Valutazione delle capacità di equilibrio in anziani dializzati e trapiantati renali

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1 Valutazione delle capacità di equilibrio in anziani dializzati e trapiantati renali Ario Federici 1, Grazia Mele 2, Manuela Valentini 2, Sergio Baldini 3, Cesare Bartolucci 1, Ivano Testa 4 1 Docente Facoltà di Scienze Motorie, Università Studi di Urbino Carlo Bo 2 Dottore in Scienze Motorie, Istituto di Ricerca Facoltà di Scienze Motorie Università Studi di Urbin 3 I.N.R.C.A. Ancona, Responsabile Nefrologia 4 Ordinario di Clinica Medica, Università Studi dell Aquila afederici@uniurb.it ABSTRACT Attività Motoria = Strumento di Salute per gli Anziani è la chiave di lettura di questo lavoro, che consiste in un indagine sperimentale di valutazione dell Equilibrio, e delle implicazioni di questo con l Andatura e l Autonomia, in anziani dializzati e trapiantati renali dell Ospedale I.N.R.C.A. di Ancona, U.O. Nefrologia e Dialisi. Operazione prioritaria, questa, per poter proporre un trattamento motorio mirato ad anziani con siffatte patologie e verificarne poi la ricaduta sullo stato di salute. L indagine ha evidenziato che buona parte di questi soggetti ha problemi per il mantenimento dell Equilibrio e di una postura corretta sia nei movimenti della quotidianità che in quelli specifici dell attività motoria. Oltre la metà è a rischio di caduta. Riteniamo importante rilevare che la prevenzione delle cadute può essere perseguita attraverso una rieducazione del senso dell Equilibrio e che quest ultima è possibile con un Attività Motoria mirata. Federici A, Mele G, Valentini M, Baldini S, Bartolucci C, Testa I Evaluation of balance in kidney-transplanted dialized and olden patients Ital J Sport Sci 2006: 13: "Motor Activity = Health s Tool for the Elderly" is the key of reading of this study, that centres on an experimentation of Balance Assessment, and of its implications with the Walking and the Autonomy, in dialyzed and kidney-transplanted elderly of Hospital I.N.R.C.A. of Ancona, U. O. Nephrology and Dialysis. A priority operation to propose a motor treatment for elderly with such pathologies and to verify then its effects on the "state of health." This experimentation has pointed out that many of these subjects have a deficit of balance and correct posture both in the movements of daily living and in the movements of motor activity. Most are at the risk of falling. We believe important to notice that "the falls prevention" can be pursued through "the re-education of the balance sense" and this is possible by an aimed Motor Activity. KEYWORDS: aging; balance; functional evaluation; kidney-transplantation INTRODUZIONE I. Invecchiamento e attività motoria L O.M.S. in Uses of Epidemiology in Aging del 1984 definisce la vecchiaia o senescenza come quel periodo di vita in cui la perdita delle funzioni mentali e/o fisiche diviene sempre più manifesta rispetto agli altri periodi della vita, e sceglie i 65 anni come età di riferimento. Ma l inizio della senescenza non può essere definito in termini biologici perché, contrariamente a quanto si ha nello sviluppo infantile, l involuzione senile è molto differenziata, dispersa nell arco di più decenni, e non permette perciò l individuazione di tappe cronologiche di riferimento. Nel definire il paradigma della vecchiaia sarebbe inoltre molto importante distinguere i danni dovuti alle malattie o allo stile di vita dai fenomeni propri dell invecchiamento; ma ciò è a tutt oggi un problema irrisolto. Grimley-Evans (1982) afferma che l invecchiamento normale non può essere né definito né misurato e che esiste una grande confusione sulla natura di alcune condizioni che la società e gli operatori chiamano per convenienza malattia. D altra parte, per gli anziani e le loro famiglie il sapere di avere una malattia, se non curabile, serve poco. Importa di più la capacità di continuare a gestirsi in maniera autonoma. Fra indice di mortalità e indice di morbilità, un altro indice è perciò di estremo inte- RASSEGNE E ARTICOLI VOL NUMERO

2 resse: l età d insorgenza della disabilità e la durata di questa prima della morte, cioè la speranza di vita attiva dell anziano. A questa speranza di vita attiva dà risposta l attività motoria. Molti studi hanno dimostrato gli effetti positivi dell esercizio fisico nell anziano, i più evidenti dei quali possono così riassumersi: - prevenzione dell osteoporosi; - prevenzione dell invecchiamento dei tessuti e degli organi vitali; - miglioramento della massima capacità aerobica; - riduzione dei rischi cardiovascolari; - aumento dell elasticità muscolare e della mobilità articolare; - miglioramento della funzione respiratoria; - aumento dell irrorazione sanguigna; - maggiore rapidità di contrazione e di rilassamento muscolare; - miglioramento del trofismo muscolare; - maggiore prontezza di riflessi; - miglioramento dell equilibrio e della coordinazione; - migliore funzionalità dei processi psicologici e cognitivi. Per contro, gli effetti negativi dell ipocinesia sono: - ipotrofia muscolare; - ipotrofia ossea; - aumento della frequenza del polso (a riposo e dopo esercizio); - aumento del consumo di O 2, del debito di questo e della lattacidemia; - deterioramento dei processi di aggiustamento della funzione cardiovascolare alla postura eretta; - scadimento del regime metabolico attraverso la negativizzazione del bilancio di bioelementi fondamentali come azoto, potassio, calcio, fosforo e zolfo; - disturbi psico-emotivi. Attorno alla metà del Novecento si è scoperto che molti anziani ricoverati in istituti potevano migliorare il loro livello di autosufficienza grazie a un semplice programma di esercizi motori. Si è anche osservato che l allettamento provocava una diminuzione del consumo di ossigeno e che questa poteva essere compensata con un adeguato programma di esercizi eseguibili a letto (Birkhead et al., 1964). L intervento teso a modificare gli effetti negativi della immobilizzazione fu definito con il termine riattivazione, che fu subito associato al concetto di geriatria (Antonini, 1973) in base all osservazione che molti aspetti legati all invecchiamento sono assimilabili a quelli prodotti dall inattività. In una rassegna sui mutamenti biologici dell invecchiamento Bortz (1980) ha poi dimostrato questa stretta somiglianza. Sulla base di alcuni dati sul consumo massimo di ossigeno (VO 2 66 max, riferibile alla capacità di compiere lavoro), che mostra un declino età-correlato dell 1% per anno, e di alcuni dati sugli effetti dell attività fisica ha calcolato che un programma di ricondizionamento all esercizio potrebbe recuperare un volume di VO2 max pari a quarant anni. II. Modificazioni morfo-funzionali nell anziano Con l invecchiamento, i vari organi e apparati fisici subiscono modificazioni morfo-funzionali di tipo involutivo/degenerativo. Focalizziamo l attenzione sui reni, poiché la nostra indagine si svolge in un Reparto di Nefrologia. È noto che la funzione principale dei reni consiste nel ripulire il plasma sanguigno da sostanze indesiderate (scarti del metabolismo azotato, solfati, fenoli). Inoltre essi intervengono nella regolazione della quantità di acqua ed elettroliti presenti nell organismo modificando, a seconda della necessità, la composizione delle urine. La massa dei reni decresce velocemente a partire dai 50 anni d età, con obliterazione dei glomeruli, riduzione del numero delle anse capillari glomerulari e progressiva cancellazione di intere unità nefroniche, con conseguente diminuzione delle capacità di questi organi. Nell ambito della patologia del rene, pesa molto l insufficienza renale. Essa determina uremia, ritenzione azotata che si ripercuote sul metabolismo dell acqua e degli elettroliti, spesso ipertensione arteriosa e decalcificazioni scheletriche, fino al coma uremico. Quando i sintomi clinici sono molto gravi, l unico mezzo capace di correggerli è la dialisi. Oggi l insufficienza renale grave può essere trattata con successo con il trapianto del rene. III. L equilibrio In una riflessione globale sulle modificazioni biofunzionali nell anziano, un attenzione particolare merita l equilibrio, capacità coordinativa speciale del nostro corpo strettamente collegata all efficienza del Sistema Nervoso Centrale ed a quella degli analizzatori (estero e propriocettori) recettori del sistema sensoriale. Con l invecchiamento la riduzione progressiva delle cellule del tronco encefalico e del cervelletto, la diminuzione della funzione dei propriocettori nelle articolazioni e nei muscoli oculari, le alterazioni degenerative del sacculo e dell otricolo nell orecchio interno e l ipostenia muscolare limitano la capacità della persona di controllare i movimenti del corpo, compresi i movimenti correttivi necessari quando il centro di gravità viene spostato da qualche forza esterna. Si instaura perciò un deficit dell equilibrio. Questo aumenta il rischio di caduta. ITALIAN JOURNAL of SPORT SCIENCES

3 Ogni anno un terzo degli anziani che vivono a casa cade (Perry, 1982) e la prevalenza delle cadute diviene molto più alta nei soggetti residenti in istituti (Rubenstein et al., 1988). La caduta provoca spesso la frattura del collo del femore, l immobilizzazione a letto e la morte precoce (Poor, Jacobsen e Melton, 1994). La prevenzione delle cadute potrà essere perseguita attraverso una rieducazione del senso dell equilibrio. Questa sarà ottenuta con un attività motoria mirata. IV. La misura dello stato di salute nell anziano Gli studi epidemiologici hanno evidenziato che un approccio biomedico ai problemi della salute degli anziani è di scarsa utilità. Già nel 1959 l OMS affermava che questa era meglio misurata in termini di funzione. Nel 1984 l OMS ha proposto come criterio di misura dello stato di salute degli anziani la perdita di autonomia, criterio ritenuto più adeguato rispetto alla diagnosi clinica se si assume come obiettivo di riferimento la qualità della vita e non solo il suo prolungamento. La capacità funzionale è generalmente misurata come capacità a compiere le attività della vita quotidiana (ADL = Activities of Daily Living), ovvero un insieme di attività necessarie per la cura personale e per una vita indipendente a livello domiciliare. Ma valutare solo gli indici di ADL appare restrittivo; Grimley-Evans (1984) ha suggerito che l autonomia va valutata in termini di misura della capacità di raggiungere obiettivi culturalmente appropriati. Perciò viene estesa la misura della capacità funzionale ad attività più complesse, le cosiddette attività strumentali della vita quotidiana (IADL = Istrumental Activities of Daily Living), in cui le variabili significative comprendono l insieme delle attività umane. Molti studi hanno dimostrato l efficacia di questi parametri nell identificazione di soggetti a rischio di disabilità o di mortalità a medio o breve termine. Ciò nonostante molti autori hanno segnalato i limiti metodologici delle IADL suggerendo che una buona valutazione dello stato funzionale richieda test che valutino in modo oggettivo una performance fisica (Guralnik et al., 1989). In questi casi la valutazione viene effettuata mediante l osservazione diretta, utilizzando criteri predeterminati che includono la ripetizione delle prove e la misura dell adeguatezza del tempo impiegato a effettuarle. Negli ultimi anni sono apparsi in letteratura numerosi strumenti di valutazione. La misura dello stato di salute dell anziano attraverso i test di valutazione funzionale è oggi uno strumento importante di diagnosi che si colloca utilmente accanto ai classici accertamenti clinici per poter approntare un piano d intervento, non medicalizzato, mirato a gestire al meglio le risorse residue dell anziano, migliorandone alcune funzioni o capacità. L INDAGINE PRESSO L OSPEDALE I.N.R.C.A. DI ANCONA Alla luce di quanto sopra, con l ausilio dei test di valutazione funzionale abbiamo misurato lo stato di salute di un gruppo di anziani ospiti dell Ospedale I.N.R.C.A. di Ancona, U.O. di Nefrologia e Dialisi, in termini di equilibrio, andatura e autonomia, come operazione basilare per la proposta ai medesimi di un Programma di esercizi motori personalizzato, con riguardo ai tipi di patologie che essi presentavano, per migliorarne la qualità della vita. I. Obiettivi Generali 1 aiutare a ritardare il processo d invecchiamento; 2 porre gli anziani nella condizione più adeguata per gestire i propri problemi di salute; 3 promuovere un modo nuovo di vivere la terza età; Obiettivi Specifici 1 l uso dei test di valutazione dell equilibrio e dell autonomia; 2 la misura, mediante i test, dello stato di salute in anziani dializzati e trapiantati renali, intesa al miglioramento della qualità della vita in esito a trattamento motorio mirato; 3 la prevenzione delle cadute attraverso il miglioramento dell equilibrio. II. Il Campione Il gruppo analizzato è costituito da 24 anziani così suddivisi: - un gruppo campione di 12 soggetti, 10 uomini e 2 donne, età dai 57 ai 72 anni (eccetto un caso di 91 anni), che si sottopongono a trattamento dialitico extracorporeo cronico; - un gruppo di controllo di 12 soggetti, 6 uomini e 6 donne, età dai 49 ai 73 anni, che hanno subito trapianto renale, considerati sani. Età media: 63 anni. I soggetti sono stati selezionati sulla base di dati clinici valutati dal dott. S. Baldini, responsabile del Reparto Nefrologia dell Ospedale di Ancona, e della libera adesione personale di ciascuno. III. Materiali Sono stati utilizzati: - SCHEDA DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE B.I.N.A. strumento di valutazione scientifica (la sigla significa Breve Indice sulla Non Autosufficienza) che consente una serie di misurazioni funzionali degli anziani. Utile non solo per conoscere i li- VOL NUMERO

4 68 velli di autonomia funzionali ma anche per individuare il programma specifico d intervento. - TEST DI VALUTAZIONE DELL EQUILIBRIO E DEL- L ANDATURA ROMBERG TEST: prova molto nota in letteratura per rilevare i disturbi dell equilibrio. Un soggetto affetto da lesione labirintica posto sull attenti riesce a mantenere l equilibrio ad occhi aperti, mentre tende a cadere se li chiude. Con una più grave lesione propriocettiva o vestibolare, o con una lesione cerebellare causante instabilità del tronco, egli non è in grado di mantenere la posizione perfino con gli occhi aperti. TEST DI ROMBERG MODIFICATO (BALANCE ASSES- SMENT): l anziano assume diverse posizioni da in piedi, prima ad occhi aperti poi ad occhi chiusi. Durante ogni movimento è osservata la stabilità e si chiede al paziente: Ti senti stabile?. Una leggera spinta allo sterno aiuta a verificare il riflesso allo spostamento. Ciò permette una stima dell equilibrio e può evidenziare i fattori causa dell instabilità (problemi ai piedi, osteoartriti, debolezza muscolare, neuropatie periferiche). Le posizioni di partenza dei piedi sono: - piedi confortevolmente separati; - piedi uniti; - piedi leggermente uno avanti l altro (tallone di uno - collo del piede dell altro); - piedi uno davanti l altro (tallone di uno - avampiede dell altro). GET-UP AND GO TEST (Author: S. Mathias, U.S.L. Nayak, B. Isaacs ): sviluppato per essere una soddisfacente misura clinica dell equilibrio in movimento negli anziani. Il test richiede di alzarsi da una sedia (a schienale dritto e alto, con braccioli) posta a tre metri da una parete, preferibilmente senza l uso dei braccioli, rimanere in piedi momentaneamente, quindi camminare verso la parete, girarsi su se stessi senza toccare la parete, ritornare alla posizione iniziale e risedersi. La funzione dell equilibrio è rappresentata su una scala di cinque punti: 1 equilibrio normale; 2 leggero disequilibrio; 3 medio disequilibrio; 4 equilibrio anormale; 5 equilibrio molto anormale. Il paziente con 3 o più punti è a rischio di caduta. TIMED GET-UP AND GO TEST (Author: D. Podsiadlo, S. Richardson ): versione modificata del Get-up and Go Test, perché cronometrato. Il che permette una serie di confronti. I soggetti sono cronometrati in secondi a partire dalla posizione seduta fino al ritorno alla stessa, dopo aver percorso i tre metri in andata e in ritorno. Chi impiega meno di 20 di solito è autonomo negli spostamenti di base, nel farsi il bagno, salire le scale ed uscire di casa da solo. Invece chi impiega 30 o più, necessita dell aiuto altrui per gli spostamenti di base; nessuno è in grado di uscire da solo. La performance è suddivisa in una scala da 1 a 5 in accordo con la percezione del rischio di caduta da parte dell osservatore. WALKING TEST: specifico per la valutazione dell andatura. Si osservano e si misurano le oscillazioni del soggetto nella deambulazione. Alcune anormalità di oscillazione vengono evidenziate come predittori di cadute ricorrenti: - insicuri o incompleti spostamenti; - barcollamenti nei giri; - passi piccoli e discontinui; - ritardi sconvenienti; - movimenti insicuri; - eccessive oscillazioni o flessioni del tronco. TEST DI TINETTI: di valutazione sia dell equilibrio sia dell andatura. L anziano è seduto su una sedia dura senza braccioli. Gli viene chiesto di alzarsi senza l aiuto delle braccia e camminare da un lato all altro della stanza. Vengono testate diverse manovre. Per l equilibrio: equilibrio da seduto; alzarsi dalla sedia; tentativo di alzarsi; equilibrio nella stazione eretta (primi 5 ); equilibrio nella stazione eretta prolungata; Romberg; Romberg sensibilizzato; girarsi di 360 ; sedersi. Per l andatura: inizio della deambulazione; lunghezza e altezza del passo; simmetria del passo; continuità del passo; traiettoria; tronco; cammino. Durante la valutazione dell andatura si possono usare gli usuali sussidi (bastone, girello, ecc.). Il punteggio totale si calcola con la somma dei punti dei singoli test di equilibrio e andatura. Un punteggio inferiore a 19/28 indica elevato rischio di caduta. - TEST DI VALUTAZIONE DELL AUTONOMIA: le Scale universalmente riconosciute A.D.L. e I.A.D.L., che si basano sull individuazione di abilità assenti o presenti in tutto o in parte. Per le A.D.L. si valutano: fare il bagno (vasca, doccia, spugnature); vestirsi (prendere vestiti da armadio o cassetti, indossare biancheria intima e vestiti, usare bretelle e allacciature); toilette (andare in bagno per la minzione o l evacuazione, pulirsi, rivestirsi); spostarsi; continenza feci e urine; alimentazione. Per le I.A.D.L.: abilità a usare il telefono; fare la spesa; preparare i pasti; cura della casa; fare il bucato; spostamenti fuori casa; assunzione dei propri farmaci; uso del proprio denaro. Sono stati altresì utilizzati: ITALIAN JOURNAL of SPORT SCIENCES

5 - TABELLE di rilevamento dati: dove in ordinata sono riportati i nomi dei pazienti (in codice, per ragioni di privacy) ed in ascissa i punteggi totalizzati da ciascuno in sede di misurazione. - GRAFICI di elaborazione dati. IV. Protocollo di lavoro Il lavoro è stato impostato valutando preventivamente la condizione psicofisica di ciascun anziano e relative patologie (anamnesi). Si è iniziato perciò con la compilazione della scheda B.I.N.A., in cui sono stati registrati i dati anagrafici del paziente, le principali patologie e il tipo di terapia cui è sottoposto. Dopo di ciò si è proceduto alla valutazione dello stato funzionale attraverso la somministrazione dei test di valutazione dell equilibrio e dell andatura e le Scale di misurazione dell Autonomia A.D.L. e I.A.D.L.. I test sono stati scelti fra i più noti e validati per il possesso dei requisiti richiesti per essere considerati strumenti di valutazione appropriati, e cioè: oggettività, fedeltà, sensibilità, scientificità, attendibilità. Di ogni test sono state eseguite tre ripetizioni. I dializzati sono stati sottoposti ai test prima della dialisi al fine di evitare alterazioni dei dati. I dati testati sono stati riportati in apposite Tabelle ed elaborati attraverso opportuni Grafici. In ogni seduta di lavoro, procedendo nell osservazione del soggetto sono state impartite opportune istruzioni teorico/pratiche per correggere o migliorare equilibrio e andatura mediante facili esercizi motori da eseguirsi nel corso della seduta stessa. Successivamente, in base ai risultati della valutazione, è stato proposto ad ognuno un programma di attività motoria personalizzato da eseguirsi autonomamente a domicilio e/o in palestra (per ovvi motivi di spazio e di tempo presso la struttura ospitante) in sedute di allenamento bisettimanali di un ora ciascuna per la durata di tre mesi. Questo programma consta di una serie di esercizi elaborati per includere un movimento pianificato, ripetitivo e di qualità, che rompesse gli schemi di movimento anomali, laddove si fossero instaurati, e ne stabilisse di nuovi, corretti, oppure, viceversa, potenziasse gli schemi di movimento di per sé corretti. Il primo obiettivo del programma motorio è stato la prevenzione, per ridurre gli episodi algici e modificare le abitudini posturali scorrette acquisite negli anni, alleviando i problemi connessi alla dialisi nei pazienti dializzati. Il secondo obiettivo è stato la rieducazione statico-dinamica dell equilibrio, riportando il soggetto ad una funzionalità la più normale possibile. Gli obiettivi trasversali sono stati quelli di prevenire le cadute e di migliorare la qualità della vita. Gli esercizi proposti sono stati finalizzati a: - rilassamento e detensione ove era importante indurre al soggetto uno stato di rilassamento volontario e controllato, per evitare l aggravarsi delle tensioni; - mobilità e allungamento concentrati su quei muscoli che, essendo poco estensibili, comportano un eccessivo carico di lavoro della colonna vertebrale e compromettono la biomeccanica corporea che ne risulta seriamente turbata; - postura, consistenti nella percezione dei rapporti statici e cinetici dei vari segmenti nelle differenti posizioni e in diversi momenti attraverso la sensibilità muscolare e articolare, per poi ottenere un buon controllo del nuovo movimento e poterlo integrare nel corso della vita quotidiana. Il soggetto, grazie ad un maggior controllo, sensibilità ed indipendenza dei segmenti articolari, è in grado di mantenere la posizione eretta o seduta per tempi prolungati e ripetitivi, senza che vi siano premature manifestazioni dolorose o sintomi di fatica durante l arco della giornata; - trofismo: per aumentare la forza di specifici muscoli e migliorare il ruolo della stabilità dinamica, fornendo un maggior controllo statico ai segmenti del rachide e del bacino durante le posture e i movimenti funzionali. Sono stati previsti esercizi più semplici per gli anziani digiuni di attività motoria e/o con patologie invalidanti, esercizi più complessi per gli anziani con quadro clinico meno severo e/o con familiarità con l attività motoria e, in qualche caso, con la pratica sportiva. V. Le sedute di lavoro Sono state tenute 24 sedute, una per paziente, di 60 minuti circa ciascuna, con criteri e modalità operative definiti in un apposita Unità Didattica. Periodo: marzo - maggio 2005 Caratteristiche dell ambiente di lavoro: stanza medicheria, 6m. x 5m. Assistenza: diretta Correzione: diretta e indiretta Attrezzi: non codificati o di fortuna (sedia dura senza braccioli; poltrona con braccioli; suolo; stanza; cronometro; telefono). ELABORAZIONE E DISCUSSIONE DEI DATI Dalle Tabelle di rilevamento dati risulta che: Romberg Test/Dializzati: su 12 soggetti solo 2 hanno equilibrio normale; 3 manifestano leggero disequilibrio, ben 6 soffrono di medio disequilibrio e 1 di grave disequilibrio - per un totale di 7 soggetti a rischio di caduta Romberg Modificato/Dializzati: stessi risultati del Romberg Test VOL NUMERO

6 Get-up and Go Test/Dializzati: sempre 2 i soggetti con equilibrio normale e 3 con leggero disequilibrio; 5 presentano medio disequilibrio e 2 grave disequilibrio - con 7 soggetti a rischio di caduta Timed Get-up and Go Test/Dializzati: la performance, in scala da 1 a 5 in accordo con la percezione di rischio di caduta da parte dell osservatore, è valutata 1 (normale) per 2 soggetti, 2 (mediocre) per 4 soggetti, 3 (insufficiente) per 4 soggetti, 4 (gravemente insuff.) per 2 soggetti - con 6 soggetti a rischio di caduta Walking Test/Dializzati: per 2 soggetti l andatura è normale, per 3 è leggermente insicura, per 4 mediamente insicura e per 2 anormale - con 6 soggetti a rischio di caduta (con numerosi predittori di caduta) Test di Tinetti/Dializzati: per 7 soggetti il punteggio totale (equilibrio + andatura) < 19/28 indica elevato rischio di caduta Test ADL+IADL/Dializzati: dei 12 soggetti la metà non è del tutto autonoma, con 2 soggetti gravemente disabili Romberg Test/Trapiantati: su 12 soggetti solo 1 ha equilibrio normale; 3 manifestano leggero disequilibrio, ben 6 soffrono di medio disequilibrio e 2 di grave disequilibrio - per un totale di 8 soggetti a rischio di caduta Romberg Modificato/Trapiantati: equilibrio normale sempre per 1 soggetto; leggero disequilibrio per 4 soggetti; medio disequilibrio per 5 e grave disequilibrio