balneoterapia nessun paziente ha manifestato effetti collaterali e nessuno ha interrotto la terapia. C onclusioni In conclusione, pur non potendo pensare di sostituire ogni terapia farmacologica con quella termale, l acqua delle Terme di Comano trova un importante collocazione nel difficile trattamento del prurito dei pazienti dializzati, frequentemente costellato di insuccessi terapeutici, di risultati fugaci e di continue recidive. A differenza di altri tipi di trattamento, i risultati della crenoterapia non sono sempre evidenti al termine del ciclo di cura, quanto piuttosto a distanza di tempo. Comunque, anche se pur con una limitata casistica, possiamo concludere che la balneoterapia associata alla cura idropinica ha mostrato un miglioramento buono del prurito con riduzione dell intensità in circa il 77% dei pazienti e remissione in circa il 22% dei casi e di conseguenza la manifestazione clinica di lesioni da grattamento, una diminuzione dell intensità della xerosi cutanea in quasi tutti i pazienti ed assenza della lesione in 3 casi, un minimo miglioramento della lichenificazione (inferiore al 30%) e nessuna modificazione della pigmentazione. L effetto positivo del trattamento con l acqua delle Terme di Comano si è ulteriormente accentuato nei due mesi successivi alla conclusione del ciclo termale. I risultati ottenuti in questo studio possono aumentare l interesse verso la valutazione della balneoterapia come trattamento del prurito uremico e stimolare studi controllati e randomizzati aumentando la casistica di pazienti affetti da questa patologia ed inoltre approfondire la valutazione dell efficacia della fototerapia, peraltro già documentata, associata alla balneoterapia nei casi più gravi. Alle metodiche attualmente utilizzate per lo studio effettuato sarebbe interessante aggiungere un test sulla qualità della vita prima e dopo le cure termali. Inoltre sarebbe utile eseguire uno studio controllato in soggetti affetti da prurito uremico sottoposti a sola fototerapia versus balneofototerapia. La mancanza di effetti collaterali, la notevole compliance e la possibilità in ambiente termale di una educazione sanitaria, sono ulteriori ragioni per consigliare tale trattamento. B ibliografia 1. Bath AO, Balde MC, Kaba ML. Aspects cliniques des manifestazions dermatologiques du insufisance rénale chronique. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie. 2008; 135: Zucker I, Yosipovitch G, David M, Gafter U. Prevalence and characterization of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis: uremic pruritus is still a major problem for patients with end-stage renal disease. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: Mistik S, Utas S. Ferahbas A, et al. An epidemiology study of patients with uremic pruritus. J. Eur. Acad. Dermatol.Venereol. 2006; 20: Dyachenko P, Shustak A, Rozenman D. Hemodialysis-related pruritus and associated cutaneous manifestations. Int. J. Dermatol. 2006; 45: Keithi-Reddy SR, Patel TV, Armstrong AW, Singh Ak. Uremic pruritus. Kidney Int. 2007; 72: Epub 2007 Apr Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, et al. A questionnaire for the assessment of pruritus: Validation in uremic patients. Acta Derm Venereol. 2001; 81: Curtin RB, Bultman DC, Thomas-Hawkins C, et al. Hemodialys patients symptom experiences: effects on physical and mental functioning. Nefrol Nurs J 2002; 29: Discussion 575, Narita I, Alchi B, Omori K, et al. Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. Kidney Int. 2006; 69: Patel TS, Freedman BI, Yosipovitch G. An update on pruritus associated with CKD. Am J Kidney Dis. 2007; 50:

