I costi della non appropriatezza: quanto si può effettivamente risparmiare?

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1 I costi della non appropriatezza: quanto si può effettivamente risparmiare? Milano 12 Maggio 2011 Lorenzo Moja, MD, MSc, Dr PH Università degli Studi, Milano Istituto Mario Negri, Milano

2 Chi sono (disclosure) Medico Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC), Università di Ottawa, Canada Centro Cochrane Italiano Revisioni sistematiche in campo sanitario Valutazione di efficacia di interventi organizzativi e educativi per il miglioramento della pratica clinica UNIMI

3 Quando ero un giovane medico

4 Sfogo cutaneo da circa 1 mese su un braccio e su una gamba Diagnosi N=8 Infiammazione (n=2); disturbo del pigmento a seguito di abbronzatura; fungo certo; sospetto fungo (n=2); dermatosi (pelle stressata); eczema in soggetto con ipoferritinemia; eczmatidi volanti (discoidi, nummulari); neurodermite atipica Costo dell'inappropriatezza Esami supplementari n=5 Farmaci n=7 Costo della visita 0-308

5 I miei pensieri 8 risposte! Scoraggiante avere 8 risposte di fronte allo stesso quesito. Frequente in medicina! Qualcuno è più nel giusto di qualcun altro.

6 Def personale appropriatezza Assicurarmi che il giusto paziente riceva il giusto trattamento (evidence based) al giusto tempo

7 Background Consistent evidence of failure to translate research findings into clinical practice 30-40% patients do not get treatments of proven effectiveness 20 25% patients get care that is not needed or potentially harmful Increased policy interest in knowledge translation activities to promote evidence based practice Schuster, McGlynn, Brook (1998). Milbank Memorial Quarterly Grol R (2001). Med Care

8 Un caso facile - Esempio I Bambino in PS con un corpo estraneo nel naso Rimozione tramite la tecnica Bacio del genitore (Parental kiss) Effetto immediato e drammatico Case series of success 15/19 Botma J Laryngol Otol 2000 Before and after study 32/3 % general anaesthetics Purohit Ann R Coll Surg Engl 2008

9 Inappropriatezza - Costi vivi elevati (sala operatoria per 1 ora, - personale, anestesia generale, ospedalizzazione per 2-3 giorni) - Inappropriatezza dell'individuo Riguarda una minoranza dei casi (negligenza, cattiva condotta)

10 Un caso più ambiguo - Esempio II Aldo, un mio paziente sessantotto anni che, tre mesi fa, ha subito un attacco ischemico transitorio (TIA). Se non fosse per questo sarebbe sano come un pesce: non ha patologie importanti, è in buona forma fisica, non ha fattori di rischio cardiovascolare e, oltretutto, è ancora l elemento di punta della bocciofila Boccino! E' appropriato prescrivergli una statina?

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12 Costo dell'appropriatezza - 46,73 30 giorni ,8 5 anni NNT stroke fatali e non fatali 52 NNT mortalità ogni causa 500 (NS) Per evitare uno stroke ho speso

13 Appropriatezza non è a buon mercato

14 Costo dell inappropriatezza Atorvastatin may modestly reduce the risk of recurrent cerebrovascular events in patients with recent ischaemic cerebrovascular accident or TIA. I will offer this medication to such patients but will still focus more on those at higher risk of cardiac events. Schwartz, Evidence-Based Medicine 2007 Applicazione Entro 2 DS dalla media siamo normali / 5% risulterà non normale a ogni test Score (per es. rischio cardiovascolare) sono utili per I ricercatori Solo oltre una certa soglia il trattamento fa più bene che male (dipende strettamente dall efficacia di base del trattamento) Appropriatezza è condizionata dal contesto politico / culturale

15 Marketing sperimentale

16 Un caso difficile - Esempio III Vaccinazione anti-influenzale Appropriatezza inappropriatezza sono parte dello stesso scenario Effetto ritardato (prevenzione) e limitato Review Cochrane Jefferson T. Vaccinesforpreventinginfluenza in healthyadults. Cochrane Database ofsystematicreviews2010, Issue7. Art. No.: CD

17 GOVERNI - APPROPRIATEZZA ACQUISTO DI VACCINI PER 18 MD U S $ ACQUISTO DI FARMACI ANTIVIRALI ITALIA ACQUISTO DI 24 M DI DOSI DEL VACCINO (8-11 a dose) DOSI UTILIZZATE TRASPARENZA DEL CONTRATTO D ACQUISTO

18 How many influenza-like illnesses a year? How many of these are influenza? Based on 274 studies of influenza vaccines and 28 epidemiological studies from 1966 to 2007, with more than 3,000,000 participants 100 people Influenza A or B 7 people with flu episodes (only 1 has influenza) 18

19 Efficacy of influenza vaccine in healthy adults (vaccine content incompletely matching circulating strain or not reported) Based on 6 clinical trials with 10,331 participants 100 healthy adults, vaccinated 1 develops influenza 100 healthy adults, not vaccinated 2 develop influenza 19

20 Results: other outcomes Based on single studies, inactivated vaccines were not effective in preventing pneumonia (RR 0.59, 95% CI 0.04 to 9.43) or hospitalisation (RR 0.37, 95% CI 0.12 to 1.12). They had a minimal effect on working days lost, with a standardized mean difference of 0.21 (95% CI 0.36 to 0.05). No studies were identified which tested the effect on interruption of transmission. 20

21 INAPPROPRIATEZZA DERIVA DA... EFFICACIA (EFFECTIVENESS) INTRINSECA DELL INTERVENTO PRESUMIBILE DATA PER L EFFICACIA, DISTRIBUZIONE DI DOSI PICCO DELL INFEZIONE PREVISTO PER L INIZIO 2010 PERSONE PICCO DELL INFEZIONE AVVENUTO ALLA FINE DI NOVEMBRE QUANDO ERANO STATE VACCINATE POCHI SI SONO VACCINATI - MEDICI E DEI PEDIATRI - LA PAURA DI DISTURBI NEUROLOGICI (GUILLAIN-BARRÉ SINDROME-VACCINAZIONE 1976) - MERTIOLATO E SQUALENE - CONTRADDITORIETÀ DELLE INFORMAZIONI - EVIDENZA DELLA BENIGNITÀ DELL INFEZIONE

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23 ITALIA N. CASI N. RICOVERI OSPEDALIERI 448 N. MORTI ASCRITTI A H1N1 228 TUBERCOLOSI 500 EPATITE VIRALE 1650 N. MORTI TOTALI (STESSO PERIODO)

24 Perchè siamo inappropriati? In medicina l inappropriatezza è ubiquitaria La maggior parte della medicina è complessa e incerta Molta inappropriatezza è parte del sistema lentezza nelle risposte, scarsa capacità di previsione, inadeguatezza training Alcune discipline sono a maggiore rischio Il SS fa poco per ridurla Possiamo ridurla, non eliminarla

25 Come rispondere all eccesso di inappropriatezza? Strategie Ottimizzare l informazione evidence- based e renderla maggiormente accessibile (per es. Strumenti point-of-care) Rivedere gli eventi passati per implementare cambiamenti migliorativi Raccogliere i dati e analizzarli Automatizzare le scelte dove possibile Mitigare gli effetti avversi del cambiamento Training Inappropriatezza è di pertinenza dei livelli decisionali più alti Costruire scenari che ipotizzino il fallimento (più inappropriatezza, più costi)

26 I miei recapiti Centro Cochrane Italiano