per 2 soggetti - con 7 soggetti a rischio di caduta Get-up and Go Test/Trapiantati: la funzione dell equilibrio in movimento è normale per 2 soggetti, di leggero disequilibrio per 1 soggetto, di medio disequilibrio per 7 e di grave disequilibrio per 2 soggetti - con 9 soggetti a rischio di caduta Timed Get-up and Go Test/Trapiantati: la performance è valutata 1 (normale) per 2 soggetti, 2 (mediocre) per 2 soggetti, 3 (insufficiente) per 6 e 4 (gravemente insuff.) per 2 soggetti - con 8 soggetti a rischio di caduta Walking Test/Trapiantati: 2 soggetti hanno andatura normale, 1 soggetto andatura leggermente insicura, 7 soggetti andatura mediamente insicura e 2 anormale - con 9 soggetti a rischio di caduta Test di Tinetti/Trapiantati: per 7 soggetti il punteggio totale (equilibrio + andatura) <19/28 indica elevato rischio di caduta Test ADL+IADL/Trapiantati: dei 12 soggetti la metà non è del tutto autonoma, con 5 soggetti leggermente disabili e 1 soggetto mediamente disabile. Prima per i dializzati poi per i trapiantati gli areogrammi che seguono evidenziano le disabilità in per- 70 centuale, gli istogrammi evidenziano i rapporti etàequilibrio e età-autonomia. Dall analisi dei dati discendono le seguenti considerazioni: i test utilizzati sono strumenti di valutazione appropriati. Essi sono oggettivi (l operatore si limita a registrare le azioni e le risposte del paziente), validi (risultati coerenti fra test diversi che vagliano la stessa variabile per lo stesso soggetto), fedeli (i valori del questionario non cambiano se riproposti allo stesso soggetto), sensibili (discriminano leggere variazioni di approccio alla variabile da valutare); la maggior parte degli anziani testati ha disturbi dell equilibrio nonché di postura e andatura; oltre la metà è a rischio di caduta; le donne, a parità d età, hanno più problemi degli uomini, specialmente di tipo osteo-articolare, con evidenti ripercussioni su equilibrio, postura e andatura; non vi sono differenze di risultati significative fra soggetti di età diversa all interno dello stesso gruppo né fra soggetti di gruppo diverso (dializzati/trapiantati) sebbene il gruppo-trapiantati sia relativamente più giovane e, per via del trapianto, in linea di principio sano. Tali risultati possono ritenersi abbastanza attendibili, se si considera che: - a parità d età, i dializzati presentano un quadro clinico diverso da soggetto a soggetto per via di altre patologie in aggiunta a quella renale (v. scheda B.I.N.A.) e hanno stili di vita diversi (ad es. alcuni frequentano palestre o praticano o hanno praticato sport); - i trapiantati, considerati sani, di fatto non lo sono per la presenza di altre patologie differenti da quella renale, che danno un quadro clinico spesso non meno severo di quello dei dializzati. È inoltre ipotizzabile - e vari studi lo confermano - che la cronicizzazione di una patologia (nel nostro caso quella renale, da cui, comunque, questi soggetti provengono) in anziani instauri meccanismi invalidanti difficili da rimuovere anche dopo la guarigione dalla patologia. Tutto ciò a riprova del fatto, risultante da tanta letteratura scientifica, che: l invecchiamento è qualcosa di estremamente soggettivo e influenzabile da una vasta serie di fattori raggruppabili in quattro categorie: 1. cause genetiche; 2. non uso o cattivo uso di una funzione/attitudine durante la crescita e l età adulta; 3. fattori di rischio (alimentari, alcool, tabacco, stress vita quotidiana); 4. malattie intercorrenti. ITALIAN JOURNAL of SPORT SCIENCES

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8 CONCLUSIONI L equilibrio è una capacità che viene costantemente sollecitata nelle situazioni statiche e dinamiche dell individuo, specialmente nella stazione eretta ma anche in tutte le altre posizioni. Un dato oggettivo emerge dalla nostra indagine: gli anziani soffrono di deficit dell equilibrio e questo è anticipato e/o accentuato dal trattamento dialitico extracorporeo cronico (in atto e pregresso). Ciò conferma i dati della letteratura scientifica, in cui si riporta che il mantenimento dell equilibrio è strettamente collegato con l efficienza di alcuni organi. L equilibrio con l invecchiamento tende a diminuire e la malattia ne accelera il processo di deterioramento. La rieducazione del senso dell equilibrio è allora un obiettivo di riferimento ineludibile per la qualità della vita dell anziano, poiché persegue la prevenzione delle cadute (e disabilità collegate) e preserva l autonomia. A ciò si è mirato con le proposte di attività motoria agli anziani. Per quanto abbiamo potuto constatare di persona nonché dalle testimonianze dei pazienti, questa sperimentazione è stata efficace. Tutti gli anziani selezionati hanno completato la serie di test previsti e si sono allenati secondo istruzioni. Alcuni hanno riportato subito miglioramenti della postura, della deambulazione, dell equilibrio statico e dinamico. Ad un mese dall inizio dell allenamento, molti assicuravano di sentirsi più agili nei movimenti e più sicuri nel camminare. Tutti hanno riportato un miglioramento a livello psichico, il che non è comunque di poco conto. Riteniamo molto importante sapere che l equilibrio è potenzialmente migliorabile e che la sua rieducazione è perseguibile con un attività motoria mirata. Le attività dovranno sollecitare i movimenti del capo e del collo, spostamenti del baricentro in tutte le direzioni rispetto alla base d appoggio, nonché potenziare gli altri fattori che contribuiscono al mantenimento dell equilibrio come la coordinazione, la mobilità articolare, la prontezza e precisione della risposta, la padronanza dei rapporti con lo spazio e l equilibrio rispetto agli oggetti in situazioni dinamiche, la propriocezione. Un valido apporto è dato dalla ginnastica dolce, la cui tecnica comporta l ascolto delle sensazioni corporee della distensione delle masse muscolari, della mobilità articolare, della interdipendenza dei segmenti corporei. Per questo l attività motoria, adeguata alle necessità del soggetto, è un vero e proprio strumento di salute per l anziano. Il chinesiologo ha questo compito nel progetto della rieducazione funzionale al servizio della persona, per migliorare la qualità della vita e dell inalienabile dignità umana: perché sia realtà 72 l aforisma di G. Piersol Abbiamo aggiunto anni alla vita. Aggiungiamo vita agli anni!. BIBLIOGRAFIA Testi italiani Antonini F.M. - Fumagalli C., Geriatria e Gerontologia, Ed. Wassermann, Milano Balboni G.C., Bastianini A., Brizzi E., Castorina S., Comparini L., Donato R.F., Filogamo G., Fusaroli P. et Al., Anatomia Umana, voll. 4, Edi-Ermes, Milano Baroni A., La riabilitazione geriatrica, Ed. La Nuova Italia Scientifica, Roma Bellero O., Fabris S. et Al., L anziano, il corpo e il movimento, Ed. La Nuova Italia Scientifica, Belmuso L., Imeroni A., Troletti G., Attività motoria con anziani, Ed. Edi-Ermes, Berloffa G. (Presidente U.N.C.), Professione Chinesiologo, Ed. GGallery s.r.l., Genova Boumil K., 1200 esercizi di ginnastica, Ed. S.S.S., Roma Cappellini O., Cinesiologia clinica 3, statica e deambulazione patologiche, Argalia Editore, Urbino. Cecchini E., Teoria, tecnica e didattica dell attività motoria preventiva e conservativa, materiali ad uso degli studenti, A. A Ciammaroni E., La riabilitazione in poltrona, Società Sportiva, Crea F., Psicomotricità e riabilitazione nella terza età, Ed. Esculapio, Bologna Farnetti P., Terapia fisica e riabilitazione, Ed. Wasserman, Milano Federici A., Una vita in cammino, Progettazione di attività motorie per la terza età, Ed. Montefeltro, Urbino Federici A., Dardanello R., La prevenzione delle cadute nell anziano, Ed. Montefeltro, Urbino Federici A., di Muro F., L attività nella prevenzione del dolore lombare, Quaderni di attività motoria, Ed. Montefeltro, Urbino Federici A., Valentini M., Tonini Cardinali C., Sportivamente anziano, Proposte motorie per la terza età, Ed. Montefeltro, Urbino Franci A., Validità e affidabilità delle scale di dipendenza di anziani disabili, in Metodologie per operatori della salute, Centro Ricerca e Formazione, CEREF Summa, Padova Guidetti G., Monzani D., I disturbi dell equilibrio di origine propriocettiva, in Guidetti G. (ed.), Diagnosi e terapia ITALIAN JOURNAL of SPORT SCIENCES

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