8 D. Cattoni, M. Cristofolini, F. Incarbone, V. Rizzo, C. Gregotti, P. De Micheli 10. Pisoni RI, Wikstrom B, Elder SJ, et al. Pruritus in hemodialysis patients: International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (POPPS). Nefrol Dial Transplant. 2006; 21: Epub 2006 Sep Schwab M, Mikus G, Mettang T, et al. Arbeitsgemeinschaft fur Padiatrische Nephrologie. Uramischer pruritus im kindes-und jugendalter. Monatszeitschr Kinderheilkunde. 1999; 147: Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: Cho YL, Liu NH, Huang TP, Tarng DC. Uremic pruritus: roles of parathyroid hormone and substance P. J Am Acad Dermatol. 1997; 36: Johansson O, Hilliges M, Stahle-Backdahl M. Intraepidermal neuron-specific enolase (NSE)-immunoreactive nerve fibres: evidence for sprouting in uremic patients on maintenance hemodialysis. Neurosci Lett. 1989; 99: Matsumoto M, Ichimaru K, Horie A. Pruritus and mast cell proliferation of the skin in end stage renal failure. Clin Nephrol. 23: Fantini F, Baraldi A, Sevignani C, et al. Cutaneous innervation in chronic renal failure patients. An immunohistochemical study. Acta Derm Venereol. 1992; 72: Kimmel M, Alscher Dm, Dunst R, et al. The role of microinflammation in the pathogenesis of uremic pruritus in haemodialysis patients. Dial Transplant. 2006; 21: Epub 2005 Oct Virga G, Visentin I, La Milia V, et al. Inflammation in the pathogenesis of uremic pruritus in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: Gilchrest BA, Rowe JW, Brown RS, et al. Ultraviolet phototherapy of uremic pruritus. Long-term results and possible mechanism of action. Ann Intern Med. 1979; 91: Kuypers DR, Claes K, Evenepoel P, Vanrenterghem Y. A prospective proof of concept study of efficacy of tacrolimus ointment on uroemic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: Epub 2004 May Pauli-Magnus C, Kuhlmann U, Mettang T. Short-term efficacy of tacrolimus ointment in severe uremic pruritus. Perit Dial Int. 2000; 20: Silva SR, Viana PC, Lugon NV, et al. Thalidomide for the treatment of uremic pruritus: a crossover randomized double-blind trial. Nephron. 1994; 67: Fusaro M, Munaretto G, Spinello M, Gallieni M. Regression of uroemic pruritus by cyclosporin treatment in a haemodialysis patient. Nephrol Dial Transplant. 2004; 19: Farina S, Gisondi P, Zanoni M, et al. Balneotherapy for atopic dermatitis in children at Comano spa in Trentino, Italy. J Dermatology Treat. 2011; 22(6): Peroni A, Gisondi P, Zanoni M, Girolomoni G. Balneotherapy for chronic plaque psoriasis at Comano spa in Trentino, Italy. J Dermatol Ther. 2008; 21 Suppl 1:S Tabolli S, Calza A, Di Pietro C, et al. Quality of life of psoriasis patients before and after balneo-or balneophototherapy. Yonsei Med J. 2009; 50(2): De Micheli P, Armani B, Tettamanti G, et al. Studio sull efficacia e sulla qualità della vita in pazienti affetti da psoriasi lieve e moderata trattati con balneoterapia e balneofototerapia termale. J Plastic Dermatology. 2014; 10: Faga A, Nicoletti G. Gregotti C, et al. Effects of Thermal water on skin regeneration. Int J Mol Med. 2012; 29(5): Wollenberg A, Richard A, Bieber T. In vitro effect of the thermal water from La Roche-Posay on the stimulatory capacity of epidermal Langerhans cells. Eur J Dermatol. 1992; Chiarani A. et al. Comano s (Trentino) thermal water interferens with interleukin-6 production and secretion and with cytocheratin-16 ewpression by cultured human psoriatic keratinocytes: Further potential mechanism of its antipsoriatic action. Int J Mol Med. 2006; 18: Cristofolini M. et al: Indagine clinico statistica sulla terapia termale a Comano nella psoriasi. Minerva Medica 1986; 77: Pozzo G. Clinical considerations on the therapeutic action of the thermal waters of Comano in dermatology. G. Ital. Dermatol. 1961; 102: Zumiani G, Tasin L, Urbani F, et al. Clinical-statistical study on hydropinic and balneothermal therapy of psoriatic patients using the low mineral-content water of the Comano springs. Minerva Med. 1986; 77: Hanifin JM, et al. Eczema Aerea and Severity Index. Ex Dermatol. 2001; 10: Zumiani G. et al: Valutazione dell efficacia dell acqua della fonte di Comano versus acqua di acquedotto nella cura della psoriasi. G.I. Dermatol. 2000; 135: Zumiani G, et al. Valutazione dell efficacia dell acqua della fonte di Comano versus acqua di acquedotto nella cura delle dermatiti eczematose. G.I. Dermatol. 2000; 135: